Van aanmelding tot zorg op maat via het KOP-model
Els Heene, Mentaal Beter en Universiteit Gent
Diagnostiek is (en blijft) een kunstSymposium van het Vlaams Forum voor Diagnostiek
Vrijdag 13 november 2015
1. Inleiding
2. Diagnostiek vanuit het KOP-model
3. Tot slot
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 2
1. INLEIDING
• Europa: 6 tot 10 % met psychische klachten die zonder hulp niet verminderen; 50 tot 70 % weinig tot geen professionele hulp
• Grote middengroep (2/3), heterogene populatie met risico op verergering
• Nood aan hulp die toegankelijk en laagdrempelig is, (re)organisatie van gezondheidzorg?
• Onder- & overbehandeling > maatschappelijk leed en kosten
• Gepaste zorg? Werkzame factoren? Evaluatiecriteria?
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 3
Kloof vraag - aanbod in GGZ?
• Toegankelijkheid van zorg (o.a. transmuraal project in Ndl, IAPT in UK, eerstelijnsprojecten in Vlaanderen, Steps J.White, CAPA, York & Kingsbury, etc…)
• Kortdurende of laag-intensieve behandelvormen (preventie, geleide zelfhulp, zelfmanagement, E-Health, kortdurende behandelingen, etc…)
• Meer nadruk op 0e en 1e lijn, vroeger ingrijpen en preventie, gerichter doorverwijzen
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 4
“Transmurale” psychologie (2003)
• Screening en behandelingen van patiënten met niet al te complexe klachten IN praktijk van huisarts
• Lagere drempel, relatie met huisarts persoonlijker, meer instroom
• Patiënten met ernstige problematiek sneller doorverwijzen naar 2e lijn
• Betere communicatie over behandeling, ontslag en nazorg
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 5
Werkzaamheid, pathologie, evaluatie?
• Weinig bekend over werkzaamheid> generalistische en non-specifieke factoren? (Emmelkamp et al., 2011; Lambert, 2013)
• Alternatieve manieren voor diagnostiek, doelen, selectie en evaluatiebehandeling? “succes” is meer dan klachtendaling
• Vergroten zelfredzaamheid en voorkomen herval ipv “volledige genezing” als streefdoel?
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 6
• Naast inhoudelijke criteria (diagnose, aard, ernst van klacht) methodiek-overstijgende factoren als criteria voor keuze van behandelmethode
• Belang van patiëntkenmerken, therapeutische relatie en technieken
> bij eindevaluatie vaak relationele aspecten!
• Belang van gedeelde probleemdefinitie, zicht op eigen aandeel, inzicht in behandeldoelen, verbondenheid, motivatie, zelfredzaamheid
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 7
Non-specifieke factoren?
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 8
patiënt-kenmerken
40%
interactionele
factoren
30%
placebo
15%
model
specifieke
technieken15%
Generalistische principes
• Pathologie ontstaat door interactie van stressoren en stereotiepe reacties
• De mens als “gewoontedier”, met leervermogen en mogelijkheid om boven zichzelf uit te stijgen (metapositie)
• Demoralisatie en remoralisatie (Frank, 1991): men kan deze eigenschappen (tijdelijk) verliezen
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 9
Transdiagnostisch?
• Klinische validiteit DSM-V? variabel verloop, onduidelijke therapeutische implicatie uit categorie
• Gemeenschappelijke factoren: symptomen/gedrag/coping cognitieve factoren, bvb. aandacht, geheugen, piekeren…
coping, impulsiviteit, dwanghandelingen, emotieregulatie…
zelfbeeld, hechting, perfectionisme…
• Algemeen beschermende factoren (bvb. veerkracht, flexibiliteit, assertiviteit)
• Gemeenschappelijke factoren effecten behandeling één type interventie > uiteenlopende klachten
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 10
1. Inleiding
2. Diagnostiek vanuit het KOP-model
3. Tot slot
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 11
12
K = O x P
Gedrag Coping, stresshantering
Gedachten Zelfbeeld
TemperamentAard vh beestje
Concretisering klachten
Omstandighedenvroeger en nu
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 12
Pathologiemodel
• Heuristisch (Jaspers (1913) “Hoe kun je verklaren dat bij iemand met die persoonlijk-heidsstructuur, die levensgeschiedenis en die fysieke kenmerken, onder invloed van die gebeurtenissen, dit symptoom ontstaat?”
• Co-creatie (therapeutische relatie)
• Eenvoudig mensbeeld (een mens kan leren, reflecteren en die kwaliteiten verliezen)
• Werkhypothese (K = O x P)
• Non-specifieke factoren (motivatie; veranderingsbereidheid)
• Algemeen werkbare componenten (o.a. coping, zelfbeeld, emotieregulatie; vaardigheden)
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 13
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 14
Werkt het? • Groei aanmeldingen 1e lijn en vermindering/betere afstemming instroom 2e
lijn
• Bemoedigende effecten: vergelijkbaar resultaat in minder aantal sessies (o.a.DAP, Van Straten, 2006)
• Remoralisatie in de loop van 1e 3 gesprekken: enige greep op dingen verbondenheidzinvolle inzet verleden toekomstperspectief
• Volw. met milde én hoge lijdensdruk relatief snel terug op rails (OQ-45: klachten, sociaal, interpersoonlijk)
time210
100,00
80,00
60,00
40,00
very highhighmildlow
OQ-Total_group
OQ-45.2-Total Means
15
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 15
Resultaten kinderen en jeugdigen
Gemiddelde somscores op SDQ-schalen per conditie en meetmoment
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
T0 T2 T0 T2 T0 T2
Klinische onderzoeksgroep Klinische controlegroep Niet-klinische controlegroep
SD
Q-s
core
s Totaal
Emotie
Gedrag
Hyper
Sociaal
16Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015
• Passief reactiepatroon (UCL) ↓↓ over de hele lijn, parallel met remoralisatie en klachten, Cohen’s d = .90
• Vanaf het 3e gesprek tot einde:Situatiegericht: actief aanpakken ↑ en vermijding ↓ Spanningsreductie: sociale steun ↑Perceptie: jezelf geruststellen ↑ en passief ↓↓
• Continue evaluatie, valkuilen onderzoek (uitval, controlegroepen), nood en belang van follow up op lange termijn, kortdurend = aantal sessies
En verder?
