S.E.I.C.A.P.
Con la colaboración de
Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica
Iniciativa de
TALLER PRÁCTICODE INMUNOTERAPIA
Grupo de Trabajoen Educación Sanitaria
Dra. Elena Alonso LebreroDr. Juan Carlos Cerdá Mir
Dr. Carlos Lucas Giralt
AUTORESGrupo de Trabajo en InmunoterapiaDra. Ana Martínez-Cañavate BurgosDr. José Luis Eseverri AsínDr. Ramón Lleonart BellfillDr. Francisco Muñoz LópezDra. Ana Isabel Tabar PurroyDr. Carlos Pedemonte Marco
ColaboraciónDra. Mª José CaballeroDra. Mª Cristina Casas VilaDr. Francisco Girón CaroSra. Ana María Rojo Hernández (DUE)
El asma, la rinitis, la rinoconjuntivitis alérgica son enfermedades que, si no pueden ser curadas completamente, en el 100% de los casos, pueden ser fácilmente controladas en la mayoría de las ocasiones.
A pesar de ello, recientes estudios epidemiológicos han demostrado que en sólo un pequeño porcentaje (5-10%) de los pacientes asmáticos se logra un adecuado control de su enfermedad.
Uno de los principales objetivos de la Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP) es conseguir que el control de la enfermedad alérgica respiratoria sea alcanzado en la mayoría de los pacientes.
Somos conscientes de que, para conseguir ese objetivo irrenunciable, se necesita el concurso y la colaboración más estrecha entre todo el colectivo de sanitarios que atendemos éste tipo de niños. De un modo muy especial con los pediatras de atención primaria así como de los DUE / ATS que sois los que trabajáis de un modo más próximo al niño enfermo. Vuestro concurso es, en muchos aspectos, fundamental. Podéis hacer más que nadie, entre otras cosas, en la consecución de un adecuado cumplimiento terapéutico, fundamental para el éxito; así como en la educación del paciente y de sus familiares.
Si deseamos alcanzar un adecuado control de los niños afectos de enfermedad alérgica respiratoria debemos realizar un tratamiento integral de la enfermedad.
Este tratamiento integral se asemeja a un trípode, cuya estabilidad es imposible de mantener si falla cualquiera de sus patas o soportes. Prevención, Farmacoterapia y Educación son los tres aspectos básicos del tratamiento integral de la enfermedad.
Los objetivos de la inmunoterapia son disminuir la respuesta a alergenos, la respuesta inflamatoria y el desarrollo de una enfermedad crónica. Junto con la eliminación de los alergenos es la única medida terapéutica capaz de modificar el curso natural de la enfermedad.
Creo que los responsables de este taller, han conseguido un CD útil y de fácil manejo que espero de respuesta a todas aquellas preguntas que en ocasiones surgen durante la administración de la inmunoterapia. Espero, además, que este taller facilite tanto a pediatras como a DUE/ATS los conocimientos suficientes como para poder colaborar en ese importante logro de mantener a la enfermedad bajo control.
Quiero expresar mi agradecimiento por su colaboración en éste proyecto a los Grupos de Inmunoterapia y Educación de la SEICAP así como a algunos de sus socios: Dra. Mª JoséCaballero, Dra.Cristina Casas, Dr. Francisco Girón y Sra. Ana María Rojo Hernández (DUE).
También deseo agradecer al laboratorio Novartis su colaboración en la producción y distribución.
Jesús Garde GardePresidente SEICAP
PRÓLOGO
Inmunoterapia Indice
Indicaciones y contraindicacionesMecanismo inmunológicoTipos de pautasTécnica de administraciónReacciones adversasEficaciaHimenópterosActualización bibliográfica
Indicaciones
Indicaciones
Rino-conjuntivitis y/o asma IgE mediado.
Anafilaxia a veneno de himenópteros.
Alergeno no evitable,y que sea relevante en la aparición de los síntomas.
Ag de calidad y estandarizados en UB o UM:ácaros, hongos, pólenes, epitelio de animales.Veneno himenópteros
Que no haya contraindicación.
Abramson MJ; Cochrane review. Cochrane librery 1999
Indicaciones
La clínica no se controlaa pesar de las medidasde desalergenización.
El tratamiento farmacológicono controla bien los síntomas.
Siempre deben estar estabilizadoslos parámetros funcionales.
