Rehabilitasi setelah Stroke
Bruce H. Dobkin, M.D..
Fitur jurnal ini dimulai dengan potongan kasus yang menyoroti masalah klinis
umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti
dengan ulasan pedoman formal, jika ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi
klinis penulis.
Seorang pria berusia 66 tahun tiba-tiba tidak dapat berbicara, mengikuti perintah,
atau menggerakkan tangan dan kaki kanannya. Dia menerima aktivator
plasminogen jaringan dalam waktu 90 menit. Empat hari kemudian, kemampuan
bicaranya terbatas pada menjawab ya dan tidak dengan penuh kesulitan. Dia tidak
dapat berjalan atau menggunakan tangan kanannya, dan tugas perawatan diri
membutuhkan bantuan maksimal. Saran apa yang akan Anda berikan padanya dan
keluarganya mengenai rehabilitas untuk kelumpuhannya?
MASALAH KLINIS
Sekitar 400 orang per populasi 100,000 di atas umur 45 tahun mengalami stroke
pertama setiap tahunnya di Amerika Serikat, Eropa dan Australia. Stroke adalah
penyebab paling umum dari kelumpuhan pada orang dewasa di Amerika Serikat,
dan biaya perawatan adalah biaya yang paling cepat bertambah untuk Medicare.1
Kemungkinan kemajuan setelah stroke berbeda-beda tergantung sifat dan
keparahan penurunan pertama. Sekitar 35 persen penderita dengan kelumpuhan
awal di kaki tidak dapat menggunakannya lagi, dan 20 hingga 25 persen dari
semua penderita tidak dapat berjalan tanpa bantuan fisik penuh.2 Enam bulan
setelah stroke, sekitar 65 persen pasien tidak dapat menggunakan tangan yang
terpengaruh dalam aktivitas harian mereka. Penggunaan tangan yang buruk
mungkin terjadi setelah terjadi infark hemisphere ketika kaki tidak dapat bergerak
dalam dua minggu dan tangan tidak bergerak atau hanya sedikit gerkaan jari tanpa
membuka dalam empat minggu, konsisten dengan kerusakan pada saluran
kortikospinalis.3
Pasien yang selamat dari serangan stroke hampir selalu memiliki lebih sedikit
kelumpuhan fisik pada akhir tiga bulan pertama. Skala fungsional, seperti Indeks
Barthel dan Ukuran Kemandirian Fungsional (yang mengukur bantuan atau
pengawasan fisik yang diperlukan untuk merawat diri sendiri, termasuk
menggunakan toilet, memakai baju, mandi, makan, dan bergerak), cenderung
menunjukkan peningkatan yang stabil dalam tiga hingga empat bulan setelah
stroke, sebagian karena kurang sensitifnya skala terhadap peningkatan lebih
lanjut. Pasien yang tidka lagi memerlukan bantuan pada titik itu mungkin masih
tidak mampu menggunakan tangan yang terpengaruh, berjalan cepat dan jauh
yang memungkinkan aktivitas di luar rumah, atau hidup sendiri. Hanya 25 persen
pasien kembali ke tingkat partisipasi sehari-hari dan berfungsi secara fisik di
masyarakat seperti orang yang belum pernah mengalami stroke.4 Kualitas hidup
cenderung lebih tinggi pada pasien yang dapat berfungsi lebih baik.5
Peningkatan terutama pada beberapa minggu pertama setelah stroke menunjukkan
penyembuhan neurotransmisi di jaringan yang tidak terpengaruh di dekat dan jauh
dari infark atau pendarahan.6,7 Namun setelah stroke kemampuan kognitif, bahasa,
dan gerak dapat meningkat kapan pun dengan bantuan proses serebral yang
terlibat dalam belajar biasa. Neuroplastisitas yang ditimbulkan pengalaman ini
termasuk lebih mudah distimulasi dan penyembuhan neuron di kedua hemisphere
otak yang berkontribusi pada kinerja, tumbuhnya dendrite yang berkomunikasi
dengan neuron-neuron lain, dan penguatan hubungan sinaps ini. Penelitian
neuroimaging fungsional telah menunjukkan evolusi aktivitas serebral di kedua
hemisphere keitka ketrampilan pasien meningkat dengan bantuan latihan dan
pengalaman.8
STRATEGI DAN BUKTI
Penelitian neurorehabilitasi pasien yang pernah mengalami stroke sering memiliki
batasan, termasuk heterogenitas kerusakan dan kelumpuhan, intervensi yang tidka
didefinisikan dan dikontrol dengan baik, perbedaan-perbedaan kecil dalam waktu
atau jenis pengobatan, kurangnya randomisasi atau masking, sampel kurang dan
ukuran hasil yang tidak tidak sensitif.9 Pada percobaan rehabilitasi yang dirancang
dengan baik, besarnya peningkatan dengan panduan terapi fisik atau okupasional
cederung tidak terlalu tinggi tapi berguna secara klinis, seperti peningkatan 5 poin
pada Indeks Barthel (dengan rentang 0 hingga 15, dengan angka yang lebih tinggi
menunjukkan kemandirian yang lebih besar) atau peningkatan kecepatan berjalan
0.10 m per detik.10 Artikel ini berfokus pada percobaan randomisasi yang kuat dan
analisis meta strategi rehabilitasi yang berguna setelah stroke hemiplegia.
