TestAmmissione.com Volume 1 di 2
4.000 Casi Clinici Commentati 4.000 Casi Clinici Commentati - I Edizione – Tomo 1 Copyright © 2018, Test Ammissione S.R.L.
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
VOLUME 1 DI 2
TestAmmissione.com 4.000 Casi Clinici Commentati PRIMA EDIZIONE
ISBN 978-88-943433-1-1 4.000 Casi Clinici Commentati Copyright © 2018, Test Ammissione S.r.l. TestAmmissione.com – Tutti i diritti riservati [email protected] Versione 1.0.1
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 4
A norma di legge è assolutamente vietata la riproduzione, anche parziale, dei presenti volumi o di parte di essi con qualsiasi mezzo. Test Ammissione S.R.L. Grafica di Copertina a cura di Test Ammissione S.R.L. Progetto grafico a cura di Test Ammissione S.R.L. Stampato per conto di Test Ammissione S.R.L. Sito Web Editore: TestAmmissione.com Autore: Test Ammissione S.R.L. E-mail Editore: [email protected] I curatori, l’editore e tutti coloro in qualche modo coinvolti nella stesura, correzione o pubblicazione di quest’opera (4.000 Casi Clinici Commentati) hanno posto il massimo impegno e cura per garantire che le informazioni, le notizie, le risposte ivi presenti siano corrette, compatibilmente con le conoscenze disponibili al momento della stampa e della pubblicazione di “4.000 Casi Clinici Commentati”; Essi, tuttavia non possono essere ritenuti in nessun modo responsabili dei risultati dell’utilizzo di tali informazioni presenti in “4.000 Casi Clinici Commentati”. I nomi degli Ospedali e dei pazienti citati in questo libro e nel secondo tomo sono frutto della fantasia degli autori del corrente libro, non sono derivati da pazienti e situazioni reali. Nel caso in cui, i due tomi facciano riferimento al dosaggio, alla posologia, a informazioni riguardanti farmaci, il lettore può essere certo che i curatori, gli autori, i revisori dell’opera (“4.000 Casi Clinici Commentati”) e l’editore hanno fatto il possibile per garantire che tali riferimenti siano conformi allo stato delle conoscenze al momento della pubblicazione e della stampa. Tuttavia, è assolutamente consigliabile e doveroso che il lettore o il medico legga attentamente i foglietti illustrativi dei farmaci per verificare personalmente e in maniera attenta, precisa e puntuale se i dosaggi raccomandati o le controindicazioni specificate differiscono da quanto indicato nel presente testo “(4.000 Casi Clinici Commentati)”. L’Editore ha compiuto ogni sforzo per ottenere e citare le fonti esatte delle illustrazioni presenti nel testo (“4.000 Casi Clinici Commentati”) (Nel caso in cui, non fosse riuscito a reperire gli aventi diritto delle immagini o dei testi è a disposizione per rimediare a eventuali involontarie omissioni o errori nei riferimenti citati).
Test Ammissione S.R.L. Indirizzo PEC: [email protected] Codice fiscale: 08136640722 Via Carmine 24, Noicattaro, Bari 70016
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
Premessa “4.000 Casi Clinici Commentati”, finalizzato alla preparazione del concorso nazionale
per le Scuole di Specializzazione in Medicina, comprende un’ampissima raccolta di
casi clinici, domande di medicina, ECG, redatti dagli autori o estratti da precedenti
concorsi ministeriali.
Il testo consente un efficace ripasso dei principali argomenti delle discipline oggetto
della nuova prova di ammissione per le Scuole di Specializzazione in Medicina.
“4.000 Casi Clinici Commentati” si compone di 2 tomi con scenari clinici, domande ed
ECG.
Il volume può essere affiancato allo studio teorico, come strumento di valutazione del
proprio livello di apprendimento o utilizzato come guida al ripasso.
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 6
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
4.000 Casi Clinici Commentati Il nostro sito web “TestAmmissione.com” garantisce l’accesso a casi clinici, ECG online
commentati ed infinite simulazioni.
In particolare:
• Casi 1 (“Casi Livello Commenti di Livello Medio-Avanzato”) contiene 2000 Casi
Clinici Commentati di livello medio-avanzato (375 Casi Cartacei e 1625 Casi
Online) e SSM 2018 Commentato. I Casi da 1800 a 2000 sono specifici per il
concorso di Medicina Generale 2019 e riguarderanno le ultime linee guida della
M.G.; saranno rilasciati online il 15 settembre.
• Casi 2 (“Casi Clinici Commentati di Livello Avanzato-Estremo”) contiene 2000
Casi Clinici Commentati di livello avanzato-estremo (375 Casi Cartacei e
1625 Casi Online), SSM 2017 Commentato e MG 2018 Commentato. I Casi
da 3800 a 4000 sono specifici per il concorso di Medicina Generale 2019 e
riguarderanno le ultime linee guida della M.G.; saranno rilasciati online il 15
settembre.
Per accedere al materiale riservato, effettua i login:
https://testammissione.com/login
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Scenari Clinici, ECG e Casi Clinici
Il concorso per l’accesso alle Scuole di Specializzazione in Medicina presenta varie
tipologie di domande: Quiz Semplici, Casi Clinici, ECG e Scenari Clinici.
50.000 QUIZ – Simulazioni Per Le Specializzazioni Mediche (II Ed.)
Con il nostro primo libro per il concorso SSM, abbiamo indovinato numerose domande che
poi sono state presentate al concorso stesso (per vedere tutte le domande indovinate
visita il nostro sito web).
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 10
4.000 Casi Clinici Commentati Invece, “4.000 Casi Clinici Commentati” ha l’obbiettivo principale di coprire le domande
piu’ difficili del concorso SSM: Scenari Clinici, ECG Clinici, Casi Clinici di Livello Medio-
Estremo.
Abbiamo, dunque, creato Scenari Clinici, Casi Clinici identici a quelli prodotti dalla società
che si occupa del concorso SSM per conto del ministero.
“Vengono di seguito mostrati 2 Scenari Clinici: uno del concorso SSM 2018 e uno scritto da un
team di nostri esperti. Dunque, abbiamo cercato di creare degli scenari quando più simili a
quelli del concorso SSM”.
Scenario Clinico TestAmmissione“Scenario ACA3A: La Sig.ra Gui, una
donna di mezza età si rivolge al suo
medico di famiglia, il Dott. Zanni, a causa
di una tosse persistente. Riferisce una
tosse secca che perdura da 3 mesi. Non è
fumatrice, non assume farmaci.
Il Dott. Zanni all’auscultazione toracica
non rileva alterazioni, tuttavia le prescrive
una radiografia del torace. Esegue l’RX
del torace.
Quale tra le seguenti è la condizione
patologica responsabile del disturbo della
paziente?
(A) Congestione venosa polmonare
(B) Perdita di elastina nella matrice
polmonare
(C) Broncospasmo indotto da allergeni
(D) Infiammazione granulomatosa
cronica
(E) Vasculite polmonare
necrotizzante”
Scenario Clinico di SSM 2018 "Scenario AC93V: Un uomo di 34 anni
viene visitato presso il proprio domicilio
da uno psichiatra privatamente. Da
alcune settimane rifiuta di uscire di casa
e sostiene che i vicini lo vogliano
uccidere. Giustifica le sue convinzioni
affermando che una voce gli parla nella
testa e lo informa di quello che succede
in tutto il mondo. L'umore è espanso e
irritabile, sono presenti spunti autolesivi.
Lo psichiatra propone al paziente un
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
ricovero ospedaliero che egli rifiuta,
quindi propone di effettuare una terapia
al domicilio, ma il paziente non vuole
prendere farmaci. Dato il quadro clinico
come è opportuno comportarsi?"
A) Bisognerebbe informare il Giudice
Tutelare di quanto sta accadendo;
quest'ultimo valuterà se nominare un
amministratore di sostegno per
concordare le cure più idonee
B) Il paziente non e' interdetto quindi si
accetta la sua decisione e si fissa un
controllo ambulatoriale
C) Bisognerebbe avviare una misura di
interdizione
D) Bisognerebbe assicurarsi che i
genitori del paziente siano informati di
quanto sta accadendo e cercare di
affidarlo alle loro cure
E) Si deve effettuare una proposta di
Trattamento Sanitario Obbligatorio che
dovrà essere convalidata da uno
psichiatra della struttura pubblica
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 12
Capitoli Online Gli ultimi capitoli di questo libro sono presenti sul nostro sito web. I capitoli online
possono essere svolti come mini-simulazioni di esame da 25 casi clinici. Dopo aver
scaricato la nostra applicazione Desktop potrà utilizzare tutti i casi presenti sul
nostro sito.