Abramson MJ; Cochrane review. Cochrane librery 1999
Indicacionesde la inmunoterapia sublingual
Pacientes seleccionados con rinitis, conjuntivitis y/o asma ocasionada por alergia a pólenes o ácaros.
Pacientes insuficientemente controladoscon la farmacoterapia habitual.
Pacientes que han presentado reacción sistémicadurante la inyección de inmunoterapia específica subcutánea.
Pacientes que muestren pobre cumplimientoo que rechacen las inyecciones.
Selección del paciente candidatoa recibir inmunoterapia
Relevancia del alergeno en la sintomatologíaclínica que aqueja al paciente. *
Demostración de mecanismo IgE mediado:IgE cap/rastTest cutáneosPruebas de provocación específica.**
Valoración de la relación Beneficio/Riesgo:Adecuadas medidas de control ambiental.Necesidad de aumento de medicación sintomática.
Condiciones en niños
Niño asmático sensibilizado a alergeno relevante.
Alergeno estandarizado. (pólenes, hongos, ácaros, epitelios)
Persistencia de síntomas: medidas desalergenización.
Asma leve + rinitis.
Contraindicaciones absolutas I:
Asma grave o mal controlado.
Pacientes afectosde Inmunodeficiencias graveso inmunopatologías.
Enfermedades malignas.
Tratamiento con ß-bloqueantes.
Trastornos sicológicos graves.
Enfermedades cardiovascularesen las que está contraindicada la adrenalina.
Imposibilidad de mantener tratamientoregularmente al menos 3 años.
Reacciones sistémicas previas.
Rechazo de la IT por los padres o el niño.
Ausencia de extractos estandarizados.
Mala adherencia al tratamiento.
Contraindicaciones absolutas II:
Contraindicaciones relativas
Polisensibilización ??
Dermatitis atópica.
Distancia de centro.
Edad del paciente < 5 años *
Inmunoterapia con alergenos:“Vacunas terapéuticas”para enfermedades alérgicas
O.M.S. 1998
O.M.S. 1998
Inmunoterapia con alergenos:“Vacunas terapéuticas”
Más eficaz en niños.
Impide el desarrollo de nuevas sensibilizaciones.
Recomendado en niños menores de 5 años.
Realiza un manual práctico,analizado según medicinabasada en la evidencia.
IT alérgeno específica, es eficaz (categoría I) para:
1. RC y asma extrínseco.
2. Hipersensibilidad frente a picaduras de insectos.
AAAAI-2003
Mecanismo de acción
Mecanismo de acción
Efecto de la Inmunoterapia
Ag
Th2
Th1 Reacciónfase tardía
CélulaB
INF-γ
INF-γ
mastocito
eosinófilo
IgE
IL-9
IL-3
IL-5
IL-4
Sint
omat
olog
ía
alér
gica
+
+
-
ITIT
Akdis CA,Blaser K. Allergy 1999; 54(sup:31. Marcotte GV. J Allergy Clin Inmunol 1998;101Bousquet J. y J Allergy Clin Inmunol 1998
Mecanismo de acción
Induce cambios en los linfocitosTh2(IL-4,IL-13 e IL-5) a Th1 (IL2- γ interferón).
↑ inicial de IgE específica y aparición de IgGespecífica.↓ de IL-4 , IL-10 e IL-5 con ↑γ interferón.
A nivel celular bloqueo de receptores y ↓ de la expresión ICAM-1.
Tipos extractos
Estandarización de extractos
ANTIGENOS NATIVOS
Estandarizados en unidades biológicas
Estandarizados en unidades de masa (mcgr/ml)
“ Indice de Reactividad (IR/ml)
ALERGOIDES: Ag. Polimerizados
ANTIGENOS DEPIGMENTADOS
Estandarizados en unidades DPP(depigmentados y polimerizados)
Tipo de vacunas
EXTRACTOS ACUOSOS:liofilizados (conservados en fenol y glicerinados)
EXTRACTOS DEPOT(adyuvantes de liberación gradual)
hidróxido de aluminiotirosina. sales de calcio (fosfato cálcico)
ALERGOIDES: polimerizados
Con adyuvantes estimulantes TH1
Nuevos extractos:
Antígenos recombinantes.
Tratamiento con péptidos.
Nucleótidos, ADN bacteriano.
Tipos de pautas
Subcutánea.
Sublingual.
Nasal?
