Sykepleie; Respirasjon
Teori og praktiske øvelser
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Respirasjonsorganene:
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Nedre luftveier/lungene:
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Lungene:
Respirasjon Styres fra respirasjonssenteret i den forlengede margen
Frekvensen styres fra nerveceller i den forlengede marg (kalles inspiratoriske nerveceller)
Normalt er ekspirasjon passiv, men ved kraftig pusting skjer også ekspirasjon ved aktiv muskelbruk
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
En normal respirasjon er rolig, regelmessig, ubesværet og «lydløs».
Vi kan styre respirasjon til en viss grad*
Som sykepleier er det en svært viktig oppgave å sørge for at pasienten har optimale respirasjonsforhold.
- dette forutsetter at sykepleier besitter kunnskap om hvilke indre og ytre faktorer som kan påvirke respirasjonen.
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Respirasjon:
Sykepleieren må vite hvordan en observerer om en person puster tilfredsstillende eller ikke.
Sykepleieren må vite hva hun skal se, høre og kjenne etter hos pasienten når hun skal beskrive hvordan pasienten puster.
Det er også viktig å vite at respirasjonsproblemer kan komme til uttrykk på flere måter og kan oppleves svært ulikt fra pasient til pasient.
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Hva må sykepleieren vite?
Ventilasjon: Transport av luft til og fra lungene
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Gassutveksling: Transport av CO2 og O2 mellom luften i lungene og
cellene
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Gassutveksling av O2 og CO2 i lungene: Skjer gjennom en stor og svær overflate i lungene
Er sårbar og ligger i et fuktig miljø inne i kroppen, godt beskyttet mot skader og uttørking.
Viktig at overflaten holdes fuktig, da o2 og co2 må løses i denne hinnen for å kunne diffundere mellom luften i lungene og blodet.
Transport av o2 fra luften til lungekapillærene og videre med blodet til cellene der næringsstoffene oksideres og energien frigjøres.
Transport av co2 fra cellene, der produksjon skjer, føres med blodet til lungene, der co2 diffunderer ut
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Respirasjon: Omfatter alle trinn av gassutvekslingen mellom
atmosfæren og kroppens celler.
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Respirasjonsprosessens 4 trinn: Lungenes ventilasjon
Gassutvekslingen mellom alveolene og blodet
Gasstransporten i blodet
Gassutvekslingen mellom blodet og cellene
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Faktorer som påvirker respirasjon:
Alder: Tap av elastisitet i lungene
Respirasjonsmuskulaturen svekkes
Emfysem (ødelagte alveoler)
Antall flimmerhår reduseres
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Aktivitetsnivå: Kroppens aktivitetsnivå er av betydning for forbruket
av oksygen (O2) og produksjon av karbondioksid (CO2)
Ved øket aktivitet, vil O2 behovet øke og CO2 produksjonen øker.
Fysisk trening vil øke lungenes kapasitet
Aktivitet mobiliserer sekret
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Aktivitetsnivå: Hos friske vil respirasjonen umiddelbart tilpasse seg endringer i fysisk aktivitet/krav.
Aktivitet
Øker lungeventilasjon
Høyere minuttvolum
Ved aktivitet vil en puste dypere og raskere
Respirasjonsdybden øker før respirasjonsfrekvensen
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Sengeleiets utfordringer: Flatt ryggleie ugunstig
Lungenes hvilevolum (funksjonell residual kapasitet FRC nedsettes.
Tyngdekraftens betydning
Nedsatt gassutveksling pga Sammenfall av alveoler – shunting
Snuing av pas er av avgjørende betydning for gassutvekslingen
Hoste- luftveiens beskyttelsesmekanisme mot sekretstagnasjon.
SYKEPLEIE TILTAK
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Hvilken betydning har det for respirasjonen å snu pasienten ?
Forklar
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Spørsmål?
Frykt og angst: Frykt aktiverer det sympatiske nervesystemet –
kroppen rustes til ”kamp” (fright-fight)
Respirasjonen øker i dybde og frekvens (hyperventilerer)
Opplevelse av ikke å få nok luft
SYKEPLEIE TILTAK
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Smerter: Aktiverer det sympatiske nervesystemet og vil derfor
stimulerer respirasjon. Hyperventilasjon.
