SP. CLINIC. “DR. I. CANTACUZINO”SP. CLINIC. “DR. I. CANTACUZINO”CLINICA DE CHIRURGIE “PROF. DR. I. JUVARA”CLINICA DE CHIRURGIE “PROF. DR. I. JUVARA”ŞEF CLINICĂ: PROF. DR. I. VEREANUŞEF CLINICĂ: PROF. DR. I. VEREANU
TRATAMENTUL TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHIRURGICAL AL
HERNIEI HIATALE ŞI AL HERNIEI HIATALE ŞI AL BOLII DE REFLUX BOLII DE REFLUX
Tehnica laparoscopică Tehnica laparoscopică
- “standard de aur” - pentru cura - “standard de aur” - pentru cura
chirurgicală a herniilor hiatale ? chirurgicală a herniilor hiatale ?
Studiul a fost întrerupt datorită
procentului prea mare de disfagie
postoperatorie în lotul laparoscopic
The Netherlands Antireflux Surgery Study Group - Lancet 2000 -
Eşec terapeuticEşec terapeutic 29.029.0 14.614.6
Insatisfacţia bolnavilorInsatisfacţia bolnavilor 15.015.0 7.0 7.0
LaparoscopicLaparoscopic DeschisDeschis
Operaţia laparoscopică nu este preferabilă Operaţia laparoscopică nu este preferabilă celei deschisecelei deschise
R. Sandbu et al - BJS, 2002R. Sandbu et al - BJS, 2002
1995 – 20021995 – 2002
9191 bolnavi bolnavi
4747 laparoscopiclaparoscopic 4444 deschisdeschis
Repartiţia pe sexeRepartiţia pe sexe
Laparoscopic 31 31 (66%)(66%) femei 16 bărbaţi
Deschis 27 (61%) femei 17 bărbaţi
Repartiţia pe grupe de vârstă Repartiţia pe grupe de vârstă
LaparoscopicLaparoscopic DeschisDeschis
<< 40 40
40-5040-50
50-6050-60
60-7060-70
>> 70 70
3 3 1 1
8 8 7 7
15 15 16 16
11 11 12 12
1010 8 8
Hernie hiatalăHernie hiatală
Laparoscopic: Laparoscopic: 4040 HH HH (85%)(85%)
3939 prin alunecare prin alunecare
11 paraesofagiană paraesofagiană
Deschis: Deschis: 4242 HH HH (95%)(95%)
3737 prin alunecare prin alunecare
55 paraesofagiene paraesofagiene
ClinicClinic
Dureri epigastrice Dureri epigastrice 78 (85%)78 (85%)
Pirozis Pirozis 69 (75%)69 (75%)
Regurgitaţii Regurgitaţii 21 (23%)21 (23%)
Disfagie Disfagie 12 (13%)12 (13%)
Plenitudine epigastrică Plenitudine epigastrică 28 (30%)28 (30%)
Hematemeză Hematemeză // Melenă Melenă 5 (5%) 5 (5%)
Tulburări respiratorii Tulburări respiratorii 4 (4%) 4 (4%)
Tulburări cardiaceTulburări cardiace 9 (10%) 9 (10%)
Bolnavul Bolnavul W.M.W.M.imagine imagine preoperatoriepreoperatorie
Bolnavul Bolnavul W.M.W.M.imagine imagine postoperatoriepostoperatorie
EndoscopiaEndoscopia( în ( în 8181 cazuri) cazuri)
Esofagită gr. I Esofagită gr. I 12 (15%)12 (15%)
gr. II gr. II 26 (32%)26 (32%)
gr. III gr. III 9 (11%) 9 (11%)
gr. IV. gr. IV. 0 (0%) 0 (0%)
Fără leziuni Fără leziuni de esofagită de esofagită 34 (42%)34 (42%)
Leziuni endoscopice Leziuni endoscopice de esofagităde esofagită
Bolnava Bolnava P.MP.MA.A. Aspect Aspect preoperatorpreoperatorB.B. Aspect Aspect postoperatorpostoperator
AA
BB
RadiologiaRadiologia
Semne de hernie hiatală: Semne de hernie hiatală: 6767 (81,7%) bolnavi(81,7%) bolnavi
- - 61 61 (91%) prin alunecare(91%) prin alunecare
- - 66 (9%) paraesofagiană (9%) paraesofagiană
