SURAT RUJUKAN RUMAH SAKIT

No.RujukanAsal Rumah Sakit

:

: RS ISLAM A YANI - 1301R024

1301R0240515A000013Kepada Yth : RS ISLAM SURABAYA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

REGIONAL VII - SURABAYAKANTOR SURABAYA

NamaNo. Kartu BPJSDiagnosa

Keterangan

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

suci

07 Mei 2015

:

:

:

:

H.DJATI0001301472178Non-insulin-depend diabetes mellitus without complication - E119rsi a yani kamar penuh

Umur : 64 TahunL/P : L

Rawat : RITL

Mengetahui, BPJS Kesehatan