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 14
Indice
4.000 Casi Clinici Commentati (VOL. 1)
Elenco dei casi divisi in Capitoli da 25 Domande
CAPITOLO 1 (CASI 1-25).............................................................................................................................. 20
Soluzioni e Commento ......................................................................................................................................... 31
CAPITOLO 2 (CASI 26-50) ........................................................................................................................... 50
Soluzioni e Commento ......................................................................................................................................... 61
CAPITOLO 3 (CASI DA 51 A 75) .................................................................................................................. 84
Soluzioni e Commento ......................................................................................................................................... 95
CAPITOLO 4 (CASI DA 76 A 100) .............................................................................................................. 115
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 126
CAPITOLO 5 (CASI DA 101 A 125) ............................................................................................................ 146
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 157
CAPITOLO 6 (CASI DA 126 A 265) ............................................................................................................ 179
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 218
CAPITOLO 7 (CASI DA 266 A 300) ............................................................................................................ 220
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 238
CAPITOLO 8 (CASI DA 300 A 325) ............................................................................................................ 271
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 283
CAPITOLO 9 (CASI 325-350) ..................................................................................................................... 303
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 315
CAPITOLO 10 (CASI 351-375) ................................................................................................................... 336
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 348
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................................... 375
CAPITOLO 11 (CASI DA 376 A 400) .......................................................................................................... 388
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 388
CAPITOLO 12 (CASI DA 401 A 425) .......................................................................................................... 388
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 388
Pag. 15
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
CAPITOLO 13 (CASI DA 426 A 450) .......................................................................................................... 388
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 388
CAPITOLO 14 (CASI DA 426 A 450) .......................................................................................................... 388
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 388
CAPITOLO 15 (CASI DA 451 A 475) .......................................................................................................... 389
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 389
CAPITOLO 16 (CASI DA 476 A 500) .......................................................................................................... 389
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 389
CAPITOLO 17 (CASI DA 501 A 525) .......................................................................................................... 389
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 389
CAPITOLO 18 (CASI DA 526 A 550) .......................................................................................................... 389
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 389
CAPITOLO 19 (CASI DA 551 A 575) .......................................................................................................... 389
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 389
CAPITOLO 20 (CASI DA 576 A 600) .......................................................................................................... 389
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 389
CAPITOLO 21 (CASI DA 601 A 625) .......................................................................................................... 389
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 389
CAPITOLO 22 (CASI DA 626 A 650) .......................................................................................................... 390
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 390
CAPITOLO 23 (CASI DA 651 A 675) .......................................................................................................... 390
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 390
CAPITOLO 24 (CASI DA 676 A 700) .......................................................................................................... 390
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 390
CAPITOLO 25 (CASI DA 701 A 725) .......................................................................................................... 390
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 390
CAPITOLO 26 (CASI DA 726 A 750) .......................................................................................................... 390
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 390
CAPITOLO 27 (CASI DA 751 A 775) .......................................................................................................... 390
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 390
CAPITOLO 28 (CASI DA 776 A 800) .......................................................................................................... 391
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Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 391
CAPITOLO 29 (CASI DA 801 A 825) .......................................................................................................... 391
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 391
CAPITOLO 30 (CASI DA 826 A 850) .......................................................................................................... 391
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 391
CAPITOLO 31 (CASI DA 851 A 875) .......................................................................................................... 391
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 391
CAPITOLO 32 (CASI DA 876 A 900) .......................................................................................................... 391
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 391
CAPITOLO 33 (CASI DA 901 A 925) .......................................................................................................... 391
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 391
CAPITOLO 34 (CASI DA 926 A 950) .......................................................................................................... 391
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 391
CAPITOLO 35 (CASI DA 951 A 975) .......................................................................................................... 392
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 392
CAPITOLO 36 (CASI DA 976 A 1000) ........................................................................................................ 392
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 392
CAPITOLO 37 (CASI DA 1001 A 1025) ...................................................................................................... 392
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 392
CAPITOLO 38 (CASI DA 1026 A 1050) ...................................................................................................... 392
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 392
CAPITOLO 39 (CASI DA 1051 A 1075) ...................................................................................................... 392
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 392
CAPITOLO 40 (CASI DA 1076 A 1100) ...................................................................................................... 392
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 392
CAPITOLO 41 (CASI DA 1101 A 1125) ...................................................................................................... 393
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 393
CAPITOLO 42 (CASI DA 1126 A 1150) ...................................................................................................... 393
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 393
CAPITOLO 43 (CASI DA 1151 A 1175) ...................................................................................................... 393
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 393
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
CAPITOLO 44 (CASI DA 1176 A 1200) ...................................................................................................... 393
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 393
CAPITOLO 45 (CASI DA 1201 A 1225) ...................................................................................................... 393
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 393
CAPITOLO 46 (CASI DA 1226 A 1250) ...................................................................................................... 393
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 393
CAPITOLO 47 (CASI DA 1251 A 1275) ...................................................................................................... 393
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 393
CAPITOLO 48 (CASI DA 1276 A 1300) ...................................................................................................... 394
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 394
CAPITOLO 49 (CASI DA 1301 A 1325) ...................................................................................................... 394
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 394
CAPITOLO 50 (CASI DA 1326 A 1350) ...................................................................................................... 394
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 394
CAPITOLO 51 (CASI DA 1351 A 1375) ...................................................................................................... 394
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 394
CAPITOLO 52 (CASI DA 1376 A 1400) ...................................................................................................... 394
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 394
CAPITOLO 53 (CASI DA 1401 A 1425) ...................................................................................................... 394
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 394
CAPITOLO 54 (CASI DA 1426 A 1450) ...................................................................................................... 395
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 395
CAPITOLO 55 (CASI DA 1451 A 1475) ...................................................................................................... 395
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 395
CAPITOLO 56 (CASI DA 1476 A 1500) ...................................................................................................... 395
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 395
CAPITOLO 57 (CASI DA 1501 A 1525) ...................................................................................................... 395
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 395
CAPITOLO 58 (CASI DA 1526 A 1550) ...................................................................................................... 395
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 395
CAPITOLO 59 (CASI DA 1551 A 1575) ...................................................................................................... 395
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 18
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 395
CAPITOLO 60 (CASI DA 1576 A 1600) ...................................................................................................... 395
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 395
CAPITOLO 61 (CASI DA 1601 A 1625) ...................................................................................................... 396
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 396
CAPITOLO 62 (CASI DA 1626 A 1650) ...................................................................................................... 396
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 396
CAPITOLO 63 (CASI DA 1651 A 1675) ...................................................................................................... 396
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 396
CAPITOLO 64 (CASI DA 1676 A 1700) ...................................................................................................... 396
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 396
CAPITOLO 65 (CASI DA 1701 A 1725) ...................................................................................................... 396
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 396
CAPITOLO 66 (CASI DA 1726 A 1750) ...................................................................................................... 396
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 396
CAPITOLO 67 (CASI DA 1751 A 1775) ...................................................................................................... 397
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 397
CAPITOLO 68 (CASI DA 1776 A 1800) ...................................................................................................... 397
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 397
CAPITOLO 69 (CASI DA 1801 A 1825) ...................................................................................................... 397
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 397
CAPITOLO 70 (CASI DA 1826 A 1850) ...................................................................................................... 397
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 397
CAPITOLO 71 (CASI DA 1851 A 1875) ...................................................................................................... 397
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 397
CAPITOLO 72 (CASI DA 1876 A 1900) ...................................................................................................... 397
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 397
CAPITOLO 73 (CASI DA 1901 A 1925) ...................................................................................................... 397
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 397
CAPITOLO 74 (CASI DA 1926 A 1950) ...................................................................................................... 398
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 398
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
CAPITOLO 75 (CASI DA 1951 A 1975) ...................................................................................................... 398
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 398
CAPITOLO 76 (CASI DA 1976 A 2000) ...................................................................................................... 398
Soluzioni e Commento ...................................................................................................................................... 398
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TESTAMMISSIONE.COM
CAPITOLO 1 (Casi 1-25) *Numerati da 1 a 25
Casi Clinici Commentati per le Scuole di Specializzazione
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
Caso 1
Scenario Clinico ECGM2: Uomo, 72 anni,
iperteso, diabetico, fumatore di 20
sigarette/die da 40 anni giunge al DEA,
lamentando un dolore toracico di nuova
insorgenza irradiato al braccio sinistro e
alla mandibola sinistra. Cosa mostra il
tracciato ECG?
(A) Blocco di branca sinistro
(B) Blocco di branca destro
(C) Tachicardia da rientro nodale
(D) Fibrillazione atriale
(E) Tachicardia ventricolare
Caso 2
Domanda 2 (riferita allo scenario clinico
ECGM2): Qual è il ritmo di base di questo
paziente?
(A) Ritmo atriale ectopico
(B) Ritmo giunzionale
(C) Ritmo sinusale
(D) Ritmo idioventricolare
(E) Ritmo da segna-passi migrante
Caso 3
Domanda 3 (riferita allo scenario clinico
ECGM2): Presa visione di un ECG eseguito
qualche giorno prima, si nota una
conduzione intraventricolare normale. Cosa
bisognerebbe fare quanto prima?
(A) TC polmonare
(B) RX torace
(C) Studio elettrofisiologico cardiaco
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 22
(D) Dosaggio delle troponine e studio
coronaro-grafico
(E) Impianto di PMK temporaneo
Caso 4
Giunge all’osservazione del dott. Mariani
una ragazza di 19 anni, che negli ultimi sei
mesi ha effettuato 3 accessi presso
l’ospedale Gnocchi a causa di dolore
addominale ricorrente. È ansiosa e
aggressiva e, in accordo con i suoi genitori,
riferisce difficoltà a concentrarsi nello
studio. La P.A. è di 159/95 mmHg, la F.C. è
di 97 bpm e l’addome è diffusamente
dolente con contrazione di difesa. Lamenta
anche debolezza muscolare prossimale. Le
indagini di laboratorio mostrano:
Emoglobina (Hb) 12,51 g/dl, Leucociti
(WCC) 10,12×103/l, Piastrine (PLT)
202×103/l, Sodio (Na) 132 mmol/l, Potassio
(K) 4,9 mmol/l, Creatinina (Cr) 96 μmol/l,
Glucosio 4,5 mmol/l. Quale delle seguenti è
la diagnosi più probabile?
(A) Porfiria intermittente acuta (AIP)
(B) Protoporfiria eritropoietica (EPP)
(C) Coproporfiria ereditaria (HCP)
(D) Porfiria cutanea tardiva (PCT)
(E) Porfiria variegata (VP)
Caso 5
La signora Fantasia, una donna di mezz’età
dipendente comunale, si reca presso il PS
del Policlinico “San Martino” di Genova.
Riferisce una forte sensazione di freddo alle
dita delle mani, associata a dolore. Si tratta
di episodi che si verificano frequentemente
ormai da diversi anni, tanto da aver
sviluppato difficoltà nel muovere le dita, ma
questa volta il dolore è insostenibile.
L’anamnesi patologica remota è positiva
per reflusso gastroesofageo cronico.
All'ispezione le dita presentano
teleangectasie cutanee e si riscontra la
presenza di noduli di consistenza dura sulla
superficie estensoria degli avambracci.
Vengono effettuati degli esami ematici, da
cui si evidenzia un’alterazione elettrolitica.
In che modo è opportuno inizialmente
intervenire per correggere l’alterazione
elettrolitica, associata alla patologia che
presenta questa paziente?
(A) Soluzione fisiologica per via
endovenosa
(B) Soluzione glucosata endovenosa
(C) Calcio-antagonisti per via orale
(D) Calcio gluconato per via endovenosa
(E) Insulina
Caso 6
La signora Contesi, un'anziana donna, ex
commerciante ora in pensione, si reca
presso il PS del Policlinico SS. Annunziata.
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
Riferisce di soffrire da circa tre giorni di
tosse produttiva con espettorato giallo-
verdastro, dispnea e febbre. L’anamnesi
patologica remota è positiva per
ipertensione arteriosa, coronaropatia,
artrosi e reflusso gastroesofageo. Non ha
effettuato di recente ricoveri ospedalieri.
Assume nitroglicerina, acido acetilsalicilico,
atenololo e omeprazolo. All’esame
obiettivo presenta: T.C. di 40°C, P.A. di
135/75mmHg, F.C. 120bpm, 34 atti
respiratori/min, SpO2 93% con O2 terapia
2L/min tramite cannule nasali.
All'auscultazione polmonare si apprezza
una riduzione del murmure vescicolare e la
presenza di crepitii bilateralmente. Dagli
esami ematici emerge un conteggio dei
leucociti di 15.200/mm3 e la radiografia del
torace fornisce il reperto riportato di
seguito. Quale tra le seguenti è la terapia
più appropriata?
