TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN DIABETES MELLITUS TIPO 2. Con
Antidiabéticos Orales
Dra. Rutila Castañeda Especialista en Endocrinología y Nutrición
• Paciente masculino
• 52 años de edad
• Antecedentes: Diabetes tipo 2 de 1 año de evolución
• Chofer de transporte colectivo
• Peso: 75 Kg
• Tratamiento Actual: Metformina 850 mg (111) que ha tomado de manera irregular por evacuaciones diarreicas
• Alimentación irregular
• Fuma en promedio 10 cigarrillos al día
• Astenia ocasional
• Niega Poliuria, polidipsia, astenia y boca seca.
• Nunca le han realizado un examen oftalmológico.
• Ha presentado cifras elevadas de Tensión Arterial y actualmente está siendo tratado con Enalapril 5 mg.
• Talla: 1.76 m
• Peso: 84 Kg
• CC: 92 cm
• T/A: 120/70 mmHg
• Glucemia: 277 mg/dL
• HbA1c: 8.2 %
• Creatinina: 0.9 mg/dL
• Triglicéridos: 248 mg/dL
• Colesterol Total: 192 mg/dL
• Biometría hemática y pruebas de función hepática normal
• Diabetes mellitus Tipo 2 descontrolada
• Hipertrigliceridemia
• Hipertensión arterial controlada
Cambios en el estilo de Vida
• Plan de alimentación
• Ejercicio regular
• Dejar de Fumar
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193203 http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1457
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG66diabetesfullguía.pdf Endocrine Practice Vol 13 (Suppl 1) May/June 2007
GuiasALAD/2009
Objetivo del HbA 1c (%)
ADA/EASD ADA/EASD <7.0
IDF IDF ≤6.5
NICE NICE <6.5
AACE AACE ≤6.5
América América Latina Latina <7.0
9 Nathan DM, et al.Diabetes Care 2009;32 193203.
Al diagnóstico: estilo de vida + metformina
Estilo de vida + metformina
+ insulina basal Estilo de vida + metformina + insulina intensiva
Nivel 1: Terapias bien validadas
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Llamada a la acción si HbA 1c ≥7%
Nivel 2: Terapias menos validadas
Estilo de vida + metformina + pioglitazona No hipoglucemia Edema/Insuficiencia Cardiaca Congestiva Perdida de hueso
Estilo de vida + metformina + pioglitazona + sulfonilurea
Estilo de vida + metformina
+ insulina basal
Estilo de vida + metformina + agonistas GLP1 No hipoglucemia Pérdida de peso Náusea/vómito
Estilo de vida + metformina + sulfonilurea
Incidencia Acumulada de Falla a Monoterapia Incidencia Acumulada de Falla a Monoterapia (Glucemia de Ayuno >180 mg/dL) (Glucemia de Ayuno >180 mg/dL)
Glibenclamida Glibenclamida
Metformina Metformina
Rosiglitazona Rosiglitazona
Kahn SE, et al. N Engl J Med. 2006;355:2427–2443
DPP: Dipeptidil peptidasa IV; GLP1: Glucagonlike peptide; TZD: Thiazolidinedionas
§ Insulinización Temprana.
§ TZDs (Glitazonas).
§ Análogos de GLP1.
§ Agonistas del Receptor de GLP1.
§ Potenciadores de Incretinas (inhibidores DPP4)
§ Sulfonilureas tercera generación
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Cómo funciona
• Disminuye la producción hepática de glucosa
• Aumenta la sensibilidad a la insulina
Disminución esperada de la HbA 1c
1 a 2 % (monoterapia)
Eventos adversos
• Trastornos GI
• Acidosis láctica (extremadamente raro)
Efectos en el peso
Estabilidad en el peso o pérdida de peso modesta
Efectos CV Efectos benéficos demostrados en el Estudio UKPDS, los cuales necesitan confirmación
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193203.
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Si hay efectos GI, disminuya a dosis previa e intente incrementar la poster iormente
Si es bien tolerada, incremente la dosis a • 850mg x2,
INCREMENTA
1 a 2meses
* Se puede administrar una formulación de larga acción una vez al día Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193203.
Inicia con • 425 mg x1 ó x2, ó • 850 mg x1 INICIA
Si hay efectos GI, disminuya a dosis previa e intente aumentar la poster iormente
DOSIS MAX
Dosis máxima efectiva: • Generalmente 850 mg x2 ( 11/21 ) • Puede ser hasta 2,000 mg al día • Si no hay control, inútil aumentar dosis
57 días
Enfatizar en dieta y ejercicio
14 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193203.
Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:486–494.
