Tratamiento de los transtornos tiroideos en la gestaciónGemma Sesmilo Martes 24 de marzo 2015
Tiroides y embarazo1. Hipotiroidismo
2. Hipertiroidismo
3. Hiperemesis gravídica
4. Autoinmunidad positiva
5. Tiroiditis postparto
Guías clínicas
HIPOTIROIDISMORecomendaciones:¢ ¿Cuándo tratar?ó à Todo hipotiroidismo clínico (A) (GRADE 1|+++O)ó à Todo hipo subclínico con antiTPO o no (B y C
respectivamente).
¢ ¿Cómo tratar?ó Pre-concepción: TSH<2,5 (C) (GRADE 2|+OOO)
ó Durante la gestación: inicio LT4 rápido, control 30-40d y luegoc/4-6 semanas (A) (GRADE 1|++++)
ó Aumentar tiroxina entre 30-50% a las 4-6SG (A) (GRADE1|++++)
ó AI positiva y fx normal: control c/4-6 semanas (A) (GRADE1|+++O)
ó Post-partoà volver a dosis iniciales (A) (GRADE 1|++++)
HIPOTIROIDISMO
Recomendaciones:¢ ¿Cuándo tratar?ó à Todo hipotiroidismo clínico (A)ó à Todo hipo subclínico con antiTPO o no (B y C
respectivamente).
¢ ¿Cómo tratar?ó Pre-concepción: TSH<2,5 (C)
ó Durante la gestación: inicio LT4 rápido, control c/4semanas(A)
ó Aumentar tiroxina entre 30-50% a las 4-6SG (A)
ó AI positiva y fx normal: control c/4 semanas (A)
ó Post-partoà volver a dosis iniciales (A)
Hipotiroidismo subclínico (SCH)¢ El beneficio de tratar supera los riesgos
¢ SCH + TAb +ó Para evitar complicaciones obstétricas nivel B (GRADE
2|++OO)ó Insuficiente evidencia para complicaciones neurológicas
(nivel I, 2|OOOO)
¢ SCH + TAb -ó Para evitar complicaciones obstétricas nivel C (GRADE
2|++OO)ó Insuficiente evidencia para complicaciones neurológicas
(nivel I, 2|OOOO)
¢ Utilizar rangos de referencia propios de la población- en caso de no tenerlos:
Un 20-30% de ETA Son Ac -
HIPOTIROIDISMO
Recomendaciones:¢ ¿Cuándo tratar?ó à Todo hipotiroidismo clínico (A)ó à Todo hipo subclínico con antiTPO o no (B y C
respectivamente).
¢ ¿Cómo tratar?ó Pre-concepción: TSH<2,5 (C)
ó Durante la gestación: inicio LT4 rápido, control c/4semanas(A)
ó Aumentar tiroxina entre 30-50% a las 4-6SG (A)
ó AI positiva y fx normal: control c/4 semanas (A)
ó Post-partoà volver a dosis iniciales (A)
Hipotiroidismo conocido
¢ Ajustar dosis al conocer gestación (4-6 SG)
¢ Analítica al conocer gestación si no <3m o no estable
¢ Dosis x 0,3 ( 30%) (+ 2 compr/semana)
¢ Ajustar cada 4 semanas 1er T/ en 2º y 3ero si estable
¢ Mantener TSH normal
Incremento de dosis 30%- Fisiología
75%
15%10%
0,03%
TBG
PrealbúminaAlbúmina
90%
10%
0,3%T4 T3
Fracció lliure
¢ Obj: Hallar fórmula práctica de incremento del 20-40% dosis LT4 en gestación
¢ N=60 à 48 finalizan
¢ Intervención:ó +2 compr/semanaó +3 compr/semana
¢ Resultados:ó +2 compr/semana acertó en el 92%
*
* La única var indep en el multivariado
¢ Conclusiones:ó Podemos recomendar a las pacientes con
hipotiroidismo tratado: incrementar su dosis habitual en 2 compr/semana, advertir soobretodo a las pacientes con dosis >100 de posibles síntomas de sobredosificación (ser más prudentes en este subgrupo)
¢ Nota:ó Asegurar que la paciente tiene hipotiroidismo (aún
hay dx dudosos que se tratan), conocer a ser posible el histórico de TSH bajo tratamiento (hay pacientes q oscilan mucho- debemos sospechar algún problema en el cumplimiento o interacciones)
TRATAMIENTO del hipotiroidismo:
Levotiroxina sódica: LT4 (asumiendo ingesta de I
suficiente)
¢ t1/2= 1 semanaó Conc en equilibrio: 5 semó Permite dosificaciones
inhomogéneas por día
¢ Absorción G-i: 80 + 20% (variable según marcas)
Se convierte en T3 a nivel tisular, esta conversión es regulada fisiológicamente lo que parece constituir una ventaja sobre el tratamiento con T3.