Hernii Hernii hiatale hiatale prin alunecareprin alunecare
Hernii Hernii hiatale paraesofagienehiatale paraesofagiene
Indicaţia chirurgicalăIndicaţia chirurgicală
- Lipsă de răspuns la tratamentul medical 57 (62%)- Lipsă de răspuns la tratamentul medical 57 (62%)
- Leziuni grave de esofagită - Leziuni grave de esofagită 9 (10%) 9 (10%)
- Hernii hiatale voluminoase - Hernii hiatale voluminoase 6 (7%)6 (7%)
- Bolnavi tineri ca alternativă - Bolnavi tineri ca alternativă la tratamentul medical la tratamentul medical 2 (2%)2 (2%)
- Hernii hiatale paraesofagiene - Hernii hiatale paraesofagiene 6 (7%)6 (7%)
- Complicaţii ale refluxului - Complicaţii ale refluxului // HH HH 11 (12%) 11 (12%)
Tratament chirurgicalTratament chirurgicalLaparoscopicLaparoscopic DeschisDeschis
* Recalibrarea hiatusului esofagian
- sutura pilierilor- sutură+alloplastie
* Fundoplicatură* Fundoplicatură- Nissen- Nissen- Dor- Dor- Toupet- Toupet
43 43 40 40 44 4 4
10 10 8 8 5 5 29 293131 3 3
Tratament chirurgicalTratament chirurgical
* Alte operaţii* Alte operaţii
LaparoscopicLaparoscopic DeschisDeschis
- GastropexieGastropexie
- Diversie duodenală Diversie duodenală
* Operaţii asociate* Operaţii asociate
- Gastrectomie+Nissen- Gastrectomie+Nissen
1 1 22
0 0 11
0 0 11
AA
BB
CC
Operaţia Operaţia NissenNissen•• Secţiunea vaselor Secţiunea vaselor
scurtescurte•• Secţiunea membranei Secţiunea membranei
frenofreno--esofagieneesofagiene•• Disecţia pilierului Disecţia pilierului
dreptdrept
AA
BB
CC
A.A. Crearea ferestrei Crearea ferestrei retroretro--esofagieneesofagiene
B.B. Sutura Sutura pilierilorpilierilorC.C. Fundoplicatură Nissen Fundoplicatură Nissen
AA
BB
CC
Operaţia Operaţia ToupetToupetA.A. Sutura valvei la Sutura valvei la
marginea dreaptă a marginea dreaptă a esofaguluiesofagului
B.B. Sutura valvei la Sutura valvei la pilierul dreptpilierul drept
C.C. Aspect finalAspect final
AA
BB
Operaţia DorOperaţia DorA.A. Fixarea valvei la Fixarea valvei la
pilierul dreptpilierul dreptB.B. Aspect finalAspect final
AA
BB
CCVariante tehnice Variante tehnice A, B. Reperarea marii A, B. Reperarea marii tuberozităţituberozităţiC. Laţ C. Laţ retroesofagian retroesofagian autostaticautostatic reglabilreglabil
Bolnava Bolnava S.S.S.S.Imagine Imagine radiologicradiologicăă
Bolnava Bolnava S.S.S.S.Imagine Imagine intraoperatorieintraoperatorie
Operaţii asociateOperaţii asociate
LaparoscopicLaparoscopic
DeschisDeschis
- 33 colecistectomii colecistectomii- 11 cură eventraţie (deschis) cură eventraţie (deschis)
- 22 colecistectomii colecistectomii- 11 cură eventraţie cură eventraţie- 11 cură hernie epigastrică cură hernie epigastrică
Conversii – Conversii – 55 (10,6%) (10,6%)
- ObezitateObezitate
- Sângerare din lobul stâng hepaticSângerare din lobul stâng hepatic
- Chist seros hepatic voluminosChist seros hepatic voluminos
- PeriesofagităPeriesofagită
- Hernie hiatală gigantăHernie hiatală gigantă
