JENIS TUNTUTAN: *sila tandakan (√) pada ruangan yang berkenaan

KASUT KULIT JUBAH GAMIS TUDUNG/SONGKOK

SARUNG KAKI BUT GETAH BAJU MELAYU/BAJU BATIK

(A) MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama

2. UKM(PER) 3. Jawatan:

4. Fakulti/Institut/Pusat

5. Jumlah Tuntutan RM

(B) PENGESAHAN PEMOHON

1. Saya mengesahkan semua maklumat dan dokumen yang diberikan bagi permohonan ini adalah betul dan benar.

2. Saya memahami sekiranya saya membuat sebarang kenyataan yang tidak benar atau mengemukakan atau memberikan apa-apa

dokumen palsu, ia merupakan suatu kesalahan dan boleh menyebabkan saya didenda atau diambil tindakan tatatertib.

Tandatangan: …………………………………………… Tarikh Permohonan: ………………………………….

(C) PENGESAHAN KETUA JABATAN

Dengan ini saya mengesahkan kakitangan berkenaan: mematuhi garis panduan dan polisi pakaian seragam yang telah ditetapkan. pada setiap masa mengenakan pakaian seragam semasa menjalankan tugas. Tandatangan : ………………………………………… Nama & Cop Rasmi: ………………………………………… Tarikh : …………………………………………

(D) KELULUSAN JABATAN PENDAFTAR

Permohonan ini diluluskan/ tidak diluluskan: Tandatangan : ………………………………………… Nama & Cop Rasmi: ………………………………………… Tarikh : …………………………………………

Sila baca Peraturan Am di belakang borang ini.

UKM-SPKP-JP-PK09-BO02 No. Semakan: 01 Tarikh Kuatkuasa: 01/01/2013

TUNTUTAN BAYARAN PAKAIAN SERAGAM

PERATURAN AM

1. Pembelian kelengkapan pakaian seragam (kasut/sarung kaki/tudung/songkok/but getah/jubah gamis/baju melayu/baju batik) hendaklah mengikut spesifikasi seperti yang ditetapkan dalam Polisi dan Garis Panduan Pembekalan Pakaian Seragam serta pindaannya dari semasa ke semasa.

2. Tuntutan bayaran balik pembelian kelengkapan pakaian seragam bermula dari 1 Januari sehingga 30 Jun pada tahun semasa. Tuntutan selepas tempoh yang dinyatakan adalah tidak dibenarkan. Pihak Bahagian Pentadbiran Am tidak akan memperakukan tuntutan selepas tarikh tersebut.

3. Setiap permohonan hendaklah disertakan dengan resit asal pembelian. Hanya resit rasmi dianggap sebagai bukti

pembelian. Resit yang dibenarkan adalah seperti berikut:

√ DITERIMA

Resit rasmi bercetak

Perincian pembelian kasut, sarung kaki dan lain-lain dinyatakan dengan jelas.

X TIDAK DITERIMA

Resit bertulis tangan

4. Kadar bayaran maksimum pembelian kelengkapan pakaian seragam adalah seperti berikut:

Bil Item Kadar Maksimum

1. Kasut Kulit RM 150.00 sepasang

2. But Getah RM 150.00 sepasang

3. Sarung Kaki RM 15.00

4. Tudung/Songkok RM 45.00

5. Jubah Gamis RM 200.00

6. Baju Melayu/ Baju Batik RM 300.00

5. Borang permohonan yang telah lengkap diisi hendaklah dimajukan ke Bahagian Pentadbiran Am, Jabatan

Pendaftar, Universiti Kebangsaan Malaysia, 43600 UKM Bangi.