Università Degli Studi di L’Aquila

Maria PENCOMaria PENCOCattedra di CardiologiaCattedra di Cardiologia

PERCORSO DIAGNOSTICO,TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE ANZIANO

CON SCOMPENSO CARDIACO

Coordinatori:

M. MetraA. Di Lenarda

Organizzazione della

Rete del Paziente Cronico

Alberto Balbarini

Manlio Cocozza

Raffaele Griffo

Enrico OrsiniAntonio Vittorio Panno

Maria Penco

Antonio Raviele

Roberto Violini

Struttura ed Organizzazione Funzionale Struttura ed Organizzazione Funzionale della Cardiologiadella Cardiologia

U.S. Population >65 U.S. Population >65 YearsYearsU.S. Population >65 U.S. Population >65 YearsYearsAnnual Incidence of Annual Incidence of CHF 10/1,000CHF 10/1,000Annual Incidence of Annual Incidence of CHF 10/1,000CHF 10/1,000

6060 7070 8080 9090 0000 1010 2020 3030 404000

2020

4040

6060

8080

100100

YearYear1900s1900s 2000s2000s

% of Total% of Total9.29.2

11.311.3 12.512.5 12.712.720.720.716.616.616.616.6

25.625.631.131.1

34.934.9

75.675.6

MillionsMillions53.653.6

Data from the U.S. Census Bureau

310.000

530.000

5 milioni5 milioni

900 mila900 mila

PazientiPazienti

OspedalizzazioniOspedalizzazioni

U.S.A.U.S.A.

10 milioni10 milioni

2 milioni2 milioni

EuropaEuropa

600-800 mila600-800 mila

130 mila130 mila

ItaliaItalia

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

TRIALSTRIALS MONDO REALEMONDO REALE

SOLVD-TSOLVD-T(1991)(1991)

CIBISCIBIS(1999)(1999)

4040

3030

2020

1010

00FraminghamFramingham EPICALEPICAL

(1999)(1999)CONNECTICUTCONNECTICUT (1999)(1999)

4040

3030

2020

1010

00

14.514.5

1010Mor

tali

tà (

%)

Mor

tali

tà (

%)

4040

35.435.4

3030

SOPRAVVIVENZA NEI PAZIENTI CON SOPRAVVIVENZA NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

PAZIENTI PAZIENTI NELLA PRATICA CLINICANELLA PRATICA CLINICA

PAZIENTI ARRUOLATI PAZIENTI ARRUOLATI NEI TRIALS CLINICINEI TRIALS CLINICI

ETA’ETA’

SESSO M:FSESSO M:F

FE (%)FE (%)

CO-MORBIDITA’CO-MORBIDITA’

COMPLIANCE COMPLIANCE ALLA TERAPIAALLA TERAPIA

> 75 ANNI> 75 ANNI

4:14:1

< 35 %< 35 %

IRC, DIABETE IRC, DIABETE MELLITO, ANEMIE, MELLITO, ANEMIE,

BPCO, FA, ECC.BPCO, FA, ECC.

+/-+/- ++++

--

> 40 %> 40 %

1:11:1

50-70 ANNI50-70 ANNI

OTTIMIZZAZIONEOTTIMIZZAZIONEDELLA TERAPIADELLA TERAPIA

+/-+/- ++++

Nieminen et al. Eur Heart J. 2006

EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)

Nieminen et al. Eur Heart J. 2006

EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)EuroHeart Failure Survey II (EHFS II)

Hunt, S. A. et al. Circulation 2005;112:e154-235e

Chronic heart failure

Il paziente cardiopatico cronico

• Portatore di una patologia cardiovascolare

– Sintomatica o meno

– Destinata a persistere nel tempo

– A rischio di:

– Progressione

– Riacutizzazione

– Con necessità di presa in carico globale e continua da parte di un team medico- infermieristico

OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DEL OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DEL

PAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACAPAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACA

• OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE OSPEDALIERAOTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE OSPEDALIERA

• OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE AMBULATORIALEOTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE AMBULATORIALE

• OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DOMICILIAREOTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE DOMICILIARE

* p<0.05 vs medicina* p<0.05 vs medicina

00

4040

2020

6060

(%)