PENGATURAN UNTUK TERAPI
Rehabilitasi rawat inap direkomendasikan untuk pasien yang sulit kembali ke
rumah tapi memiliki kognisi dan kebugaran yang cukup baik untuk berpartisipasi
dalam terapi selama tiga jam sehari, yang perlu pengawasan terus menerus oleh
perawat dan doketer untuk perawatan dan pendidikan medis, dan yang memiliki
dukungan sosial yang cukup untuk kembali ke rumah (Gambar 1).11 Kelumpuhan
yang paling umum yang membuat dirujuk ke rehabilitasi rawat inap adalah
ketidakmampuan untuk berjalan dengan aman tanpa bantuan fisik. Dengan dasar
kebijakan asuransi Medicare, median lama tinggal di fasilitas rehabilitasi rawat
inap hanya 16 haru, jadi pelayanan efisien sangat penting.12 Sekitar 80 persen
pasien yang menjalani rehabilitasi rawat inap dipulangkan ke rumah. Medicare
membayar pelayanan rehabilitasi di rumah untuk beberapa minggu setelah
dipulangkan, ketika pasien tidak dapat berpergian, dan kemudian untuk pengobata
dua hingga tiga kali seminggu di fasilitasi rawat jalan dalam periode satu hingga
tiga bulan, hingga pasien mencapai kestabilan dalam aktivitas kehidupan sehari-
hari.
Hasil analisis meta menunjukkan bahwa perawatan di unit stroke rawat inap yang
menyediakan layanan multidisipliner, mengkoordinasi perawatan medis yang
berhubungan dengan kelumpuhan, dan melatih orang yang merawat menghasilkan
kematian yang lebih sedikit, kelumpuhan yang tidak begitu parah, dan kurangnya
kebutuhan untuk diinstitusionalisasi di fasilitas perawatan, jika dibandingkan
dengan perawatan rumah sakit di bangsal umum.13 Perawatan seperti itu mungkin
memungkinkan 5 pasien ekstra untuk setiap 100 pasien yang kembali ke dumah.14
Percobaan yang dirandomisasi yang mempandingkan rehabilitasi rawat inap
dengan perawatan berbasis komunitas dirancang untuk memungkinkan
pemulangan lebih awal pasien yang yang kadang-kadang perlu bantuan biasanya
menemukan bahwa orang yang merawat mengalami stres yang lebih berat ketika
pasien-pasien ini dipulangkan awal, tapi hasil fungsional pada pasien-pasien sama
dengan pasien yang menerima rehabilitasi rawat inap.15 Hanya empat jam latihan
rehabilitasi perawat yang termotivasi dapat menignkatkan suasana hati mereka
dan kualitas kehidupan mereka dan mengurangi biasay finansial jangka pendek.16
Percobaa-percobaan kecil mendukup keuntungan melatih orang yang merawat
secara spesifik untuk membantu pasien menelan, berbicara dan berjalan untuk
latihan dengan aman dan menemukan solusi untuk menjalankan aktivitas harian.
