CHEKLIST KELENGKAPANBerkas Daftar Ulang/Herregistrasi Siswa Baru
Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah YogyakartaTahun Pendidikan 2019/2020
Nama: ______________________ No. Tes : _____________
No Kelengkapan KeteranganAda Tidak
1 Menunjukkan Bukti Pembayaran Heregistrasi/Kwitansi
2 Surat Pernyataan Herreegistrasi Siswa Baru 3 Data Pribadi Siswa (F1)4 Surat Pernyataan Siswa (F2)5 Surat pernyataan Orang Tua/Wali Siswa (F3)6 Surat pernyataan Orang Tua dan Siswa (F4)7 Data Siswa8 Surat Pernyataan Kesanggupan 9 Foto Copi Akta Kelahiran10 Foto Copi Ijazah11 Foto Copi Kartu Keluarga (KK)12 Foto Copi SKHUN13 Foto Copi Sertifikat Tingkat Propinsi/Nasional14 Foto Copi Paspor
Yogyakarta, _________________________
Petugas,
-----------------------------------------------Potong di sini ----------------------------------------------------
CHEKLIST KELENGKAPANBerkas Daftar Ulang/Herregistrasi
Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah YogyakartaTahun Pendidikan 2019/2020
Nama: ______________________ No. Tes : _____________
No Kelengkapan KeteranganAda Tidak
1 Menunjukkan Bukti Pembayaran Heregistrasi/Kwitansi
2 Surat Pernyataan Herreegistrasi Siswa Baru 3 Data Pribadi Siswa (F1)4 Surat Pernyataan Siswa (F2)5 Surat pernyataan Orang Tua/Wali Siswa (F3)6 Surat pernyataan Orang Tua dan Siswa (F4)7 Data Siswa8 Surat Pernyataan Kesanggupan 9 Foto Copi Akta Kelahiran10 Foto Copi Ijazah11 Foto Copi Kartu Keluarga (KK)12 Foto Copi SKHUN13 Foto Copi Sertifikat Tingkat Propinsi/Nasional14 Foto Copi Paspor
Yogyakarta, _________________________
Petugas,
File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4
Lembar 1
1. Lembar 1 Untuk Arsip2. Lembar 2 Untuk Siswa
Lembar 2
1. Lembar 1 Untuk Arsip2. Lembar 2 Untuk Siswa
MTs
MTs
SURAT PERNYATAAN HERREGISTRASI SISWA BARU
Bismillaahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (Lengkap) : ___________________________________________________________Nomor Induk : ___________________________________________________________Tempat/Tgl.lahir : ___________________________________________________________Alamat Lengkap : ___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________
Ibu : _____________________________________________________Alamat Lengkap : ___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Telp. / Hp : _________________________________________________Nama Wali : ___________________________________________________________Alamat Wali : ___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Telp. / Hp : _________________________________________________
Dengan ini saya menyatakan mendaftar ulang sebagai siswa Baru Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta Tahun Pendidikan 2019/2020 pada:
Kelas : VII / I MTs.
Selanjutnya saya berjanji, selama saya menjadi siswa Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta, akan mematuhi seluruh program dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Madrasah.
Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak dapat memenuhi pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala bentuk pembinaan dan kebijakan Pimpinan Madrasah.Bersama ini saya serahkan pula persyaratan yang dibutuhkan untuk keperluan tersebut di atas, berupa:1. Data Pribadi Siswa (Blangko F 1)2. Surat Pernyataan Siswa (Blangko F 2)3. Surat Pernyataan Orang tua/Wali (Blangko F 3)4. Surat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4)5. Blangko Isian Data Siswa6. Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar7. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) sebanyak 1 (satu) lembar8. Foto Copy Paspor (jika memiliki)9. Foto Copy SKHUN dan Daftar Nilai atau Surat Keterangan Lulus UASBN.*)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, atas dasar keikhlasan saya dalam menempuh pendidikan di Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta.
