Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche -S.C. Radiologia
2 -Università degli Studi di Perugia – Dir. Prof. M. Scialpi
TC e RM
nella diagnosi del
colon-retto avanzato
Michele Scialpi Professore Associato di Radiologia
Dipartimento Scienze Chirurgiche e Biomediche Sezione di
Diagnostica per Immagini
Università degli Studi di Perugia
CARCINOMA DEL COLON-RETTO: UN APPROCCIO INTEGRATO
Perugia, 16 Gennaio 2016
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Optical colonoscopy remains the gold-standard investigation in the
early detection of CRC. Colonoscopy allows biopsy samples to be
taken for definitive diagnosis with a simultaneous opportunity for a
therapeutic polypectomy, therefore improving a long-term
prevention of CRC deaths.
(Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et. al. Colonoscopic polypectomy and long-term
prevention of colorectal-cancer deaths. N Engl J Med. 2012;366:687–696)
However, patients with tumor related stenosis, older patients and
those with comorbidities are more likely to have an incomplete or
difficult OC. (Shah HA, Paszat LF, Saskin R, Stukel TA, Rabeneck L. Factors associated with incomplete
colonoscopy: a population-based study. Gastroenterology. 2007;132:2297–2303)
“Gold standard” nella diagnosi
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US
TC
RM
RM distrettuale
TC body e RM fegato
•T
•N
•M
Staging e follow-up
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TC e RM nella diagnosi del colon-retto avanzato
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Ruolo dell’imaging
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The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer
staging manual and the future of TNM.Edge SB, Compton CC Ann Surg Oncol.
2010 Jun; 17(6):1471-4.
The accurate diagnosis of local
tumour extension, location, T stage,
potential circumferential resection
margins, mesorectal fascial
involvement and extramural or
venous invasion is essential for
defining the treatment strategy.
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TC e RM nella diagnosi del colon-retto avanzato
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RM: Convenzionale
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Sequenze morfologiche
(T1- e T2-pesate)
Sequenze post-GDTPA)/
sottrazione
T1-pesate T2-pesate
Fase arteriosa Fase venosa Fase Tardiva
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Neoplasie renali: diagnosi
RM
multiparametrica
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(ADC)
Imaging in diffusione
(DWI b 0 e 1000 s/mm2
e mappe ADC
(DWI b= 1000 )
RM biparametrica
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VANTAGGI: strati di parete, localizzazione, estensione c-c, estensione peritoneale,
distanza dalla giunzione ano-rettale, rapporti con la fascia mesorettale.
Staging: parametro“T”
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LIMITI: Overstaging T2 vs T3 per reazione desmoplastica - fibrosi (stadio pT2) o spiculature
da fibrosi contenente il tumore.
Staging: parametro“T” CARCINOMA DEL COLON-RETTO:
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Staging: parametro“T” CARCINOMA DEL COLON-RETTO:
UN APPROCCIO INTEGRATO
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In 25% of patients with colonic cancer and in 18% of patients with rectal cancer, metastases are
present at the time of the first diagnosis.
The most frequently used imaging modalities for the detection of CRC metastases are US, CT, MRI
and PET/CT
Bipat S et al. Review Imaging modalities for the staging of patients with colorectal cancer.
Neth J Med. 2012 Jan; 70(1):26-34.].
Current National Comprehensive Cancer Network guidelines for initial staging of CRC suggest the
use of chest/abdomen/pelvis CT or MRI, while FDG-PET/CT is reserved for surveillance or problem
solving.
Carcinoma del colon-retto: diffusione metastatica
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(T2) (DWI b 1000) (ADC) (DCE ven)
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RM: problem
solving
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CRITERIO DIMENSIONALE non affidabile (linfonodi patologici anche <5 mm)
CRITERIO MORFOLOGICO: aspetto disomogeneo per necrosi intratumorale; bordi spiculati o poco distinti per
infiltrazione perilinfonodale
•
• impossibile valutazione morfologica in linfonodi molto piccoli
Secondo recenti studi l’utilizzo della DWI in aggiunta alle sequenze morfologiche farebbe aumentare la sensibilità e la
specificità della RM rispetto alla TC nell’individuazione dei linfonodi metastatici
Staging: parametro“N”
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Imaging for predicting the risk factors--the
circumferential resection margin and nodal disease--of
local recurrence in rectal cancer: a meta-analysis.
Lahaye MJ et al. Semin Ultrasound CT MR. 2005 Aug;
26(4):259-68. Rectal cancer: local staging and assessment
of lymph node involvement with endoluminal US, CT and
MR imaging-a meta-analysis. Bipat S. et al. Radiology
2004;232:773-783.
SENSIBILITA’ SPECIFICITA’
TRUS 67% 78%
TC 55% 74%
RM 66% 76%
TC T2
DWI b 1000 ADC
Staging: parametro“N”
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Correct detection of hepatic and pulmonary metastases can be challenging considering the possible
difficulties in differentiation with benign lesions in these organs.
CT has a better diagnostic performance (sensitivity 74%-84%, specificity 95%-96%) compared to US in
detection of CRC liver metastases.
Floriani I et al . J Magn Reson Imaging. 2010 Jan; 31(1):19-31]. Review Performance of imaging modalities in
diagnosis of liver metastases from colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis.