(A) Nessun trattamento
(B) Cefepime e ciprofloxacina
(C) Azitromicina e ceftriaxone
(D) Acido acetilsalicilico
(E) Cefepime e vancomicina
Caso 7
Il Dott. Rossino, pediatra dell’Ospedale
Gemelli, trovando il caso di Angelo
interessante, effettua una fotografia della
lesione presentata dal bambino, per
chiedere una consulenza ad un
dermatologo. Quale diagnosi tra le seguenti
descrive il problema presentato?
(A) Emangioma simplex (“patch
salmone”)
(B) Igroma cistico
(C) Emangioma cavernoso
(D) Emangioma superficiale
(E) Angioma rubino
Caso 8
Un uomo, programmatore informatico, si
presenta presso l’ambulatorio del proprio
medico curante per una visita di controllo.
Non lamenta alcun disturbo particolare, ma
riferisce solamente di aver notato da circa
un anno una piccola protuberanza sulla
cute del volto, che sanguina alle
sollecitazioni meccaniche e non regredisce.
Ha una ipertensione controllata attraverso
dieta e farmaci antipertensivi. Inoltre,
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 24
assume farmaci antipertensivi (non meglio
precisati). Trascorre la sua vita lavorativa al
chiuso al computer e non svolge attività
fisica. Si rileva una lesione che si presenta
come una papula di 7 mm normo-
pigmentata, con teleangectasie e che
centralmente presenta una crosta.
Quale tra le seguenti è l'evoluzione che ci si
potrebbe aspettare da questa lesione?
(A) Interessa esclusivamente
l'epidermide e non ha alcun
potenziale maligno
(B) Crescita lenta con distruzione del
tessuto circostante; può estendersi
fino alle strutture nervose fino a
penetrare nel sistema nervoso
centrale
(C) Una fase di crescita radiale iniziale,
seguita da una fase di crescita
verticale; la prognosi è
significativamente correlata
alla profondità della lesione al
momento dell'asportazione
(D) Non è necessario il trattamento
perché è semplicemente una piccola
ulcera
(E) Richiede solo follow-up: in realtà si
tratta di una lesione da grattamento.
Caso 9
Il signor Mai, scrittore di mezza età, si
presenta per una valutazione neurologica
presso gli ambulatori del Policlinico
“Monserrato” di Cagliari. Riferisce che da
circa 6 mesi presenta movimenti involontari
non coordinati degli arti e smorfie
involontarie del viso e, contestualmente, di
avere un calo della capacità mnemonica e
del tono dell’umore. Soffre di artrosi e
ipertensione arteriosa. Per quanto riguarda
l’anamnesi farmacologica, assume
idroclorotiazide e naprossene. Suo padre ha
presentato anomalie del movimento simili,
poi è deceduto per cause accidentali in
giovane età. L’esame neurologico evidenzia
movimenti involontari coreiformi; la
sensibilità è normale e i riflessi tendinei
profondi sono presenti. Gli esami
ematochimici non mostrano alterazioni,
mentre alla risonanza magnetica nucleare
si evidenzia quanto riportato nell'immagine.
Quel è la diagnosi?
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
(A) Demenza vascolare
(B) Infarto lacunare
(C) Corea di Huntington
(D) Malattia di Pick
(E) Malattia di Alzheimer
Caso 10
Il signor Ponti, un commerciante di
mezz’età, si rivolge presso il servizio di
dermatologia del Policlinico “San Matteo”
di Pavia. Lamenta un’eruzione cutanea
pruriginosa estesa sulla caviglia sinistra. Il
disturbo è insorto da circa 40 giorni: ha
applicato preparazioni per uso topico a
base di ossido di zinco ed antistaminici
senza trarne beneficio. Soffre di
ipertensione arteriosa, diabete mellito di
tipo 2, BPCO. Per quanto riguarda la
anamnesi farmacologica assume
metformina, lisinopril, atorvastatina,
paracetamolo al bisogno per lombalgia
ricorrente. I parametri vitali sono nella
norma. L'eruzione che si evidenzia
all'esame visivo è riportata nell'immagine
qui sotto. Quale diagnosi tra quelle
riportate di seguito è corretta?
(A) Pitiriasi rosea
(B)Tinea corporis
(C)Eritema multiforme
(D)Psoriasi
(E) Sifilide secondaria
Caso 11
Scenario clinico AA11: La signora Publito si
reca presso l’ambulatorio del Dott. Trecci,
pediatra di famiglia, per far visitare la
propria figlia Anna, di 10 anni, in seguito
alla comparsa di macchie pruriginose e
lievemente dolorose a livello della gamba
sinistra.
Dalla anamnesi emerge che recentemente
la famiglia è stata in gita in campeggio,
mentre all’esame obiettivo il Dott. Trecci
rileva la presenza di macchie edematose ed
eritematose. Domanda 1 (riferita allo
scenario clinico AA11): Qual è sospetto
diagnostico?
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 26
(A) Dermatite atopica
(B) Tinea corporis
(C) Dermatite allergica da contatto
(D) Impetigine bollosa
(E) Eritema nodoso
Caso 12
Domanda 2 (riferita allo scenario clinico
AA11): Quale tra i seguenti test
rappresenta il gold standard nei pazienti
affetti da dermatite da contatto cronica?
(A) Preparazione con idrossido di
potassio
(B) Patch test
(C) Prick test
(D) RAST test
(E) Warthin-Starry stain per lesioni
cutanee
Caso 13
Domanda 3 (riferita allo scenario clinico
AA11): Quale tra i seguenti trattamenti
difficilmente può alterare i risultati del test
gold standard indicato nella precedente
domanda?
(A) Clobetasolo per uso topico
(B) Prednisone per via orale
(C) Difenidramina per via orale
(D) Primecrolimus per via orale
(E) Ciclosporina per via orale
Caso 14
Domanda 4 (riferita allo scenario clinico
AA11): Viene confermata la diagnosi di
dermatite da contatto. Oltre ad evitare
l’esposizione agli allergeni, quale dei
seguenti trattamenti è maggiormente
appropriato per questa paziente e
rappresenta quello di prima linea?
(A) Prednisone per via orale
(B) Difenidramina per via orale
(C) Lozione di Calamina
(D) Triamcinolone per uso topico
(E) Ciclosporina per via orale
Caso 15
Scenario AGEX26: Quale dei seguenti
fattori è correlato ad una prognosi peggiore
per il cancro alla tiroide?
(A) Età inferiore a 30 anni
(B) Nodulo caldo alla scintigrafia tiroidea
(C) Tumore follicolare
(D) Sesso maschile
(E) Tumore papillare
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
Caso 16
Scenario AGEX29: Una giovane donna viene
trasportata in stato di semi-incoscienza
presso il pronto soccorso dopo una festa a
casa di un amico: la ragazza ha consumato
un po' di alcol e delle compresse di MDMA.
Quale delle seguenti caratteristiche è più
suggestiva di un'overdose di MDMA?
(A) Assenza di riflessi
(B) Ipotermia
(C) Sindrome neurolettica maligna
(D) Insufficienza renale
(E) Ipernatremia
Caso 17
Scenario AGEX30: Quale delle seguenti
considerazioni è vera per l'antrace cutaneo?
(A) Provoca un’escara di colore nero,
ricoperta da pus
(B) Non provoca un’escara, ma solo
edema
(C) Le lesioni si manifestano associate ad
un marcato edema
(D) Le lesioni sono di solito dolorose e di
consistenza molle
(E) La mortalità è di circa il 20%
nonostante la terapia antibiotica
Caso 18
Paziente di 75 anni viene sottoposto ad
Uro-TC per disturbi minzionali, associati ad
ematuria ed algia pelvica. Cosa è mostrato
nella immagine TC?
(A) Calcolo vescicale + diverticolo
vescicale
(B) Calcolo vescicale + neoplasia
vescicale
(C) Neoplasia vescicale + diverticolo
vescicale
(D) Calcolo vescicale + perforazione
vescicale
(E) Perforazione vescicale + diverticolo
vescicale
Caso 19
Scenario AGEX31: In uno studio sulla
pressione arteriosa sanguigna in una
specifica popolazione etnica, il ricercatore è
preoccupato che i suoi dati relativi alla
pressione arteriosa siano maggiori di quelli
descritti nella popolazione generale. Quale
delle seguenti opzioni descrive in modo più
appropriato la variabilità della pressione
sanguigna?
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 28
(A) Media
(B) Mediana
(C) Moda
(D) Deviazione standard
(E) Quartile
Caso 20
Scenario AGEX32: La Sig.ra Dasari, una
donna di 45 anni, si presenta presso
l’ambulatorio del proprio endocrinologo di
fiducia, lamentando palpitazioni e perdita di
peso: ha perso più di 3 kg negli ultimi
quattro mesi e si sente sempre più ansiosa.
All'esame obiettivo il suo BMI è 20, la sua
pressione arteriosa è 130/70 mmHg e la
sua frequenza cardiaca è 92 bpm con ritmo
sinusale. Manifesta un intenso tremore. Il
TSH misurato è 0,1 mIU/L. Quale dei
seguenti elementi ci si aspetta di trovare in
questa paziente?
(A) Stitichezza
(B) Diminuzione della libido
(C) Pelle secca
(D) Menorragia
(E) Aumento di peso
Caso 21
Cosa si può apprezzare a questo RX della
mano, eseguita per trauma?
(A) Frattura semilunato
(B) Frattura ulna
(C) Frattura uncinato
(D) Frattura radio
(E) Frattura scafoide
Caso 22
Cosa è mostrato in questa ecografia
pelvica?
(A) Tumore vescicale
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
(B) Calcolo ureterale distale (pre-sbocco
vescicale)
(C) Retto dilatato
(D) Tumore ureterale
(E) Calcolo vescicale
Caso 23
Cosa è mostrato nel RX eseguito in un
paziente che mostra clinicamente forte
dispnea?
(A) Ipodiafania polmonare da neoplasia
dell’intero o quasi polmone sinistro
(B) Ipodiafania polmonare da polmonite
dell’intero o quasi polmone sinistro
(C) Ipodiafania polmonare da atelettasia
dell’intero o quasi polmone sinistro
(D) Ipodiafania polmonare da embolia
dell’intero o quasi polmone sinistro
(E) Ipodiafania polmonare da esteso
versamento pleurico dell’intero o
quasi polmone sinistro
Caso 24
Un uomo, 62 anni, ospedalizzato in seguito
a intervento coronarico percutaneo per
infarto miocardico inferiore acuto.