Yogyakarta, _________________________Hormat Saya
selaku Siswa Baru,
_________________________ Tanda tangan dan nama terangCatatan:Semua berkas dimasukkan kedalam stopmapTransparan File warna Hijau (Unggulan), warna Merah (Multilingual) dan dikumpulkan Loket III*) Apabila belum ada, segera disusulkan setelah data tersebut terbit.
File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4
MTs. TP. 2019/2020
1
DATA PRIBADI SISWAMADRASAH MU’ALLIMIN MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
TAHUN AJARAN 2019/2020
Alamat: Jl. Letjend. S. Parman No. 68 Telp. (0274) 373122 Fax (0274) 385516 PO BOX 1240 Yogyakarta 55012
A. DATA SISWA
1. Nama Lengkap : ___________________________________________________2. Nama Kecil (Panggilan) : ___________________________________________________3. Nomor Induk : ___________________________________________________ 4. Tempat/Tanggal lahir : ___________________________________________________5. Alamat Asal : ___________________________________________________ 6. Sekolah Asal : ___________________________________________________ 7. Nomor/Tahun STTB : ___________________________________________________8. Tgl. Masuk Mu’allimin : ___________________________________________________
9. Formasi Dalam Keluarga :1. Anak Ke _________ dari ___________________ Bersaudara2. Jumlah Saudara
1) Kakak kandung : __________laki-laki, dan _______ perempuan2) Adik Kandung : __________laki-laki, dan _______ perempuan3) Kakak Tiri : __________laki-laki, dan _______ perempuan4) Adik Tiri : __________laki-laki, dan _______ perempuan
10. Keadaan Fisik:1. Tinggi Badan : __________Cm2. Berat Badan : __________ Kg.3. Golongan Darah : __________ 4. Penyakit Ringan yang sering diderita :_____________________________________ 5. Penyakit berat/kronis yang pernah diderita: _____________________________________ 6. Kelainan jasmani yang dimiliki:
1) Penglihatan2) Pendengaran3) Lainnya __________________________________________
7. Perawatan Rumah Sakit:1) Pernah mengalami operasi : pernah / tidak pernah2) Karena kecelakaan, tahun :____________________________________________ 3) Karena sakit, tahun : ____________________________________________ 4) Lama perawatan : ____________________________________________ 5) Nama Rumah Sakit : ____________________________________________
8. Dokter yang biasa merawat : ____________________________________________ 1). Nama : ____________________________________________ 2). Alamat : ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________ Kode Pos ____________ Telepon: ________________
9. Makanan Pantangan : ____________________________________________ ____________________________________________
File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4
2LANJUTAN: F1
B. DATA KELUARGA1. Keadaan Orang Tua/Wali:
Identitas Ayah Ibua. Namab. Usia _____ Th (Hidup/Wafat) _____ Th (Hidup/Wafat)c. Agamad. Suku Bangsae. Pendidikan Terakhir *)f. Pekerjaan *)g. Pangkat/Jabatanh. Kegiatan Organisasi Aktif / Tidak Aktif Aktif / Tidak Aktifi. Nama Organisasi
Identitas Ayah Tiri Ibu Tiria. Namab. Usia _____ Th (Hidup/Wafat) _____ Th (Hidup/Wafat)c. Agamad. Suku Bangsae. Pendidikan Terakhir *)f. Pekerjaan *)g. Pangkat/Jabatanh. Kegiatan Organisasi Aktif / Tidak Aktif Aktif / Tidak Aktifi. Nama Organisasi
Identitas Wali a. Namab. Usia _____ Th (Hidup/Wafat)c. Agamad. Suku Bangsae. Pendidikan Terakhir *)f. Pekerjaan *)g. Pangkat/Jabatanh. Kegiatan Organisasi Aktif / Tidak Aktifi. Nama Organisasi
Catatan: Isilah Data Pendidikan Terakhir” dan “Pekerjaan” sesuai daftar berikut:
*) Pendidikan Terakhir1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. DIPLOMA 15. DILPLOMA 2 6. DIPLOMA 3 7. STRATA 1 8. STRATA 29.STRATA 3 10 TIDAK SEKOLAH
*) Pekerjaan1. TNI/POLRI 2. PNS 3. Pegawai Swasta 4.Pensiunan5. Petani 6. Wiraswasta 7. Pedagang 8. Nelayan9. Buruh 10. Sopir 11. Lain lain
File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4
