STATUS PASIEN
Tanggal Anamnesis : 27 November 2008
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bpk. D
Umur : 53 Tahun
Alamat : Kedunggong RT.81, RW.36 , Wates
Kerjaan : Supir angkot
Agama : Islam
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas dan nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang: Tn.Dh sering mengalami sesak nafas saat beraktitifitas ringan.
Sejak kemarin Tn.Dh mengalami sesak nafas yang berat saat
bekerja sehingga langsung dilarikan ke RSUD Wates dan
dirawat di ICU. Tn. Dh mengalami sesak nafas saat tidur,
namun membaik dengan memakai bantal (step up 30 0). Sudah
enam bulan tidur dengan posisi duduk.
Riwayat Penyakit Dahulu: -sudah dua tahun sering mondok akibat rasa nyeri dan sesak
nafas.
-Riwayat Hipertensi
-Riwayat Mimisan
-Riwayat penyakit gula disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga: -adiknya mempunyai riwayat hipertensi
-kakaknya juga hipertensi, kadang-kadang juga merasakan
nyeri dada ringan.
Anamnesis Sistem
a. Cerebrospinal : Pusing (+)
b. Cardiovaskuler : Berdebar-debar (+), Nyeri dada ( + ), sianosis (-)
c. Respirasi :Sesak nafas ( + ), Batuk (+), Pilek (+)
d. Gastrointestinal : Nafsu makan berkurang, Perut kembung (+), mual
(-), muntah
(-), BAB normal
e. Urogenital :BAK normal
f. Intergumentum : Edema ekstermitas bawah (kaki dan tungkai) (+),
kemerahan
(-), edema ekstermitas atas (-), acites (+)
g. Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), deformitas (-)
Kebiasaan Dan Lingkungan : Perokok berat, pasien seorang supir angkot, tidak pernah olah
raga, pola makan normal, kadang-kadang makan jeroan.
Resume Anamnesis : Pasien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas ketika
beraktifitas, pasien juga merasa sesak nafas ketika tidur
dengan bantal 1 atau tanpa bantal. Pasien memiliki riwayat
hipertensi.
III.PEMERIKSAAN VITAL SIGN
Dilakukan pada tanggal : 27 November 2008
Tekanan Darah : 190/110 mmHg
Suhu Tubuh : 38o C
Nadi : 110x/menit (takikardi)
Respirasi : 25x/menit
IV.PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis, terlihat lemah
Tinggi Badan : 160cm
Berat Badan : 95kg
B. Pemeriksaan Kepala :
- Konjungtifa anemis (-) dan sclera ikterik (-)
C. Pemeriksaan Leher : Tampak pembesaran Vena Jugularis , tidak tampak pembesaran
Limfonodi maupun kelenjar tiroid.
D. Pemeriksaan Thoraks
1. Inspeksi : Tidak ada Hematom dan Dinding Thoraks Simetris
2. Perkusi : Ditemukan pelebaran Apeks ke arah diafragma ( susah ditentukan
karena tenggelam )
Batas kanan jantung di SIC 4 Linea sternalis kanan
Batas kiri jantung di SIC 3 Linea parasternalis Kiri
Pinggang jantung di SIC 6 Linea Mid Clavicularis
3. Palpasi : Apeks kordis tidak teraba
4. Auskultasi : Terdengar Ronkhi Basah Basal , Bising Gallop S3
E. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi : Ditemukan perbesaran perut
2. Palpasi : Tidak ditemukan Hepatosplenomegali , ada gelombang air (acites)
3. Perkusi : daerah perut lateral ke medial bunyi redup, ketika pasien miring
lateral atas bunyi menjadi timphani.
4. Auskultasi : Ditemukan tanda acites ( bunyi cairan )
F. Pemeriksaan Ekstermitas
- Bagian ekstermitas bawah ditemukan Oedem, kelemahan anggota gerak (+), kulit
tidak pucat atau sianosis.
V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK
Pada pasien ditemukan pembesaran vena jugularis , auskultasi thoraks ditemukan Ronkhi
basah basal yang menandakan adanya oedema paru, dari pemerik saan perkusi thoraks
ditemukan pelebaran apeks ( apeks tenggelam ), Pemeriksaan Abdomen menunjukkan
adanya Acites. Pemeriksaan ekstremitas menunjukkan adanya edema tungkai dan kaki.