L’operazione è stata un successo, anche se
attualmente il paziente è freddo, sudato e a
malapena reattivo. La PA è di 85/60 mmHg.
L’analisi del sangue venoso prima della
procedura era normale. Viene eseguito
anche un ECG (allegato). Quale dei
seguenti è l'intervento più appropriato?
(A) Un amiodarone endovenoso (IV)
(B) Cloruro di calcio IV
(C) Labetalolo IV
(D) Lidocaina IV
(E) IV solfato di magnesio
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 30
Caso 25
Cosa è mostrato in questa ecografia
addominale superiore?
(A) Tumore epatico
(B) Tumore renale destro
(C) Colecisti ripiena di sludge biliare e
formazioni litiasiche
(D) Cisti renale destra
(E) Calcolo renale destro
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
Soluzioni e Commento Caso 1
Domanda 1 (riferita allo scenario clinico
ECG M2).
La risposta corretta è la A.
La risposta corretta è “Blocco di branca
sinistra”. L’ECG del paziente rivela un
esempio classico di blocco di branca
sinistro evidente dal QRS>120 msec, R
monomorfa in DII e V6 e RS in V1.
Caso 2
Domanda 2 (riferita allo scenario clinico
ECGM2).
La risposta corretta è la C.
La risposta corretta è “Ritmo sinusale”. Il
ritmo di base del paziente è sinusale; lo si
evince dalla morfologia delle onde P,
positive in tutte le derivazioni ad eccezione
di aVR, e dall’intervallo PR costante.
Caso 3
Domanda 3 (riferita allo scenario clinico
ECGM2).
La risposta corretta è la D.
La risposta corretta è “Dosaggio delle
troponine e studio coronarografico”.
L’insorgenza di un blocco di branca sinistro
associato a dolore toracico tipico
rappresenta un equivalente ischemico, per
cui è necessario dosare gli enzimi di
miocardionecrosi e programmare quanto
prima uno studio coronarografico.
Caso 4
Domanda 4 (riferita allo scenario clinico
AA15).
La risposta corretta è la A.
La porfiria intermittente acuta (AIP) può
presentarsi con le caratteristiche di un
addome acuto, associato ad ipertensione,
disturbi psichiatrici e iponatriemia (diagnosi
compatibile con il quadro del paziente del
caso clinico). L’AIP è una rara patologia e
non è facilmente diagnosticabile nei
pazienti che presentano dolore addominale.
La supplementazione di glucosio e
l'arginato di eme sono interventi terapeutici
indicati, perché sopprimono l'attività
dell'acido aminolevulinico sintetasi,
coinvolto nella patogenesi della malattia.
Caso 5
La risposta corretta è la A.
Tra le diverse varianti di sclerodermia,
abbiamo principalmente: la sclerosi
sistemica progressiva (SclS), la sindrome
CREST, la morphea e lo sclerodermia
lineare. In particolare, la sindrome CREST
(acronimo di calcinosi, f. di Raynaud,
disfunzione esofagea, sclerodattilia e
telangectasie) è una variante
sierologicamente distinta. In essa il
fenomeno di Raynaud precede di anni le
manifestazioni cutanee alle dita e al volto
con edema iniziale o teleangectasie e
manifestazioni viscerali, limitate al tratto
gastroenterico, salvo rare complicanze.
Questa paziente ha la sindrome CREST: il
trattamento in acuto prevede la correzione
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 32
dell'ipercalcemia attraverso l’idratazione,
sufficiente per normalizzare i livelli del
calcio.
La risposta B non è corretta.
Il glucosio non ha alcun effetto
sull’ipercalcemia.
La risposta C non è corretta.
I calcio-antagonisti (come la nifedipina),
possono aiutare nel trattamento del
fenomeno di Raynaud, ma anche peggiorare
il reflusso gastrico. Non hanno nessun
effetto nel trattamento dell’ipercalcemia.
La risposta D non è corretta.
Il calcio gluconato è il primo farmaco da
somministrare per la sua immediata azione
protettiva contro gli effetti dell’iperkaliemia
sul potenziale di membrana delle cellule
cardiache.
Il calcio cloruro, ugualmente efficace,
risulta meno maneggevole per il rischio di
danno alla parete dei vasi periferici e dei
tessuti, in caso di stravaso. Anche se non
corregge direttamente l'iperkaliemia,
esplica un'azione protettiva contro gli effetti
dell’iperkaliemia e sul potenziale di
membrana delle cellule cardiache.
La risposta E non è corretta.
L’insulina agisce, abbassando la
concentrazione del potassio plasmatico e
stimolandone il passaggio dall’ambiente
extra a quello intra-cellulare. Non ha
nessun razionale in questo caso clinico.
Fonte Immagine:
AMA
Russo RA, Katsicas MM. Clinical
characteristics of children with
Juvenile Systemic Sclerosis: follow-up
of 23 patients in a single tertiary
center. Pediatric Rheumatology
Online Journal. 2007; 5:6.
doi:10.1186/1546-0096-5-6.
MLA
Russo, Ricardo AG, and María M
Katsicas. “Clinical Characteristics of
Children with Juvenile Systemic
Sclerosis: Follow-up of 23 Patients in
a Single Tertiary Center.” Pediatric
Rheumatology Online Journal 5
(2007): 6. PMC. Web. 6 Feb. 2018.
APA
Russo, R. A., & Katsicas, M. M.
(2007). Clinical characteristics of
children with Juvenile Systemic
Sclerosis: follow-up of 23 patients in
a single tertiary center. Pediatric
Rheumatology Online Journal, 5, 6.
http://doi.org/10.1186/1546-0096-5-
6
Caso 6
La risposta corretta è la C.
Questa paziente presenta segni e sintomi di
polmonite bilaterale, acquisita in comunità:
infatti, la radiografia del torace mostra
radiopacità alveolari ed interstiziali
irregolari bilateralmente, compatibili con un
quadro di broncopolmonite.
La polmonite è un'infiammazione acuta dei
polmoni. Di solito, la diagnosi iniziale si
basa sulla RX torace e su reperti clinici.
L'infezione può essere batterica, virale,
fungina o parassitaria.
Si può sviluppare in un paziente
immunocompetente o immunodepresso.
Pag. 33
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
Ma, dato che gli agenti patogeni e le
prognosi tendono a essere simili in pazienti
con condizioni e fattori di rischio simili, le
polmoniti possono essere classificate
come:
• Non nosocomiali (gli agenti
eziologici più comunemente
responsabili delle polmoniti
acquisite in comunità sono lo
Streptococcus Pneumoniae e il
Mycoplasma Pneumoniae)
• Nosocomiali.
Queste categorizzazioni permettono di
selezionare empiricamente il trattamento.
È opportuno eseguire degli esami colturali
del sangue e dell'escreato, per isolare il
germe responsabile dell'infezione ed
individuare una terapia antibiotica mirata.
È, inoltre, opportuno eseguire l'analisi delle
urine per la ricerca di antigeni di
pneumococco e legionella.
I pazienti ospedalizzati, che hanno contratto
polmoniti acquisite in comunità, vengono
trattati con:
- terapia in associazione: ceftriaxone,
cefotaxime, ceftaroline, ertapenem o
ampicillina-sulbactam più un macrolide o
doxiciclina,
- in monoterapia: fluorochinolone
(levofloxacina o moxifloxacina) è
un'alternativa appropriata per i pazienti che
non possono ricevere una terapia di
associazione, formata da un beta-lattamico
più un macrolide.
In linea di massima la terapia combinata
con un beta-lattamico più un macrolide e la
monoterapia con un fluorochinolone sono di
efficacia generalmente paragonabile per le
polmoniti acquisite in comunità, anche se
alcuni studi osservazionali hanno suggerito
che i regimi di combinazione di beta-
lattamici e macrolidi sono associati a
migliori risultati clinici in pazienti con
polmonite acquisite in comunità di grado
severo, probabilmente a causa degli effetti
immunomodulatori dei macrolidi.
Le risposte B ed E non sono corrette.
Per il trattamento delle polmoniti
nosocomiali o polmoniti acquisite in
comunità per quei pazienti che presentano
un rischio di infezione da P. Aeruginosa o
da S. Aureus meticillino-resistente,
vengono utilizzate: cefepime, ciprofloxacina
e vancomicina.
Tuttavia, la paziente del caso clinico non ha
effettuato di recente ricoveri ospedalieri e
vive in famiglia, quindi non ci sono
indicazioni per una terapia con questi
farmaci.
Le risposte A e D non sono corrette.
La polmonite bilaterale non può essere
trattata con una aspirina, che è un FANS e
non un antibiotico.
Caso 7
La risposta corretta è la D.
Questo soggetto presenta un emangioma
superficiale infantile, il tumore vascolare
benigno più comune in età pediatrica. Gli
emangiomi infantili (EI), i tumori infantili
vascolari benigni più diffusi, colpiscono il
10-12% dei neonati entro il primo anno di
vita. Sono lesioni vascolari rilevate, di
colore rosso o purpureo, iperplastiche con
bordi ben delineati, che compaiono nel
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 34
primo anno di vita e inizialmente crescono
rapidamente.
La maggior parte dei tumori regrediscono
spontaneamente entro il secondo anno di
vita; però, quelli che ostacolano la vista, le
vie aeree o altre strutture necessitano di
trattamento. Possono essere riscontrati
anche in tessuti profondi e nei visceri come
ad esempio nel fegato. Una minoranza può
avere delle conseguenze estetiche,
ulcerarsi o provocare forme invalidanti
(come strabismo da emangioma
palpebrale) e talvolta lesioni delle vie
respiratorie come quelle tracheali.
La risposta A non è corretta.
L'emangioma capillare (nevo a fragola) è
uno dei tumori infantili più comuni; è tre
volte più comune nei maschi rispetto alla
popolazione femminile.
Solitamente, svanisce spontaneamente
entro i due anni di vita (a volte delle lesioni
a livello del collo possono persistere senza
complicanze).
Dal punto di vista clinico si presenta poco
dopo la nascita sotto forma di lesione
unilaterale, in rilievo, di colore rosso chiaro
(solitamente a livello della palpebra, sulla
glabella o sulla linea mediana della nuca),
oppure, se si presenta come una lesione più
profonda, appare di colore violaceo.
La risposta B non è corretta.
L'igroma cistico del collo (o linfangioma
cistico) è un tumore congenito del collo,
caratterizzato da cavità pluri-concamerate a
contenuto liquido di tipo linfatico (una
massa di consistenza soffice, indolore e
comprimibile, solitamente traslucida alla
transilluminazione). Generalmente, si
risconta alla nascita, è asintomatico e
caratterizzato da una massa a consistenza
elastica; necessita di asportazione
chirurgica. Nei casi più gravi può causare
un grave distress respiratorio per le
importanti dimensioni che raggiunge e per
la conseguente dislocazione delle strutture
del collo.