Terapis dapat mengawasi dan meningkatkan latihan di rumah. Petunjuk
terkoordinasi terapi rawat jalan, bantuan dalam menemukan sumber daya
masyarakat seperti transportasi dan kelompok dukungan, dan konseling mengenai
seksualitas, nutrisi, dan latihan telah terbukti meningkatkan kemampuan pasien
dalam aktivitas-aktivitas sehari-hari dan partisipasi di masyarakat, dibandingkan
dengan pasien yang tidak menerima pelayanan terkoordinasi seperti itu.17
TERAPI TARGET
Aphasia
Sekitar 20 persen pasien mengalami kesulitan berekspresi dan memahami bahasa
setelah stroke dan harus mendapatkan terapi bicara. Bermacam-macamnya jenis
dan keparahan aphasia, juga strategi-strategi yang digunakan dalam perawatan,
merumitkan rancangan percobaan klinis. Analisis meta bermacam-macam
pendekatan yang digunakan untuk mengobati semua pasien yang mengalami
aphasia setelah stroke menunjukkan efek positif yang cukup baik untuk
pengobatan yang dimulai dalam 3 bulan pertama setelah stroke dan bahkan setelah
lebih dari 1 tahun.18 Hasil dari percobaan mungkin tidka mencerminkan
peningkatan kecil yang menguntungkan pasien dan keluarganya, seperti akurasi
respons ya dan tidak yang lebih baik, isyarat atau menunjuk ke gambar untuk
mengindikasikan kebutuhan, dan penurunan omongan tidak jelas yang terus
menerus. Pasien yang dirawat terapis bicara memiliki hasil lebih baik dibanding
yang dirawat relawan terlatih.19 Intensitas perawatan yang lebih tinggi, 40 hingga
100 jam (5 jam atau lebih per minggu) perawatan yang ditargetkan untuk
pelemahan spesifik, berkorelasi langsung dengan besarnya peningkatan, terutama
di antara pasien yang penyakit strokenya terjadi kurang dari enam bulan
sebelumnya. Perbaikan gangguan bahasa yang ditargetkan telah dikaitkan dengan
perubahan aktivitas di daerah kortikal otak yang berhubungan dengan kemampuan
bahasa.
Perawatan Diri dan Penggunaan Fungsi Lengan
Manfaat yang signifikan paling sering dicapai di antara para pasien dengan tingkat
kecacatan sedang sebagaimana diukur pada skala fungsional, tetapi tidak bagi
pasien dengan level kecacatan terbesar. Untuk pasien dengan hemiplegia,
pelatihan fungsi awal ditekankan pada strategi-strategi kompensasi. Sebagai
contoh, pasien belajar untuk bergerak pindah dari tempat tidur ke kursi roda
sebagai mobilitas, dan perawatan diri dilakukan dengan teknik satu tangan dengan
menggunakan lengan yang terpengaruh. Membelat di malam hari dapat
mempertahankan ekstensi pergelangan tangan dan jari tetapi tidak dapat
memperbaiki jangkauan gerak tangan yang terpengaruhi atau mengurangi rasa
sakit. Percobaan-percobaan baru-baru ini menekankan pada latihan gerak yang
berhubungan dengan tugas (Tabel 1). Banyak strategi latihan yang berorientasi
pada tugas yang berbeda-beda telah menunjukkan manfaat signifikan yang lebih
besar berdasarkan terapi-terapi yang dilakukan dengan lebih intensif (pengobatan
selama 16 jam atau lebih) yang meliputi pelatihan dalam keterampilan-
keterampilan tertentu, sebagaimana dibandingkan dengan hanya beberapa
tambahan jam seminggu yang terdiri dari rehabilitasi umum yang disebarkan di
antara banyak kegiatan.
Intervensi awal untuk lengan yang terpengaruh dilakukan dengan tujuan untuk
memunculkan gerakan kecil baik yang diinginkan atau berupa gerak refleks yang
tidak disengaja. Melatih lengan untuk kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan
fungsion dapat dimulai ketika lengan dan tangan mulai dapat mengatasi gravitasi.
Jika tidak ada ketangkasan tangan yang terjadi setelah enam minggu setelah
terserang stroke, rehabilitasi lebih lanjut harus menekankan pada
mempertahankan lengan agar dapat bergerak dengan nyaman.