3LANJUTAN : F 1
2. Alamat Ayah/Ayah Tiri : (Pilih salah satu yang sesuai)
1). Alamat Rumah : _________________________________________________________ _________________________________________________________ Kode Pos ______________________Telepon____________________
2). Alamat Kantor : _________________________________________________________ Kode Pos ______________________Telepon____________________
3. Alamat Ibu/Ibu Tiri : (Pilih salah satu yang sesuai)1). Alamat Rumah : _________________________________________________________ Kode Pos ______________________Telepon____________________2). Alamat Kantor : _________________________________________________________ Kode Pos ______________________Telepon____________________
4. Alamat Wali : (Pilih salah satu yang sesuai)1). Alamat Rumah : _________________________________________________________ Kode Pos ______________________Telepon____________________2). Alamat Kantor : _________________________________________________________ Kode Pos ______________________Telepon____________________
5. Keadaan Hubungan Anggota Keluarga : (Pilih yang sesuai)1. Antara Ayah dan Ibu : 1). Harmonis 2) Tidak Harmonis 3) Cerai2. Antara Saudara : 1). Harmonis 2) Tidak Harmonis 3) Tidak ada Komunikasi3. Pemimpin Keluarga : 1). Ayah 2) Ibu 3) Orang Lain __________
6. Penghasilan Orang Tua rata-rata setiap bulan : (Pilih yang sesuai)
1. Antara Rp 500.000,00 s.d. Rp 1.000,000,002. Antara Rp 1.000.000,00 s.d. Rp 1.500,000,003. Antara Rp 1.500.000,00 s.d. Rp 2.000,000,004. Antara Rp 2.000.000,00 s.d. Rp 2.500,000,005. > Rp 2.500.000,00
7. Jumlah Tanggungan dalam Keluarga1. Masih Bersekolah : ________ Orang2. Tidak Bersekolah : ________ Orang
8. Penanggung jawab pembiayaan sekolah siswa : (Pilih salah satu)
1. Ayah (Kandung/Tiri) 2. Ibu (Kandung/Tiri) 3. Wali _____________________
Yogyakarta, __________________________ Pengisi Data
Selaku Orang Tua
File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4
SURAT PERNYATAAN SISWA
Bismillaahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama lengkap : ______________________________________________________Nama Kecil (Panggilan) : ______________________________________________________Tempat/Tanggal lahir : ______________________________________________________Nomor Tes : ______________________________________________________Diterima di Kelas : ______________________________________________________Nama Orang Tua : ______________________________________________________Agama Orang Tua : ______________________________________________________Alamat Lengkap Orang Tua : ______________________________________________________
: ______________________________________________________: ______________________________________________________ Kode Pos: __________________ Telp/Hp. ____________________
Nama Wali : ______________________________________________________Pekerjaan Wali : ______________________________________________________Status Hubungan Keluarga :Sebagai ________________________________________________Wali dengan SiswaAlamat Lengkap Wali : ______________________________________________________
: ______________________________________________________: ______________________________________________________ Kode Pos: __________________ Telp/Hp. ____________________
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:MENYATAKAN
1. Sanggup mengikuti Program Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta meliputi :a). Program Madrasah,b). Program Asrama dan Kepesantrenan,c). Program Kesiswaan,d). Program Persyarikatan
2. Sanggup menyelesaikan pendidikan sampai tamat.3. Sanggup mentaati semua tata tertib yang berlaku di Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta dan menerima sanksi yang berlaku apabila melanggar tata tertib tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas persetujuan Orang Tua/Wali.