¢ EutiroxR : 25-200ó Mayor oferta de dosis
¢ Levotiroxina Sanofi: 25-200ó Antes: Levothroidó Ha aumentado poss de
dosis intermediasó Sin lactosa
Tratamiento con LevotiroxinaConsideraciones
¢ Interacción ácido gástrico¢ Interacción con alimento
¢ Interacción cationes divalentes: Ca, Mg, Fe
¢ Muy importante para el obstetra que suele dar suplementación sistemática:
Separar al menos 2h
Ayunas 30 min
HIPERTIROIDISMO¢ Prevalencia: 0.1-0.4% à 85% E.Graves.
¢ No confundir con la supresión de TSH de finales del 1T.
¢ Complicaciones:
¢ Criterio dx TSH:
Tirotoxicosis materna Tirotoxicosis fetal (0.1%)Parto pretérmicno RCIURCIU y bajo peso al nacer Taquicardia fetalPreclampsia Bocio fetalICC EO avanzadaMuerte fetal Hidrops fetal, muerte fetal
1T 2T 3T<0,1 <0,2 <0,3
HIPERTIROIDISMO¢ Recomendaciones madre:ó Descartar causas de hiperfunción diferentes a la disminución
fisiológica de TSH (A) (GRADE 1|++++)
ó Seguimiento por FT4 (mantener límite alto N) (A) (GRADE 1|++++)
ó Tratamiento: PTU 1TàMMZ 2T y 3T (B) (A) (GRADE 1|++OO)
ó Monitorización: c/2 semanas si cambiamos tto, si noc/4semanas (C)
ó Cirugía sólo si: 1. No control de la enfermedad. 2. Altas dosis deAT (30mg MMZ o 450mg PTU) 3. RA a los AT. (C)
ó No tratamiento hiper sc. No evidencia mejora R maternos,podría empeorar R fetales. (I, +OOO)
HIPERTIROIDISMO¢ Recomendaciones fetales:ó TRAb 18-22SG a toda aquella paciente con AP de
hipertiroidismo (B) (GRADE 1|+++O)
ó I131 está contraindicado durante la gestación (A) (GRADE1|+++O) pero no existen evidencias para aconsejar interrupcióndel embarazo si exposición
ó Trab x2-3 limite alto normalidad en las 22SG àmonitorizar tiroides fetal-descartar hipertiroidismo fetalà tto con AT (B) (GRADE 1|+++O)
ó Análisis de sangre de cordon sólo en caso de dudas (B)(GRADE 1|+++O)
ó Monitorizar a neonatos de madres con hipertiroidismo oAI positiva. (B) (GRADE 2|+OOO)
HIPERTIROIDISMO¢ Recomendaciones madre:ó Descartar causas de hiperfunción diferentes a la disminución
fisiológica de TSH (A) (GRADE 1|++++)
ó Seguimiento por FT4 (mantener límite alto N) (A) (GRADE 1|++++)
ó Tratamiento: PTU 1TàMMZ 2T y 3T (B) (A) (GRADE 1|++OO)
ó Monitorización: c/2 semanas si cambiamos tto, sinoc/4semanas (C)
ó Cirugía sólo si: 1. No control de la enfermedad. 2. Altas dosis deAT (30mg MMZ o 450mg PTU) 3. RA a los AT. (C)
ó No tratamiento hiper sc. No evidencia mejora R maternos,podría empeorar R fetales. (I, +OOO)
Control hipertiroidismo en gestación¢ Objetivo analítico: ó FT4 madre en límite alto normalidad (justo o ligeramente
por encima) ó o TT4 en 1,5xULN intervalo refó TSH no debe ser el objetivo- tarda más en estabilizar
¢ Objetivo terapia médica: ó Minimizar dosis de antitiroideos (mín dosis eficaz- mejor
quedarse corto)ó Evitar el hipotiroidismo fetal, los antitiroideos atraviesan
la placenta- pueden causar bocio fetal e hipotiroidismo fetal
HIPERTIROIDISMO¢ Recomendaciones madre:ó Descartar causas de hiperfunción diferentes a la disminución
fisiológica de TSH (A) (GRADE 1|++++)
ó Seguimiento por FT4 (mantener límite alto N) (A) (GRADE 1|++++)
ó Tratamiento: PTU 1TàMMZ 2T y 3T (B) (A) (GRADE 1|++OO)
ó Monitorización: c/2 semanas si cambiamos tto, sinoc/4semanas (C)
