URTICARIA Y ANGIOEDEMADra. Med. Lucía Leal Villarreal
Servicio de Alergia
Facutad de Medicina
y Hospital Universitario “Dr. José E González”. UANL.
1 de Noviembre del 2011
URTICARIA: Definición
Ronchas eritematosas, pruriginosas que desaparecen a la presión, con tendencia a confluir formando placas, que desaparecen sin dejar huella, después de varias horas.
ANGIOEDEMA Misma fisiopatología
urticaria. Edema agudo y localizado
dermis profunda y tejido subcutáneo
Poco pruriginoso y a veces con sensación de dolor parestésico
Predilección por cara (labios, párpados), genitales, manos, pies
Puede existir compromiso de membranas mucosas: oral, digestiva, respiratoria
Resolución más lenta que urticaria
Mastocitos (cutáneos)
Histamina
Prostaglandina DLeucotrienos C y DFactor activador de Plaquetas
Sistema del complemento
Anafilotoxinas C3a, C4a, C5a; histamina
Autoinmunidad Anticuerpos IgG contra Fc RI IgE y contra IgE, liberación de mediadores, histamina
Vias dependientes del Factor Hegeman
Bradicininas
Células Mononucleares
Factores liberadores de histamina, ( proteinas 8-10kDa) , quimiocinas quimiotácticas activadoras (MCP-1 = MCP-3 > RANTES = MCP-2 > MIP-Iα > MIP-Iβ)
Mediadores de Urticaria/Angioedema
Modificado de Adkinson Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed. 2008. Cap. 6 Urticaria and Angiedema
1) Mec. Inmune 2) Mec. No inmuneURTICARIA
ALTERACIÓN INMUNE
Alergenos ambientales Enfermedades sistémicas
Alergenos alimentarios
Estrés
Medicamentos
Tendencia genética
MULTIFACTORIAL
Clasificación según su duración:
AGUDA Menor de 6 semanas Se encuentra la
causa Más frec en jóvenes Mec I más frec.
CRÓNICA• + de 6 sem. Se conoce la
causa en 60%. Mas frec.
adultos Autoinmune
40% Idiopática 40%
Según la duración: 1) Aguda 2) Crónica
Según su mecanismo:1) Inmunológica: Mec I, II, III.
2) No inmunológica.
Según su etiología:
Según su etiología:
CLASIFICACIÓN
URTICARIA
Aguda < de 6 semanas
Cronica > 6 semanas
10-20% de la población puede tener un episodio de urticaria aguda en su vida.
Urticaria Crónica
40% presentan angioedema
50% presentan urticaria y angioedema
10% sólo angioedema
BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-edema 2007. Clinical and Experimental Allergy. Adkinson: Middleton´s Allergy: Principles and Practice, 7 th ed. Allen P. Kaplan. 2008
Maurer,M et al. Allergy. 2009; 64: 581-588
Etiología de la Urticaria Crónica
URICARIA AGUDA Mecanismo Anafiláctico
por IgE.Alergia a
alimentos.Alergia a
medicamentos. Picadura de insectos Infecciones agudas. Intoxicación
alimentaria. Reacciones no
inmunlógicas a aditivos alimentarios, toxinas bacterianas,
Liberación directa de histamina por mecanismos no inmunológicos: pescado, mariscos, fresa, AAS. Y otros medicamentos.
Urticaria física. Otros
URTICARIA CRÓNICA1) URTICARIA AUTOINMUNE. 40
% Anticuerpos IgG contra el
receptor de alta afinidad para la IgE (Fc eRI). (35% a45%).( Frecuentemente asociado con anticuerpo antitiroideo). Es un anticuerpo IgG contra la subunidad a del receptor de alta afinidad para la IgE (anti-FceRI IgG)
Anticuerpos de tipo IgG que son Anti IgE.(5% a 10%).Células cebadas y basófilos.Hay activación de complemento(C5a), libera+ histamina.Las IgG patogénicas son la 1 y la 3,en menor medida la 4. La IgG 2 no participa
2) OTRAS EN QUE SE DETECTA LA CAUSA. 20%
Urticarias físicas. Alergia a alimentos, aditivos
alimentarios. Infecciones crónicas: absceso
dental, sinusitis crónica, parasitosis, tiña pedis, Helicobacter pylori, infeccción vaginal, infección urinaria
Enfermedades sistémicas: Autoinmunes, malignas, etc.