La risposta C non è corretta.
L’emangioma cavernoso, o semplicemente
cavernoma, è una forma di angioma, una
lesione vascolare a carattere benigno, cioè
una massa di vasi sanguigni di forma
sinusoidale dilatati e irregolari, localizzata a
livello cerebrale o nel midollo spinale.
La scelta E non è corretta.
Un angioma rubino è un tumore benigno, a
localizzazione cutanea, che trae origine da
una cellula endoteliale di un vaso
sanguigno.
Dal punto di vista clinico si presenta come
una chiazza o una papula di colore rosso-
purpureo con dimensioni che oscillano tra i
3 e i 5 millimetri; raramente raggiunge il
centimetro.
Fonte Immagine:
AMA
Luo Q, Zhao F. The effects of
Bleomycin A5 on infantile
maxillofacial haemangioma. Head &
Face Medicine. 2011; 7:11. doi:
10.1186/1746-160X-7-11.
MLA
Luo, Quan-feng, and Fu-yun Zhao.
“The Effects of Bleomycin A5 on
Infantile Maxillofacial Haemangioma.”
Head& Face Medicine 7 (2011): 11.
PMC. Web. 6 Feb. 2018.
Pag. 35
Pag. 35
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
APA
Luo, Q., & Zhao, F. (2011). The effects
of Bleomycin A5 on infantile
maxillofacial haemangioma. Head &
Face Medicine, 7, 11.
http://doi.org/10.1186/1746-160X-7-
11
Caso 8
La risposta corretta è la B.
Il paziente presenta un tipico carcinoma
basocellulare, la più diffusa neoplasia
maligna cutanea. Il carcinoma basocellulare
deriva da cheratinociti vicini allo strato
basale, che possono essere definiti come
cheratinociti basaloidi.
Circa il 95% delle diagnosi di BCC vengono
effettuate in individui di età compresa tra i
40 e i 79 anni di età. L'incidenza è circa del
30% più elevata negli uomini rispetto alle
donne. Quasi il 90% dei BCC si sviluppa a
livello della testa o del collo.
Il BCC ha una crescita lenta con distruzione
del tessuto circostante; può estendersi fino
alle strutture nervose fino a penetrare nel
sistema nervoso centrale. La metastasi è
rara, ma la crescita locale può essere molto
distruttiva: generalmente rimane
circoscritto al distretto anatomico, in cui ha
avuto origine senza generare metastasi, ma
può invadere le strutture circostanti
interessando nervi e ossa.
La diagnosi viene formulata mediante
biopsia. Da un punto di visto istopatologico
esistono 4 tipi di BCC: il tipo superficiale,
l’istotipo nodulare, l’istotipo infiltrante,
l’istotipo piano-cicatriziale o
sclerodermiforme.
Il quadro clinico, l'estensione, la sede e il
sottotipo istologico condizionano la scelta
terapeutica, curettage,
diatermocoagulazione, rimozione chirurgica,
crioterapia, chemioterapia topica
(imiquimod o 5-fluorouracile) e terapia
fotodinamica, oppure, occasionalmente, la
terapia radiante.
La risposta A non è corretta.
Il carcinoma basocellulare è la più comune
neoplasia maligna cutanea, caratterizzata
da un basso potenziale metastatico;
tuttavia il potenziale metastatico è
sicuramente presente.
La risposta C non è corretta.
Questa descrizione è correlabile con un
melanoma maligno, non presente nel nostro
paziente.
La risposta D ed E non sono corrette.
Il BCC è una neoplasia che richiede
sicuramente un trattamento e solo
successivamente uno stretto follow-up.
Fonte Immagine:
AMA
Tilkorn D-J, Lehnhardt M, Hauser J, et
al. Merkel cell carcinoma metastasis
and dermatofibrosarcoma
protuberans presenting as a collision
tumour: a case report and review of
the literature. Journal of Medical Case
Reports. 2009; 3:7493.
doi:10.4076/1752-1947-3-7493.
MLA
Tilkorn, Daniel-Johannes et al.
“Merkel Cell Carcinoma Metastasis
and Dermatofibrosarcoma
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 36
Protuberans Presenting as a Collision
Tumour: A Case Report and Review of
the Literature.” Journal of Medical
Case Reports 3 (2009): 7493. PMC.
Web. 6 Feb. 2018.
APA
Tilkorn, D.-J., Lehnhardt, M., Hauser,
J., Daigler, A., Homann, H., Steinau,
H., & Kuhnen, C. (2009). Merkel cell
carcinoma metastasis and
dermatofibrosarcoma protuberans
presenting as a collision tumour: a
case report and review of the
literature. Journal of Medical Case
Reports, 3, 7493.
http://doi.org/10.4076/1752-1947-3-
7493
Caso 9
La risposta corretta è la C.
Il paziente presenta la malattia di
Huntington. La risonanza magnetica
dell'encefalo, come riportato nell’immagine
allegata al caso, mostra atrofia dei nuclei
caudati. La malattia di Huntington (HD) è
una malattia rara, neuro-degenerativa del
sistema nervoso centrale, autosomica
dominante. È causata da una mutazione nel
gene Huntingtin (HTT, sul cromosoma 4),
che genera un'anomala ripetizione della
sequenza CAG del DNA, che codifica per
l'aminoacido glutammina. La prevalenza
nella popolazione è stimata in 1/10.000-
1/20.000. L'età media all'esordio dei
sintomi è 30-50 anni. Esiste anche una
forma giovanile di HD, che esordisce prima
dei 20 anni (malattia di Huntington
giovanile, JHD). Questa sindrome si
caratterizza per: movimenti coreici
involontari (la corea che si estende
gradualmente a tutti i muscoli), disturbi
psichiatrici, del comportamento e demenza.
Altre manifestazioni includono: movimenti
oculari anomali, sintomi psichiatrici, calo
ponderale, forme di depressione e
movimenti involontari (come i tic, anche se
sono piuttosto rari). La malattia
progredisce, rendendo praticamente
impossibile la deambulazione e provocando
difficoltà nella deglutizione e demenza
grave. Il decesso di solito avviene dai 13 ai
15 anni dopo la comparsa dei sintomi.
La diagnosi viene effettuata tramite test
genetici.
La risposta A non è corretta.
La demenza vascolare è caratterizzata da
deterioramento cognitivo progressivo, in cui
i movimenti coreiformi non sono presenti.
La demenza vascolare è la seconda causa
più frequente di demenza nella popolazione
anziana. Molte persone possono presentare
allo stesso tempo sia demenza vascolare
che malattia di Alzheimer.
Si caratterizza per un deterioramento
cognitivo acuto o cronico, dovuto a infarti
cerebrali diffusi o focali, che sono correlati
il più delle volte a una malattia
cerebrovascolare.
I fattori di rischio includono: età, sesso
maschile, ipertensione, diabete mellito,
iperlipidemia e fumo.
La risposta B non è corretta.
Gli infarti lacunari sono piccole lesioni
ischemiche, a localizzazione profonda,
Pag. 37
Pag. 37
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
singole o multiple, generalmente di
dimensioni inferiori a 2 cm e clinicamente
silenti.
L’infarto lacunare può fuorviare dalla
diagnosi primaria, se il paziente ha subito
l’infarto, coinvolgendo il nucleo subtalamico
con emiballismo (che è un movimento
violento e ondeggiante, provocato da lesioni
del nucleo subtalamico controlaterale, che
somiglia alla corea prossimale di grande
ampiezza). I pazienti con infarti lacunari di
solito non presentano demenza, perché
raramente la localizzazione strategica
dell’infarto (per esempio, a livello della
capsula interna) o la secondaria perdita di
tessuto cerebrale possono causare un
declino cognitivo fino a un quadro
conclamato di demenza su base vascolare.
Particolarmente suscettibili di tale
patologia sono i territori riforniti dalle
arterie lenticolo-striate, talamo-perforanti,
emidollari lunghe. Altre sedi coinvolte dagli
infarti lacunari sono: i nuclei della base
(terzo superiore del putamen), la capsula
interna, il talamo (piccole lesioni unilaterali
e di piccole dimensioni possono
compromettere funzioni cognitive mnesiche
ed esecutivo-attenzionali), le regioni
paramediane e laterali del ponte, la corona
radiata e il centro semiovale.
La risposta D non è corretta.
Tra le demenze fronto-temporali troviamo
la malattia di Pick, molto più rara della
malattia di Alzheimer. È più comune nelle
donne rispetto agli uomini, solitamente
colpisce i pazienti di 40-60 anni, ma può
verificarsi anche in ventenni.
Sotto il profilo anatomo-patologico è
contraddistinta dalla presenza di neuroni
anomali, detti “cellule di Pick”, che
contengono inclusioni, composte da
neurofilamenti.
Sotto il profilo clinico è caratterizzata da
un'alterazione della personalità con tipica
abolizione dei freni inibitori (l'individuo può
diventare sgarbato, arrogante, comportarsi
in modo sconveniente, in sostanza non
rispettare le convenzioni sociali. Può
mostrare anche agitazione progressiva e
logorrea).
I problemi del linguaggio possono andare
dalla diminuzione alla perdita totale di
parola (ad esempio: balbuzie e la
ripetizione delle parole degli altri. Inoltre, il
paziente può mostrare difficoltà a seguire
una conversazione). Nelle prime fasi della
malattia i problemi del comportamento e
quelli del linguaggio possono apparire
separatamente; quando la malattia
progredisce, questi due problemi si
sovrappongono.
Vi può essere anche: incapacità al contatto
con la realtà esterna per perdita
irreversibile dell’orientamento spaziale e
precoce alterazione delle funzioni
simboliche, cui consegue afasia, agnosia ed
aprassia. Diversamente dal malato di
Alzheimer, chi è affetto dalla malattia di
Pick è orientato nel tempo e conserva la
memoria nelle prime fasi.
Negli stadi avanzati di malattia si
presentano i sintomi generali della
demenza, come confusione, perdita di
memoria e di capacità motorie.
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 38
La risposta E non è corretta.
Il nostro paziente non ha le caratteristiche
della malattia di Alzheimer ed i movimenti
coreiformi non sono presenti. La PET con
FDG può aiutare a differenziare la malattia
di Alzheimer dalla demenza
frontotemporale, mostrando l'ubicazione
delle aree ipometaboliche.
Fonte Immagine:
AMA
Alfadhel M, Almuntashri M, Jadah
RH, et al. Biotin-responsive basal
ganglia disease should be renamed
biotin-thiamine-responsive basal
ganglia disease: a retrospective
review of the clinical, radiological
and molecular findings of 18 new
cases. Orphanet Journal of Rare
Diseases. 2013; 8:83.
doi:10.1186/1750-1172-8-83.