ó Cirugía sólo si: 1. No control de la enfermedad. 2. Altas dosis deAT (30mg MMZ o 450mg PTU) 3. RA a los AT. (C)
ó No tratamiento hiper sc. No evidencia mejora R maternos,podría empeorar R fetales. (I, +OOO)
Propiltiouracilo vs Metimazol/Carbimazol (MMI/CBZ)¢ Todos son de elección en
el tto del hipertiroidismo
¢ Todos atraviesan placenta
¢ Todos pueden causar hipotiroidismo fetal
MMI/CBZ PTU
aplasia cutis, atresia esof y malf genito-
urinariasNo se asoció a malfs
en 1eros estudios
Asociación con HEPATITIS
FULMINANTE fatal
2º y 3er T Elección 1er T
NeotomizolR
TirodrilR Med extrangera
¢ N= 817000 pregnancies
¢ 1996-2008
¢ Registro nacional
¢ Análisis de malformaciones según tratamiento antitiroideo versus no tratamiento
OR
¢ PTU ó descrita hepatotox con todos pero casos de hepatitis
fulminante con muerte con PTU (idiosincrática)
¢ En guías clínicas se incorporó el cambio de PTU por MMI/CBZ (Neotomizol/Tirodril R) a partir dle 2º trimestre
HIPERTIROIDISMO
¢ Recomendaciones fetales:ó TRAb 22SG a toda aquella paciente con AP de
hipertiroidismo (B)
ó I131 está contraindicado durante la gestación (A) pero noexisten evidencias para aconsejar interrupción del embarazo.
ó Trab x2-3 limite alto normalidad en las 22SGà descartarhipertiroidismo fetalà tto con AT (B)
ó Análisis de sangre de cordon sólo en caso de dudas (B)
ó Monitorizar a neonatos de madres con hipertiroidismo oAI positiva. (B)
TRAb¢ Ac anti receptor de tirotropina
¢ Patognomónicos de Grave’s
¢ Atraviesan placenta (a diferencia de los Ac TPO y TG)
¢ Pueden causar HIPERTIROIDISMO FETAL, con bocio, taquicardia y aceleración de la osificación
¢ Es obligado determinarlos en pacientes con hª de Grave’s-pueden permanecer + tiempo después del tratamiento con I131
Muy raro
FETAL GOITER
Caso
¢ Bocio fetal en sem 27
¢ Madre con HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO AC NEG conocido pre-gestación (TSH 0,1-0,3) hermanas y madre ++ ENFDAD TIR (hiper e hipo)
¢ Brote de HIPERTIR en sem 13 (franco clínico + T4L elevada TSH suprimida)
¢ Tratada en otro centro: de 13-26 SG con PTU (tto suspendido sem 26). Dosis 100-150 mg/d, 200 mg durante 4 semanas aprox
¢ Monitorizada de cerca-eutiroidea: última TSH N, TRAb NEG!!! (no valores previos)
¢ Discusión: Dx?? Cordocentesis ?
Prevalencia bocio fetal
¢ 2,6% en madres con hª de enfdad tiroidea
¢ 19% madres con Grave’s
¢ Monitorizar > 22 SG en j con Gravesó En tto ATD oó En TRAb+
Causas de bocio en pac con Graves’
¢ Sobretratamiento ---à HIPOTIROIDISMO FETAL (tto: LT4 intraamnio solo en algunos casos- no trata completamente)
¢ Paso placentario de IgGs TRAb >16 SG àHIPERTIROIDISMO FETAL(tto: ATD madre)
ó Títulos x3-x4 en sem 24--à riesgo de hipertir fetal
ó Medir tamaño bocio si presentes en sem 22
DD
§ Sospecha clínica§ Taquicardia fetal: >160§ Hidrops§ Maduración ósea avanzada§ RCIU
§ HT en líq amnio no necesariamente traduce situación fetal (madre y feto)
§ Fetal blood sampling: compl rate 1%
¢ Medir FC fetal (taquicardia >160)¢ Evaluar maduración ósea ++++ si osif <31 SG, retrasa si ausente >33 SG
Score para DD
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
¢ Prevalencia: 0.5-10 casos / 1000 gestaciones
¢ Causa: +++++ bHCG
¢ Clínica: vómitos incoercibles que condicionan unadeshidratación + pérdida del 5% del peso + cetonuria.