Protokol untuk terapi pergerakan yang diakibatkan oleh kendala didasarkan pada
teori bahwa sebuah lengan yang tidak digunakan bisa jadi akibat dari upaya yang
besar yang diperlukan untuk melakukan tugas dengan tangan yang terpengaruh.
Pendekatan terapi ini menekankan pada latihan tugas yang spesifik secara intensif
dengan menggunakan tangan yang terpengaruh, selama tiga sampai enam jam
sehari selama dua sampai enam minggu. Seperti pada intervensi laiinya yang juga
berorientasi pada tugas, terapi ini berlangsung dengan perkiraan bertahap dimulai
dari gerakan minimal hingga tindakan yang lebih lengkap seperti meraih dan
menggenggam dan mencubit barang yang biasanya digunakan pasien (Tabel 1).
Beberapa protokol melarang tangan yang tidak terpengaruh untuk memaksa
penggunaan yang lebih besar dari tangan yang terpengaruh. Persyaratan utama,
dan keterbatasan utama, dari pendekatan ini adalah bahwa pasien harus memiliki
minimal ekstensi jari dan pergelangan tangan sebesar 10 derajat, yang setara
dengan kontrol motor cukup baik, untuk dapat memperoleh manfaat dari terapi
tersebut. Akibatnya, mungkin hanya 10 persen dari pasien yang menjalani terapi
ini yang dapat memperoleh manfaat dari strategi ini. Uji klinis menunjukkan
bahwa pasien yang berlatih pada intensitas ini meningkatkan jumlah dan efisiensi
penggunaan tangan yang terpengaruh sebesar 20 sampai 50 persen, apakah terapi
ini dimulai saat mereka rawat inap atau satu tahun setelah stroke.
Banyak pendekatan yang didukung oleh teknologi untuk meningkatkan
penggunaan fungsi tangan telah dicoba. Pada percobaan-percobaan kecil,
biofeedback elektromiografi, yang digunakan untuk membantu pasien fokus pada
peningkatan kekuatan kontraksi yang diperlukan untuk memindahkan pergelangan
paretik atau untuk meningkatkan kemampuan untuk mencubit dan menggenggam,
telah meningkatkan gerakan namun jarang meningkatkan penggunaan fungsi
tangan. Percobaan acak yang lebih besar mengenai penggunaan akupunktur untuk
meningkatkan penggunaan fungsi tangan telah menunjukkan sedikit manfaat atau
tidak ada manfaat ketika tusukan palsu (yaitu, penyisipan jarum luar zona
tradisional atau tanpa stimulasi) berfungsi sebagai sebuah kontrol.
Spastisitas seringkali disalahkan sebagai penyebab fungsi tangan yang buruk pada
pasien dengan ekstensi minimal pergelangan tangan dan jari dan beberapa
lengkungan yang tetap. Kontraktur dan perubahan pada fitur morfologi otot
berkontribusi pada postur tekuk, tapi kontrol motor yang buruk dengan
kelemahan, bukan hypertonia, adalah penyebab utama terjadinya kecacatan.
Dalam sebuah uji coba secara acak, suntikan toksin botulinum ke dalam otot-otot
lengan mengurangi kelebihan lengkungan dan rasa sakit, kejang, atau postur yang
ditimbulkannya yang mengganggu perawatan diri pasien, tetapi kelemahan otot
yang diinduksi biasanya tidak meningkatkan penggunaan fungsi tangan. Injeksi
harus diikuti dengan latihan peregangan dan pengobatan rasa sakit yang mungkin
dapat memperburuk hipertonisitas tersebut.