MLA
Alfadhel, Majid et al. “Biotin-
Responsive Basal Ganglia Disease
Should Be Renamed Biotin-
Thiamine-Responsive Basal
Ganglia Disease: A Retrospective
Review of the Clinical, Radiological
and Molecular Findings of 18 New
Cases.” Orphanet Journal of Rare
Diseases 8 (2013): 83. PMC. Web.
10 Feb. 2018.
APA
Alfadhel, M., Almuntashri, M.,
Jadah, R. H., Bashiri, F. A., Al Rifai,
M. T., Al Shalaan, H., …Al-Twaijri,
W. (2013). Biotin-responsive basal
ganglia disease should be renamed
biotin-thiamine-responsive basal
ganglia disease: a retrospective
review of the clinical, radiological
and molecular findings of 18 new
cases. Orphanet Journal of Rare
Diseases, 8, 83.
http://doi.org/10.1186/1750-1172-
8-83
Caso 10
La risposta corretta è la B.
Questo soggetto presenta un’eruzione
coerente con la diagnosi di tinea corporis,
le cui eruzioni sono generalmente di forma
tondeggiante od ovoidale.
Le dermatofitosi sono infezioni fungine, che
interessano la porzione cheratinizzata di
cute e annessi, la cui sintomatologia è
varia. Le infezioni umane sono causate da
Epidermophyton, Microsporum, e
Trichophyton spp. La trasmissione avviene
da persona a persona, da animale a
persona. La maggior parte degli individui
non sviluppa clinicamente l’infezione, la
quale si può avere più frequentemente nei
pazienti che hanno una
immunosopressione. La tinea corporis è
caratterizzata da chiazze anulari di colore
dal rosa al rosso, con bordi desquamati
rilevati, che possono confluire così da
formare chiazze estese di forma irregolare.
Nei pazienti immunocompromessi la tinea
corporis può estendersi, dando origine ad
eruzioni di dimensioni considerevoli.
L'agente patogeno, che più frequentemente
scatena questa condizione patologica, è
Pag. 39
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
Trichophyton Rubrum, ma sono frequenti
anche le tigne provocate da qualunque altro
dermatofito.
La diagnosi si basa sull'aspetto clinico e
sull'esame delle scarificazioni cutanee in un
preparato a fresco con idrossido di
potassio: con l’osservazione al microscopio
ottico si distinguono così le caratteristiche
ife segmentate e le artrospore.
Casi di tigna di gravità lieve-moderata sono
trattati con antimicotici topici azolici in
primis, ma, quando la terapia topica non è
risolutiva o le dimensioni della lesione sono
particolarmente estese, è necessaria la
terapia sistemica; i casi con eruzioni più
estese e gravi possono richiedere una
terapia sistemica invece sin da subito: in
questi casi la terapia più efficace è
l'itraconazolo, terbinafina, fluconazolo o
griseofulvina.
La risposta A non è corretta.
La pitiriasi rosea è una patologia
infiammatoria auto-limitante, di incerta
eziologia, caratterizzata dall'eruzione di
papule o placche di tipo eritematoso-
desquamativo. Insorge solitamente tra 10-
35 anni e colpisce di più le donne. La causa
può essere un'infezione virale (forse dovuta
a herpes virus umani 6, 7, e 8) o svilupparsi
dopo l’uso di alcuni farmaci che possono
causare eruzioni cutanee simil-pitiriasi
rosea. Le lesioni hanno una caratteristica
desquamazione centrale con bordo
leggermente rialzato (collaretto) e possono
somigliare a una tigna (tinea corporis). La
maggior parte dei pazienti avverte prurito,
soltanto occasionalmente di grado grave.
In una minoranza di pazienti precedono le
lesioni cefalea e/o artralgia.
La risposta C non è corretta.
L’eritema polimorfo o multiforme è una
patologia dermatologica, caratterizzata da
una o più lesioni “a coccarda” sulla cute
con aspetto simile a un bersaglio.
Si chiama polimorfo o multiforme perché
l’area centrale delle singole coccarde può
avere caratteristiche diverse (es. papula,
erosione, vescicola, bolla, etc.) in base allo
stato evolutivo.
L’eritema polimorfo si verifica a causa di un
iperreattività della cute o delle mucose nei
confronti di svariati agenti scatenanti: molti
pazienti sviluppano tale patologia, subito
prima, durante o dopo un’infezione da
herpes virus.
Questo paziente non manifesta queste
caratteristiche e sintomi
La risposta D non è corretta.
La psoriasi è una patologia infiammatoria,
che nella maggior parte dei casi si
manifesta con papule e placche di color
salmone ben circoscritte, eritematose e
ricoperte da squame argentee.
Colpisce circa l'1-5% della popolazione
mondiale (le persone di carnagione chiara
sono a maggior rischio, i neri sono a rischio
più basso).
L'eziologia è multifattoriale e include la
predisposizione genetica. È una patologia
infiammatoria che insorge in seguito a
traumi, uso di farmaci, infezioni in soggetti
predisposti.
Vi sono 5 maggiori varianti cliniche di
psoriasi:
• a placche;
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 40
• psoriasi guttata;
• psoriasi inversa (si manifesta in
concomitanza alla psoriasi a
placche, o in maniera isolata);
• psoriasi eritrodermica;
• psoriasi pustolosa.
La diagnosi si basa sull'aspetto e sulla
distribuzione delle lesioni che di solito si
manifestano sulle superfici estensorie
(gomiti e ginocchia).
La diagnosi è prevalentemente clinica e si
basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo.
Non esistono analisi di laboratorio per la
sua diagnosi.
La biopsia cutanea, anche se non
patognomonica, presenta caratteristiche
coerenti con la psoriasi e aiuta a escludere
altre condizioni simili.
Il trattamento può comprendere l'utilizzo di
emollienti, farmaci topici, fototerapia e,
nelle forme gravi, di farmaci sistemici.
La risposta E non è corretta.
La sifilide è un patologia causata dalla
Spirocheta Treponema pallidum,
caratterizzata da 3 fasi cliniche e
sintomatiche, sequenziali ma distinte.
Il T. pallidum, una spirocheta che non può
sopravvivere a lungo all'esterno del corpo
umano e che penetra nel corpo attraverso
le mucose o la cute, raggiunge i linfonodi
periferici nel giro di poche ore, e
rapidamente si diffonde in tutto
l'organismo.
In questo paziente nulla ci suggerisce una
tale eziologia.
Fonte Immagine:
AMA Sentamilselvi G, Janaki C,
Murugusundram S. Trichomycoses.
International Journal of Trichology.
2009;1(2):100-107.
doi:10.4103/0974-7753.58552.
MLA
Sentamilselvi, G, C Janaki, and
Sundaram Murugusundram.
“Trichomycoses.” International
Journal of Trichology 1.2 (2009):
100–107. PMC. Web. 6 Feb. 2018.
APA
Sentamilselvi, G., Janaki, C., &
Murugusundram, S. (2009).
Trichomycoses. International
Journal of Trichology, 1(2), 100–
107. http://doi.org/10.4103/0974-
7753.58552
Caso 11
Domanda 1 (riferita allo scenario clinico
AA11).
La risposta corretta è la C.
La dermatite allergica da contatto è una
reazione da ipersensibilità di tipo IV, che si
sviluppa in 2 fasi: inizialmente vi è la
sensibilizzazione ad un Ag,
successivamente vi è una reazione allergica
dopo la riesposizione (l’antigene viene
presentato ai linfociti sensibilizzati, che
scatenano una risposta infiammatoria in
poche ore). Pertanto, è una risposta di
ipersensibilità ritardata agli agenti esterni,
mediata dalle cellule T, che si traduce in
una lesione geometrica corrispondente alla
regione di contatto.
Le cause di dermatite allergica da contatto
sono molto numerose.
Pag. 41
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
Dal punto di vista clinico il sintomo
principale è il prurito, mentre il dolore è di
solito causato dal infezione o dal
grattamento. Le lesioni cutanee possono
variare da semplice eritema fino alla
formazione di vescicole. Inoltre, nei casi di
grave allergia, vi possono essere edema,
bolle, ulcerazioni, croste e lichenificazione.
Le mani, il viso o le palpebre, che
comunemente entrano in contatto con
l'ambiente, sono più spesso coinvolte.
La risposta A non è corretta.
La dermatite atopica è una patologia
infiammatoria autoimmune, ad eziologia
multifattoriale, attribuita sia a componenti
genetiche (immunologiche e di proprietà
barriera della cute), sia ad esposizione
ambientale, diagnosticabile sulla base delle
informazioni anamnestiche e sull’esame
obiettivo.
Si manifesta di solito prima dei 7 anni ed è
spesso associata ad una storia di asma o
rinite allergica. Il prurito è il sintomo
primario e si palesa con desquamazione,
placche eritematose, cute secca ed
escoriazioni; le lesioni cutanee vanno
dall'eritema lieve alla lichenificazione grave.
Nei bambini più grandi e negli adulti le zone
flessorie (ma non l'inguine) sono più
frequentemente coinvolte, mentre nei
neonati e nei bambini, le superfici
estensorie, la regione posteriore del cuoio
capelluto e la faccia sono tipicamente
coinvolte, mentre la regione del pannolino è
risparmiata.
La dermatite atopica cronica si manifesta
con pelle ispessita ed escoriata e con la
presenza di papule diffuse.
Quando compare in età pediatrica, spesso
tende a regredire totalmente o
parzialmente in età adulta.
Tale patologia non è compatibile con le
alterazioni cutanee presenti in questa
paziente.
La risposta B non è corretta.
Le infezioni da dermatofiti, comuni in tutto
il mondo, sono le cause prevalenti di
infezione fungina della pelle, dei capelli e
delle unghie.
Portano ad una varietà di manifestazioni
cliniche: tinea pedis, tinea corporis, tinea
cruris, granuloma di Majocchi, tinea capitis
e tinea unguium (dermatofitia onicomicosi).
I dermatofiti responsabili sono funghi
filamentosi nei generi Trichophyton,
Microsporum e Epidermophyton.
Le eruzioni di tinea corporis sono
generalmente di forma tondeggiante od
ovoidale. La trasmissione avviene da
persona a persona, da animale a persona.
La maggior parte delle persone non
sviluppa clinicamente l’infezione, la quale si
può avere più frequentemente nei pazienti
che hanno una immunosopressione.
La tinea corporis è una dermatofitosi,
caratterizzata da chiazze anulari di colore
dal rosa al rosso con bordi desquamati
rilevati; le chiazze possono confluire così da
formare chiazze estese di forma irregolare.
