TRASTORNOS DEL SODIO Y EL CLORO
Killiam Alberto Argote AraméndizResidente de III añoMedicina de UrgenciasUdeA01/2015
INTRODUCCIÓN
Anomalías electrolíticas son frecuentes
Asintomáticas se corrigen
gradualmente
Alteraciones en la conciencia o
arritmia
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8e – Chapter 125. Electrolyte disorders
NIVELES DE Na Y ClSolució
nPlasma Interstici
alIntracelul
ar SSN Lactado de
Ringer
Na 142 144 10 154 130
Cl 104 113 - 154 109
Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e > Chapter 21. Fluids and Electrolytes
SODIO• Contenido total: 40 – 50
mEq/kg• 98% extracelular (140 mEq/L)• Intracelular (<10 - 12 mEq/L)
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HIPERNATREMIA• Principios de la Enfermedad• Características clínicas• Estrategias de diagnóstico• Manejo
PRINCIPIOS DE LA ENFERMEDAD
Na sérico > 145 mEq/L
Mal pronóstico - Poco frecuente
Déficit de agua corporal total.• Sentido erróneo de la sed• No acceso al agua.
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TIPOS DE HIPERNATREMIAHipernatremia con deshidratación y sodio corporal total bajo.
Golpe de calorAumento de perdidas insensibles: quemaduras, sudor
Perdidas gastrointestinales: diarrea, vómito, succión gastrointestinal continua
Diuresis osmótica: glucosa, manitol alimentación enteral
Hipernatremia con agua corporal total baja y sodio corporal total normal.
Diabetes insípida Neurogénica
Anciano con osmostato alterado Disfunción hipotalámica
Tumores supra o infracelares Enfermedad renal
Medicamentos (anfotericina, fenitoina, litio, aminoglucósidos, metoxifluorano)
Anemia falciforme
Hipernatremia con aumento del sodio corporal total.
Ingesta de tabletas de sal Infusiones salinas
Ingesta de agua salada Bicarbonato de Na intravenoso
Enemas salinos Hemodiálisis
Hiperaldosteronimso primario Síndrome de Conn
Síndrome de Cushing
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Poliuria o polidipsia
Pérdidas de líquido
extrarrenalesAsintomáticos
Alteración del estado mental
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
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Bioquímica sérica
Concentración de sodio en
orinaOsmolaridad Osmolalidad
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
CÁLCULO DEL AGUA CORPORAL (ACT)
POBLACIÓN ACT
Hombre adulto y niños Peso corporal (kg) X 0.6
Mujer adulta Peso corporal (kg) X 0.5
Hombre anciano Peso corporal (kg) X 0.5
Mujer anciana Peso corporal (kg) X 0.45Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8e – Chapter 125. Electrolyte
disorders
Hipernatremia
Estatus de
volemia
Hipovolemia
Euvolemia Hipervolemia
Na urinario
Osmolaridad urinaria
Baja Normal / Alto
Alto Normal / bajo
Diagnósticos diferenciales:
AdipsiaHipodipsiaPaciente
críticamente enfermoPerdidas
externas de agua
Diagnósticos diferenciales:
Diuresis
Diagnósticos diferenciales:
Hipodipsia
Diagnósticos diferenciales:
Diabetes insipida
Diagnósticos diferenciales:
Envenenamiento de sal
Hiperaldosteronismo primario
Infantes alimentados con
formula
Emerg Med Clin N Am 32 (2414) 379-401
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
MANEJO
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Emerg Med Clin N Am 32 (2414) 379-401
Mortalidad sin tratamiento 28% - 70%.
HipovolemiaHipotensión
Hipoperfusión
MANEJO
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Fiebre Vómito
Diabetes insípida
MANEJO
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Disminuir el Na lentamente
Hipoperfusión e
hipovolemia
Mecanismos homeostátic
os
Reabsorción de sodio
Mantenimiento del
volumen intravascula
r
Aumento de la
concentración sérica de
sodio
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Hipernatremia durante un corto tiempo
Corrección rápida• 1 - 2 mEq/h• No mas de 8 -15
mEq/L en 8 horas
Hipernatremia durante días o semanas.
Corrección lenta • 0,5 mEq/hora• 10 a 12 mEq/día
PORCENTAJE DE CORRECCIÓN
• SSN 0.9% (inestabilidad hemodinámica)• 0.45% a 100 cc/h
• Diabetes insípida = desmopresina
Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice, 8e – Chapter 125. Electrolyte disorders
Emerg Med Clin N Am 32 (2414) 379-401
Cada litro de déficit de agua aumenta el Na de 3 a 5 mEq/L.
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HIPONATREMIA• Principios de la Enfermedad• Características clínicas• Estrategias de diagnóstico• Manejo
Na sérico < 135 mEq/L
Profunda < 125 mEq / L
Segunda anomalía electrolítica más común
Marcador enfermedad subyacente.
