Tumorile ovarului
Dr. PINTILEI ADRIANADr. PINTILEI ADRIANA
Ovarul matur are o structură histologică complexă, fiind bogat în resturi embrionare
Introducere
Fiecare componentă poate forma tumori
Peste 300 de tumori şi peste 75 de clasificări
Clasificarea tumorilor ovariene
Clasificarea histologică (FIGO, 1971, OMS, 1973) este greoaie şi dificil de reţinut pentru clinician, mai populară fiind cea bazată pe histogeneza tumorilor:
Tumori derivate din epiteliul celomic
Tumori derivate din celulele germinale
Tumori derivate din stroma gonadală
Tumori neclasificate
Originea tumorilor ovariene
Seroase b/m/g
Mucinoase b/m/g
Endometroide b/m/g
Mezonefroide b/m/g
Tumori Brenner b/m/g
Cancer nediferenţiat
Carcinosarcom
Tumori mezodermale mixte
Tumori derivate din epiteliul celomic
Disgerminomul
Teratomul matur (chist dermoid)
Teratomul imatur (diferenţiat parţial)
Carcinomul embrional
Tumora sinusului endodermal
Coriocarcinomul
Gonadoblastomul
Tumori derivate din celulele germinale
Tumori cu celule granuloase şi tecale
tumoră de granuloasă
tecomul
Tumori Sertoli-Leydig (Androblastomul)
arenoblastomul
tumoră Sertoli
Ginandroblastomul
Tumori cu celule lipidice
Tumori derivate din stroma gonadală
Alte tumori
Tumori derivate din mezenchimul nespecific
fibrom, leiomiom
hemangiom, lipom
limfom, sarcom
Tumori metastatice în ovar
tub gastro-intestinal (tumoră Krukenberg)
sân, endometru, limfoame
FIGOFIGO a stabilit următoarea clasificare a stabilit următoarea clasificare histologică a tumorilor ovariene acceptată de histologică a tumorilor ovariene acceptată de OMS:OMS:
T. ovariene primareT. ovariene primare T. ovariene secundare (metastatice)T. ovariene secundare (metastatice)
Tumora Krukenberg
Majoritatea tumorilor (80-85%) sunt benigne, iar 2/3 din acestea apar la femei între 20-44 de ani
Probabilitatea ca o tumoră primară să fie malignă, la o pacientă sub 45 de ani, este sub 1/15
Frecvenţă crescută la nuligeste şi nulipare
Fumătoarele au un risc dublu de dezvoltare a chisturilor ovariene funcţionale
Epidemiologie
Simptomatologie
Durere abdominalăgreutate, în abdomenul inferiorintensă (chist torsionat sau rupt)
Tulburări digestivebalonare, constipaţie, ileus (torsiunea
tumorii)
Tulburări menstrualesângerări (tumori estrogeno-secretante)amenoree (tumori androgeno-secretante)
Abdomen destins, tulburări urinaretumori voluminoase (mucinoase), ascită retenţii de urină, polakiurie (compresiune)
Palpare abdominală:tumori voluminoase, ascită (25%)
Tuşeu vaginal + palpare abdominală
şanţ de demarcare între uter şi tumoră
consistenţă (chistică, solidă sau inegală)
mobilitate (cele mobile sunt benigne)sensibilitate (în general,
nedureroase)bilateralitate (42% din tumorile
maligne)
Examen rectovaginal:aderenţe la rect şi sigmoidmetastaze în Douglas (nodozităţi
dure)diferenţiere de endometrioză
Examen obiectiv
Investigaţii de laboratorbiologice uzuale (VSH, hemogramă, etc.)test de sarcină, Pap-testmarker tumoral CA-125
Investigaţii radiologiceradiografie abdominală (chist dermoid)urografie (rinichi ectopic pelvin)irigografie (tumori de colon)TC, IRM (suspiciune de cancer ovarian)
Ecografie transvaginalădimensiune, conţinut, ascită, septuri
intrachistice
Laparoscopieinspecţie abdominală, vizualizare tumorală,
biopsie
Investigaţii
Cu formaţiuni extragenitale:retenţie de urină, schibale în coloncancer de colon, de vezicătumori retroperitonealemucocel apendicular, rinichi ectopic
