Università degli Studi di BariFacoltà di Medicina e Chirurgia
Dipartimento dell’Emergenza e dei Trapianti di OrganiMedicina Interna, Endocrinologia, Andrologia e Malattie Metaboliche
Direttore: Prof. Francesco GIORGINO
Seminari di fisiopatologia clinica e terapia chirurgicaAnno XXI
Follow-up Medico del Paziente Sottoposto a Surrenectomia
Francesco Logoluso
Patologia Surrenalica e ChirurgiaAdenomi funzionanti
AldosteronomaAdenoma cotrisolo secernenteIperplasia surrenalica bilaterale ACTH dipendente dopo fallimento/recidva trattamento medico/chirurgico ipofisario
IncidentalomiFunzionantiNon funzionanti
Diametro >4 cm o crescita di 1 cm in un annoForme rare con crescita progressiva o sintomi da compressione
Carcinoma surrenalicoStadio I-II Stadio III-IV funzonanti (debulking)
MetastasiUnicheMonolateraliNon localmente estesePrimitività asportabile
TUMORESURRENALICO
BENIGNO
MALIGNO
SECERNENTE
NONSECERNENTE
PRIMITIVO
SECONDARIO
•ADENOMI•MIELOLIPOMI•ALTRI
•IPERCORTISOLICMO (M.CUSHING)•IPERALDOSTERONISMO (S. CONN)•FEOCROMOCITOMA•IPERINCREZIONE DI ORMONI SESSUALI
CARCINOMI
METASTASI
Patologia Surrenalica e Chirurgia
Grossman 2010 European Journal Clinical invest
Follow-up Medico del Paziente Sottoposto a Surrenectomia
TERAPIA SOSTITUTIVA
Primo step da affrontare nella gestione del paziente sottoposto a surrenectomia
IPOSURRENALISMO
Transitorio Latente Definitivo
ACTH
+
+
Cortisolo
CRH AVP
Ritmo circadianoRegolazione NeuroendocrinaStress
SNC
Secrezione giornaliera di cortisolo
12-15 mg/m2/die 6-11 mg/m2/die
-
-
L-tiroxina
IPOSURRENALISMO Aspetti terapeutici
•Tipo di Corticosteroide•Modalità di somministrazione•Gestione ed indici di compenso•Stress
IPOSURRENALISMO Aspetti terapeutici
•Tipo di Corticosteroide•Modalità di somministrazione•Gestione ed indici di compenso•Stress
Potenza relativa, dosi equivalenti ed emivita plasmatica dei comuni corticosteroidi
Asare K., Pharmacotherapy 2007
• Idrocortisone (15-25 mg/die)• Dose equivalente 20mg• frazionato in due o tre dosi (emivita 90 minuti)
• 2/3 al mattino ed 1/3 dopo 6-8 ore• 10mg al risveglio, 5 mg alle h 12 e 5 mg alle h 17.
• Cortisone acetato (25-37,5 mg/die)• Dose equivalente 25mg• frazionato in due o tre dosi (emivita 30 minuti)
• 2/3 al mattino ed 1/3 dopo 6-8 ore• 25 mg al risveglio, 6,5mg alle h 12 e 6,5mg alle h 17.
• Prednisone/Prednisolone (5-7,5 mg/die)• Dose equivalente 5 mg, emivita 60-200 minuti
• Desametazone (0.25-0.65 mg/die)• Dose equivalente 0,75 mg, emivita 100-300 minuti
IPOSURRENALISMO Tipo di Corticosteroide
• DHEA (25-50 mg/die)• Utile ?
• Fludrocortisone
IPOSURRENALISMO Tipo di Corticosteroide
Terapia con DHEA
Effetti Positivi• Arlt W, et al 1999 Dehydroepiandrosterone replacement in women with adrenal
insufficiency. N Engl J Med 341:1013–1020• Johannsson G, et al 2002 Low dose dehydroepiandrosterone affects behavior in
hypopituitary androgen-deficient women: a placebocontrolled trial. J Clin Endocrinol Metab 87:2046–2052
• Brooke AM, et al 2006 Dehydroepiandrosterone improves psychological well-being in male and female hypopituitary patients on maintenance growth hormone replacement. J Clin Endocrinol Metab 91:3773–3779
Non Effetti• Lovas K, et al 2003 Replacement of dehydroepiandrosterone in adrenal failure: no
benefit for subjective health status and sexuality in a 9-month, randomized, parallel group clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 88:1112–1118
• Libe R, et al 2004 Effects of dehydroepiandrosterone (DHEA) supplementation on hormonal, metabolic and behavioral status in patients with hypoadrenalism.