Tale patologia non è compatibile con le
alterazioni cutanee presenti in questa
paziente.
La risposta D non è corretta.
L'impetigine può essere bollosa o non
bollosa. Si caratterizzata per la presenza di
croste o bolle.
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 42
Colpisce più frequentemente volto e arti.
I due patogeni più comuni sono: lo
Staphylococcus aureus e lo Streptococcus
beta-emolitico di gruppo A. Lo
Staphylococcus aureus è la causa
prevalente di impetigine non-bollosa ed di
ogni impetigine bollosa (la formazione delle
bolle è dovuta alla azione della tossina
esfoliativa prodotta dagli stafilococchi).
L'impetigine non bollosa si caratterizza per
la presenza di gruppi di vescicole o pustole,
che tendono ad andare incontro a rottura e
danno origine a una crosta che ricopre le
lesioni. L'impetigine bollosa è simile, tranne
per il fatto che le vescicole tendono a
formare delle bolle, che si rompono e
tendono a ricoprirsi di una patina o crosta
color miele. Tale patologia non è
compatibile con le alterazioni cutanee,
presenti in questa paziente.
La risposta E non è corretta.
L'eritema nodoso è una forma specifica di
pannicolite, caratterizzata da noduli
sottocutanei palpabili, morbidi e dolenti,
non isolati, di colore rosso o violaceo, che
compaiono in sede pretibiale e
occasionalmente in altre sedi. Tuttavia,
queste lesioni solitamente non si ulcerano
e si risolvono dopo 2-8 settimane senza
cicatrici. Tale patologia non è compatibile
con le alterazioni cutanee, presenti in
questa paziente.
Fonte Immagine:
AMA
Baysak S, Gönül M, Atacan D, Ergin C.
A Case Report of Allergic Contact
Dermatitis due to Mandragora Radix.
Case Reports Immunol. 2015;
2015:591438.
MLA
Baysak, Sevim et al. “A Case Report
of Allergic Contact Dermatitis due to
Mandragora Radix” Case reports in
immunology vol. 2015 (2015): 591438.
APA
Baysak, S., Gönül, M., Atacan, D., &
Ergin, C. (2015). A Case Report of
Allergic Contact Dermatitis due to
Mandragora Radix. Case reports in
immunology, 2015, 591438.
Caso 12
Domanda 2 (riferita allo scenario clinico
AA11.
La risposta corretta è la B.
Il Patch test (o test epicutaneo) è un test
diagnostico in ambito allergologico, che
rappresenta il test gold standard per
l'identificazione di un allergene da contatto,
dato che riproduce nel paziente, in maniera
attenuata, la stessa patologia oggetto di
accertamento diagnostico. Tale test è
indicato in tutti i pazienti con dermatite
cronica, eczematosa o lichenificata, se si
sospetta una sottostante dermatite
allergica da contatto. La sensibilità e la
specificità raggiungono l'80%. Di norma il
paziente viene saggiato con una serie
standard di apteni preordinati (detta serie
SIDAPA), posizionati su delle cellette,
applicate sulla schiena del paziente. I criteri
di valutazione usati per l'interpretazione del
Patch test sono:
una reazione negativa;
una reazione debolmente positiva,
che si manifesta con: eritema,
Pag. 43
Pag. 43
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
edema ed accenno a formazioni di
vescicole cutanee (+),
una reazione positiva, con evidenza
di: eritema, edema e vescicole più
evidenti (++),
una reazione fortemente positiva,
con evidenza di: eritema, edema e
vescicole molto rappresentate
(+++).
La risposta A non è corretta.
Il preparato di idrossido di potassio non
viene utilizzato per la dermatite da contatto,
ma è utile, se si sospetta un'infezione da
tinea o da candida. In caso di tinea
all'esame delle scarificazioni cutanee in un
preparato a fresco con idrossido di potassio
si apprezzano al microscopio ottico le
caratteristiche ife segmentate e le
artrospore.
La risposta C non è corretta.
Il Prick test si esegue mettendo una goccia
di allergene sulla cute dell’avambraccio e
pungendo poi delicatamente la pelle del
paziente, che deve aver sospeso la terapia
antistaminica. Dopo 15 minuti, se il
soggetto è allergico, si forma un pomfo,
perché l’allergene viene captato dalle IgE,
che si trovano sulla superficie dei mastociti
cutanei (infatti, quando due molecole di
allergene formano un ponte con la IgE
presente, quest’ultima stimola la
degranulazione del mastocita).
Fra le varie sostanze che si liberano
durante questa degranulazione,
sicuramente c’è l’istamina che, essendo
vasodilatatrice, porta alla formazione del
pomfo. La grandezza di questo pomfo
supera le dimensioni di quello di controllo,
provocato applicando la soluzione
fisiologica invece dell’allergene. Questo tipo
di “controllo” viene fatto perché ci sono
soggetti in cui la semplice puntura genera
la reazione cutanea, e questo potrebbe
portare ad una diagnosi errata. Il prick test
pertanto è usato per l'ipersensibilità di tipo
I, che è una risposta allergica IgE-mediata.
La dermatite da contatto è, invece, una
reazione di ipersensibilità di tipo IV.
La risposta D non è corretta.
Il test immuno-assorbente radio-allergico è
anch’esso usato per l'ipersensibilità di tipo
I, una risposta allergica IgE-mediata. La
dermatite da contatto è, invece, una
reazione di ipersensibilità di tipo IV.
La risposta E non è corretta.
Il Warthin-starry stain di lesioni cutanee
può identificare spirochete nella sifilide
secondaria ed è anche usato per colorare
Helicobacter pylori, ma non ha alcun ruolo
nella valutazione della dermatite allergica
da contatto.
Caso 13
Domanda 3 (riferita allo scenario clinico
AA11).
La risposta corretta è la C.
La difenidramina è un farmaco
antistaminico, appartenente alla classe
degli H1 antagonisti, capace quindi di
inibire le risposte infiammatorie mediate
dal legame dell'istamina a questi recettori,
presenti soprattutto a livello della
muscolatura liscia dell'albero respiratorio,
dei vasi e di alcune ghiandole esocrine
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM Pag. 44
come quelle bronchiali, salivari e lacrimali,
con conseguente attività spasmolitica e
antisecretiva. I pazienti
immunocompromessi possono mostrare
una reattività ridotta o assente alle patch
test. Prima di effettuare il test, è necessario
sospendere le terapie cortisoniche da
possibilmente un paio di settimane perché
potrebbero alterare il risultato del test,
mentre l’assunzione di antistaminici non
interferisce con il risultato del test.
Pertanto, è improbabile che la
difenidramina possa influenzare i risultati
del patch test.
La risposta A non è corretta.
Il clobetasolo è un corticosteroide, usato
per controllare i sintomi di vari disturbi
dermatologici, compreso l'eczema e la
psoriasi. Esso pertanto, essendo un
corticosteroide, influenzerebbe sicuramente
i risultati delle patch test.
La risposta B non è corretta.
Il prednisone è un corticosteroide sintetico,
che agisce come immunosoppressore,
andando a bloccare l’azione degli anticorpi
incontrollati del nostro sistema
immunitario. Esso pertanto, essendo un
corticosteroide sistemico, influenzerebbe
sicuramente i risultati del patch test.
La risposta D non è corretta.
Il pimecrolimus è un immunosoppressore,
che agisce inibendo la sintesi e il rilascio di
citochine infiammatorie da parte dei
linfociti T e il rilascio di mediatori
infiammatori dai mastociti. Esso pertanto,
essendo un farmaco immunosoppressore,
influenzerebbe sicuramente i risultati del
patch test.
La risposta E non è corretta.
La ciclosporina è un farmaco
immunosoppressore, che agisce
deprimendo l'attività del sistema
immunitario, inibendo la produzione di IL-2
e la stimolazione dei linfociti T. È un
farmaco utilizzato nella prevenzione delle
reazioni di rigetto in seguito ad intervento
di trapianto d'organo, ma può essere usato
anche nella terapia di altri quadri patologici
(come uveite, dermatomiosite, psoriasi e
sindrome nefrosica). La ciclosporina,
analogamente al pimecrolimus, influirebbe
sui risultati dei patch test.
Caso 14
Domanda 4 (riferita allo scenario clinico
AA11).
La risposta corretta è la D.
Per quanto riguarda la terapia, prima di
tutto è necessario evitare l'allergene
responsabile e corticosteroidi topici;
pertanto il triamcinolone topico rappresenta
una scelta appropriata.
La risposta A non è corretta.
Il prednisone è un corticosteroide sintetico.
I corticosteroidi orali sono la prima linea di
trattamento per la dermatite allergica da
contatto (che coinvolge più del 20% della
superficie corporea) o per la dermatite
allergica da contatto di tipo acuto, che
coinvolge il viso, le mani, i piedi o gli organi
genitali se si desidera un rapido sollievo (ad
esempio in caso di coinvolgimento delle
palpebre). Osservando le lesioni localizzate
del caso, non sono necessari corticosteroidi
sistemici.
Pag. 45
Pag. 45
4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
La risposta B non è corretta.
La difenidramina è un farmaco
antistaminico, appartenente alla classe
degli H1 antagonisti, capace quindi di
inibire le risposte infiammatorie mediate
dal legame dell'istamina ai recettori. La
difenidramina per via orale non è
generalmente efficace per il prurito
associato alla dermatite allergica da
contatto.
La risposta C non è corretta.
La lozione di Calamina ha diverse proprietà
farmacologiche, tra le quali spiccano la sua
azione protettiva, lenitiva ed antipruriginosa
sulla cute.
Inoltre, può essere utile nel ridurre il disagio
e il prurito nella dermatite allergica da
contatto in fase acuta, ma non rappresenta
una terapia di prima linea.
La risposta E non è corretta.
La ciclosporina è un farmaco
immunosoppressore, che agisce
deprimendo l'attività del sistema
immunitario. È utilizzata nella prevenzione
delle reazioni di rigetto (in seguito ad
intervento di trapianto d'organo) e nella
terapia di altri quadri patologici (come
uveite, dermatomiosite, psoriasi e sindrome
nefrosica). Può essere usata solo per la
dermatite allergica da contatto resistente ai
corticosteroidi e pertanto non rappresenta
il trattamento di prima linea.
Caso 15
La risposta corretta è la D.
Il carcinoma della tiroide costituisce il
tumore endocrino più frequente e il 2-3% di
tutti i tumori maligni. Il rapporto
uomo/donna è sempre a favore del sesso
femminile (rapporto 1:2), tanto che il sesso
maschile è correlato ad una prognosi
peggiore, con un’incidenza annuale di 0,5-
10 casi/100000.