Cu formaţiuni genitale extraovariene:
uter malformat (dublu) sau retroflectatfibrom uterin pediculat sau
intraligamentarsarcină în cornul uterin rudimentarsarcină molară cu chisturi luteinice
Cu formaţiuni ovariene netumoralechisturi funcţionale, endometrioză
Diagnostic diferenţial
Complicaţii
Torsiunea ovariană
Hemoragia intrachistică
Ruptura intraperitoneală
Suprainfectarea tumorilor
Transformarea malignă
Tumori pediculate; comprimă venele şi blochează circulaţia de întoarcere; tumora se congestionează
Tabloul clinic este de abdomen acut chirurgical
Torsiunea ovariană
Durere vie
Lipotimie
Stare de şoc
Ruptura intraperitoneală
Prin torsiune incompletă, puncţie sau traumatism
Tumora creşte rapid, devenind dură şi dureroasă
Hemoragia intrachistică
Apare la mai puţin de 2% din chisturile dermoide
Transformarea malignă
Funcţionalechisturi foliculare, de corp luteal, luteinice
Inflamatoriiabces ovarian sau tuboovarian
Neoplaziceepiteliale: chistadenom seros, mucinos, fibrom,
chistadenofibrom, tumoră Brenner, tumori mixtecu celule germinative: chist dermoid
Endometriom (chist de endometrioză)
Tumorile ovariene benigne
Cel mai frecvent; rareori depăşeşte 8 cm
Chistul folicular
CHISTUL FOLICULARCHISTUL FOLICULAR
LH ↓ → faza ovulatorie si progesteronica lipsaLH ↓ → faza ovulatorie si progesteronica lipsa
→ → cicluri anovulatoriicicluri anovulatorii
FSH N → dezvoltarea folicului FSH N → dezvoltarea folicului
Clinic:Clinic:
forme inaparente, amenoree, menometroragii intermitenteforme inaparente, amenoree, menometroragii intermitente durere surda sau vie (ruptura, torsiune)durere surda sau vie (ruptura, torsiune) tumorã latero-uterinã (6-8 cm)tumorã latero-uterinã (6-8 cm)
regresieregresiecresterecresterecomplicatiicomplicatii
diagnostic eco ± laparoscopiediagnostic eco ± laparoscopie tratament: COC sau progestative de sintezatratament: COC sau progestative de sinteza
Este descoperit accidental în timpul examinării pelviene, cu excepţia situaţiilor în care se rupe, determinând durere şi semne peritoneale
Vindecarea se realizează în 4-8 săptămâni
Corpul luteal devine chist când depăşeşte 3 cm
Ruptura chistului este mai frecventă pe partea dreaptă şi are loc în timpul contactului sexual
Chistul corpului luteal
Corp luteal normal Corp luteal chistic
CHISTUL LUTEALCHISTUL LUTEAL
- dupa ovulatie corpul galben se destinde, se rupedupa ovulatie corpul galben se destinde, se rupe
FSH ↑, LH ↑ - corpul galben nu se rupeFSH ↑, LH ↑ - corpul galben nu se rupe histerectomie - corpul galben nu se rupehisterectomie - corpul galben nu se rupe stimulare ovariana - corpul galben nu se rupestimulare ovariana - corpul galben nu se rupe
manifestari clinice: manifestari clinice: dureredurere tulburari de flux menstrualtulburari de flux menstrual
sunt uni- sau bilaterale ± regresie spontanasunt uni- sau bilaterale ± regresie spontana
Tratament:Tratament: forme necomplicate: COCforme necomplicate: COC forme complicate - chistectomie prin laparotomie/laparoscopieforme complicate - chistectomie prin laparotomie/laparoscopie
Ovarul polichistic (boala ovarelor micropolichistice, distrofia ovariana)Ovarul polichistic (boala ovarelor micropolichistice, distrofia ovariana) apare la cei doi poli ai vietii genitaleapare la cei doi poli ai vietii genitale poate fi uni/bilateralpoate fi uni/bilateral aspect; ovare mari boselate, cu chiste multiple Ф 1-2 cm delimitate aspect; ovare mari boselate, cu chiste multiple Ф 1-2 cm delimitate