Vías de administración:
IT convencional: sc
Inyecciones sc. de dosis crecientes hasta alcanzar dosis óptima de mantenimiento.
Pauta clásica:Fase de inducción o inicio.
Dura de 6-7 a 10-14 s.Fase de mantenimiento.
Duración 3-5 a.Dosis administradas cada 4s.Polínicos: abril ,mayo,junio reducir al 50% la dosis.
IT convencional: sc
Pauta agrupada (cluster): Inducción.Administramos 2 dosis en el mismo día a intervalos de 30´ y dejando intervalos semanales. Alcanzamos dosis máxima en 4 sesiones.
Pauta rápida (rush): Inducción.Administración de dosis a intervalos de 30´alcanzando dosis máxima en 1-2 días.
Fase de mantenimiento:Duración 3-5 a.Dosis administras cada 4s.Polínicos: abril ,mayo, junio reducir al 50% la dosis.
Aplicación de la IT: sc
Consulta de Alergia:Se administran la vacunas de mayor riesgode reacciones alérgicas: himenópteros, hongos?Pautas agrupadas o rápidas.
Centro de Salud:El resto de vacunas alergeno específica.Debe de disponer de espacio físico adecuado.Personal entrenado tratar en reacciones adversas.
Inmunoterapia sublingual
Solución acuosa-glicerinada.
Estandarización en unidades biológicas o de masa.
Viales de concentraciones progresivas:de 2 a 6 viales (en la actualidad se han eliminadolos viales primeros, más diluidos).
Dosis progresivas diarias.Después, tres dosis/semana y/o diarias.
Técnicas de administración
Aplicación de la IT
Antes de administrar una dosis.Control del estado clínico del paciente.
Fiebre.Agudización del cuadro alérgico “Asma”.
Control tolerancia dosis anterior.Reacciones locales.Reacciones sistémicas.
Control del tiempo de la última dosis.
Aspectos técnicos
Comprobar vial y dosis a inyectar.
Agitar suavemente el vial, sin hacer espuma.
Inyección subcutánea, alternando los brazos.
Al retirar la aguja, comprimir, no frotar.
Anotar fecha, dosis, vial y brazo.
Mantener en reposo al paciente unos 30-45 min.
Tras la administraciónde la dosis correspondiente:
El paciente permanecerá al menos 30 minutosen el centro sanitario en observación.
Se le recomendará evitar ejercicio físico intenso,tomar baños con agua muy caliente,o recibir saunas en las tres horas siguientes.
No existe contraindicación alguna para que el niño se duche.
El ATS o DUE que la administre,anotará en el lugar correspondiente la fecha,dosis y el brazo en el que se administra la vacuna.
Aspectos técnicos
No deben administrarse dos vacunas alergénicasen el mismo día. *
También se evitará la administración simultáneacon vacunas preventivas (gripe, rubéola, etc,).**
Inmunoterapia:Posponer la dosis si:
Si hay infección respiratoria reciente. Fiebre.
Asma en las 24 horas previas.
Reciente deterioro del paciente con asma* PEF < 70% del teóricoExacerbaciones graves de la dermatitis atópica.
Tratamiento con beta-bloqueantes.
Dotación en Unidad de Inmunoterapia
Medicación: adrenalina, anti-H, corticoides, broncodilatadores, sueros, bicarbonato.
Equipo necesario para tratamiento de reacción anafiláctica: Ambú y mascarillas, fonendoscopio, esfingomanómetro, jeringas, agujas,equipo de perfusión.
Equipo conveniente: medidor de pico-flujo,material para intubación, carro de parada.
(SEICAP 2001)
Consideraciones
En todo caso, las precauciones a guardar,y las medidas a seguir en el caso de la Inmunoterapiano difieren de las que se deben guardar en cualquierdispensario en el que se administre medicación parenteral (calendarios vacunales, insulina, penicilina, etc.)y de las que se deben seguir en caso de una reacciónadversa por dicha medicación parenteral.
Reanudación del tratamiento
Reanudación del TratamientoConvencional
Fase de inicio:< 2s: continuar pauta2-3 s: repetir dosis anterior3-4 s: reducir al 50%> 4s: 1ª dosis del frasco anterior
Reanudación del TratamientoConvencional
Fase de mantenimiento:< 8s: repetir dosis8-10 s: reducir al 25%10-12 s: reducir al 50%12-14 s: reducir al 75%14-16 s: 1ª dosis del frasco anterior> 16 S: consultar al alergólogo
Tiempo Fase Actitud< 2 semanas Igual pauta.