VI. DAFTAR MASALAH PASIEN
Aktif : Sesak Nafas, Nyeri dada, Hipertensi, Edema, Demam
Pasif : Perokok berat, penurunan nafsu makan
VII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Banding :
1. Gagal Jantung Kongestif stage III/IV
2. Bronkhitis anomali
Diagnosis Kerja : Gagal jantung kongestif stage IV
VIII. RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI
Tindakan terapi yang sudah diberikan pada pasien :
Non-Farmakologi
1. Oksigenasi ( Oksigen 3 Liter per menit )
2. Dekstrose 5% 16ttpm
3. Pasang kateter
Farmakologi
Pada awal masuk ICU pasien diberikan :
1. Furosemide 1 A i.v = Diuretik
2. KSR 1 tab = S uplemen
kalium
3. Ceftriaxone 1 A /12 jam = Antibiotik
4. Ranitidin = Obat
saluran cerna
Setelah 12 jam
1. Furosemide 2 A i.v = Diuretik
2. KSR 2 tab = Suplemen
kalium
3. Parasetamol (bila perlu) = Antipiretik
B. TINDAKAN DIAGNOSTIK / PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Virologi dan elektrolit
Normal.
2. EKG ( Lampiran )
Terdapat tanda infark lateral dan inferior.
3. Hematologi (Kimia Darah ) ( Lampiran )
Kreatinin, cholesterol, dan LDL meningkat.
IX. PROGNOSIS
Buruk, jadi untuk mempertahankan survival pasien harus benar-benar diawasi intake dan
output cairan, pasien harus terjaga dari resiko krisis hipertensi atau shock cardiogenik.
X. PEMBAHASAN
Pasien yang datang kerumah sakit adalah seorang pria umur 53 tahun. Pasien datang dengan
keluhan sesak nafas, disini kita berfikir pasti ada kelainan di salah satu organ thoraks bisa
jantung atau pulmo. Untuk membedakan antara sesak nafas karena jantung atau pulmo
dibutuhkan anamnesis dan pemeriksaan le bih lanjut.
Di anamnesis kita menemukan bahwa pasien sesak nafas pada saat beraktifitas atau disebut
juga Dyspneu de Effort dan apabila tidur dengan satu bantal pasien m engeluh terbangun
karena sesak nafas atau Paroksimal nocturnal Dyspneu . hal tersebut menyingkirkan
diagnosis terhadap penyakit Pulmo.
Di anamnesis system kita melakukan beberapa pertanyaan dan pemeriksaan dan
menemukan Dada terasa terhimpit , sesak nafas, batuk tidak berdahak ini juga bisa
dibuktikan sebagai penyakit kardiopulmonale. Untu k nafsu makan sedikit dan perut seperti
kembung ini bisa menjadikan bukti ada kelainan pada abdomennya. Ada oedema pada
ekstermitas berarti ini membuktikan ada kelainan pada pembuluh darah.
Sebelumnya pasien pernah bahkan sering merasakan kelainan seperti ini dan pasienpun
mengaku sering mondok akibat kelainan serupa, tapi hal tersebut tidak berarti karena
keluhan-keluhan seperti ini timbul lagi dan akhirnya pasien masuk rumah sakit lagi untuk
kesekian kalinya dan sekarang berada di ruang ICU. Hipertensi yang melebihi 180 mmHg
juga pernah dirasakan pasien tetapi pengobatannya tidak dilanjutkan kemungkinan terjadi
hipertensi yang terabaikan.
Riwayat ngerokok bisa diambil sebagai fak tor resiko hipertensi dan Iskemik .
Di pemeriksaan fisik ditemukan Tekanan darah yang sangat tinggi yaitu diatas 180 mmHg
ini merupakan Hipertensi Stage II . JVP meningkat menunjukkan adanya bendungan di vena
dan adanya resistensi di pulmo. Pada pemeriksaan thoraks ditemukan cardiomegali. Dan
pada auskultasi ditemukan Ronkhi basah basal dan S3 Gallop. Menunjukkan adanya
penyakit jantung oedema pulmo dan rapid filling yang deras. Pemeriksaan abdomen
ditemukan tanda acites berarti ada penumpukan cairan di rongga perut.
Diagnosis banding yang diambil adalah Congestive Heart failure karena keluhan utama
sesak nafas yang terjadi pada aktifitas dan pada saat tidur atau berbaring. Sesak nafas ini
terjadi karena terjadinya edema pulmo yang disebabkan terendamnya alveoli. DD ini juga
diperkuat lagi dengan adanya edema tung kai dan kaki peningkatan JVP pada pasien. Ketiga
hal ini menunjukkan bahwa terjadi peningkatan tekanan di atrium kiri dan kanan yang
merupakan gejala dari CHF atau gagal jantung kiri dan kanan.
Diagnosis banding yang kedua adalah bronchitis anomaly, DD ini diambil karena pada
pasien terjadi sesak nafas dan demam (38 0) yang merupakan gejala dari bronchitis, namun
setelah dilakukan uji virology dan elektrolit tidak ditemukan adanya tanda -tanda infeksi
virus.