Otras
3) URTICARIA CRÓNICA IDIOPÁTICA (UCI). No se conoce su causa 40 %
Clasificación según el Mecanismo inmunológico
Inmunológicas:
Mecanismo I. (Hipersensibilidad inmediata o anafiláctico. IgE
Mecanismo II. (Citolítico o citotóxico).IgG y M y complemento vía clásica.
Mecanismo III. (de complejos Ag/ Ac). IgG y M y activación del complemento ambas vías.
No inmunológicas:
Liberación directa de histamina.
Urticarias físicas. Infecciones. Enfermedades
autoinmunes. Enfermedades
malignas. Otras.
Clasificación según su Etiología Medicamentos. Alimentos y
aditivos alimentarios.
Alergenos ambientales: inhalados, ingeridos o de contacto.
Insectos: (Picadura, ácaros y contacto.
Genética. Proliferación de
células cebadas. Autoinmune
Enfermedades sistémicas: -Vasculitis y enfermedades autoinmunes-Infecciones. Virales, parasitarias, bacterianas,
hongos.- Enfermedades malignas.
Estímulos físicos. Idiopática
R.M.Ferdman,RM. Et al.Clin Ped Emerg Med.2007; 8:72-80
DESGRANULACIÓN DE LA CÉLULA CEBADA
Brodell,LA,et al. Ann of Allergy Asthma&Immunol.2008;100: 291- 298
Brodell,LA,et al. Ann of Allergy Asthma&Immunol.2008;100: 291- 298
ESTUDIO DE LA ACTIVIDAD DE HISTAMINA IN VITRO (HRA)
SUSTANCIAS LIBERADORES DE HISTAMINA Medicamentos: Morfina, codeína.Alimentos: fresas, pescado, mariscos , Aspirina.Medios de contraste radiológico
INFECCIONES COMUNES QUE PUEDEN PASAR INADVERTIDAS- Sinusitis.- Caries dentales.- Infección urinaria.- Parasitosis.- Infección vaginal.- Micosis superficial
Urticarias Físicas
Dermografismo. Urticaria al frío. Urticaria al calor. Urticaria colinérgica. Urticaria por presión. Urticaria acuagénica.
ENFERMEDADES SISTÉMICAS• Enfermedad renal: insuficiencia renal crónica. • Enfermedad biliar obstructiva: Obstrucción biliar,
cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante. • Enfermedad endocrina: Diabetes mellitus, hiper e
hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hiperuricemia • Trastornos hematológicos: Policitemia vera,
ferropenia, linfoma hodgkin, leucemia, mielodisplasia, síndrome hipereosinofílico.
• Neoplasia interna: adenocarcinoma, tumores que causan colestasis, carcinoma de células escamosas, neoplasia hematológica
• Prurito acuagénico: idiopático o asociado a policitemia vera.
• Causas relacionadas con el embarazo. • Causas psicológicas: estrés emocional, delusio
parasitorum, neurodermitis, depresión
PRURITO
Carralero RM. Guías Clínicas 2001; 1 (31).
CAUSAS DERMATOLÓGICAS Sequedad cutánea o xerosis: Lavado excesivo
o agresivo, envejecimiento cutáneo Infecciones: Varicela, foliculítis,
dermatofitosis Parasitosis: Escabiosis, pediculosis,
oxiurasis.. Picaduras de insectos Quemaduras solares u otras causas físicas o
irritantes Dermatitis de contacto Dermatitis atópica, Dermatitis seborreica, Urticaria, Liquen simple crónico, Psoriasis, eritrodermias
Carralero RM. Guías Clínicas 2001; 1 (31).
PRURITO
HISTORIA CLÍNICA La anamnesis debe ser lo más completa posible
tanto general como dirigida al cuadro urticariano y complementada siempre con la inspección delpaciente en pleno brote si es posible.
Antecedentes alérgicos personales o familiares atópicos, particularmente de urticaria y/o angioedema.
Fecha de inicio. Coincidencia conocida con alimentos o drogas. Enfermedades actuales conocidas: infecciones
crónicas, hipotiroidismo, neoplasias (en los últimos cinco años), colagenopatías, gastritis (Helicobacter pylori).