2 – 3 semanas Iniciación Repetir última dosis.
3 – 4 semanas Reducir 50%. Luego continuar con la pauta habitual.
> 4 semanas Volver a empezar.
< 8 semanas Igual pauta.
8 - 10 semanas Reducir 25%. Luego alcanzar progresivamente la dosis habitual.
10 – 12 semanas Mantenimiento Reducir 50%. Luego alcanzar progresivamente la dosis habitual.
12 – 14 semanas Reducir 75%. Luego alcanzar progresivamente la dosis habitual.
> 14 semanas Consultar con alergólogo
Actitud a seguir tras la interrupción excesiva de la inmunoterapia
Reanudación del Ttº sublingual
Fase de inicio:< 3 días: no modificar pauta.3-7 días: dosis anterior.> 7 días: reiniciar el frasco que estaba tomando.
Fase mantenimiento:< 7 días: no modificar.> 7 días: reiniciar frasco.
Reacciones adversas
Factores de riesgo
Viales nuevos y errores en dosis.Época de exacerbación de síntomas.Tipo de extracto.Asma sintomático.Alto grado de sensibilización.Uso de β bloqueantes.
Clasificaciónde las reacciones adversas
Según extensión:LocalesSistémicas
Según el tiempo:Inmediatas < 30´Tardías > 60´
Reacciones locales (RL)
Las más frecuentes.Eritema, prurito e inflamación.Tempranas o tardías.No predisponen a reacciones sistémicas.Nódulos subcutáneos (extractos depot).
Reacciones locales
Modificar pauta si se presentan estas reacciones:
RL inmediatas (< 30´)> 3 cm en niños y 5 cm en adolescentes.
RL tardías (> 60´)> 7 cm en niños y 10 cm en adolescentes.
Actitud ante reacciones locales
Frío local y antiH1Nódulos: no necesitan ttoModificación de pauta: según la clasificaciónRepartir dosis: según clasificación
Reacciones sistémicas
Inmediatas
Inespecíficas (no IgE mediadas) (1)
Sistémicas leves: Rinitis o asma leve(PEF> 60% del esperado) (2)Sistémicas amenazan la vida:Urticaria, angioedema o asma severa (PEF< 60% del esperado) (3)
Shock anafiláctico (4)
Malling HJ 1993
Reacciones sistémicas
Tardías:Inespecíficas (SI)Urticaria (U)Angioedema (AE)Eccema (E)Rinitis (R)Conjuntivitis (C)Asma (A)
Malling HJ 1993
Consideraciones generales
El shock anafiláctico y la reacción anafiláctica grave constituye una emergencia médica que precisa ttº “in situ”.
Cuanto más tarde y tímido sea el tratamiento mayor posibilidad de evolución fatal.
La adrenalina es el tratamiento de elección inicialante toda reacción anafiláctica.
Adrenalina: normas de uso
Vía de administración: IM. Masajeando
Posología: 1/1.000 vial 1mlNiños: 0,01 ml/kgAdultos: 0,3-0,5 ml
Repetir cada 20´máx. 3 veces
Aplicar torniquete en la zona y administraruna dosis en el lugar de inoculación
Antihistáminicos
Anti H1Dexclorfeniramina IM o IV
Dosis 0,25 mg/kg/dosisDifenhidramina (Benadryl)
Dosis: 1.25 mg/kgAnti H2
RanitidinaDosis 1mg/kg/6h
Corticoides
Hidrocortisona. 10(20)mg/kg/dosis IV
2ª opción: metilprednisolona. 2mg/kg/dosis
No tienen efectos inmediatos.Su indicación es prevenir las reacciones bifásicasy prolongadas.