PRINCIPIOS DE LA ENFERMEDAD
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European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47Emerg Med Clin N Am 32 (2414) 379-401
DEFINICIONES• Leve 135-130• Moderada 129-125• Grave < 125
Bioquímica
• Aguda < 48 horas• Crónica > 48 horasTiempo
• Moderadamente sintomática• Gravemente sintomáticaSíntomas
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
Desmielinización difusa
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Edema cerebral y aumento de la PIC
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47Emerg Med Clin N Am 32 (2414) 379-41
TIPOS DE HIPONATREMIAPseudo hiponatremia
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia (mieloma múltiple, macroglobulinemia).
Dilucional Hiperglicemia.
Hiponatremia hipovolémica
Pérdida de líquidos corporales: sudor, vómito, diarrea, succión gastrointestinal.
Tercer espacio: obstrucción intestinal, quemaduras, pancreatitis, rabdomiolisis.
Causas renales: diuréticos, deficiencia de mineralocorticoides, , diuresis osmótica, nefropatias perdedoras de sal.
Hiponatremia hipervolémica
Falla cardíaca, ERC, cirrosis o falla hepática.
Hiponatremia euvolémica
SIADH Medicamentos que causen SIADH (diuréticos, carbamazepina, clorprompamida, clofibrato, opioides, tolbutamida, vincristina)
Polidipsia psicógena Dipsomania
Hipotiroidismo Insuficiencia adrenal
MDMA (extasis) Intoxicación por agua
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Hiponatremia
Osmolaridad
plasmática
Hiposmolar Isoosmolar Hiperosmolar
Estado de volumen
Tratar la causa
Tratar la causa
Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia
Osmolaridad urinaria y Na
urinario
Osmolaridad urinaria
Diagnósticos
diferenciales:
CirrosisICCERC
Bajo Normal / Alto Bajo Normal
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
Bajo Normal / Alto Bajo Normal
Diagnósticos
diferenciales:
Perdidas TGI Perdidas
extrarrenales
Diagnósticos
diferenciales:
Perdidas renales de
aguaDiuréticos
Diagnósticos
diferenciales:
Polidipsia psicógenaReset del osmostatoPtomania alcoholica
Diagnósticos diferenciales:
SIADHHipotiroidismoDeficiencia de
glucocorticoidesFarmacos y
drogas
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ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
Descartar hiperglicemia y otras causas de hiponatremia no
hipotónica
Hiponatremia
Hiponatremia hipotónica
Síntomas agudos o severos Si
Osmolaridad urinaria
Tratamiento inmediato con salino
hipertónico
Considerar
• Polidipsia primaria• Baja ingesta de solutos• Potomania de la cerveza
Concentración urinaria de Na
Volumen sanguíneo arterial efectivo bajo
Diuréticos o enfermedad renal?
Si
Si LEC expandido considerar
• Falla cardíaca• Cirrosis hepática• Síndrome nefrótico
Si LEC reducido considerar
• Diarrea y vómito• Tercer espacio• Diuréticos
Considerar
• Diuréticos• Enfermedad Renal
• Otras causas
Si LEC reducido considerar
• Vómito• Ins. adrenal primaria• Riñón perdedor de sal• Cerebro perdedor de sal• Diuréticos ocultos
Si LEC normal considerar
• SIADH• Ins. adrenal secundaria• Hipotiroidismo• Diuréticos ocultosEuropean Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–
G47
¿Síntomas graves?
Si
Si
Si
Tratamiento de hiponatremia con síntomas graves
Tratamiento de hiponatremia con síntomas moderados
Hiponatremia aguda sin síntomas moderados ni graves
Hiponatremia crónica
¿Síntomas moderados?
¿Hiponatremia aguda?
¿Volumen circulante disminuido?
ESTRATEGIA DE MANEJO
¿Volumen extracelular aumentado?
Si
Si
Volumen circulante bajo
Volumen extracelular aumentado
SIAD
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA CON SINTOMAS SEVEROS
Infusión de 150 ml 3%
hipertónica en 20 min.
Chequear la concentración de Na sérico después de 20 minutos
Repetir la infusión y volver a
chequear 2 veces mas o hasta lograr un aumento de 5 mmol/L aumento del
Na.
Deben ter monitorizació
n clínica y bioquímica
estrecha (CI -UCE)
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
SEGUIMIENTO EN CASO DE NO MEJORIA DE LOS
SINTOMASDespués de un aumento de 5 mmol/l en la primera hora
Continuar SS al 3%• Aumento de 1 mmol/l
por h
Detener la infusión de 3%• Cuando los síntomas
mejoran• El Na aumenta 10
mmol/l en total• El Na llega a 130
mmol/l
Descartar otras causas de los
síntomas
Seguimiento del Na sérico cada 4
h mientras la infusión al 3% se
encuentre activa.
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
SEGUIMIENTO EN CASO DE MEJORIA DE LOS
SINTOMASDespués de un aumento de 5 mmol/l en la primera hora
Detener la infusión de
SS hipertónica.
SSN de sostenimient
o.