Con o sin angioedema (edema reiterado sin urticaria descartar angioedema hereditario o adquirido)
Duración: mayor o menor de seissemanas?
Si son intermitentes: ¿con qué intervalo? ¿ Coinciden con alguna circunstancia
desencadenante de urticaria?
Características del episodio de urticaria
Topografía: localizada, diseminada o generalizada Duración de cada lesión: 4 a 6 horas o más de 24
horas ( U. vasculítica, urticaria/angioedema por presión)
Forma: ovales, circulares, lineales (urticariadermográfica), con amplio eritema y mínima pápula, folicular o perifolicular (U. Colinérgica), con o sin pseudopodos (U. Físicas no tienen pseudopodos)
Color: purpúricas (U. Vasculíticas) Con pigmentación residual (U.vasculíticas)
Características de la lesión elemental
VASCULITIS URTICARIANA
DIAGNÓSTICO Reacciones fármacos y alimentos
Eliminación del agente, cambio del alimento sospechoso, eliminación de aditivos y salicilatos
Alergenos inhalantes Pruebas cutáneas, RAST
Enfermedades colágena Biopsia de piel, CH50, C4,C3, factor B, inmunofluoresencia
Angioedema con malignidad CH50, C1q, C4, determinaciones C1 INH
Urticaria por frío Prueba con cubo de hielo
Urticaria solar Exposición definida por longitudes de onda de luz, protoporfirina eritrocitaria, protoporfirina fecal, coproporfirina
Dermografismo Raspado con algún objeto
Urticaria por presión Aplicación de presión para definir tiempo e intensidad
Angioedema vibratorio Vibración con laboratorio vórtice por 4 min
Urticaria acuagénica Cambio con agua del grifo a varias tamperaturas
Urticaria pigmentosa Biopsia de piel, prueba de dermografismo
Angioedema hereditario C4,C2, C1 INH para la proteína y función
Urticaria fría familiar Cambios con exposición al frío, medición de la temperatura, conteo de células blancas, sedimentación, biopsia de piel
Deficiencia C3b inactivador C3, factor B, determinaciones de C3b inactivador
Idiopática/autoinmune Biopsia de piel, inmunofluoresencia, prueba del suero autólogo, anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomal
Adkinson: Middleton´s Allergy: Principles and Practice, 7 th ed. Allen P. Kaplan. 2008
PRUEBA POSITIVA AL CUBO DE HIELO EN URTICARIA POR FRÍO
PRUEBA DEL SUERO AUTÓLOGO
URTICARIA CRÓNICA AUTOINMUNE (UCI)
Solución salina, histamina, suero, se inyecta 0.05 ml intradérmica.
Y se lee la reacción en 30´
Sensibilidad 70% Especificidad 80%
EAACI/GALEN task force consensus report: the autologous serum skin test in urticaria. Allergy 2009: 64: 1256–1268
Prueba del aliento: H. pylori La prueba del aliento con urea C13 es una
prueba diagnóstica no invasiva para detectar la presencia de H pylori.
El paciente en ayunas ingiere una cápsula que contiene pequeñas cantidades de urea marcada con carbono.
Esta urea es metabolizada por la enzima ureasa que contiene la bacteria, desprendiéndose el carbono marcado junto el CO2 de la respiración.
El paciente respira en un recipiente, siendo el resultado positivo cuando el nivel de CO2 marcado excede de un determinado dintel entre el resultado y la postingesta.
Esta prueba presenta una sensibilidad y una especificidad constante por encima del 95% y se considera la prueba de elección de los métodos no invasivos
CLASIFICACIÓN POR TIPOSANGIOEDEMA HEREDITARIO
Agostoni A et al.Hereditary and acquired angioedema.
JACI. 2004; 114:S 51 a 131.
ANGIOEDEMA HEREDITARIOCriterios mayores: Angioedema no inflamatorio subcutáneo
sin urticaria. Frecuentemente recurrente y frec. con duración mayor de 12 horas..
Dolor abdominal intermitente sin etiología orgánica que dura<frec. Más de 6 horas.
Edema laríngeo recurrente.