8080

100100

MedicinaMedicina CardiologiaCardiologia

ARBsARBs

**9.29.2

6.26.2

Ace-iAce-i

71.071.075.875.8

BBBB

**17.817.8

8.78.7

AmiodaroneAmiodarone

**22.922.9

8.18.1

FurosemideFurosemide

89.689.685.585.5

DigitaleDigitale

59.959.961.561.5

TERAPIA ALLA DIMISSIONETERAPIA ALLA DIMISSIONE

SpironolattoneSpironolattone

**49.149.1

31.331.3

NitratiNitrati

40.840.848.448.4

Di Lenarda et Al, Am Heart J 2003; 146:e12Di Lenarda et Al, Am Heart J 2003; 146:e12

TEMISTOCLETEMISTOCLE

GESTIONE OSPEDALIERA DELL’INSUFFICIENZA CARDIACAGESTIONE OSPEDALIERA DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA

**

**

**

0

20

40

60

80

100

120

140

P.O. San Salvatore – anno 2005

Dimissioni per insufficienza cardiaca (ICD9CM 428)

Scompenso cardiaco (S.C.) e ospedalizzazione nelle Marche:

1. 36% dei pazienti con scompenso ha avuto almeno un ricovero

ospedaliero

2. tasso di ospedalizzazione 5,8 per 1000 ab.

3. incremento del 10% rispetto al 2002

4. degenza media dei ricoveri ordinari 12,2 giorni

5. ricoveri ripetuti: 30% degli ordinari

6. 15,3% pazienti presentano ricoveri ripetuti

7. Costo per ospedalizzazione 33,1 milioni €

Fonte: analisi ARS Marche database amministrativi anno 2004

Piano Sanitario Regione Marche 2007-2009Piano Sanitario Regione Marche 2007-2009

Obiettivi e Principi Generali

• Organizzazione basata sui bisogni globali del paziente e su continuità assistenziale

• Necessità d’integrazione tra – Diverse strutture ospedaliere– Ospedale e territorio

• Multidisciplinarietà

• Valore terapeutico della comunicazione

Disease ManagmentDisease Managment

Disease Management

è la risposta flessibile alla molteplicità dei “bisogni socio-sanitari” attraverso una offerta

sanitaria che garantisca la centralità del paziente.

Principi Fondanti:

presa in carico globalecontinuità assistenziale approccio multi-disciplinare, multi-livello e multi-dimensionale

presa in carico globalecontinuità assistenziale approccio multi-disciplinare, multi-livello e multi-dimensionale

Imp

rove

Com

plia

nce

Imp

rove

Com

plia

nce

Disease ManagmentDisease Managment

educazione del paziente monitoraggio attivo sintomatologia coordinamento delle cure

Programmi di Disease Managment (DMP):

Imp

rove

Com

plia

nce

Imp

rove

Com

plia

nce

Modelli GestionaliModelli Gestionali

Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico

VMD: Inquadramento iniziale come snodo critico

Paziente “Robusto”Modello:

“successful aging”

Paziente “Anziano”Modello: Multidisciplinare

(MMG, specialista, IP)

Paziente “fragile”Modello: assistenza

continuativa e cure palliative

Imp

rove

Com

plia

nce

Imp

rove

Com

plia

nce

Multidisciplinarietà

• Insostituibile soprattutto nei pazienti anziani

• Sedi: ambulatori di follow-up del paziente

• Contenuti: percorsi diagnostico -assistenziali

• Figure coinvolte:• cardiologi • fisioterapisti, • nutrizionisti, • psicologi, • nefrologi, • diabetologi, etc…

Valore terapeutico della comunicazione

• Ambiti

– Medico – paziente

– Infermiere – paziente

– Specialita – medico di medicina generale

• Effetti

– ↑compliance

– Continuità assistenziale – trasferimento informazioni

• Strumenti

– Lettera di dimissione – referti ambulatoriali

– Discussioni collegiali dei casi

Continuità assistenziale nello scompenso cardiaco

Stadio D

IC refrattaria IC refrattaria necessitante necessitante di interventi di interventi

specializzati specializzati

Stadio C

Cardiopatia strutturale ma con sintomi attuali o

precedenti

Stadio B

Cardiopatia Cardiopatia strutturale ma strutturale ma

senza sintomi o senza sintomi o segnisegni

Stadio A

Ad alto rischio ma Ad alto rischio ma senza malattia senza malattia

strutturale o strutturale o sintomisintomi

Sintomi refrattari a riposo

Comparsa di sintomi

Cardiopatia strutturale

Basato su ACC/AHA Guidelines, JACC 2001; 38:2092

Rete Rete periferica periferica territorialeterritoriale

MMGMMG

Ambulatori Ambulatori territorialiterritoriali

Cardiologo Cardiologo / MMG/ MMG

Ospedali / Ospedali / cardiologie / cardiologie /

cardiologie di cardiologie di riferimentoriferimento

Cardiologo Cardiologo / Team MD/ Team MD

Cardiologie Cardiologie di di

riferimentoriferimento

Cardiologo Cardiologo / Team MD/ Team MD

Modelli GestionaliModelli Gestionali

La compliance del paziente anziano e il ruolo delle figure di supporto

Di Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico

Un Modello Gestionale e diversi percorsi Un Modello Gestionale e diversi percorsi assistenziali nella cura dello SCassistenziali nella cura dello SC