J Endocrinol Invest 27:736–741
•Tipo di Corticosteroide•Modalità di somministrazione•Gestione ed indici di compenso•Stress
IPOSURRENALISMO Aspetti terapeutici
Clin Endocrinol 61: 367, 2004
FAST: 6.3 % overexposure
FED: 24.5 % overexposure
Journal of the Royal Society of Medicine 81: 514, 1988
twice
thrice
IPOSURRENALISMO Aspetti terapeutici
•Tipo di Corticosteroide•Modalità di somministrazione•Gestione ed indici di compenso•Stress
• Cortisolemia (60-120 minuti dopo l’assunzione per os)• Curva giornaliera
• Cortisolo salivare (?)• Cortisoluria 24 ore• ACTH
IPOSURRENALISMO Gestione ed indici di compenso
• Peso• Pressione arteriosa• Bilancio elettrolitico• Metabolismo glicidico• Metabolismo lipidico• Metabolismo osseo• Qualità della vita
• Benessere
Valutazione clinica
Clin Endocrinol 63: 483, 2005
Bone..there is some evidence of a lower bone mineral density in hypoadrenal patients on glucocorticoid replacement therapy, perhaps particularly in postmenopausal women.Serum osteocalcin (a marker of osteoblast activity) does seem to correlate inversely with the glucocorticoid dose.
Glucose metabolism and cardiovascular function…here is some evidence that untreated hypoadrenal patientsmay start with relatively favourable cardiovascular risk profiles, such as lower insulin concentrations and lower blood pressures than controls. There is evidence that glucocorticoid replacement therapy increases postprandial glucose and insulin concentrations in hypoadrenal patients.
Clin Endocrinol 64: 384, 2006
This supports the view that patients with AI receiving currently recommended replacement doses are not at an increased risk of osteoporosis and thus do not require regular monitoring with BMD measurements. Daily doses of 30 mg hydrocortisone in AI have to be considered supraphysiological in the vast majority of patients and appear to contribute to an increased incidence of glucocorticoidinduced osteoporosis. The long-term impact of replacement doses as high as 30 mg hydrocortisone on other aspects of glucocorticoidassociated morbidity remains to be evaluated.
….we found normal bone mineral densities in our patient cohort, which had been carefully selected for glucocorticoid replacement since more than 5 years and absence of additional risk factors for osteoporosis.
TthiiiI ER22/23EK
N363S BclI
Codone 363 AAT AGT
Asparagina(N) Serina(S)
Ipersensibilità ai glucocorticoidiElevato BMI-WHR
Diminuita densità minerale osseaAumentato rischio cardiovascolare
Introne 2 C G646 nucelotidi a valle dell’esone 2
Ipersensibilità ai glucocorticoidiIperinsulinemia
Aumento del tessuto adiposo visceraleAumentati livelli di colesterolo
Codone 22 GAG GAA+
Codone 23 AGG AAG
Arginina(R) Lisina(K)
Ridotta sensibilità ai glucocorticoidiMigliore profilo metabolico
Migliore composizione corporeaMinor rischio cardiovascolare
Polimorfismi delRecettore deiGlucocorticoidi
IPOSURRENALISMO Aspetti terapeutici
•Tipo di Corticosteroide•Modalità di somministrazione•Gestione ed indici di compenso•Stress
IPOSURRENALISMO Terapia in condizioni speciali: Stress
•Autogestione•Raddoppiare o triplicare la dose in corso di malattie intercorrenti (stati febbrili) od altri condizioni (attività fisica intensa)•Somministrazione parenterale in caso di condizioni che non assicurino l’assorbimento del farmaco (vomito).
• Idrocortisone 50-100mg ev/im •Il trattamento parenterale è raccomandato in caso di interventi chirurgici
• 100mg di idrocortisone all’arrivo in sala operatoria, • 50 mg al termine dell’intervento• poi ogni 6 ore per le prime 24 ore• in 3-5 giorni la dose andrà ridotta alle dosi preoperatorie.