Yogyakarta, ___________________Mengetahui Orang Tua /Wali Yang membuat Pernyataan
___________________________ ________________________Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA
Bismillaahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama lengkap(Ortu/wali) : ______________________________________________________Pekerjaan : ______________________________________________________Agama : ______________________________________________________Status Hubungan Keluarga :Sebagai ________________________________________________Wali dengan SiswaAlamat Lengkap : ______________________________________________________
: ______________________________________________________: ______________________________________________________ Kode Pos: __________________ Telp/Hp. ____________________
Selaku Orang tua/wali dari siswa:Nama : ______________________________________________________Nomor Tes : ______________________________________________________Diterima di Kelas : ______________________________________________________
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:
MENYATAKAN
A. Mengamanatkan kepada Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta agar:
1. Anak saya dapat mengikuti Program Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta meliputi :a). Program Madrasah,b). Program Asrama dan Kepesantrenan,c). Program Kesiswaan, dan d). Program Persyarikatan
2. Anak saya menyelesaikan pendidikan sampai tamat.3. Anak saya menyimpan Ijazah Tsanawiyah miliknya di Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta sampai dengan Kelas V (Kelas II Aliyah) Mu’allimin.
B. Menerima kembali anak saya dengan penuh ikhlas setelah diserahkan oleh Madrasah Mu’allimin karena salah satu dari ketiga faktor di bawah ini :
1. Telah menamatkan Pendidikan di Mu’allimin2. Adanya Kebijakan dari Pimpinan Madrasah.3. Atas permintaan Orang tua/Wali.
C. Bersedia menunjukkan dokumen asli Ijazah dan Daftar UASBN/UN milik anak saya, beserta menyerahkan foto kopinya masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar kepada Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta ketika pemberkasan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya atas kesadaran saya selaku Orang Tua/Wali.
Yogyakarta, __________________
Orang tua/Wali
___________________________Tanda tangan dan nama terang
File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA DAN SISWA
Bismillaahirrahmanirrahim
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ___________________________________________________________Nomor Induk : ___________________________________________________________Kelas : ___________________________________________________________Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________
Ibu : _____________________________________________________Alamat : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
___________________________________________________________ Telp. / Hp : _________________________________________________
Nama Wali : ___________________________________________________________Alamat Wali : ___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Telp. / Hp : _________________________________________________
Menyatakan diri BERSEDIA menjadi Siswa Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta Tahun Pendidikan 2019/2020 dengan sepenuh hati dan sanggup mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Madrasah.
Selanjutnya saya bersedia untuk :
1. Menerima dengan ikhlas penempatan kamar/Asrama dan selama belajar tidak akan merusak / menyalahgunakan fasilitas yang telah disediakan. Apabila dikemudian hari saya diketahui merusak/menyalahgunakan fasilitas yang telah disediakan maka saya bersedia memperbaiki/mengganti sesuai ketentuan yang ada.
2. Tidak membawa dan atau memiliki Handphone (Hp), TV, VCD Player, Tape, MP3/MP4, Laptop dan atau barang-barang yang tidak diperkenankan oleh Pimpinan Madrasah. Apabila di kemudian hari saya diketemukan membawa dan atau memiliki barang-barang tersebut maka saya bersedia dan merelakan barang tersebut disita dan dimanfaatkan untuk kepentingan/kemaslahatan umat sesuai prosedur yang telah ditentukan oleh Madrasah.
3. Tidak membawa dan atau memiliki kendaraan bermotor, sepeda, dan laptop apabila dikemudian hari saya diketemukan membawa dan memiliki barang-barang tersebut, maka saya bersedia dan merelakan barang tersebut disita dan dimanfaatkan untuk kepentingan/kemaslahatan umat sesuai prosedur yang telah ditentukan oleh Madrasah.
4. Tidak melakukan khalwat (berdua-duaan dengan wanita yang bukan muhrim) dan atau zina. Apabila di kemudian hari saya diketahui melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia untuk dikeluarkan / dikembalikan dari Madrasah kepada orang tua/wali.