de o capsula cenusiede o capsula cenusie Diagnostic clinic: Diagnostic clinic:
dureredurere dispareuniedispareunie sterilitatesterilitate tulburari de flux menstrualtulburari de flux menstrual instabilitate psihicãinstabilitate psihicã
TV: ovare ↑, boselate, sensibileTV: ovare ↑, boselate, sensibile Dg ecografic:Dg ecografic: Dozãri hormonale: Dozãri hormonale:
hiperestrogenemie si deficit de fazã lutealãhiperestrogenemie si deficit de fazã lutealã CT monofazicãCT monofazicã
Dg de certitudine – laparoscopieDg de certitudine – laparoscopie Tratament: Tratament:
COCCOC progestative in deficitul de faza lutealaprogestative in deficitul de faza luteala sedativesedative antialgice antialgice balneofizioterapie balneofizioterapie
Se caracterizează prin proliferarea epiteliului unistratificat asemănător epiteliului tubar
Este uniloculat şi conţine un lichid gălbui
Chistadenomul seros
1. Chistul seros1. Chistul seros
± asimptomatic± asimptomatic dg clinic (TV)dg clinic (TV) dg eco:dg eco:
Ф 6-8 cmФ 6-8 cm peretipereti suprafatasuprafata lichid serocitrinlichid serocitrin uni/multilocularuni/multilocular ± ascita± ascita
Tratament: Tratament: regresie spontanaregresie spontana COCCOC
Uneori, are loc proliferarea focală a stromei, cu formarea de proeminenţe papilare intrachistice
2. Chistul papilar (chistadenom seros 2. Chistul papilar (chistadenom seros papilifer)papilifer)- adesea multiloculara- adesea multiloculara
- uni/bilaterala- uni/bilaterala
- + vegetatii interne in lichidul sero-citrin- + vegetatii interne in lichidul sero-citrin- eco: ± zone solide, ± ascitaeco: ± zone solide, ± ascita
3. Chistul mucinos3. Chistul mucinos
- menopauza- menopauza
- multilocular- multilocular
- continut gelatinos solubil in apa- continut gelatinos solubil in apa
- exista forme la limita sau maligne- exista forme la limita sau maligne
Este o tumoră voluminoasă, multiloculată şi conţine mucus
Chistadenomul mucinos
Este un adenofibrom unilateral de 8-10 cm, proliferarea epitelială având aspectul unor celule de tranziţie
Tumora Brenner
Adenofibrom cu proliferarea stromei nespecifice
Tumora cu celule clare
Conţine, predominant, ţesut adipos, amestecat cu fire de păr, dinţi şi alte ţesuturi din ectoderm, endoderm şi mezoderm
Chistul dermoid
Datorită conţinutului crescut în ţesut adipos, este uşor şi „pluteşte” în cavitatea peritoneală (risc mai mare de torsiune decât alte tumori ovariene)
Endometriom ovarian (chist ciocolatiu)
Managemetul
tumorilor
ovariene
TUMORILE EPITELIALE MALIGNE TUMORILE EPITELIALE MALIGNE
= tumori de tip glandular, adenocarcinom ovarian= tumori de tip glandular, adenocarcinom ovarian
90% din cancerele ovariene90% din cancerele ovariene
apar la femei in postmenopauzaapar la femei in postmenopauza
factori de risc:factori de risc: nuliparenulipare menopauza tardiva (factor hormonal – nr de cicluri menopauza tardiva (factor hormonal – nr de cicluri
ovulatorii)ovulatorii) prima sarcina dupa 30 aniprima sarcina dupa 30 ani factori de mediu, alimentari (grasimi, condimente, alcool)factori de mediu, alimentari (grasimi, condimente, alcool) grupa AIIgrupa AII
Cancerul ovarian
Asimptomatic până metastazează (> 2/3 din femei se prezintă în stadii avansate); screening ineficace