Criterios menores: Historia familar de angioedema
recurrente y/o dolor abdominal y /o edema laríngeo
Agostoni A et al.Hereditary and acquired angioedema. JACI. 2004; 114:S 51 a 131
CRITERIOS DE LABORATORIO Niveles de C1 inh < 50% de lo normal
sacada de 2 determinaciones basales . Niveles funcionales de C1 inh < 50% del
normal de dos determinaciones basales Mutación en el gen del C1 inh con
alteración de la síntesis o función de ésta proteína.
DIAGNÓSTICO: Un criterio clínico mayor y un criterio de laboratorio.
Agostoni A et al.Hereditary and acquired angioedema. JACI. 2004; 114:S 51 a 131.
Disparadores comunes de AEH
Trauma Hormonales
Infección
Estrés
MedicamentosAtaque de
Angioedema
Taza de ataques cada 7 a 14 días en promedio
Alcohol
Ataques abdominales
Cada 1 a 3 días Vómito Dolor abdominal Rigidez abdominal Abdomen agudo
Ausencia de fiebre Leucocitosis 13, 000-30,000
Niveles de complemento HAE C1 medible, inactivado en suero
C2 normal, disminuido en ataques C3 y C5 normales C4 disminuido, indetectable en
ataquesLa determinación de C4 es la prueba más simple para diagnosticar angioedema
hereditario
15-20% tiene niveles normales o aumentados
Alteración en la función de C1 inhibidor
CLASIFICACIÓNAngioedema Hereditario tipo I (75-85%) Mutación autosómica dominante Déficit cuantitativo del inh C1 (5-30% del normal) Diag: Cuantificación de inh C1
Angioedema Hereditario tipo II (15-25%) También mutación autosómica dominante Defecto funcional de inh C1 Cantidad normal Diag: Determinación de actividad de inh C1
Angioedema Hereditario tipo III Dependiente de estrógenos Inh C1 sin alteración
HAE Type 1
HAE Type 2
HAE Type 3
AAE Type 1
AAE Type 2
Allergic AE
Idiopathic
NSAID-AE+
ACEI-AE
Low
nl or high
nl
Low
nl or low
nl
nl
nl
nl
Low
Low
nl
Low
Low
nl
nl
nl
nl
nl
nl
nl
nl
nl
nl
nl
nl
nl
Low
Low
nl
Low
Low
nl
nl
nl
nl
nl
nl
nl
Low
Low
nl
nl
nl
nl
C1 Inhcuantitativo
ActividadDe C1 Inh C3 C4 C1q
Zuraw B, Ann Allergy Asthma Immunol. 2008.Completado con NEJM 2008 359;10
Evaluación de Laboratorio en AE
Tratamiento del ataque HAE Adrenalina subcutánea Traqueostomía Analgésicos Soluciones IV Concentrados de C1 inhibidor Plasma fresco congelado
TRAMIENTO
mMedicamentos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2008;100:181-188
(Sordera, artritis, urticaria, autosom domin)
(U.crónica,no pruriginosa, fiebre recurrente dolor óseo),
(Urticaria, Neutrofilia, fiebre, artritis, enf hemat, inmunol.)
URTICARIA TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES. DIETA DE ELIMINACIÓN. MEDICAMENTOS.
MEDIDAS GENERALES
Evitar el factor causal. Evitar medicamentos
sospechosos. Evitar aspirina y AINES. Evitar medicamentos liberadores
de histamina. Evitar vasodilatadores cutáneos.
Medidas generales
CUIDADO DE LA PIEL Lubricación de la piel. Evitar el calor. Evitar baños prolongados. No bañarse con agua
caliente. No asolearse, protección
solar. Evitar contactantes
inecesarios.Ferdman,RM. Clin Ped Emerg Med.2007; 8:72-80Tharp, M D. J Allergy Clin Immunol.1996. 98: S 325-330
Tratamiento de Urticaria
Evitar• Uso de medicamentos no
indispensables.• Aspirina, AINES,
liberadores de histamina.
• Antihipertensivos: inhibidores de ECA (enzima convertidora de angiotensina).Powell,RJet al. Clin Exp.Allergy.2007
Gruchalla, RS. J Allergy Clin Immunol . 2003; 111 (Part 3): 548-559.Wong JT. Et al. J Allergy Clin Immunol. 2000; 105(5): 997-101
Medidas generales.
Medidas generales
VASODILATADORES Evitar calor. Evitar estrés. Evitar ejercicio. Evitar alcohol. No hacer ejercicio
posprandial.