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
¢ Recomendaciones:
ó Solicitar fx tiroidea (TSH, TT4, freeT4, TRAb) en todas (B)(GRADE 2|+OOO)
ó Tratamiento :¢ Pocas veces requerido (A) (GRADE 1|+++O)
¢ Metoprolol si clínicamente semiología de tirotoxicosis o T3total alta (B) -> a diferencia de la ATA que no lo recomienda
¢ AT sólo en caso de hipertiroidismo gestacional (elevaciónFT4 o TT4 >150% ULN y TSH <0,1) y que se dx de unaE.Graves sobreañadida TRAb + (A) (GRADE 1|++++)
AI positiva y aborto
¢ Aunque exites una rel positiva entre AI + y abortos,no se recomienda screening universal de laautoimmunidad tiroidea.
¢ Solo un RCT ha demostrado reducción de la tasa deabortos y de partos prematuros en pacs eutiroideascon Ac antitiroideos + (C)
¢ Seguimiento de la función tiroidea c 4-6 semanas enlas pacientes con AI positiva (A) (1|+++O)
MATERIAL :- Departamento de Obstetricia y Ginecologia.- 984 gestantes.- Noviembre 2002- Octubre 2004- 11,7% fueron Anticuerpo tiroideo peroxidasa positivas (TPOAb+)
MÉTODO:TPOAb+ se dividieron en dos grupos:
- Grupo A (n=57): LT4.- Grupo B(n=58): no LT4.
Grupo C (n=869): TPOAb- (grupo control)
Levothyroxine Treatment in Euthyroid Pregnant Women with Autoinmune Thyroid Disease: Effects on Obstetrical Complications
THE JOURNAL OF CLINICAL ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM 91 (7): 2587-2591
RESULTADOS:
Crítica: tto iniciado entre 8-12 SG
Levothyroxine Treatment in Euthyroid Pregnant Women with Autoinmune Thyroid Disease: Effects on Obstetrical Complications
THE JOURNAL OF CLINICAL ENDOCRINOLOGY AND METABOLISM 91 (7): 2587-2591
RESULTADOS:
Cohorte histórica TSH>1 TPO+ ttd vs non-ttd (TSH>3,5 excluded)
% Abortos
0
5
10
15
20
25
TPO+ Tx TPO+ non-tx TPO NegP=0,02
Postparto¢ Pérdida de la
inmunotolerancia àReactivación autoinmunidad
¢ Cambios metabólico-endocrinos: niveles estrogénicos bajan en picado (+ si lactancia)
¢ Rebrote hipertiroidismo
¢ Cambios necesidades T4 en pacientes hipotiroideas- se anticipan + control
NT y cáncer¢ Recomendaciones:ó PAAF en todo nódulo sólido sospecho (B)
ó Ante neoplasia en el 1T/2T puede realizarse cirugía en el2T. Importante discutir con la paciente: si no existeevidencia de enfermedad avanzada, CDT pronósticobenigno, puede retrasarse la cirugía hasta después delparto (B).
ó Tratamiento con LT4 a dosis supresivas con FT4 en límiteN-alto en todo paciente con antecedente de c. tiroides obien sospecha pero que estamos ptes de cirugía (I)
ó I131 :¢ Contraindicado durante la lactancia (A)¢ Evitar la gestación entre 6m-1año tras dosis ablativas (B)
Tiroiditis post-parto¢ Recomendaciones:ó No existen evidencias para aconsejar el screening
universal a todas las gestantes (I)
ó Población de screening:
ó Si se detecta TSH entre 4-10mIU/L no requiere tto si nohay deseo gestacional pero debe revalorarse en 4-8semanas. (B)
ó Estudio función tiroidea anual tras TPP (A)
Población Tiempo post-partoAc anti TPO positivos 6-12 semanas y 6 mesesDT1 3 y 6 ms E.Graves en remisión 3 y 6 ms Infección crónica por virus hepatitis 3 y 6 ms Depresión post parto Al diagnóstico
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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