Riscul ca o femeie să aibă un carcinom ovarian în timpul vieţii este de aproximativ 1,4% (SUA)
În 90% din cazuri, este epitelial (> 80% din cazuri apar după menopauză)
Transformarea neoplazică apare când celulele sunt predispuse genetic la oncogeneză şi/sau expuse unui agent carcinogen
Epidemiologie
continuare
Faţă de celelalte cancere ginecologice, are cea mai înaltă rată a fatalităţii per caz
*American Cancer Society, 2001
Factorii de risc*
Vârsta peste 50 ani (~ 80% din cazuri)
Menarha precoce şi menopauza tardivă
Nuliparitatea sau naşterea după 30 de ani
Medicaţie pentru inducerea ovulaţiei
Antecedente personale de cancer de sân
Predispoziţia genetică (cel mai semnificativ)
Gene oncogene ovariene: BRCA1, BRCA2
continuare
Seros: 75%
Mucinos: 20%
Endometroid: 2%
Cu celule clare: <1%
Tumora Brenner: <1%
Nediferenţiat: <1%
Histologie
Este cel mai frecvent tip de cancer ovarian
Tinde să fie bilateral în 35-50% din cazuri
Chistadenocarcinomul seros
Structurile papilifere penetrează suprafaţa tumorii însămânţând cavitatea peritoneală cu ascită
continuare
Tumoră mare, multiloculară şi căptuşită de un strat de celule înalte ce secretă mucus; prin ruptură se pot implanta pe peritoneu (pseudomixom)
Chistadenocarcinomul mucinos
Semne clinice
Asimptomatic sau simptome nespecifice:
menstre neregulate în menopauză
polakiurie sau constipaţie (compresiune)
distensie abdominală joasă
durere pelvină sau dispareunie
Stadiu tardiv (ascită şi metastaze intestinale):
distensie abdominală, meteorism, constipaţie
Semne obiective:masă pelviană voluminoasă, neregulată,
fixată
diagnosticul e aproape cert, dacă apare ascita
Nu există metode eficace de screening
Creşterea markerului tumoral CA-125:
specificitate de 96% în postmenopauză
specificitate scăzută în premenopauză
Ecografia vaginală:
sensibilitate crescută (> 95%)
tumori > 5cm, multichistice şi solide
Diagnostic precoce
Marker ce se află pe derivatele epiteliului celomic
Este frecvent asociat carcinoamelor epiteliale non-mucinoase ovariene (80% din cazuri)
Sensibilitatea este de 50% la pacientele în stadiul I şi de 60% dacă se includ şi cele în stadiul II
Diferenţierea tumorilor maligne de cele benigne
CA-125
cervicaltubarendometrialpancreatic colon sân limfommezoteliom
endometriozămenstră, sarcinăfibrom, BIPdiverticulităpancreatităboli hepaticeinsuficienţă
renalăapendicită
Boli benigne:Cancere:
continuare
Acidul lizofosfatidic (LPA)
Fosfolipid cu acţiune mitogenică detectat la:
9/10 paciente cu cancer stadiu I
24/24 paciente cu cancer avansat
14/14 paciente cu cancer recurent
Numai 28 din 47 au avut CA-125 crescut
Dg clinic: Dg clinic: dificildificil
- tumori cu manifestari digestive (greturi, varsaturi, satietate, meteorism, flatulenta, ↓ G)- tumori cu manifestari digestive (greturi, varsaturi, satietate, meteorism, flatulenta, ↓ G)
- ± durere pelvina- ± durere pelvina
- ± manifestari urinare- ± manifestari urinare
TV: TV: tumora uni/ bilaterala (stadiu), dureroasa, fixa, neregulatatumora uni/ bilaterala (stadiu), dureroasa, fixa, neregulata
ascitaascita
Dg eco + marker tumoral CA-125 Dg eco + marker tumoral CA-125 → indicatie operatorie→ indicatie operatorie
Dg laparoscopic + citologie din lichidul de ascitaDg laparoscopic + citologie din lichidul de ascita