INFECCIONES
• Colocar al paciente en el mejor estado de salud posible.
Erradicar agentes infecciosos si fueron detectados aunque sean subclínicos.
Micosis cutáneas, vaginales. Infecciones de nasofaringe, caries, H
pylori, infecciones urinarias, gastritis, RGE, colecistitis.
Medidas generales• Dieta de eliminación Evitar alimentos
responsables. Evitar aditivos
alimentarios. Evitar evitar alimentos
procesados. Evitar embutidos, refrescos
embotellados, enlatados. Evitar alimentos
histaminérgicos.
Control de los síntomas
El tratamiento con medicamentos va dirigido al control de los síntomas.
Bloquear la acción de la histamina y otros mediadores
Leonard Fromer. Treatment Options for the Relief of Chronic Idiopathic Urticaria Symptoms. Southern Medical Journal. Volume 101, Number 2, February 2008
•Antihistamínicos H1- 1°G
•AntihistamínicosH1- 2°G
•Antihistamínicos H2
•Corticosteroides
1ª
línea •Antileucotrien
os.Colchicina
•Sulfonas
Ciclosporina•Sulfasalazina
Tacrolimus•Cloroquina
Micofenolato•Corticosteroi
des Antidepresivos
2ª
línea
•Danazol.
Nifedipina•Metotrexate
Sales de oro
•Inmunoglobulina IV. Plasmaféresis
•Fototerapia
Ciclofosfamida
•Warfarina
Corticosteroides
3ª
línea Morgan M and Khan D.Therapeutic alternatives for chronic urticaria: an evidence-based review, part 1. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:403–412. and Part2. 517-526
1ª. Lìnea:Maximizar el uso de bloqueadores H1 y H2Según la severidad.Enfermedad Leve:Desloratadina 5 mgFexofenadina 180 mgCetirizina 10 mg.Enfermedad moderada:Fexofenadina 180 mg en la Mañana y Cetirizina 10 mgNoche.Enfermedad severa:Desloratadina o fexofenadina en la mañanaCimetidina 400mg o ranitidina 300 mg una vez al día
Primer pasoAntihistamínicos
Segundo pasoAntileucotrienos
Tercer PasoCorticoesteroides
Cuarto pasoInmunomoduladores
2a Línea:Añadir Montelukast10 mg/ día.Si los síntomas persisten e Interfieren con la Calidad de vida, Añadir corticosteroidesvía oral Prednisolona20 mg/ día o su equivalente, al lograr control reduci r la Dosis Hasta 2.5 a 5 mg por Semana, hasta retirarlo.
3a Línea:Si la enfermedad esRefractaria a los corticosteroides o si hay Necesidad alta de controlar la Urticaria se pueden usar Inmunomoduladores:• Ciclosporina por 3 meses. 4mg/Kg/día por 4 semanas3mg/Kg/día por 4 semanas2 mg/Kg/día por 6 semanas• Metotrexate 7.5 a 15 mg/ sem• Ig I.V : 0.4 gr/Kg/ 5 días u• Otros agentes: HidroxicloroquinaColchicina, Dapsona,Sulfasalazina,Nifedipina