Diagnosis pasti yang diambil adalah CHF Stage IV karena pasien mengalami sesak
nafas pada saat istirahat tanpa melakukan kegiatan, dari pemeriksaan darah juga
menunjukkan kadar kolesterol yang tinggi yang menunjukkan resiko aterosklerosis yang
bisa menyebabkan iskemia dan infark pada otot jantung yang akhirnya menuju CHF dan
dari pemeriksaan EKG juga didapatkan hasil yaitu terjadi infark pada inferior dan lateral
otot jantung sebagai penyebab CHF.
Untuk penatalaksanaan yang sudah dilakukan ada 2 yaitu non-farmakologi dan
farmakologi. Untuk non-farmakologi diberikan D 5% untuk keseimbangan cairan dalam
tubuh dan Oksigenasi untuk memperlancar aliran Oksigen ketubuh. Pasien juga dipasang
kateter untuk mempermudah BAK karena pasien dalam keadaan l emah.
Untuk farmakologi diberikan Diuretik Furosemid untuk mengurangi cairan ( Balance
Cairan ) yang menumpuk, Furosemide sebagai diuretic loop dipilih karena edema pada
pasien sudah parah, sehingga cairan harus segera dikeluarkan agar mengurangi edeme yang
terjadi di pulmo, kaki, dan tungkai. Karena furosemide tidak hemat kalium maka diberikan
juga KSR sebagai suplemen Kalium agar tidak terjadi hipokalemi . Ranitidin digunakan
untuk memproteksi saluran cerna dari efek samping pemberian ceftriaxone.
Planning
Pasien dalam keadaan stage yang parah, sehingga harus dilakukan pemberian
kombinasi obat untuk mencapai efek yang diharapkan. Pemberian Vasodilator (misal :
tensivask) dan ACE-I (misal : captopril) bersama diuretik sebagai obat kombinasi dapat
dilakukan pada pasien jika obat tunggal diuretik yang diberikan tidak memberikan efek yang
memuaskan. Dengan kombinasi ketiga obat ini diharapkan dapat menurunkan beban karja
jantung. Diuretik ditujukan untuk mengurangi preload, ACE-inhibitor ditujukan untuk
mengurangi after load. Setelah pemberian ACE -Inhibitor dan diuretic, dapat diberikan
digitalis seperti digoksin untuk memperkuat kontraksi jantung, karena pada pasien terjadi
infark pada miokardium sehingga kekuatan kontraksi menurun.
Aspirin juga dapat diberikan untuk menghilangkan thrombus yang mungkin ada karena
hipertensi dan aterosklerosis.. Spinorolakton juga dapat diberikan pada pasien sebagai anti-
aldosteron sehingga tidak terjadi peningkatan tekanan darah karena mekanisme RAA.
Jika pasien sembuh dan dapat kembali bekerja sebagai supir, harus dipikirkan
alternative pengganti rokok yang sudah dianggap s ebagai kebutuhan pasien pada saat bekerja,
karena pasien mengaku tidak bisa berhenti merokok pada saat menyupir, jika tidak merokok
pasien akan mengantuk dan membahayakan pekerjaan dirinya. Rokok mungkin bisa diganti
dengan makanan ringan atau permen. Rok ok harus dijauhkan dari pasien selamanya.
PEMBAHASAN
GAGAL JANTUNG KONGESTIF
Gagal jantung merupakan salah satu penyakit yang mematikan saat ini. Gagal jantung
kongestif merupakan gabungan dari gagal jantung kiri diikuti gagal jantung kanan maupun
sebaliknya. Sebagian besar kasus gagal jantung kongestif yang ada diawali oleh gagal jantung
kiri.
Etiologi
Gagal jantung ini biasa terjadi karena beberapa hal yaitu :
1. Penyakit jantung koroner akibat dari iskemik maupun infark myocardium
2. Hypertensi sistemik
3. Kelainan katup
4. Faktor preload, afterload dan kontraktilitas miokard
Patofisiologi
Hipertrofi (ventrikel kiri) merupakan kompensasi jantung menghadapi tekanan darah tinggi
ditambah dengan faktor neurohormonal yang ditandai oleh penebalan konsentrik otot jantung
(hipertrofi konsentrik). Fungsi diastolik akan mulai terganggu akibat dari gangguan relaksasi
ventrikel kiri, kemudian disusul oleh dilatasi ventrikel kiri (hipertrofi eksentrik). Selain itu
rangsang simpatis dan aktivasi system RAA memacu mekanisme frank -starling melalui
peningkatan volum diastolik ventrikel sampai tahap tertentu dan pada akhirnya akan terjadi
gangguan kontraksi miokard, akibatnya terjadi pengurangan cardiac output serta otomatis akan
terjadi pengurangan pengosongan ventrikel pada akhir sistolik. Lama kelamaan terjadi
bendungan di atrium kiri yang berakibat terjadinya peningkatan tekanan atrium kiri.