ACCURATEZZA
DIAGNOSTICA
78,4%
IN mSv
35-40%
Riduzione della dose in mSv
Staging: parametro“M”
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Caratterizzazione
TECNICA TRIFASICA
TECNICA SPLIT-BOLUS
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FA
FA/FVP
FVP FT
FT
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TECNICA TRIFASICA
TECNICA SPLIT-BOLUS
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Parametro
“M”
RM problem solving
MRI of the liver is essential for the detection of occult liver metastases at the time of first diagnosis of
colorectal cancer. Kekelidze M et al Colorectal cancer: Current imaging methods. World J Gastroenterol. 2013
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For the detection of pulmonary metastases imaging can be limited to chest X-ray.
Although CT detects more lesions compared to chest X-ray (CXR), a large number of these lesions
(4%-42%) does not allow for a definitive diagnosis. Parnaby CN et al. . Pulmonary staging in colorectal cancer: a review. Colorectal Dis. 2012;14:660–670.
Kim HY et al. Should Preoperative Chest CT Be Recommended to All Colon Cancer Patients? Ann Surg.
2013:Feb 19.
IL PROBLEMA DELLE METASTASI POLMONARI
Staging: parametro“M” CARCINOMA DEL COLON-RETTO:
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Patients after primary tumor resection and those treated with chemoradiation therapy (CRT) for
locally advanced CRC require a regular post treatment evaluation.
Within the first 5 years after curative therapy there is an increased chance for a locoregional
relapse (3%-24%), occurrence of distant metastases (25%) and for developing metachronous
secondary tumors (1.5%-10%). The introduction of preoperative adjuvant CRT has led to a
reduction in local recurrency rates and has become standard of care for patients with locally
advanced rectal cancer.
Several studies investigating the role of imaging for restaging after CRT suggest that neither MRI nor
ERUS or FDG-PET are sufficiently accurate for identifying the true complete responders with positive
predictive values ranging from 17%-50%
• Capirci C et al . Restaging after neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal adenocarcinoma: role of
F18-FDG PET. Biomed Pharmacother. 2004;58:451–457.
• Suppiah A et al. Magnetic resonance imaging accuracy in assessing tumour down-staging following
chemoradiation in rectal cancer. Colorectal Dis. 2009;11:249–253.
•Vanagunas A et al . Accuracy of endoscopic ultrasound for restaging rectal cancer following
neoadjuvant chemoradiation therapy. Am J Gastroenterol. 2004;99:109–112. ].
RESTAGING: VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA ALLA TERAPIA
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Sede della ripresa loco-regionale
Anastomosi o peria. 49,9 %
Pelvi 30,8 %
LN regionali 9.9 %
Altre (vescica, vagina, parete etc) 9,8 %
Yun HR. 2008
Ripresa di m. : il 90 % circa nei primi 3 a., 70 % circa nei primi 2 a.
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21
RSNA,2009
RSNA, 2011
Re-staging “T” CARCINOMA DEL COLON-RETTO:
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(DWI b1000 ) (ADC) (DWI b1000 ) (ADC)
Re-staging “T”
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PRE-RT
POST-RT
(T2) (DWI b 1000 ) (ADC)
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Nella ristadiazione dopo chemio-radioterapia l’utilizzo della DWI
incrementa il numero di linfonodi metastatici individuati ma, al momento
attuale, non risulta utile nella distinzione tra linfonodi benigni e maligni
(anche se i linfonodi metastatici presentano valori di ADC più alti rispetto
a quelli benigni, è stata riscontrata una sovrapposizione tra i valori
riscontrati nei due gruppi)
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POST-RT
PRE-RT
(TC) (T2) (DWI b 1000 ) (ADC)
Re-staging “N”
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(TC ven.)
(T2) (DCE ven) (DWI b1000 ) (sottr.ven) (ADC)
Re-staging “M”
(DCE ven)
(TC ven.)
P
R
E
P
O
S
T
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(TC ven.)
T2 T1 DCE ven
06/10
30/09
RM: problem solving M
In patients with advanced primary CRC (stage II and III), US is
advised for the follow-up of liver metastases. US has a slightly lower
sensitivity compared to CT in the detection of liver metastases,
however the performed studies did not show a convincing advantage
of CT over US in evaluation of asymptomatic patients
Jeffery GM et al. Follow-up strategies for patients treated for non-
metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev.
2002;(1):CD002200.
TC e RM
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1. Elaborazione di un piano di trattamento
radioterapico utilizzando le immagini RM
morfologiche T2 e DWI in “fusione” con la TC di
centraggio
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2. Valutazione della variazione del volume tumorale
dopo terapia neoadiuvante mediante l’uso di specifici
software
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WHO criteria: RP,
riduzione di almeno il 50% del
prodotto ottenuto tra
diametro maggiore e diametro
corto perpendicolare a questo
RECIST criteria: RP, riduzione di
almeno il 30% del massimo
diametro
RP= ratio of prevalence
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3. possibilità di calcolare il “tumor regression grade”
(MRI TRG) valutando, dopo terapia adiuvante, la
presenza di tessuto fibrotico in sostituzione di quello
tumorale.
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