Berjalan
Berjalan mandiri merupakan tujuan utama dan harapan yang masuk akal bagi
sebagian besar pasien. Pasien rawat inap yang mengalami kemajuan setidaknya
sampai setengah gerakan melawan gravitasi sampai lekuk pinggul dan
perpanjangan lutut akan berkembang dari langkah-langkah tunggal yang
dilakukan di antara batang-batang parallel menjadi setidaknya berjalan dengan
lambat melewati jarak pendek dengan menggunakan alat atau tongkat bantuan
untuk benjalan dan bantuan tangan dari orang lain untuk mendapatkan
keseimbangan. Orthosis yang dibuat dari plastic yang dicetak untuk pergelangan
kaki dan kaki dapat menstabilkan pergelangan kaki dan lutut yang lemah untuk
meningkatkan jarak kaki serta mencegah lutut menekuk tanpa menghambat
pemulihan dorsofleksi selanjutnya di pergelangan kaki. Penyembuhan
kemampuan untuk berjalan bahkan untuk jarak-jarak yang pendek memerlukan
latihan yang banyak.
Stroke Akut
Pasien yang stabil secara medis
Pasien yang terlalu sakit untuk mengikuti kegiatan
fisik atau kognitif
Fasilitas keperawatan yang terlatih
Dua atau lebih kelumpuhan fungsional dalam kegiatan
kehidupan sehari-hari
Program multi program multi-disiplin tidak
diperlukan
Perawatan rawat jalan untuk pasien dysphagia, tangan kaku, hemianopia, aphasia, ganguan
kognisi, kecepatan berjalan yang lambat
Mampu untuk belajar, duduk di kursi, dan menghadiri terapi
Perhatian dukungan dengan pelayanan dengan intensitas rendah;
bisa jadi tepat untuk rehabilitasi rawat inap
Program intensitas yang lebih rendah (fasilitas
perawatan)
Bisa bertahan ≥3 jam rehabilitasi harian;
memerlukan perawatan harian, pelayanan
medis, atau keduanyaBantuan diperlukan untuk mobilitas dan perawatan
diriDapat mengatur
dengan aman di rumah
Rehabilitasi rawat jalan untuk reintegrasi
masyarakat
Dukungan di rumah yang memadai
Rehabilitasi rawat inap sampai bantuan yang lebih sedikit diperlukan untuk mobilitas dan perawatan diri atau sampai tujuan ini tidak dapat dicapai karena tidak ada perubahan
dalam hal pencapaian dan gaya hidup medis yang stabil
Rehabilitasi di rumah atau rawat jalan; fasilitas perawatan yang terlatih dengan rehabilitasi jika
perawatan medis harian diperlukan
Dukungan di rumah yang memadai
Rehabilitasi rawat inap yang singkat jika mobilitas dan
perawatan diri secara mandiri mungkin dilakukan; atau
kehidupan yang dibantu dengan rehabilitasi Rehabilitasi
di rumah atau rawat
jalan
Menyediakan seorang
pewawat; rehabilitasi di rumah atau rawat jalan
Gambar 1. Algoritma untuk Penempatan Perawatan Rehabilitasi setelah Stroke.bantuan minimal menunjukkan bantuan fisik dari orang lain yang terdiri tidak lebih dari menyentuh saat pasien mencapai 75 persen dari usahanya (misalnya, berjalan, meraih sebuah objek, melakukan perawatan diri), bantuan sedang mengindikasikan bantuan fisik yang diperlukan ketika pasien mencapai 50 sampai 75 persen dari usahanya, dan bantuan maksimal adalah bantuan fisik yang diperlukan saat pasien mencapai kurang dari 50 persen dari usahanya.