Sindrome di Cushing
ACTH indipendente (15-20%)60% adenoma surrenalico
30% carcinoma surrenalico
ACTH dipendente (80-85%)80% adenoma ipofisario
20% produzione ectopica di ACTH
10% iperplasia surrenalica
Follow-upPazienti operati per Sindrome di Cushing o SCS
•Schema 1Dosaggio cortisolo la mattina del d1 post-operatorioInizio terapia con idrocortisone• Idrocortisone 20 mg al mattino e 10 mg nel primo pomeriggioValutazione quando sono disponibili i risultati
•Schema 2Copertura perioperatoria del paziente con glucocorticoidiSuccessiva rivalutazione dell’asse HPA (ACTH test ?)
Follow-upPazienti operati per Iperaldosteronismo Primitivo
Follow-upPazienti operati per Iperaldosteronismo Primitivo
• Dosare Na+, K+, PRA e Aldosterone al giorno d1 post-operatorio1
• Sospendere integrazioni di K+ e spironolattone
• Garantire adeguata volemia con soluzione fisiologica senza aggiunta di
KCl (se p[K+] > 3 mEq/l)
• Incoraggiare nella prima settimane post-operatoria dieta ricca di sodio
(stimolo per attivazione del surrene controlaterale)
• In casi particolari considerare terapia temporanea con piccole dosi di
fludrocortisone o glucocorticoidi1 Funder, J et al.: Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. Eur J Endocrinol. 2009 Sep 30
Follow-up Pazienti operati per Feocromocitoma
Follow-up Pazienti operati per Feocromocitoma
• Subito dopo l’asportazione del tumore iniziare espansione volemica con soluzione fisiologica2
• In caso di crisi ipotensiva somministrare agenti vasopressori (NA o A) 1
• Monitorare glicemia ogni 1-2 ore nelle prime 24 ore, poi ogni 4-6 ore per 7 gg (rischio di ipoglicemie transitorie) 1
• Eseguire screening biochimico a 2 settimane dall’intervento1
(usare lo stesso test usato per diagnosi)
Il follow-up di questi pazienti deve durare per tutta la vita(non esistono criteri diagnostici di malignità)
1. Lentschener, C. et al.: European Journal of Endocrinology (2011) 165; 365–3732. Pacak K. et al.: Nat Clin Pract Endocrinol Metab (2007) Feb;3(2):92-102
Espressioni fenotipiche delle sindromi genetiche caratterizzate dalla presenza di tumori cromaffini
MEN (RET)tipo 2A (cr midollare tiroideo,feocromocitoma,iperparatiroidismo)tipo 2B (cr midollare tiroideo, feocromocitoma,neuromi multipli,
habitus marfanoide)
Von Hippel-Lindau (VHL)Tipo 2A (Cr renale a cellule chiare,emangioblastomi retinici e
cerebellari, feocromocitoma)Tipo 2B (Emangioblastomi retinici e cerebellari, feocromocitoma)Tipo 2C (Feocromocitomi)
Neurofibromatosi di tipo 1 (NF-1)Neuromi multipli cute e mucose, macchie cutanee caffè-latte,Feocromocitomi
S. paragangliomatosi del collo/feocromocitoma (SDHB, SDHC, SDHD)Tumori del glomo carotideo, paragangliomi, feocromocitomi
Feocromocitoma
Mutazioni genetiche in FEO apparentemente sporadici 20% dei casi
Vantaggi screening genetico
• Identificare pazienti con sindromi genetiche che implicano il rischio di sviluppare altri tipi di neoplasie
• Maggiore sorveglianza nei pazienti a rischio di FEO controlaterale (RET, VHL) e/o localizzazioni extrasurrenaliche (SDH-B, SDH-D e/o malignità e recidive (SDH-B)
• Identificare altri familiari a rischio
Discrezionale in pazienti con FEO unilaterale di età 20-50aa
Inquadramento funzionale della massa surrenalica
Conclusioni
Gestione peri-operatoria del paziente
Follow-up post surrenectomia
Corretto controllo della patologiae
riduzione complicanze
AIMAH
G-coupled protein receptors
AIMAH: Quadro clinico
5°-6° decade, M=F CS severa/ lieve progressiva /
subclinica
Sporadica o Familiare
Eccesso di produzione di Cortisolo
+androgeni +mineralcorticoidi