5. Tidak membawa, memiliki dan atau mengkonsumsi NAPZA dan minuman keras atau sejenisnya. Apabila di kemudian hari saya diketahui melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia untuk dikeluarkan /dikembalikan dari Madrasah kepada orang tua/wali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Yogyakarta, _________________________ Menyetujui, Hormat Saya
Orang Tua/Wali
Materai 6000
___________________________________ ________________________________Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Mengetahui,Pembantu Direktur III
Bidang Kesiswaan
Dedik Fatkul Anwar, M.Pd.I.NBM. 975 272
File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4
A. SISWA1. Nama Lengkap : _________________________________________________2. Nomor Induk : _____________________________(diisi oleh petugas)3. Tempat dan Tanggal lahir : _________________________________________________4. Anak ke : ________________________Gol. Darah : ______________5. Jumlah Saudara : ......... (______), a. Kandung : _____(__________________)
b. Tiri : _____(__________________) c. Angkat : _____(__________________)
6. Alamat (Asal) : _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
7. Riwayat Penyakit : _________________________________________________ _________________________________________________
B. ORANG TUA / WALI1. Nama Ayah : _________________________________________________2. Pendidikan Ayah : _________________________________________________3. Pekerjaan Ayah : _________________________________________________4. Agama Ayah : _________________________________________________5. Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________ _______________________________Kode Pos:_________ Telepon/ Hp: _______________________________________
6. Nama Ibu : _________________________________________________7. Pendidikan Ibu : _________________________________________________8. Pekerjaan Ibu : _________________________________________________9. Agama Ibu : _________________________________________________10. Alamat : _________________________________________________
_________________________________________________ _______________________________Kode Pos:_________
Telepon/ Hp:______________________________________11. Nama Wali : _________________________________________________12. Pendidikan Wali : _________________________________________________13. Pekerjaan Wali : _________________________________________________14. Agama Wali : _________________________________________________15. Alamat Wali : _________________________________________________
_________________________________________________ _______________________________Kode Pos:_________ Telepon/ Hp: ______________________________________
C. MASUK MADRASAH INI1. Asal Sekolah : _________________________________________________2. Alamat Sekolah : _________________________________________________
_________________________________________________ _________________________________________________
3. No. STTB : _________________________________________________4. Nilai STTB/NEM/NUAS : _________________/__________________/_____________5. Tanggal/Th.Pelajaran : ________________________/________________________6. Diterima di kelas/Tanggal: ________________________/________________________
Yogyakarta, _________________________ Hormat Kami
__________________________Tanda tangan dan nama terang
File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4
Jl.Letjend. S. Parman 68 Telp. 0274.373122 Fax. 0274. 385516 PO BOX 1240 Yogyakarta 55012
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENDIDIKAN
Bismillaahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama lengkap(Ortu/wali) : ______________________________________________________Pekerjaan : ______________________________________________________Agama : ______________________________________________________Status Hubungan Keluarga :Sebagai ________________________________________________Wali dengan SiswaAlamat Lengkap : ______________________________________________________
: ______________________________________________________: ______________________________________________________ Kode Pos: __________________ Telp/Hp. ____________________
Selaku Orang tua/wali dari siswa:Nama : ______________________________________________________Nomor Tes : ______________________________________________________Diterima di Kelas : _____( Multilingual/ Unggulan *)
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:
MENYATAKAN
A. Sanggup membayar sumbangan Dana Pengembangan Pendidikan sebesar Rp. 11.890.000 ( sebelas juta delapan ratus Sembilan puluh ribu rupiah )
B. Sanggup membayar Dana Rutin Bulanan ( DRB) sebesar Rp. 1.250.000 (satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk JALUR UNGGULAN, Rp. 1.300.000 (satu jura tiga ratus ribu rupiah) untuk JALUR MULTILINGUAL.
Yogyakarta, __________________
Orang tua/Wali
Meterai 6.000
___________________________Tanda tangan dan nama terang
*) Coret salah satu
File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4