Iniciar manejo de la
causa.
Limitar el aumento del Na• 10 mmol/l en las
primeras 24 h• 8 mmol/l en las
24 h a partir de entonces
• Hasta que el Na llegue a 130 mmol/l
Seguimiento del Na sérico• 6 y 12 h• Diario hasta que
estabilice.
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
Algoritmo
Dosis única de 150 ml de SS al 3%
Iniciar tratamiento de la causa
Suspender medicamentos y otros factores que pueden contribuir o provocar hiponatremia
Buscar la causa de la hiponatremia
TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA CON SÍNTOMAS MODERADOS
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
Algoritmo
TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA CON SÍNTOMAS MODERADOS
Si el Na disminuye tratar como hiponatremia severa
Buscar otras causas de los síntomas si estos no mejoran
Seguimiento del Na sérico después de 1, 6 y 12 h.
Ascenso del Na séricoObjetivo: 5 mmol/l en 24 h Primeras 24 horas: 10 24 horas después: 8 Concentración máxima:
130 mmol/l
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
Algoritmo
TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA AGUDA SIN SÍNTOMAS (<48h)
Descartar errores de laboratorio
Suspender LEV,
medicamentos y otros factores
Iniciar búsqueda de la
etiología
Iniciar tratamiento del la causa específica.
Bolo de 150 ml de SS al 3% En 20 min
Disminución del Na es superior a
10
Seguimiento del Na
después de 4 horas.
Algoritmo
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
HIPONATREMIA CRÓNICA SIN PRESENCIA DE SÍNTOMAS (>48h)
Suspender LEV, medicamentos y otros factores
Iniciar tratamiento etiológico
Hiponatremia leve (>130)• No iniciar reposición
Hiponatremia moderada (129 - 125) o profunda (>125)• >10 mmol / l en las primeras
24 horas • >8 mmol / l 24 h después.• Seguimiento cada 6 h
Algoritmo
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
PACIENTES CON REDUCCIÓN DEL VOLUMEN CIRCULANTE
Restaurar el volumen extracelular SSN 0,5-1,0 ml / kg por h.
Pacientes inestables realizar monitoreo en lugar con monitoreo bioquímico y clínico
estrecho
En caso de inestabilidad la necesidad de una rápida reposición de líquidos anula el riesgo de un aumento demasiado rápido de la concentración de sodio en suero.
Algoritmo
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
VOLUMEN EXTRACELULAR AUMENTADO
Hiponatremia leve o moderada• No iniciar tratamiento con el único
objetivo de aumentar la concentración sérica de Na.
Restricción de líquidos.
No usar vaptanes ni tetraciclinas.
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
Algoritmo
LOS PACIENTES CON SIAD
Hiponatremia moderada o profunda
Restringir la ingesta de líquidos
Aumento de la ingesta de soluto a 0,25 a 0,50 g / kg por día de urea
Combinación de diuréticos de asa a baja dosis y cloruro de sodio oral.
NO usar litio, vaptanes o demeclociclina.
European Journal of Endocrinology (2014) 170, G1–G47
Algoritmo
CLOROAnión extracelularValor normal: 95 -105 mEq / L.Rara vez un trastorno primario.Aumento o disminución
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STEWART
Leyes fisicoquímicas
Electroneutralidad
Conservación de la
masa
Factores independien
tes
DIF
PCO2
ATOT
DIFa = Na + K + Ca + Mg - (Cl
+ Lactato)(40-42)
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2006;20(4):184-192
ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA
DIF < 40
Cloro corregido > 108 - 112 mEq/L.
Secundaria a la infusión de
soluciones IV.Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2006;20(4):184-192
CAUSAS DE LA ACIDOSIS
Pérdida de bicarbonato.
Depleción del LEC
Derivación urinaria en el
colon sigmoide
Fístulas biliares y pancreática
Administración excesiva de
NaCl
Acetazolamida, triamtereno.
K. Berend et al. / European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 203–211
Resultados de la
AHC
Activación inmune e
inflamación
Dolor abdominal
Riesgo de síndrome
compartimental abdominal
Disminución de la perfusión esplácnica
Disfunción renal
Anomalías de la coagulación
Mayor mortalidad?
K. Berend et al. / European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 203–211
HIPOCLOREMIAPrincipios de enfermedadSíntomasManejo
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PRINCIPIOS DE LA ENFERMEAD
Cl sérico < 95 mEq/L
Diuresis, vómitos o SNG
Aumento de resorción de Na y HCO3
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SÍNTOMAS
Cl urinario
<10 mEq/L implica respuesta alcalótica
> 40 mEq/L secundario a la sobrecarga o dilución.
Efectos secundarios.Apatía, confusión, arritmias cardiacas e irritabilidad neuromuscular.
No hay específicos
Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e > Chapter 21. Fluids and Electrolytes
K. Berend et al. / European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 203–211
MANEJO
Tratar las manifestaciones
de la enfermedad subyacente
El tratamiento de la alcalosis
metabólica es SSN.
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