Selanjutnya vena pulmonalis dan pembuluh darah kapiler paru juga terjadi peningkatan tekanan
yang akan mengarah terhadap transudasi cairan pada bronchus dan alveolus . Hal ini juga
mengakibatkan pengaruh pada ventrikel dan atrium kanan, dan pada akhirnya terjadi
peningkatan cairan pada sistemik. Maka pada keadaan seperti ini seorang pasien dikatakan
mengalami gagal jantung kongestif. Skema ini berlaku pada kausal -kausal lainnya begitu juga
apabila pada awalnya adalah gagal jantung kanan.
Klasifikasi
Menurut NYHA VII ( New York Heart Association VII ) gagal jantung dapat di bagi
berdasarkan tingkat sesak nafas nya pada saat beraktifitas yaitu :
Kelas I : Tidak menunjukkan gejala tetapi telah ditetapkan sebagai pasien gagal jantung
Kelas II : Pada saat beraktifitas berat sesak nafas tetapi bila istirahat membaik
Kelas III : Pada saat beraktifitas sehari -hari sesak nafas bila istirahat membaik
Kelas IV : Pada saat beraktifitas sehari-hari sesak nafas bila istirahat tidak membaik
Manifestasi Klinis
Jika seseorang telah didiagnosis atau menderita gagal jantung kongestif maka didalam
gambaran klinis nya dapat dilihat tanda -tanda sebagai berikut :
1. Dyspneu De effort
Pada saat bekerja pasien akan mengeluh sesak nafas sehingga
2. Paroksimal Nocturnal Dyspneu
Pada saat tidur pasien biasanya terbangun karena merasa sesak, pasien akan bisa tidur
nyenyak dengan menggunakan bantal lebih dari 1 seperti 2 atau 3 tumpuk.
3. Mudah lelah
Karena pasokan darah dari jantung ke sistemik terhambat sehingga menghambat supply
oksigen serta nutrisi yang dibutuhkan oleh jaringan -jaringan.
DAFTAR PUSTAKA
Ganong F. William., MD , Review of medical physiology 20 th ed. , McGraw-Hill
Companies : San Fransisco, 2001
Silbernagl Stefan, Color Atlas of Patophisiology, Thieme : New York, 2000
Tjokronegoro Arjatmo.,dr.,Prof.,Ph.D, Buku Ajar Kardiologi, Balai penerbitan Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta, 1992
Jessup Mariella, M.D., Heart Failure,
http://content.nejm.org/cgi/content/full/348/20/2007, 2003
Anonim, Congestive heart failure ,
http://dynaweb.ebscohost.com/Detail.aspx?id=114099&sid=b12b7575 -9133-40a3-8267-
52e5fe57ab84@sessionmgr7, 2008
Anonim, Congestive Heart Failure,
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4585 , 2008
Pemeriksaan Lab
Test Result Unit Normal range
SGOT 32 v/L 18-37 v/L
Creatinine 1.14 mg/dl 0,5-1,1 mg/dl
Urea 23,6 mg/dl 10-50 mg/dl
SGPT 30,7 v/L 13-40 mg/dl
Trigliseride 121 mg/dl 45-160 mg/dl
Cholesterol 282 mg/dl 140-250 mg/dl
Glucose 152 mg/dl 72-180 mg/dl
HDL 45 mg/dl >45 mg/dl
LDL 212,8 mg/dl <150 mg/dl
Virologi dan elektrolit
Pemeriksaan Hasil Satuan N
Hb SAg - - -
VDRL - - -
Na 145 mmol/L 135-155 mmol/L
K 3,6 mmol/L 3,6-5 mmol/L
Cl 104 mmol/L 95-108 mmol/L
Ca - mmol/L 8,1-10,4 mmol/L
Hasil interpretasi EKG (26 Nov 08, pukul 20:20)
Suspect arm lead reversal
Interpretation assumes no reversal
Unusual p axis, possible ectopic
Atrial tachycardia
Lateral infark, age undetermined
Inferior infark, age undetermined
Abnormal ECG
Measurement result
QRS : 100 ms
QT/QTC : 324/444 ms
PR : 136 ms
P : 104 ms
RR/PP : 528/530 ms
P/QRS/T : 149/191/147 degrees
KED : 20/jam