Curba de învăţareCurba de învăţare
ANAN Nr. conversiiNr. conversii
19951995
19961996
19971997
19981998
19991999
20002000
20012001
20022002
00
22
22
00
11
00
00
00
Incidente intraoperatoriiIncidente intraoperatorii
LaparoscopicLaparoscopic DeschisDeschis
Leziuni spleniceLeziuni splenice
Leziuni esofagieneLeziuni esofagiene
Leziuni hepaticeLeziuni hepatice
0 0 4 4
0 0 1 1
3 3 0 0
AA
BB
A, B. Leziuni hepatice A, B. Leziuni hepatice în cursul laparoscopieiîn cursul laparoscopiei
Arteră hepatică stângăArteră hepatică stângă
Nerv vag posteriorNerv vag posterior
Disfagia postoperatorieDisfagia postoperatorie
Laparoscopic Laparoscopic 4 (8,5%)4 (8,5%)
Deschis Deschis 7 (15,9%)7 (15,9%)
Laparoscopic Laparoscopic 4 (8,5%)4 (8,5%)
Deschis Deschis 6 (13,6%)6 (13,6%)
Recidiva postoperatorieRecidiva postoperatorie
Bolnavul M.C.Bolnavul M.C.A.A. Aspect Aspect preoperatorpreoperatorB.B. Recidivă postoperatorieRecidivă postoperatorieC.C. Aspect după Aspect după reintervenţiereintervenţie
AA BB
CC
Complicaţii parietaleComplicaţii parietale
Laparoscopic Laparoscopic 1 1 0 0 0 0
Deschis Deschis 3 3 6 6 1 1
SupuraţiaSupuraţiaplăgiiplăgii
EventraţieEventraţie EvisceraţieEvisceraţie
Spitalizare postoperatorieSpitalizare postoperatorie
Laparoscopic Laparoscopic 3,43,4 zile zile
Deschis Deschis 8,78,7 zile zile
Controverse în chirurgia Controverse în chirurgia laparoscopicălaparoscopică
- Sutura pilierilor Sutura pilierilor
- Fundoplicatura parţială Fundoplicatura parţială
- Secţiunea vaselor scurteSecţiunea vaselor scurte
- Protezarea orificiului hiatalProtezarea orificiului hiatal
- Hernia hiatală voluminoasăHernia hiatală voluminoasă
Cura Cura chirurgicală a herniei chirurgicală a herniei hiatale hiatale procedeu procedeu alloplasticalloplastic, tehnica deschisă, tehnica deschisă
Cura Cura chirurgicală a herniei chirurgicală a herniei hiatale hiatale procedeu procedeu alloplasticalloplastic, tehnica , tehnica laparoscopicălaparoscopică
Hernie Hernie hiatală hiatală gigantăgigantăImagine radiologicăImagine radiologică
Hernie Hernie hiatală hiatală gigantăgigantăImagine Imagine intraoperatorieintraoperatorie
AA
BB
CC
Hernie Hernie hiatală hiatală gigantăgigantăA.A. Aspect iniţialAspect iniţialB, C. Disecţia B, C. Disecţia pilierilor pilierilor
anterior de esofaganterior de esofag
AA
BB
CC
A.A. Laţ Laţ retroesofagian retroesofagian B.B. Disecţie posterior Disecţie posterior
de esofagde esofagC.C. Sutura Sutura pilierilor pilierilor
–– aspect final aspect final ––
CONCLUZIECONCLUZIE
Operaţia laparoscopică este Operaţia laparoscopică este
superioară deoarece scade superioară deoarece scade
numărul complicaţiilor intra şi numărul complicaţiilor intra şi
postoperatorii şi numărul de zile postoperatorii şi numărul de zile
de spitalizare, având aceeaşi de spitalizare, având aceeaşi
eficacitate cu operaţia deschisăeficacitate cu operaţia deschisă
Recommended