Investigatii complementare:Investigatii complementare: Rx toracicRx toracic Eco hepaticEco hepatic urografie, irigografieurografie, irigografie CTCT
Starea biologicaStarea biologica
Tratament: Tratament: chirurgie cito-reductivachirurgie cito-reductiva chimioterapie chimioterapie second-looksecond-look
Caracteristici sugestive:
tumori > 5cm, multichistice şi solide
lichid în Douglas
Ecografia transvaginală
Examene radiologice:
Radiografie toracică (metastaze pulmonare)
Urografie (obstrucţie ureterală)
Clismă baritată (cancer primitiv de colon)
CT şi IRM abdomino-pelviană
Biopsia de endometru şi chiuretajul endocervical
Evaluare preoperatorie
Permite evaluarea stadială chirurgicală; incizie mediană (evaluarea întregului abdomen superior)
Prelevarea lichidului pentru evaluare citologică (absenţa lichidului necesită lavaj peritoneal)
Inspecţia suprafeţelor peritoneale şi diafragmatice
Probe din ganglionii limfatici pelvieni şi paraaortici
Omentectomie şi evaluarea ovarului contralateral
Laparotomia exploratorie
Diagnostic diferentialDiagnostic diferential
-este complex si se face cu formatiuni tumorale de origine -este complex si se face cu formatiuni tumorale de origine genitala sau extragenitalagenitala sau extragenitala
A.Cu formatiunile de origine genitala:A.Cu formatiunile de origine genitala:
-- fibromioamelefibromioamele
-- uterul graviduterul gravid
-- abcesul tubo-ovarianabcesul tubo-ovarian
-- sarcina extrauterinasarcina extrauterina
-- chistele luteinice din sarcina molarachistele luteinice din sarcina molara
-- chistele ovariene functionalechistele ovariene functionale
B.Cu formatiunile de origine extragenitala:B.Cu formatiunile de origine extragenitala:
-- globul vezicalglobul vezical-- colonul sigmoid sau cecul destinse situate in colonul sigmoid sau cecul destinse situate in
pozitie joasapozitie joasa-tumorile organelor din vecinatate-tumorile organelor din vecinatate-chistul de mezenter-chistul de mezenter-rinichiul ectopic pelvian-rinichiul ectopic pelvian
Tumori benigne şi chisturi funcţionale
Formaţiuni anexiale:
anexită macrolezională, abces tuboovarian
cancer tubar, chist paraovarian
Formaţiuni genitale non-anexiale:
fibrom pediculat, intraligamentar, endometrioză
Formaţiuni non-genitale:
cancer de colon, chist de epiploon
rinichi ectopic pelvin, tumoră vezicală
tumoră retroperitoneală
Diagnostic diferenţial
CAI DE DISEMINARE - CAI DE DISEMINARE - din epiteliul ce tapeteaza cavitatea unui chist ovariandin epiteliul ce tapeteaza cavitatea unui chist ovarian
se dezvolta vegetatii intrachistice → extrachisticese dezvolta vegetatii intrachistice → extrachistice
ovar contralateralovar contralateralexfoliere la nivelul cavitatii peritoneale cu atingerea exfoliere la nivelul cavitatii peritoneale cu atingerea
organelororganelor epiplonepiplon diafragmdiafragm mezourimezouri
calea limfaticacalea limfatica
ggl paraaortici; ggl pelviniggl paraaortici; ggl pelviniresponsabili de aparitia asciteiresponsabili de aparitia ascitei
calea sanguina – metastaze la distantacalea sanguina – metastaze la distanta creiercreier plamaniplamani
Diseminarea cancerului ovarian
STADIALIZAREA CANCERELOR OVARIENE EPITELIALE STADIALIZAREA CANCERELOR OVARIENE EPITELIALE (FIGO)(FIGO)
Stadiul Tumora limitata la ovarI Un singur ovar, fara ascita, capsula intacta
Ambele ovare, fara scita, capsula intacta
Ambele ovare, ascita, capsula rupta
