PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG KECAMATAN LUMAJANG KELURAHAN TOMPOKERSAN RUKUN WARGA XXI JL. VETERAN NO. 3 LUMAJANG - HP 081 249 245 100 SURAT PENGANTAR NO : ….. / RT.01/XXI/ ….. / 2015 Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 01 RW XXI Kel. Tompokersan Kec. Lumajang menerangkan bahwa : Nama :……………………………………………. Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………. No KTP :……………………………………………. Pekerjaan :……………………………………………. Jenis Kelamin :……………………………………………. Status :……………………………………………. Agama :……………………………………………. Alamat :……………………………………………. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas adalah benar-benar WARGA RT 01 RW XXI Kel. Tompokersan Kec. Lumajang Surat Keterangn ini digunakan untuk keperluan : 1....................... 2....................... 3....................... 4....................... Demikian surat keterangan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya. Lumajang, …………………….. 2015 Mengetahui,
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANGKECAMATAN LUMAJANGKELURAHAN
TOMPOKERSANRUKUN WARGA XXIJL. VETERAN NO. 3 LUMAJANG - HP 081 249
245 100SURAT PENGANTARNO : .. / RT.01/XXI/ .. / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 01 RW XXI Kel.
Tompokersan Kec. Lumajang menerangkan bahwa :Nama :.Tempat Tanggal
Lahir :.No KTP :.Pekerjaan :.Jenis Kelamin :.Status :.Agama
:.Alamat :.Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas
adalah benar-benar WARGA RT 01 RW XXI Kel. Tompokersan Kec.
LumajangSurat Keterangn ini digunakan untuk keperluan
:1.2.3.4.Demikian surat keterangan ini untuk digunakan sebagaimana
mestinya.Lumajang, .. 2015Mengetahui,KETUA RW XXIKETUA RT 01