Men: ved smerter som involverer abdominal og thoraksmuskulatur vil pasienten oftest hypoventilere.
SYKEPLEIE TILTAK
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Nedsatt/redusert bevissthetsnivå: Ufri luftvei
Fare for aspirasjon
SYKEPLEIE TILTAK
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Feber: Øket O2 behov – Raskere resp frekvens
SYKEPLEIETILTAK
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Legemidler: CO2 regulerer normalt respirasjon
Legemidler med morfinlignende virkning (opioider) vil nedsette respirasjonssenterets følsomhet for CO2
Konsekvenser og SYKEPLEIE TILTAK?
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Røyking: Ødelegger lungenes forsvarsmekanismer
Gir øket CO2 innhold og dermed lavere O2 innhold i blodet.
Røykens innhold av karbonmonoksid (kullos) bindes til hemoglobinmolekylet i de røde blodcellene og reduserer oksygeninnholdet ytterligere.
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Andre ytre faktorer: Tett nese
Obstipasjon
Overvekt
Dårlig inneklima
Langvarig hoste (utslitt i resp muskler)
Skifte i temp
Kulde eller fuktig uteklima
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Observasjon av pasientens respirasjon: (det vi objektivt ser, hører, føler)
Frekvens
Dybde
Thoraxbevegelse
Symmetri
Mønster
Muskulatur
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Lytt til pasientens opplevelse Dyspnè er en opplevelse av ikke å kunne puste så mye
som kroppen krever.
”tungt å puste”
Smerter –en subjektiv opplevelse som nesten alltid innvirker på respirasjon.
Angst/redsel –også en subjektiv opplevelse som vil kunne forsterke opplevelsen av ikke å få puste. Eks forværrelse av en kronisk lungesykdom eks KOLS
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Sykepleiefaglige observasjoner: Tell respirasjonsfrekvens!!! Observer thorax bevegelse; dybde, lik på begge sider
(symmetrisk bevegelse), store bevegelser, små bevegelser (hyper- og hypoventilering)
Bruk av hjelpemuskler Respirasjonsmønster; apnè, dyp og hurtig, el nedsatt
dybde og frekvens Hudfarge registreres både sentralt og perifert; rosa el
lyserød hud, cyanose, rødmusset, svett, klam, kirsebærrød Ekspektorat; utseende, mengde konsistens og lukt Bevissthetsnivå; obs mental uro eller uklarhet/co2 narkose
og resp stans.
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Respirasjons lyder: Surkling
Hvesing (inspiratorisk og ekspiratorisk stridor)
Hoste (tørr, irritasjonshoste, slim)
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
Viktig oppfølging av pas med pustebesvær: Støtte opp under mestringsstrategier for å kontrollere
besværet
Kontinuerlig tilsyn, TELLE resp frekvens!
God stilling i sengen; fowlers leie)
Endre stilling ofte
Hjelp til å fjerne sekret (obs kost/drikke)
Godt munnstell
O2 tilførsel ved akutt respirasjons besvær (på bakgrunn av blodgassanalyse)
Hva er en blodgassanalyse?
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT
O2 behandling Til bruk ved akutt/kronisk respirasjonsbesvær OBS pasienter med kronisk forhøyet pac02 i blod. Her kan
ukontrollert o2 tilførsel medføre hypoventilasjon. Resultat: ytterligere stigning i paco2. Som utg pkt: Vis tilbakeholdenhet med o2 til disse
pasientene. MEN ved kliniske tegn til respirasjonsbesvær skal også
disse pasientene ha o2 tilførsel! O2 er å regne som et legemiddel, legen rekvirerer. MEN
Tilførsel av o2 kan være livreddende for en pasient med akutt respirasjonsbesvær.
OBS bruk av o2 og åpen ild; eks ved røyking
VEDLEGG 2 UNDERVISNINGSNOTAT