Praktek Klinik
Tabel 1 Strategi untuk Terapis yang Disarankan oleh Dokter Pengajar untuk Stroke
Hemiplegic
Waktu dan Tempat Fokus Contoh Target
Minggu 1, rawat inap akut Penilaian Menilai kemampuan untuk
menelan dan jumlah
kebutuhan bantuan pada
pasien
aktivitas sehari-hari
Minggu 2 sampai 6,
rawat inap rehabilitasi
Penilaian Tentukan kerusakan,
kecacatan, dan hambatan
rumah tangga yang
merupakan
tujuan intervensi
Pelatihan Teknik
kompensasi
Terlatih menggunakan satu
tangan untuk mandi
berpakaian, menggunakan
toilet, jika cairan (tapi zat
tidak tebal) disedot selama
barium yang dimodifikasi
ditelan, gunakan makanan
bubur dan cairan
konsistensi madu
dan anjurkan pasien untuk
memutar dan melenturkan
kepala ke sisi yang lemah
dengan menelan masing-
masing dan untuk
melipatgandakan menelan
(yaitu, menelan makanan
atau
cair, lalu telan lagi, untuk
membersihkan
tenggorokan)
Berlatih komponen
gerakan yang terganggu
pada anggota badan yang
terkena dampak untuk
mencapai tindakan
kompleks dan tugas-
spesifik yang meningkat
Meminta pasien praktik
untuk meraih benda-benda
kecil dengan lengan yang
terkena
dalam ruang kerja antara
bahu dan pangkuan, dengan
penggunaan
dukungan siku jika
diperlukan, dan membuka
tangan yang terkena
dampak untuk
menyesuaikan dengan
diameter obyek, kemudian
memegang atau mencubit
objek dan melepaskannya
Pelatihan yang
memerlukan perhatian dan
semakin
Awasi jarak berjalan atau
waktu yang dibutuhkan
untuk berjalan 10 m,
lebih menuntut,
berorientasi
relevan dengan pasien, dan
dihargai dengan tugas
umpan balik
memilih tugas mengurusi
diri sendiri dan
memberikan umpan balik
pada kualitas gerakan dan
pemecahan masalah selama
latihan
Bulan 1 sampai 6,
rehabilitasi pasien rawat
jalan.
Menggunakan ukuran tes-
tes ulang sederhana namun
relevan selama terapi
untuk membantu
memantau keberhasilan
atau kebutuhan untuk
mencoba pendekatan yang
lain
Secara beruntun mencatat
jarak berjalan dalam waktu
5 menit atau waktu yang
dibutuhkan untuk
mengkancingkan
kancing baju, jika pasien
memiliki Dysnomia, pantau
persentase dengan benar
yaitu item, mencatat
persentase item yang
ditemukan di setengah dari
ruang di kiri sewaktu
pasien mengkompensasi
untuk visual hemineglect
kiri
Praktek yang progresif
dalam intensitas dan pada
tingkat kesulitan
mendekati kinerja yang
maksimal
Fokus pada akurasi, presisi,
tingkat, dan durasi
melakukan
setiap tugas, bertujuan
untuk meningkatkan
kecepatan berjalan ke>
0,75 m per detik untuk
berjalan tanpa batas di
masyarakat
Praktek yang berulang
ulang yang membuat
tugas dan persyaratan
mereka beragam
Meminta pasien untuk
menjangkau cangkir dan
buku di rak, gantungan
baju,
barang berbagai ukuran dan
berat di atas meja, dan
praktek selama 20 menit
beberapa kali sehari sampai
kinerja memuaskan
Peningkatan kekuatan dan
ketahanan
Menyuruh pasien berlatih
dengan karet gelang atau
beban tangan atau pedal
pada
sepeda telentang atau
berjalan di treadmill sambil
bernafas agak pendek
tugas berorientasi yang
relevan dengan kebutuhan
kegiatan sehari-hari
pasien dan keluarga
Pasien mencuci mobil
menggunakan lengan yang
terkena dan menantang
keseimbangan;
menghadiri pengaturan
kerja dengan pasien, untuk
membantu
mengembangkan strategi
yang memungkinkan
setidaknya waktu kembali
yang terbatas untuk bekerja
Diatas 6 bulan,
pengaturan tujuan
individu
Peningkatan keterampilan
yang dibutuhkan dalam
peran biasa
dan kegiatan di luar rumah
yang memuaskan
kebutuhan yang belum
terpenuhi
Meminta pasien
meningkatkan kecepatan
berjalan atau jarak sebesar
25%; pasien
dengan afasia harus
membaca atau
mendengarkan cerita di
koran atau siaran berita,
segera memasukkan kata-
kata dari cerita
ke dalam diskusi, berlatih