L’incidenza è, scolasticamente, tra la IV e la
V decade di vita, ma in realtà è sempre più
frequente riscontrare questi tumori in età
più giovane, anche se con l’aumentare della
età la prognosi peggiora. Dal punto di vista
anatomo-patologico ci sono varie forme.
Bisogna considerare che i tumori nascono
da due tipi di cellule: i tireociti e le cellule
para-follicolari. La gran parte dei tumori
nasce dalla popolazione tireocitaria e più
frequentemente si tratta di tumori
differenziati. Tra i carcinomi differenziati
rientrano il carcinoma papillifero (che è il
tumore più frequente e costituisce l’80-
85%) e il carcinoma follicolare; fra le forme
indifferenziate abbiamo il carcinoma
anaplastico, che solitamente si manifesta in
età più avanzata. Mentre le forme
differenziate sono tra i tumori più indolenti
e facilmente curabili, il carcinoma
anaplastico della tiroide rappresenta un
carcinoma altamente aggressivo, in cui i
presidi terapeutici sono molto poco efficaci.
Quindi ricapitolando, i fattori correlati ad
una prognosi sfavorevole per il cancro alla
tiroide includono: età avanzata, sesso
maschile, caratteristiche istologiche
scarsamente differenziate e/o con
diffusione a distanza.
La risposta A non è corretta.
Con l’aumentare della età la prognosi
peggiora in questa patologia.
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La risposta B non è corretta.
Attraverso la scintigrafia tiroidea si
ottengono informazioni sulla morfologia e
sulla funzionalità tiroidea; inoltre, si
possono caratterizzare eventuali noduli
(precedentemente evidenziati mediante
altre indagini strumentali, come l’esame
ecografico) in noduli caldi, freddi o
isocaptanti.
In particolare, i noduli caldi (o ipercaptanti),
hanno autonomia funzionale e producono
un eccesso di ormoni tiroidei, risultando
quindi tossici; i noduli isocaptanti sono
costituiti da tessuto normo-funzionante; i
noduli freddi sono ipofunzionanti o non
funzionanti. Generalmente le neoplasie
maligne danno luogo a noduli freddi, ma
non tutti i noduli freddi sono dovuti a
processi neoplastici.
Le risposta C ed E non sono corrette.
I tumori follicolare e papillare si
comportano in maniera poco aggressiva,
per cui sono associati a buona prognosi e si
deve cercare quanto più possibile di
tranquillizzare i pazienti, poiché ci sono
ottime possibilità di trattamento e di cura.
Caso 16
La risposta corretta è la D.
La 3,4-Metilenediossimetamfetamina (o
MDMA), comunemente noto come ecstasy
dal punto di vista farmacodinamico è a
metà strada tra allucinogeni (es.
dietilammide ed ac. lisergico, che
interagiscono con recettori serotoninergici)
e anfetamine (psicostimolanti classici,
farmaci simpatico-mimetici). Infatti,
l’MDMA ha interazione sia con i recettori
dopaminergici, come anfetamine e cocaina,
sia con i recettori serotoninergici come i
farmaci d’abuso allucinogeni. L’assunzione
di tale sostanza provoca euforia, aumento
dell’empatia, possibili effetti allucinogeni e
tossici su neuroni dopaminergici e
serotoninergici. L’intossicazione acuta può
portare a emorragia e/o edema cerebrale,
ipertermia e colpo di calore, ipertensione o
ipotensione grave, attacchi di panico,
psicosi grave, insufficienza renale (risposta
D corretta), sindrome serotoninergica.
La risposta A non è corretta.
In questo quadro clinico si può apprezzare
una iper-reflessia, piuttosto che l'assenza
di riflessi.
La risposta B non è corretta.
Come detto, l’intossicazione determina
ipertermia, non ipotermia.
La risposta C non è corretta.
La sindrome neurolettica maligna è
solitamente dovuta a farmaci antipsicotici,
piuttosto che all'MDMA.
La risposta E non è corretta.
L'iponatremia, piuttosto che come risultato
dell’overdose di MDMA stessa, può
verificarsi come risultato del tentativo da
parte del soggetto che ha assunto di
MDMA di evitare la disidratazione, bevendo
quantità eccessive di acqua. Allo stesso
modo, l'intossicazione da acqua è
probabilmente dovuta al fine di prevenire la
disidratazione, piuttosto che ad un effetto
diretto dell'MDMA.
Pertanto, ipernatremia è errata come
risposta.
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Caso 17
La risposta corretta è la C.
L'antrace, una malattia spesso mortale
negli animali, viene trasmessa all'uomo
attraverso il contatto con animali infetti o
con i loro prodotti.
L’agente patogeno è il Bacillus Anthracis,
gram positivo, aerobio e anaerobio
facoltativo, immobile, sporigeno e, se ceppo
virulento, capsulato, sensibile alla
penicillina (salvo rarissimi ceppi più spesso
modificati), che può presentarsi in due
diverse forme: in forma vegetativa (1-1,5 x
3-8 m) e in forma di spora (1 m).
La patogenesi dell’antrace è la seguente: le
spore entrano attraverso la cute, il tratto
gastrointestinale o le vie respiratorie, si
assiste ad una germinazione nei macrofagi,
al trasporto ai linfonodi regionali con
successiva produzione locale di tossine,
che provoca edema, necrosi, batteriemia e
tossiemia.
Dal punto di vista clinico i sintomi
progrediscono rapidamente e
comprendono: febbre, marcato edema peri-
lesionale, mialgia, dispnea, ipossiemia e
shock. L'antrace cutaneo è causato dal
contatto diretto dei batteri in una ferita
aperta (di solito toccando un animale
infetto) e si manifesta clinicamente con
un’escara nerastra senza pus, indolore e
con un diffuso e marcato edema. Senza
antibiotici la mortalità è intorno al 20%, ma
con gli antibiotici la mortalità si riduce, a
differenza dell'antrace polmonare.
Le risposta A, B e D non sono corrette.
L'antrace cutaneo si manifesta
clinicamente con un’escara nerastra senza
pus, indolore e con un diffuso e marcato
edema.
La risposta E non è corretta.
Senza antibiotici la mortalità è intorno al
20%, ma con gli antibiotici la mortalità si
riduce, a differenza dell'antrace polmonare.
Caso 18
La risposta corretta è la C.
Nella immagine mostrata si può apprezzare
a carico della parete postero-laterale
sinistra della vescica un’estroflessione
diverticolare con centimetrico colletto con
evidenza associata lungo la porzione
diverticolare mediale di eccentrico difetto di
riempimento, come da lesione aggettante
endo-diverticolare di verosimile natura
neoplastica.
Le risposte A, B, D ed E non sono
corrette.
Nella immagine mostrata non sono evidenti
né formazioni litiasiche, né segni da riferire
a perforazione vescicale.
Caso 19
La risposta corretta è la D.
La deviazione standard è una misura
indicativa della dispersione statistica, vale
a dire una stima della variabilità di una
popolazione di dati o di una variabile
casuale, che si basa sulla deviazione di
ciascuna osservazione dal valore medio.
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Caso 20
La risposta corretta è la B.
La paziente presenta uno stato di
ipertiroidismo, che si caratterizza,
contrariamente all’ipotiroidismo, per bassi
livelli di TSH ed elevati livelli di T4 e T3. Le
cause che lo possono determinare sono il
morbo di Basedow, il gozzo tossico
multinodulare, l’adenoma tossico e il
carcinoma differenziato della tiroide. I
sintomi sono dovuti all’eccesso di T3 e T4
circolanti, cosi i pazienti clinicamente
manifestano tachicardia (talvolta
insorgenza di tachiaritmie), palpitazioni,
ipertensione, tremori, iperattività,
nervosismo, dimagrimento, insonnia, cute
calda, ipersensibilità al caldo, calo della
libido e disturbi gastrointestinali. La
diagnosi prevede l’integrazione dei dati
clinici e laboratoristici, nei quali si osserva
l’aumento delle frazioni libere degli ormoni
tiroidei T3 e T4, associati ad una riduzione
del valore di TSH.
Le risposte A, C, D ed E non sono
corrette.
Stitichezza, pelle secca, menorragia e
aumento di peso sono più comunemente
associati all'ipotiroidismo.
Caso 21
La risposta corretta è la E.
In questo RX del polso-mano possiamo
apprezzare una rima di iperdiafania a
decorso obliquo a carico dello scafoide, che
ne interrompe la corticale a tutto spessore,
indicativo di frattura: i monconi ossei
appaiono tutto sommato in asse, anche se
lievemente diastasati. Le altre strutture
ossee in esame non presentano alterazioni
da riferire all’evento traumatico.
Caso 22
La risposta corretta è la B.
Nell’ecografia mostrata si apprezza, in
corrispondenza della porzione distale
dell’uretere destro prima dello sbocco
vescicale, una pericentimetrica formazione
iperecogena con cono d’ombra posteriore,
da riferire a formazione litiasica incuneata a
tale livello.
Caso 23
La risposta corretta è la C.
Questo RX mostra un opacamento
pressoché omogeneo dell’intero ambito
polmonare di sinistra da ascrivere, visto le
caratteristiche dell’ipodiafania,
verosimilmente ad atelettasia
probabilmente di natura ostruttiva.
L’atelettasia polmonare ostruttiva si mostra
con un opacamento omogeneo e diffuso di
un intero lobo o dell’intero ambito
omolaterale, che maschera la limitante
mediastinica omolaterale, l’emidiaframma
corrispondente e il seno costofrenico
omolaterale, che spesso risulta obliterato
dalla presenza di una reazione pleurogena
consensuale. Spesso, inoltre, si associa a
attrazione omolaterale delle strutture
cardio-mediastiniche (non ben apprezzabile
in tale radiogramma).
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4.000 Casi Clinici Commentati – Per il Concorso SSM
Le risposte A, B, D ed E non sono
corrette.
Una ipodiafania da polmonite o neoplasia
sarebbe più circoscritta ed eterogenea,
mentre quella da versamento pleurico
avrebbe un gradiente di ipodiafania
crescente in senso cranio-caudale. Infine,
l’embolia dà segni radiografici differenti.
Caso 24
La risposta corretta è la E.
Il magnesio ha dimostrato efficacia nella
stabilizzazione del ritmo di questo quadro
ECG.
Caso 25
La risposta corretta è la E.
Nell’ecografia del caso presentato si
apprezza, in corrispondenza del gruppo
caliceale inferiore del rene di destra, una
millimetrica (6,5 mm) formazione
iperecogena con piccolo cono d’ombra
posteriore, da riferire a formazione litiasica.