Reacciones adversas en niños
Autor Edad Nº Tipo Reacción Local
Reacción Sistémica
Piffer2002 6-14 a. 40
Moreno2001 4 - 54 158 Pólen 20% 0,6%
Tabar2001 <14a 1016 Pólen 0,76%
Echechipia2000 5-14 1016
PólenesDermatof.Alternaria
0,19% 0,43%
22
Dermatof. no no
Paniagua2002 <5 Dermatof. 5 7
Autor Tipo IT Locales
SLIT parietaria354 niños
37m
MayoríaPrurito
oralPaniagua MJ
Allergol Immunopathol2002
SC ácaros22 niños < 5a
16 m
12 niños 5 7 asma
Piffery M Allergy2002
SC15 niños
36 m
No reacciones
Akcakaya NAnn Allergy Immunol
2000
SC ácaros88 niños
3,57% reacciones 94,5% 12 (5,5%) anafilaxia
Cantani A J Investllergol Clin Immunol
1997
SC pólen, ácaros300 DBPC
5 No recoge 3U, 2A
Tabar AI J InvestigAllergol Clin Immunol
2000
SC alternaria129 niños
39,5% niñosReprodujeron enf
>riesgo asma inicia
RC y/o A
Pagno GBPaediatr Drugs
2003
Nº Reacciones adversas Sistémicos
9,6% niños0,155 L-M/1000
2U/1RC/2A
Reacciones adversas
Reacciones adversas
Pacientes
5956
997
NO SI
Dosis
212.203
1.575
NO SI 0,74%0,74%14,34%14,34%
Tabar 2001
Reacciones sistémicas inmediatas
N %
1 70 0,032
2 209 0,097
3 72 0,033
4 2 0
Total 353 0,16
Tabar 2001
Reacciones sistémicas tardías
N %
A 240 0,112
AE 28 0,013
Rc 153 0,071
U 144 0,067
E 5 0
SI 55 0,025
TOTAL 625 0,28
Tabar 2001
Efectividad
Efectividad
Mejoría clínica (metanálisis Abramson).Disminución de necesidad de medicación.Disminución HR nasal específica.Prevención de evolución de rinitis a asma(estudio PAT con pólenes).Prevención de nuevas sensibilizaciones(de Roches, 1997).
Abramson MJ; Cochrane review. Cochrane librery 1999
Eficacia de la IT en prevención
Debe ser introducida en la primera fase de la enfermedad para modificar el curso de la misma
Johnstone; Pediatric 1968 -Ann Allergy Asthma Inmunol 2001Pajno GB; Clin Exp Allergy 2001;
Moller; Journal Allergy Inmunol Inmunol 2002
Prevención asma: estudio PAT
205 niños 3 añosInmunoterapia
Moller: Journal Allergy Inmunol 2002
Control
Rinitis alérgica
Resultados: PAT
0
20
40
60
80
100
IT CONTROL
76%
24%56%
44%
Sin asma
Asma
Odds ratio 2,52
Asma Alérgico en NiñosInmunoterapia Evolución a Largo Plazo
Nº niños IT alergenoDuración
TiempoSeguimiento
SíntomasMedicación
Nuevassensibilizaciones
Di Rienzo2003
Clin Exp Allergy
6035 IT / 25 C
2313 IT / 10 C
13875 IT / 63 C
SLIT ácaros4-5 años 10 años ↓ mantenida
Eng PA2002
Allergy
SC ácaros3 años 9 años ↓ mantenida 61% vs 100%
Pagno GB2001
Clin Exp Allergy
SC ácaros3 años 6 años ↓ mantenida 25,6% vs 66,7%
Estudio controlado doble ciego placeboen asma por pólenes
Autor A P Especies Extracto Duración Puntuación sintomas
Armentia 19 11 Cynodon Estandarizados 1 año p<0,001
Bousquet 18 1513
14GramíneasGramíneasGramíneas
Estandarizados Formald. alergoide
HMW-alergoide
1 año 1 año1 año
p<0,01p<0,01p<0,01
Bousquet 39 18 Gramíneas HMW-alergoide 1 año p<0,01