keterampilan ini dalam
berbagai tingkat kesulitan;
perbaikan mungkin
membutuhkan 20 jam
pelatihan
unit rehabilitasi, bagaimanapun, pasien mungkin menghabiskan waktu yang lebih
banyak dari 15 menit sehari melakukan mobilitas tugas. Percobaan acak
menunjukkan bahwa pasien yang berjalan perlahan-lahan (misalnya, kurang dari 0,4
m per detik) dapat meningkatkan kecepatan mereka dan daya tahan secara signifikan
bahkan ketika pengobatan dimulai dari 3 bulan sampai lebih dari 12 bulan setelah
stroke. Intervensi yang sukses melibatkan satu atau lebih siklus 12 sampai 20 jam
berorientasi tugas latihan selama lebih dari empat minggu, seperti berlatih berjalan di
luar ruangan atau berjalan di treadmill atau kursus hambatan dan latihan untuk
meningkatkan kekuatan dan keseimbangan kaki. 10,25 Pelatihan di treadmill dengan
menggunakan penyangga parsial berat badan (lampiran angkatan diatas adalah untuk
digunakan diatas dada pasien) memungkinkan pasien untuk mengambil lebih banyak
langkah-langkah pada kecepatan yang lebih cepat daripada yang mungkin tidak
sesuai. Percobaan acak dimulai pada rawat inap rehabilitasi, tetapi, telah
menunjukkan secara klinis peningkatan tidak signifikan pada kecepatan dan jarak
berjalan, dibandingkan dengan pelatihan konvensional. Data lebih diperlukan untuk
memungkinkan untuk menilai apakah pendekatan ini dapat meningkatkan
kemampuan berjalan di antara pasien yang terus-menerus berjalan buruk setelah
stroke, ketika perkembangan telah mencapai terlihat jelas setelah terapi konvensional.
Latihan dan Penguatan Pada pasien dengan hemiparesis, tingkat produksi kecepatan
kekuatan otot, kekuatan, kecepatan dari gerakan sekuensial, dan ketahanan terhadap
kelelahan terganggu. Meskipun faktor saraf yang mempengaruhi jumlah kontrol
motor untuk sebagian besar kerusakan tersebut, perubahan serat otot dan atrofi
disebabkan oleh ketidakaktifan dapat berkontribusi. Dalam uji coba secara acak,
latihan ketahanan progresif dilakukan tiga sampai empat kali dalam waktu
mingguan untuk periode dari 6 sampai 12 minggu oleh pasien dengan kekuatan
kontrol motor yang memadai ditingkatkan dan kegiatan fungsional. 42 Kebugaran
sering menurun pada orang cacat, tetapi percobaan menunjukkan keuntungan dengan
latihan aerobik progresif, seperti berjalan pada treadmill tiga hari seminggu, yang
disesuaikan dengan toleransi pasien masing-masing, bahkan ketika latihan dimulai
bertahun-tahun setelah stroke.
Faktor lain yang mempengaruhi rehabilitasi
Perhatian terhadap kondisi dimodifikasi yang dapat mengganggu efektivitas upaya
menuju rehabilitasi secara rutin diperlukan. Misalnya, kondisi yang sudah ada seperti
osteoarthritis yang menyakitkan atau penyakit cardiopulmonary dapat membatasi
toleransi latihan. faktor yang dimodifikasi lainnya yang membatasi partisipasi dalam
latihan meliputi gangguan tidur, rasa sakit, Dampak merugikan dari obat-obatan
(seperti ortostatik hipotensi dan gangguan konsentrasi), gangguan suasana hati dan
inkontinensia atau retensi urin. Depresi sangat lazim, yang mempengaruhi 25 sampai
40 persen pasien dalam tahun pertama setelah stroke. 44 Secara acak, uji coba
terkontrol plasebo dari citalopram, fluoxetine, methylphenidate, dan nortriptyline
menunjukkan bahwa jarak pertengahan- dosis obat tersebut (misalnya, dosis 50
sampai 100 mg ketika Dosis rendah <50 mg dan dosis tinggi> 100 mg) meningkatkan
partisipasi pasien dalam kegiatan rehabilitasi 45 dan dapat mengurangi defisit
kognitif di beberapa pasien depresi. 46 Isu-isu lain yang tidak medis,seperti biaya
pengasuh dan renovasi rumah untuk menghilangkan hambatan fisik, juga
mempengaruhi upaya pasien dan tujuan rehabilitasi.
Area ketidakpastian.