Cómo funcionan
↓ la tasa de digestión de polisacáridos en el intestino delgado y modulan el sistema incretina (principalmente disminuyen los niveles de glucosa postprandial, y Variabilidad glucémica, sin causar hipoglucemia)
Reducción esperada de la HbA1c
0.5 a 1.0%
Eventos adversos*
• Síntomas: Flatulencias, distensión abdominal (disminuyen con titulación lenta).
Efectos en peso Efecto neutro en el peso
Otros Efectos Reducción de complicaciones cardiovasculares y tasa de conversión de prediabetes a diabetes.
Características Características de los de los inhibidores inhibidores de de α α glucosidasa glucosidasa
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Si hay efectos GI, disminuya a la dosis previa . Refuerce dieta e incremente la dosis poster iormente
Si es bien tolerada, incremente la dosis a • 50mg x2, ó X 3
INCREMENTA
1 a 2meses
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193203.
Inicia con • 50 mg x1 ó x2 INICIA
Si hay efectos GI, disminuya a la dosis previa e intente aumentar la dosis poster iormente
DOSIS MAX
Dosis máxima efectiva: • Generalmente 100 mg x3 • Más 300 mg Sin Beneficio Puede Combinarse con Metformina, SU o insulina
57 días Foco
En GPP y GA
Tomar o masticar la tab con el pr imer bocado de los alimentos
Llegar a dosis máxima 46 sems
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Si el paso 1 fracasa en alcanzar o mantener un nivel de HbA 1c menor del 7%, debe adicionarse otro medicamento dentro de los siguientes 2 a 3 meses
El nivel de HbA 1c determinará (en parte) cual agente debe seleccionarse para continuar el tratamiento: La mayoría de los pacientes con diagnóstico nuevo de DM
Tipo 2, usualmente responderán a una sulfonilurea*
Insulina basal si existe HbA 1c >8.5% o síntomas de hiperglucemia
* Sulfonilureas diferentes a glibenclamida (gliburida) o clorpropamida Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193203.
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Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193203.
Cómo funcionan Estimulan la secreción de insulina
Reducción esperada de la HbA 1c
1 a 2%
Eventos adversos
Hipoglucemia* (pero episodios severos son infrecuentes)
Efectos en el peso
~ 2 kg ganancia de peso es común cuando se inicia la terapia
Efectos CV Ninguno sustentado por el estudio UKPDS o el estudio ADVANCE
Receptor de GLP1
Gránulos de
Insulina
Mecanismo de Mecanismo de Acción Acción de de las las SU SU
Célula β Pancreática
↑ATP/ADP
Transportador de Glucosa
Canal K/ATP
Canal voltaje dependiente Ca 2+
Ca 2+
Liberación de Insulina
Receptor SU
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Si hay hipoglucemia, enfatizar En dieta y ejercicio
¿ Bien tolerada?, incremente la dosis a • 5 mg x2, ó x3
INCREMENTA
1 a 2 meses
Puede combinarse con insulina, con precaución Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193203.
Inicia con • 5 mg x1 ó x2, INICIA
Si hay hipoglucemia y aumento de peso, enfatizar dieta y ejercicio
DOSIS MAX Dosis máxima efectiva: • Generalmente 20 mg al día • INUTIL AUMENTAR MAS 20 mg
57 días
Enfatizar en dieta y ejercicio
Efectos de Insulina y Glibenclamida sobre Apoptosis de Célula Beta en Islotes Humanos
0 100 200 300
400 500 600
4 h
Apop
tosis
(TUN
EL+
Cels Be
ta,
% de c
ontro
l)
*
*p <0.05 vs control glucosa 100 **p<0.05 vs control glucosa 200
700
** **
**
4 d 4 h4 d 4 h4 d 4 h4 d
100 Glucosa (mg/dL) 200 200 200
Control Glibencl Insulin
Adaptado de: Maedler K, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:501–506.
Receptor de GLP1
Gránulos de
Insulina
Mecanismo Mecanismo Pancreático Pancreático: : Secreción Secreción Fisiológica Fisiológica de de Insulina Insulina
Célula β Pancreática
↑ATP/ADP
Transportador de Glucosa
Canal K/ATP
Canal voltaje dependiente Ca 2+
Ca 2+
Liberación pulsátil de Insulina
Recept or SU
22 Adaptado de Umpierrez G, et al. Curr Med Res Opin 2006; 22(4): 751759.
Cambio en HbA 1c con el tiempo
Pioglitazona + metformina (n=107)
Glimepirida + metformina (n=96)
6
6.5
7
7.5
8
8.5
9
0 6 12 20 26
Tiempo (semanas)
Media H
bA 1C
(%)
∗ ∗
∗
* p<0.05 vs metformina + pioglitazona
Cómo funcionan Aumentan la sensibilidad del músculo, grasa e hígado a la insulina endógena y exógena
Reducción de HbA 1c esperada
0,5–1,4%
Eventos adversos Aumento de peso y retención de líquidos, riesgo de fractura
Efectos sobre el peso
• Aumento de adiposidad subcutánea • Redistribución de depósitos viscerales
Efectos cardiovasculares
• Riesgo duplicado de ICC • Pioglitazona: mejor perfil lipídico y posible riesgo
de ⇓IM • Rosiglitazona: Posible riesgo de ⇑ IM, perfil
lipídico aterogénico
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):196372.