Creticos 40 37 Ambrosia Estandarizados 1 - 2 años D: NS a p<0.01
Dolz 14 14 Gramíneas Estandarizados-alum. 3 años p<0,001
Frankland 5050
5050
Gramíneas “Pollacine”Alergeno purificado
1 año p<0,001 p<0.001
Hill 11 9 Gramíneas Acuoso 2 años NS
Mc Allen 4740
23 Gramíneas Allpyral ®Depot
1 año1 año
NSp=0,05
Machiels 18 18 Gramíneas Complejos Der p-inmune 1 año p<0,001**
Machiels 12 37 Gramíneas Complejos Der p-inmune 1 año p=0,002
Ortolani 8 7 Gramíneas Estandarizados 1 año p<0,01
Pastorello 10 9 Gramíneas Alergoide 1 año p<0,05
Varney 20 20 Gramíneas Estandarizados, alum. 1 año mejoría
Estudios controlados doble ciego placeboen el asma por ácaros
Referencia A P Alergeno Extracto Duración Síntomas BPT
Bousquet 10 20 Der p Estandarizado, acuoso, rápida 7 semanas
D’Souza 46 45 Der p Acuoso 1 año p=0,02 p<0,01, epr y lpr
Franco 24 25 Der p Alum - estandarizado 15 meses NS? mejoró
Gaddie 20 25 Der p Adsorbido en tirosina 1 año NS
Machiels 24 11 Der p Complejos Der p-inmunes 1 año p<0,001 p<0,05
Marques 16 12 Der p Adsorbido en tirosina 1 año mejoró
Newton 7 7 Der f Alum. - precipitado 15 meses NS p<0,005
Olsen 17 6 Der po Der f
Alum - precipitado 1 año p<0,01p<0,05
ICS: p<0,05
Pauli Der p Adsorbido en tirosina 1 año NS
Pichler 16 14 Der p + Der f Alum - estandarizado 1 año p<0,01* metacolina: p<0,005
Van Baver 9 9 Der p Estandarizado acuoso, semi-rápida 1 año epr: p<0.4; lpr: P<0,02
Warner 27 24 Der p Adsorbido en tirosina 1 año p<0,01 mejoró. lpr
Der p: Dermatophagoides pteronyssinus, Der f: Dermatophagoides farinaeepr: Respuesta inmediata, lpr: Respuesta tardía, BPT: Test de provocación bronquial específico
ICS: Corticoesteroides inhalados, *: Valor de P (Intragrupo), A: Tratamiento activo,P: Tratamiento placebo
Resultados de los estudios controladosdoble ciego placebo en la rinitis por ácaros
Autor A P Extracto Duración Síntomas Provocación nasalBlainey
Corrado
D’Souza
Ewan
Gabriel
Mc Hugh
Pichle
17 18 Adsorbido en tirosina 14 meses ? mejoró
33 33 Conjuvac ® 2 años p<0,001 p<0,01
48 48 Acuoso 12 inyecciones mejoró para A+N+ p<0,025
16 19 Alum-estandarizado 3 meses p<0,01 p<0,05
33 33 Acuoso 1 año mejoró NS
30 2030
Alum-estandarizadoAlum-piridina (AP)
1 añoNS (3 y 12 meses)
NS (3 meses)p<0,01 (12 meses)p<0,05*** (12 meses)
p<0.05* (3 meses)NS (12 meses)
16 14 Alum-estandarizado 1 año p<0,006, p<0,04
Estudio doble ciego en asmapor epitelios de animales
Provocación bronquialReferencia A P
Específica Inespecífica
5
14 NS
MejoróNSNS
MejoróNS
9
8
17
13
12
Taylor
Alvarez-Cuesta
Haugaard& Dahl
Ohman
Sundin
Van-Metre 9 Gato Estandarizado 12 meses NS x 2,8
Valovirta
Extracto Duración del
tratamiento
Estandarizado ? 3 - 4 meses
12 meses
12 meses
4 meses
12 meses
12 meses
Estandarizado,acuoso
AluminioestandarizadoEstandarizado,
acuosoEstandarizado,
alum.
