SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : aaaNIP/NIDN/NIY : - / 000 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / IIIb / 1 Februari 2016Jabatan :Unit Kerja : Fakultas Pertanian Universitas Tribhuwana Tunggadewi

Menyatakan bahwa :

Nama : aaaNIP/NIDN : - / 000Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / IIIb / 1 Februari 2016Jabatan : Asisten Ahli / 1 Juli 2015Unit Kerja : Program Studi aaa, Fakultas Pertanian,

Universitas Tribhuwana Tunggadewi

Telah melakukan kegiatan penunjang sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil

Jumlah Volume

Kegiatan

Angka

Kredit

Jumlah Angka Kredit

Keterangan/

Bukti Fisik

1 2 3 4 5 6 7 8

A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan tinggi

1

2

3

4

  Total A 9  

B Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah

  Total B 0  

C Menjadi anggota organisasi profesi

1

  Total C 0.5  

D Mewakili perguruan tinggi/ lembaga pemerintah

        0 0 0  

  Total D 0  

E Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional

  Total E 0  

F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah

  Tingkat internasional/nasional/regional sebagai Peserta/ pemakalah

1

2

3

  Total F 9  

G Mendapat penghargaan/ tanda jasa

 

  Total G 3  

H Menulis buku pelajaran SMTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

  Total H 0  

I Mempunyai prestasi di bidang olahraga / humaniora

  Total I 0  

J Keanggotaan dalam tim penilaian

  Total J 0  

  Total Jumlah Penunjang 21.5  

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 18 September 2018Ketua Program Studi

aaaNIDN. 000

Catatan : 1. Ditandatangani oleh Dekan Fakultas (Stempel)2. Dilampirkan surat penugasan, sertifikat tersebut diatas.