Paziente

MMGDistretti

Cardiologo ExOHome Care

Service

Bisogno

Diagnosi e Terapia

Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche

Esiti

Espletamento di

prestazioni domiciliari

Richiesta di

disponibilità

Disponibilità di specialisti

per supporto

Sess

ioni

di t

ele-

vide

o

supp

orto

spe

cial

istic

o

Organo di Controllo (ASL/Distretto)

Struttura di Ricovero di RiferimentoCon Ambulatorio SC integrato

Diagnosi e Terapia

Malatooligo

asintomatico

MalatoseveroIII-IV cl

Cand. TC

Malato condisfunzione

asintomatica

Malatoanziano

+ comorbilita’

Imp

rove

Com

plia

nce

Imp

rove

Com

plia

nce

Modelli GestionaliModelli Gestionali

La compliance del paziente anziano e il ruolo delle figure di supportoDi Lenarda A, Metra M. Organizzazione della rete del paziente cronico

Ruoli delle Figure Professionali

Stadio A: alto rischio/no sintomi

Stadio B: alterazioni strutturali cardiache/no sintomi

Stadio C: alterazioni strutturali cardiache/sintomi presenti o pregressi

Stadio D: sintomi refrattari /necessità di interventi speciali

NumeroNumero

ComplessitComplessitàà

Care ManagerCardiologo

Care ManagerMMG

Imp

rove

Com

plia

nce

Imp

rove

Com

plia

nce

Strutture di un Programma di Gestione Integrata Ospedale - Territorio

1) Ospedale (Pubblici e Privati accredidati)

• Istituire un Ambulatorio dedicato alla cura dello SC

• Identificare almeno un medico o una equipe di

medici e infermieri dedicati alla cura dello SC

• Creare le Linee Guida di gestione interne sia per

quanto riguarda lo SC acuto (a partire quindi dai

DEA/PS) sia per per quanto riguarda le modalita’ di

ricovero (medicina,cardiologia,geriatria), dimissione

etc.

Personale e Strutture dedicate

• Personale

– Team di medici ed infermieri dedicati

• Struttura: Unità per lo Scompenso Cardiaco (USC)

– UO semplice / dipartimentale / interdipartimentale

• Componenti

– Unità intensiva o intermedia dedicata (*)

– Ambulatori dedicati

– Day-hospital (*)

(*) A seconda della tipologia e grado di specializzazione della struttura ospedaliera

Unità intensiva o semintensiva per lo SC (I)

• Pazienti

– Pazienti instabili ma non refrattari

– SC de novo in fase di valutazione o con IC instabilizzata

• Costituenti

– Letti

– Possibilità di controllo telemetrico ECG

– Possibilità di monitoraggio emodinamico con apparecchiature mobili

– Diagnostica tradizionale

Unità intensiva o semintensiva per lo SC (II)

• Differenze da UTIC

– Non necessità di monitoraggio continuo

– Specificità dei problemi pazienti con SC

• Collocazione

– All’interno di UO Complessa per scompenso cardiaco

– UO Semplice in reparti cardiologici non sedi di trapianto

Ambulatorio dedicato per lo SC (I)

• Pazienti

– Riferimento per pazienti con SC

– Ambulatoriali

– Ospedalizzati

• Personale

– Medico cardiologo + infermiere(i) dedicati

– Collaborazioni con

– altri medici specialisti (geriatri, internisti, nefrologi etc.)

– Non medici (psicologi, nutrizionisti, riabilitatori)

Ambulatorio dedicato per lo SC: finalità

• Percorsi diagnostico-assistenziali intraospedalieri– PS, medicina interna, medicina d’urgenza, etc.