Alum-adsorbido
Síntomas
5
p<0,001
Perro: NSGato: mejoró
Gato: mejoróPerro: mejoró
14
15
9
157
15
Gato, perro x 4,5NS
Gato x 1,4
Gato, perro Gato: x 11Perro: x 5
Alergeno
Gato x 10
Gato x 3,4±2,5
Perro NS
A: Tratamiento activo. P: Tratamiento placebo. NS: No significativo
Inmunoterapia en Asma Infantil Estudios DBPC 1995-2004Año Revista Autor Nº
niñosTipo IT Duración Síntomas
medicaciónHBI HBE Sensib
nuevas1995 Allergy
N Engl J MedAllergy
J AllergyClin Immunol
Allergy
Allergy
Pediatr Pulmonol
AllergyAllergy
Pediatr Allery Im
Peroni DG 23 SC ácaros altitud 12 m ↓ 2 Grupos
J Inv All Clin Im
= 2 grupos
Clin Exp Allergy
1997 Atkinson NF 121 SC 1-8 alergenos > 18 m ↓ 2 Grupos
↓ 2 grupos
= 2 grupos
=
=
=
2003 Ippoliti F 86 SLIT ácaros 6 m ↓ activo
2003 Wuthrich B 22 SLIT gramíneas 2 años ↓ activo
1998 Vourdas D 66 SC olivo 2 años ↓ activo
<
<
1999 Hedling G 29 SC ácaros/gato abedúl/timot
+ budesonida
3 años = medicación ↓
2000 Pagno 24 SLIT ácaros 2 años ↓ activo
2000 Caffarelli 24 SITgramíneastabletas oral
3 m ↓ activo
2001 Bahceciler N 15 SLIT ácaros 6m ↓ activo
2002 Eng PA 23 SC gramíneas 3 años ↓ activo
2002 Pifferi M 29 SC ácaros 3 años ↓ Activo ↓
2003 Pagno GB 38 SLIT pariet+fluticasona
13 m ↓ 2 grupos↓ Sens cut
Estudio de eficacia sublingual en niños
Autor Alergeno Patología Edad Nº pacienteA/P
Duración Resultados
18 +
NS
+
+
+
+
+
NS
Rienzo ácaro R,A 3-17 35/25 4-5 + no
+
+
12
24
6
24
24
4
24
24
3
30/28
15/15
33/31
62/58
32/33
14/15
62/65
36/36
12/9
24/20
5-12
6-12
7-17
8-55
7-42
6-14
7-58
6-51
8-15
4-14
R,C,A
R,A
R,C,A
R,C,A
A
R,C,A
R,C,A
R,C,A
R,C,A
R,C,A
ácaro
ácaro
olivo
gramíneas
ácaro
parietaria
gramíneas
ácaro
ácaro
gramíneas
Tari
Hirh
Vourda
Clavel
Bousquet
La Rosa
Pradalier
Guez
Pajno
Caffarelli
Efectos adversos
3 bronco
leves
leves
leves
leves
leves
leves
no
leves
no
R: rinitis, C: conjuntivits, Asma:A; A/P: activo/placebo
Criterios de suspensión
Por curación del asma, o desapariciónde los síntomas respiratorios.
En pacientes polínicostras 3 primaveras asintomáticos.
Por ineficacia del tratamiento?:por fallo en el diagnóstico.por otras sensibilizaciones.por existencia de otras causas.por ineficacia del extracto.
Una vez realizado el estudio alergológico necesario y con el informe del especialista, será el Pediatra el que tome las medidas oportunas en la educación del paciente evitando en lo posible la exposición al alergeno.
Asimismo, se han de poner en contacto los dos niveles de asistencia a fin de valorar y consensuar qué medidas específicas y generales han de llevarse a cabo en cada caso.
En el supuesto de que sea precisa la administraciónde una vacuna antialérgica, el Pediatra y el Especialistahan de encargarse de instruir al paciente en la necesidadde seguir la pauta de vacunación aconsejada y el modocorrecto de realizarla.
Es por tanto fundamental una buena coordinacióne información entre los dos niveles de asistencia para poder aprovechar al máximo todas las ventajas que la Inmunoterapia ofrece al paciente alérgico.
FÁRMACOS
VACUNA
CONTROL AMBIENTALEDUCACIÓN
Planes de tratamiento integrados
Inmunoterapia con venenode himenópteros
Consideraciones
Ante una reacción grave con síntomas cardiovascularesy/o respiratorios y una prueba (cutánea y/o cap)la inmunoterapia constituye una indicación absoluta.
Niños con reacciones sistémicas leve (urticaria y angioedema) suelen tener una evolución favorable.
Reacciones locales en el lugar de la picadurano constituye indicación de inmunoterapia.
Indicación en hipersensibilidad avenenos de himenópteros. Tabla I
Tipo de reacción Síntomas Pruebas diagnósticasTest cutáneos/IgE cap
Decisión IT
Sistémica grave Síntomas respiratoriosy cardiovasculares
PositivasNegativas
SiNo
Leve oModerada
Urticaria/Angioedema
Local grande
PositivaNegativa
PositivaNegativa
Habitualmente no, salvo personas muy expuestas
NoNo
No habitual PositivaNegativa
NoNo
Veneno de himenópteros
En pacientes que han presentado una reacción sistémica por picadura de himenópteros. Debemos de instruir:
Información para evitar nuevas picaduras.Prescribir equipo de emergencias.Considerar inmunoterapia.
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