Criado et al. An Bras. Dermatol. 2005; 80(6):613-32
TRATAMIENTO
EVITARDESENCADENANTE
S
EDUCACIÓN
1. DOSIS ESTANDAR DE ANTIHISTAMÍNICOS NO
SEDANTES
2. DOSIS ALTA DE ANTIHISTAMÍNICOS H1 NOSEDANTES.
3. AÑADIR UN SEGUNDO ANTIHISTAMÍNICO NO SEDANTE.
4. CONSIDERAR ANTIHISTAMÍNICO SEDANTE POR LA NOCHE.
5. AGREGAR UN MEDIC. 2ª LÍNEA. ANTILEUCOTRIENO
6. AÑADIR O SUSTITUIR POR OTRO DE 2ª LÍNEA: CICLOSPORINA O ESTEROIDE
Powell RJ et al. BSACI guidelines for management of chronic urticaria and angioedema. Clinical and Experimental Allergy. 2007;37, 631-650
TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA URTICARIA
TRATAMIENTO DE 1ª LÍNEA
Umer Najib. Spectrum of chronic urticaria. Allergy Asthma Proc . 2009; 30:1–10,
Clorfeniramina(Clorotrimetón)
Ciproheptadina
(Periactin)
Difenhidramina(Benadryl)
Doxepina(Sinequan)
Hidroxicina(Atarax)
ANTIHISTAMÍNICOS DE PRIMERA GENERACIÓN
TRATAMIENTO 1ª LÍNEA
Umer Najib. Spectrum of chronic urticariaAllergy Asthma Proc. 2009; 30:1–10,
Cetirizina(Virlix)
Desloratadina
(Aviant)Fexofenadin
a(Allegra)
Loratadina(Clarytine)Levocetirizi
na(Xuzal,zyxe
m)
ANTIHISTAMÍNICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN
TRATAMIENTO 1a LÍNEA
Umer Najib.The spectrum of urticaria. Allergy Asthma Proc. 2009; 30:1–10,
ANTIHISTAMÍNICOS H2
CIMETIDINA(Tagamet)
RANITIDINA(Ranisen)
ANTILEUCOTRIENOS
Morgan M and Khan D.Therapeutic alternatives for chronic urticaria: an evidence-based review, part 1. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:403–412.
TRATAMIENTO 2ª LINEA
Corticoides
Se pueden usar cuando fallan los antihistamínicos, hasta 20-25 mg/ día, por varios días.
Los problemas con esteroides en pacientes con urticaria es debido a su uso inapropiado.
Altas dosis de esteroides con 30 a 60 mg de prednisona / día, por meses, provocaron aumento de peso de 25 a 60 Kg, miopatía esteroidea con incapacidad para caminar, estrías en cuello y rodillas y diabetes dependiente de insulina.
Allen P. Kaplan, MD Charleston, SC. What the first 10,000 patients with chronic urticaria have taught me: A personal journey. J of Allergy and Clinical Immunology.2009; 123: 713-17
Epinefrina
Epinefrina (Sinónimo adrenalina). Vía IM puede salvar la vida en anafilaxis
y angioedema laríngeo severo. Debe ser usado con precaución en
hipertensión y cardiopatía isquémica. La dosis recomendada en adultos
mayores de 12 años es 0.5 ml de sol 1:1000 ( 500 mg).
La pluma (Epipen) tiene 300 mg para adultos y 150 mg para niños entre 15 a 30 kg de peso.
Grattan CE, Humphreys F, British Association of Dermatologists Therapy Guidelines and Audit Subcommittee.Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children. Br J Dermatol 2007 Dec;157(6):1116-23
EPINEFRINA
Epinefrina
Indicada como tratamiento de urgencia en casos que ponen en peligro la vida.
Si después de la primer dosis no hay alivio significativo se pueden usar varias dosis posteriores.
No es útil en el angioedema por deficiencia del inhibidor de C1.
En aerosol solo autorizado en EEUU, no en Inglaterra para asma) pero no sublingual sino directo a el área afectada.
Grattan CE, Humphreys F, British Association of Dermatologists Therapy Guidelines and Audit Subcommittee.Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children. Br J Dermatol 2007;157(6):1116-23
Se aconsejan medidas generales e información individual en especial si hay factores exacerbantes que pueden ser evitados tanto físicos como dietéticos.
40% de los pacientes hospitalizados muestran
buena respuesta a antihistamínicos como
terapia principal.
Es una práctica común aumentar la dosis de AH 2° generación
arriba de la dosis recomendada por el laboratorio en pacientes que tengan beneficio potencial
después de considerar el aumento de peso y otros riesgos.
En casos resistentes se pueden combinar con AH-1°G por la noche y AH-H2 o agregar
antileucotrienos. Los corticosteroides deberían ser restringidos
a cursos cortos de urticaria aguda severa o angioedema afectando la boca, aunque
tratamiento más prolongado debe usarse en urticaria por presión y urticaria vasculítica.
La terapia inmunomoduladora en urticaria crónica debe ser restringida
para pacientes que no han respondido a tratamientos convencionales óptimos.
RECOMENDACIONES
Grattan CE, Humphreys F, British Association of Dermatologists Therapy Guidelines and Audit Subcommittee.Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children. Br J Dermatol 2007 Dec;157(6):1116-23
1 DE NOVIEMBREDÍA DE TODOS LOS SANTOS
FELICIDADES Y ÉXITO A TODOS.