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Agonistas Agonistas del del Péptido Péptido 1 1 semejante semejante a glucagon GLP a glucagon GLP 1) < 1) <
Exenatida Exenatida, , Liraglutida Liraglutida
Cómo funcionan Potencia la secreción de insulina estimulada por glucosa
Reducción esperada de HbA 1c
0.5 a 1% (principalmente disminuyendo la glucosa postprandial)
Eventos adversos
• Tracto GI: náusea, vómito, diarrea en 3045% de los sujetos
• Pancreatitis
Efectos en peso Pérdida de peso de ~ 2–3 kg durante 6 meses (puede ser resultado de los efectos adversos GI)
Efectos CV Ninguno mencionado
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193203.
Día 1 Células tratadas con GLP1 Control
Día 3
Día 5
Los islotes tratados con GLP 1 son capaces de mantener su integridad por un período mayor de tiempo.
Farilla L et al. Endocrinology. 2003;144(12):51495158.
Estudios observacionales y los ensayos clínicos sugieren que existe una relación entre el uso de agonistas de GLP1 y el desarrollo de pancreatitis aguda.
Ann Pharmacother 2010; 44:9049
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Cómo funcionan Inhiben la degradación del GLP1 endógeno
Reducción esperada de la HbA1c
0.5 a 0.8%
Eventos adversos
• á infecciones del tracto respiratorio superior
• Seguridad a largo plazo no establecida, pancreatitis
Efectos en peso Neutro
Efectos CV Desconocido
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193203.
Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición.
Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.
El Tratamiento de la El Tratamiento de la diabetes diabetes: Visión Global : Visión Global
FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA
GLUCOSA
A1C Menos que 7,0% Cada 36 meses
Glucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueño
70130 mg/dL Según sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia
Glucosa pinchando el dedo 12 horas después de las comidas
Menos que 180 mg/dL Según sea necesario para garantizar el control
PRESIÓN ARTERIAL
Presión arterial en el consultorio
Menos que 130/80 mmHg En cada visita
COLESTER OL
Colesterol LDL (malo) (en ayunas)
Menos que 100 mg/dL para la mayoría (menos que 70 con enfermedad vascular)
Anual; con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento
Colesterol no HDL (no requiere ayunas)
Menos que 130 mg/dL para la mayoría (menos que 100 con enfermedad vascular)
Colesterol HDL Más que 40 mg/dL (más que 50 si es una mujer)
Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL
PESO IMC Ideal: 18,524,9 kg/m² En cada visita
El tratamiento de la El tratamiento de la diabetes diabetes: Visión Global : Visión Global
FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA
RIÑONES Relación albúminaa creatinina; creatinina – GFR estimado
Menos que 30 mcg/mg; Estable (>60 ml/min/1,73m 2 )
Anual
PIES Examen completo ¿ Puede sentir un
filamento de diez Gramos ?
Anual
OJOS Examen de ojos, pupilas dilatadas Normal Anual
ARTERIAS Historial y físico
Examen normal, sin síntomas, aspirina en su mayoría, análisis de estrés con síntomas
En cada visita
DEPRESIÓN ¿Está triste o deprimido? No generalmente En cada visita
TABACO Historial médico Ninguno En cada visita
SEXO Historial Sin problemas; anticoncepción En cada visita
EDUCACIÓN Historial Comprende todos los aspectos del cuidado y sus complicaciones
Con el diagnóstico; actualización anual
SALUD EN GENERAL Historial
Vacunas, detección precoz del cáncer, análisis del hígado (ALT), etc.
Examinar al menos anualmente
Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición.
Pfeifer M, ed. Amer ican Diabetes Association, en prensa.
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Intervención temprana Capacitación del paciente
Educación, automonitoreo, ajuste de tratamiento
Acortar retraso en los cambios de tratamiento
Alcanzar y mantener metas normales de glucemia
Agregar medicamentos, transición hacia nuevos regímenes de manera rápida
Cuando los niveles de HbA 1c sean ≥7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193203.