PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANGKECAMATAN LUMAJANGKELURAHAN
TOMPOKERSANRUKUN WARGA XXIJL. VETERAN NO. 3 LUMAJANG - HP 081 249
245 100SURAT PENGANTARNO : .. / RT.01/XXI/ .. / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 01 RW XXI Kel.
Tompokersan Kec. Lumajang menerangkan bahwa :Nama :.Tempat Tanggal
Lahir :.No KTP :.Pekerjaan :.Jenis Kelamin :.Status :.Agama
:.Alamat :.Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas
adalah benar-benar WARGA RT 01 RW XXI Kel. Tompokersan Kec.
LumajangSurat Keterangn ini digunakan untuk keperluan
:1.2.3.4.Demikian surat keterangan ini untuk digunakan sebagaimana
mestinya.Lumajang, .. 2015Mengetahui,KETUA RW XXIKETUA RT 01
MASYHURI, S.Pd MAHUDI