• Attivazione day-hospital e/o day service– > efficienza procedure diagnostiche– Infusione di farmaci– Telemetria– Cardioversione FA– Cateterismo destro

• Predisposizione di protocolli operativi con MMG

• Educazione e prevenzione (con PI)

• Formazione / aggiornamento / ricerca

• Identificazione indicatori di struttura

2) Territorio

• Favorire l’integrazione funzionale delle diverse

professionalità con l’ASL (Distretti, …)

• Promuovere lo sviluppo delle forme di medicina

associativa

• Promuovere una riqualificazione del personale

infermieristico

• Implementare i servizi territoriali di supporto

(ADI/Dimissioni protette/ADIMED)

Strutture di un Programma di Gestione Integrata Ospedale - Territorio

Organizzazione strutture poliambulatoriali in ambito territoriale

• Costituenti

– MMG, cardiologi, infermiere

• Finalità

– Follow-up e prevenzione ospedalizzazione

– Implementazione protocolli diagnostico- terapeutici

– Coinvolgimento MMG in protocolli diagnostico-terapeutici

– Supporto operatori sanitari

– Identificazione indicatori di struttura

– Implementazione ruolo infermiere specializzato

– Promozione professionalità con rappresentanti istituzioni ospedaliere, etc.

Indicatori di qualità dell’assistenzaVanno definiti e condivisi indicatori specifici per tipologia del paziente e

patologia CV, base per il miglioramento continuo di qualita’ dell’assistenza.

1) Indicatori di Struttura• Disponibilità di PDT condivisi

• Monitoraggio dell’assistenza

• Presenza di ambulatorio specialistico

• Sistema di comunicazione e trasferimento dati

2) Indicatori di Processo• Presenza di una valutazione di funzione sistolica e diastolica

• Uso degli Ace-inibitori e Beta-Bloccanti

• Disponibilita’ di materiale educativo e di formazione per MMg e per i pazienti

• Valutazione multidisciplinare di I° livello in pazienti anziani

3) Indicatori di Esito• Ricoveri ripetuti e Mortalità

• Stato di salute e soddisfazione dei pazienti

PRIMO LIVELLO

1) Telefono/Fax/e-mail

2) Materiale educativo

3) Algoritmici diagnostici e

decisionali

4) Linee Guida

5) Fogli elettronici semplici

6) Data-base condivisi

SECONDO LIVELLO

1) Data-Base condivisi

2) Definizione di una comune

piattaforma informatica

3) Telemonitoraggio parametri vitali

4) Teletrasmissione di segnali ECG

5) Disponibilita’ di una c.c.

informatizzata

Strumenti di Integrazione

IIntegrated care vs CConventional intervention in cAArdiac failure patients: RRandomized OOpen label SStudy

(Managed Care Domiciliare del paziente cronico con scompenso cardiaco attraverso una gestione integrata tra il Centro Clinico e gli interventi in remoto basata su nuove

tecnologie di comunicazione)

OBIETTIVI:OBIETTIVI:

Confronto tra gestione integrata e convenzionale nell’ottenere• Controllo terapeutico più efficace• Migliore compliance del paziente• Tempestiva interpretazione dei dati clinici• Individuazione precoce eventi acuti• Migliore gestione del paziente• Riduzione del tasso di reospedalizzazione e di eventi

Progetto ICAROSProgetto ICAROS

POPOLAZIONE - criteri d’inclusione

SCC con disfunzione sistolica

(FE40%)

Ospedalizzazione per recidiva di

insufficienza cardiaca, in III-IV classe

NYHA al momento del ricovero

Alto rischio di re-ospedalizzazione a breve termine (12 mesi)

Arruolamento dei pazienti

Gestione convenzionale Gestione integrata

Randomizzazione

ICAROS: schema dello studio

InternetInternet

GSM/GPRS Network

GSM/GPRS Network

MEDICOMEDICOCentro raccolta datiCentro raccolta dati

PAZIENTEPAZIENTEICAROS

Allarmi da palmare

Alterato bilancio idricoAlterato bilancio idrico

Frequenza cardiaca >110Frequenza cardiaca >110

Valutare sintomi (dispnea, ortopnea)Valutare sintomi (dispnea, ortopnea)

Frequenza cardiaca >90 Frequenza cardiaca >90

Frequenza cardiaca <40Frequenza cardiaca <40

Diuresi < 500cc negli ultimi 2 ggDiuresi < 500cc negli ultimi 2 gg

ValutareValutare la presenza di edemila presenza di edemi

Frequenza cardiaca < 50Frequenza cardiaca < 50

Valutare presenza sintomi associatiValutare presenza sintomi associati

Pressione altaPressione alta

Mancanza informazioni ultime 24hMancanza informazioni ultime 24h

Farmaci non assuntiFarmaci non assunti

Pressione minima bassaPressione minima bassa

Possibilità d’intervento

Telefonata al paziente:

• Richiedere stato di salute soggettivo

• Far ripetere misurazione di un parametro alterato

• Suggerire visita presso il Centro

• Invio in PS

• Variazione della terapia farmacologica

• Tranquilizzare

EVENTI AVVERSI

0

5

10

15

20

25

GC GI

NON GRAVI

OSPEDALIZZAZIONE

DECESSO

(N.paz)

Eventi avversi maggiori

Ospedalizzazione %

Gestione

convenzionale

33 92%

Gestione integrata

12 33%

Risultati preliminari - ospedalizzazioni

Codice Rosso Giallo Verde

Gestione

convenzionale

12 8 0

Gestione integrata

0 0 15

Risultati preliminari - accessi in PS

CONCLUSIONI

Migliore compliance alle terapieMaggiore aderenza alle cure previste dalle linee guidaStabilità del quadro clinicoRiduzione degli accessi in PSRiduzione dei ricoveriNessuna influenza sul quadro psicologico

Gestione convenzionaleGestione convenzionale

OspedalizzazioniOspedalizzazioniAccessi in pronto Accessi in pronto

soccorsosoccorso

Gestione integrataGestione integrata

OspedalizzazioniOspedalizzazioniAccessi in pronto Accessi in pronto

soccorsosoccorso

Adherence to guidelines is a predictor of outcome in chronic heart failure: the MAHLER Survey

0.64

0.7

1.43

1.34

1.44

1.84

1.72

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

Hazard ratio (95% CI)

NYHA III

CHF Hospitalization <12 months

Ischemic etiology

Atrial fibrillation

Diabetes mellitus

Hypertension

Adherence to guidelines

P-value0.0002

<0.0001

0.013

0.045

0.022

0.012

0.048

Komajda et al., Eur Heart J 2005; 26:1653

Time to CV Hospitalization

Risk justed association between performance ACC/AHA hospital performance measures and clinical outcomes in

hospitalized patients with HF: OPTIMIZE-HF

0 0.5 1 1.5

Smoking counselingSmoking counselingEvaluation of LV functionEvaluation of LV function

Discharge instructions60-90 days mortality or rehospitalizations60-90 days mortality or rehospitalizations

Hazard ratio (95% CI)

Smoking counselingSmoking counseling

Warfarin for AFWarfarin for AF

B-blockers prescriptionB-blockers prescription

ACEi/ARB prescriptionACEi/ARB prescription

Warfarin for AFWarfarin for AF

B-blockers prescriptionB-blockers prescription

ACEi/ARB prescriptionACEi/ARB prescription

Evaluation of LV functionEvaluation of LV function

Discharge instructions60-90 days mortality60-90 days mortality

Fonarow, G. C. et al. JAMA 2007;297:61-70.

PazienteCronico

Medicina d’UrgenzaMedicina

d’Urgenza

Centro TrapiantiCentro

Trapianti

Cardiologo Ospedale

Cardiologo Ospedale

Cardiologo Territorio

Cardiologo Territorio

InternistaInternista

GeriatraGeriatra

InfermiereInfermiere

Riabilitazione CardiologicaRiabilitazione Cardiologica

MMGMMGServizi SocialiServizi Sociali

L’“integrazione” delle cure

Coordinamento

Lavoro in team

Protocollicondivisi

Comunicazione

Organismo di coordinamento rete assistenziale: Il Comitato di rete per la gestione

delle patologie croniche• Organismo di coordinamento tra ospedale e territorio per

la gestione delle patologie croniche

• Costituenti

– Dirigente azienda sanitaria e/o azienda ospedaliera

– Rappresentanti

– Cardiologo

– MMG

– Personale infermieristico

– Pazienti

– Associazioni non professionali e di volontariato

Il Comitato di rete per la gestione delle patologie croniche: Finalità

• Mezzi

– Creazione di un’efficiente rete informatica

• Finalità

– Prevenzione ospedalizzazioni

– Implementazione protocolli diagnostico- terapeutici

– Definizione modalità di accesso ad ospedali, cure intermedie, assistenza domiciliare, servizi sociali

– Definizione indicatori di struttura e di risultato (qualità vita, aderenza terapia, soddisfazione paziente…)

– Monitoraggio percorso assistenziale

– Promozione professionalità e comunicazione tra gli operatori coinvolti