Terapi formal sering berhenti ketika pasien tidak menunjukkan keuntungan kualitatif
setelah beberapa minggu pengobatan. Sebuah tingkatan dalam pemulihan,
bagaimanapun, tidak selalu menyiratkan kapasitas yang berkurang untuk
perkembangan lebih lanjut pada kecepatan fisik atau ketepatan atau belajar tugas
baru. Saat ini, kesempatan untuk mencapai peningkatan maksimal mungkin dibatasi
oleh kurangnya data yang memadai untuk menentukan intensitas optimal (Kinerja
waktu, kecepatan, dan durasi) dari pelatihan strategi untuk kecacatan tertentu. studi
Fungsionil neuroimaging mungkin, di masa depan, membantu untuk menuntun
keputusan tentang jenis dan durasi pengobatan dengan memberikan wawasan
maksimal kortikal reorganisasi yang dapat dicapai khususnya dengan terapi dari
waktu ke waktu 47,48 Namun, kemungkinan ini memerlukan penelitian lebih banyak.
Beberapa Intervensi yang potensial memerlukan lebih banyak penelitian. Percobaan
kecil telah menunjukkan perbaikan klinis sederhana di cacat setelah stroke dengan
penggunaan dari teknik berikut: stimulasi listrik di atas permukaan otot untuk
mengontraksi mereka untuk gerakan sederhana, seperti menggenggam, atau untuk
membantu kaki dorsiflexion sambil berjalan 49 praktik Intens dengan perangkat
elektromekanis yang membantu dalam mencapai atau melangkah 50 stimulasi
Noninvasif perifer saraf lengan atau stimulasi langsung dari korteks motorik atas
representasi tangan52untuk meningkatkan plastisitas kortikal dan pembelajaran
selama terapi lengan, farmakoterapi dengan agonis dopamin, asetilkolin, dan
serotonin, yang mungkin memodulasi neurotransmisi dan pembelajaran 53 Dan
penggunaan pelatihan karena mengaktifkan lebih banyak neuron kortikal yang sama
yang terlibat dalam melakukan tindakan. Tahap 1 uji coba dimulai dalam rangka
untuk menilai keamanan penyuntikan obat ke dalam cairan serebrospinal atau sel-sel
ke dalam jaringan otak untuk menggantikan neuron dan mempromosikan tumbuhan
dendrit dan regenerasi akson, 55 dengan tujuan perbaikan saraf yang memungkinkan.
Pedoman
Pedoman dari Asosiasi Jantung Amerika dan Psikiater Kampus Royal menyarankan
penggunaan jangka panjang pelatihan aerobik, latihan untuk meningkatkan
fleksibilitas, keseimbangan, dan koordinasi, dan resistensi latihan dalam kegiatan
sehari-hari untuk pasien setelah stroke.
Ringkasan dan Kesimpulan.
Pasien yang memiliki gangguan neurologis substansial setelah stroke dan diharapkan
dapat pulang, seperti yang dijelaskan dalam sketsa tersebut, yang mungkin
memperoleh manfaat dari rehabilitasi rawat inap. Pada saat pemberhentian, pasien
harus dapat memberikan respon ya dan tidak yang dapat diandalkan akan tanggapan
terhadap pertanyaan dan mengekspresikan dirinya sendiri dalam frase singkat,
gunakan tangan yang tidak cedera jauh lebih efektif untuk perawatan diri, dan
berjalan 50 m perlahan dengan tangan dalam pengawasan, dibantu oleh tongkat dan
orthosis pergelangan kaki-kaki, dia akan diharapkan untuk membutuhkan beberapa
bantuan fisik untuk perawatan diri. Fisik, pekerjaan, dan terapi bicara setelah
pemberhentian harus difokuskan dalam pelatihan dalam tugas-tugas yang diperlukan
untuk meningkatkan kemandirian untuk kegiatan di rumah dan di masyarakat.
Keberhasilan belajar keterampilan pribadi mungkin membutuhkan 20 jam atau lebih
untuk praktek. pelatihan formal pengasuh harus didorong. kondisi yang dapat diobati
seperti depresi harus diidentifikasi. Perbaikan yang sedang berlangsung dalam
gerakan dan keterampilan bahasa adalah mungkin dengan praktek lanjut (Tabel 1) di
setiap saat setelah stroke, konsisten dengan plastisitas dari jalur saraf utuh.
Recommended