II Extensie la uter, trompe, fara celule maligne in ascita
Extensie la alte tesuturi pelvine, fara celule maligne in ascita
Ascita sau citologie pozitiva
III Tumora + ganglioni limfatici microscopici
Tumora + ganglioni limfatici<2 cm
Tumora + ganglioni limfatici>2 cm
IV Metastaze la distanta
Stadializare
IA: tumoră limitată la un ovar
continuare
IB: tumoră la ambele ovare
continuare
IC: IA, IB + ascită malignă
continuare
II A: extensie la uter şi/sau trompă
continuare
II B: extensie la alte ţesuturi pelvine
continuare
II C: IIA sau IIB cu ascită malignă
continuare
III A: metastaze microscopice peritoneale
continuare
III B: implante peritoneale < 2cm diametru
III C: implante peritoneale > 2cm diametru
continuare
IV: metastaze la distanţă
Atitudine terapeuticaAtitudine terapeutica
-orice tumora ovariana va fi supravegheata clinic si -orice tumora ovariana va fi supravegheata clinic si ecografic,iar daca depaseste 7 cm in diametru ecografic,iar daca depaseste 7 cm in diametru si/sau persista mai mult de 3 luni necesita si/sau persista mai mult de 3 luni necesita tratament chirurgicaltratament chirurgical
-extirparea tumorilor ovariene se poate face -extirparea tumorilor ovariene se poate face laparoscopic sau clasic,prin laparatomielaparoscopic sau clasic,prin laparatomie
-la femeile tinere se va tenta ablatia tumorii cu -la femeile tinere se va tenta ablatia tumorii cu conservarea parenchimului ovarian sanatosconservarea parenchimului ovarian sanatos
-anexectomia se practica daca este afectat -anexectomia se practica daca este afectat tot ovarul sau daca femeia nu mai este tot ovarul sau daca femeia nu mai este interesata de procreareinteresata de procreare
-HT cu anexectomie bilaterala este indica la -HT cu anexectomie bilaterala este indica la femeile care au depasit 50 ani.femeile care au depasit 50 ani.
Histerectomie totală + anexectomie bilaterală (I)
Citoreducţie + chimio sau radioterapie (II, III, IV)
Tratament
Stadiile I a, I b (grad 1 de diferenţiere)Histerectomie totală cu anexectomie
bilaterală
Dacă doresc păstrarea fertilităţii: uterul şi ovarul sănătos pot fi menţinute cu monitorizare (CA-125)
Stadiile I a, I b (grad 2 şi 3) şi stadiul I cHisterectomie totală cu anexectomie
bilaterală
Tratament adiţional: chimio- sau radioterapie
Stadiile II, III şi IVChirurgie + chimio- sau radioterapie
Imunoterapie şi hormonoterapie
continuare
Reducerea tumorii până la un status „optim” (diametru < 5 mm) pentru a creşte eficienţa chimioterapiei (Cisplatin)
Chirurgia citoreducţională
Chimioterapia
Monochimioterapia
starea generală nu permite polichimioterapia
Melfalan per os, 5 zile, repetat la 28 de zile
nu trebuie administrat mai mult de 6 cicluri
Polichimioterapia
Cisplatin este unul dintre cei mai activi agenţi
Cisplatin + Ciclofosfamida + Doxorubicina
Iradiere abdominală externă: metastaze
Iradiere prin radiocoloizi intraperitoneali (P 32): metastaze microscopice sau complet rezecate
Interferon, citokine, interleukină 2: în studiu
Progestageni în carcinoamele endometroide
Tamoxifen + polichimioterapie (în studiu)
Radioterapia, imunoterapia şi terapia hormonală
Este o metastază a cancerului uterin, de sân, de colon sau de stomac (5% din cancerele ovariene)
Tumora Krukenberg
II
IIII
IIIIII
IVIV
95%
65%
15-30%
0-20%
50%I-IVI-IV
Supravieţuirea la 5 ani*
*Societatea Americană de Cancer, 2000
Vă mulţumesc !