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 17
KOP als kapstok voor diagnostiek
• Indicatiestelling is niet hetzelfde als diagnosestelling
• Diagnose = samenhangende verklaring over aard, oorzaak, context en achtergrond van de klacht (gezamenlijke probleemdefinitie)
• Verklaring > voorspellingen over effect van een specifieke interventie
• Voorspellingen > via empirische cyclus keuze voor behandelmethode
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 18
Procesgang KOP-model
• Fase 0: in/exclusie – beslisboom + vragenlijsten
• Fase 1: Gezamenlijke probleemdefinitie
Stap 1: differentiatie
Stap 2: samenhang
Stap 3: doelen
• Fase 2: Gedragsverandering
Stap 4: uitvoeren behandelplan
• Fase 3: Terugvalpreventie
Stap 5: afsluiten en terugvalpreventieplan
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 19
Dimensionele criteria?
• Kortdurend is mogelijk bij klachten als uiting van stagnatie in “normale” ontwikkeling
• Mogelijkheid tot dialoog en wederkerigheid, cfr. gezamenlijke probleemdefinitie en behandeltheorie > metapositie, veerkracht?
• 5 dimensies op continuüm in beslisboom, genuanceerd beslissingsproces!
• Belang van veerkracht en flexibiliteit > hoe extremer, hoe hoger de zorg-behoefte
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 20
Beslisboom (F. Boone)
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 21
Pluis?
ja
Realiteitstoetsing verstoord?
nee
Kwetsbaar?
Problemen wederkerige vertrouwensrel.?
nee
Te motiveren tot 1e lijn?
nee
ja
Kortdurend Eerstelijn (generalistisch)
nee
ja
ja
ja
Te motiveren tot Spec.
Zorg 2e lijn?
nee
nee ja
Spec. Zorg
nee
Consultatieve ondersteuning
Fase 1, stap 1: beschrijving/differentiatie K, O en P
• Vertrouwens- en werkrelatie opstarten
• Introductie differentiatieschema ( K O P)
• Overzicht/inzicht herstellen, metaniveau stimuleren
• Creëren bewerkbare ziekte- en behandeltheorie
• KOP-schema meegeven, evt. bespreken met vertrouwenspersoon thuis
• Observatie/monitoringsopdracht in kader van schema, indien nog nietgebeurd vooraf vragenlijsten meegeven
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 22
differentiatie K, O en P
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 23
Omschrijving Doelen
Klacht
Omstandigheden
Persoonlijk functioneren/ coping stijl
23VVKP 12/10/10 - Kortdurende psychologische interventies voor 1e lijn
Klachtenanalyse?
• Hoe concreter, hoe beter!
• Enkelvoudig, comorbiditeit, ernst, duur, gevolgen?
• Voorbeelden vragenlijsten: OQ-45, Core 34, 4DKL, Scl-90, OQ-45, BSI, …
• Waarom heeft welke klacht welke betekenis gekregen?
• Wie heeft welke hulpvraag en welke rol (context)?
• Belang van aanmelding en andere klachten
• Gebruik van opdrachten, registratie, schema’s
• Ziekte-, genezings- en gezondheidstheorie?
• Wat gaat goed? Hoe is basis (slapen/eten etc)?
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 24
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 25
Omstandigheden?
• Ontwikkelings- en leergeschiedenis? Transitiemoment?
• Voorbeelden vragenlijsten: OQ-45, Bouwstenen Levenskwaliteit, Core 34, etc
• Uitlokkende én steunende omstandigheden, wat is vooraf gebeurd?
• Welk stadium van verandering? Tijdslijn?
• Hoe is deze persoon hier terecht gekomen?
• Perspectief toekomstbeeld? Rust/controle?
• Wanneer waren/zijn er geen klachten?
• Balans werk/vrije tijd?
25
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 26
Persoonlijk functioneren?
• Internaliseren of externaliseren?
• Voorbeelden vragenlijsten: OQ-45, UCL, schema’s, hechting, NPV, TCI, etc…
• Metapositie? Flexibiliteit, veerkracht, zelfredzaamheid?
• Specifieke kenmerken van P die een rol spelen? Gevoelige snaren?
• Emotieregulatie, stereotiepe reacties, vaardigheden, gewoontes?
• Elke eigenschap heeft voor- en nadelen: welke winst tot nu toe?
• Belang van visualisatie , o.a. via een continuüm, dimensies, balans, coping in subschalen, kernkwaliteitenkwadrant, metaforen, etc…
26
Fase 1, stap 2: samenhang K = O x P
• Integreren schema + gegevens vragenlijsten / monitoring)
• Rationale / metafoor
• Optimistische genezingstheorie / normaliseren
• Zelfwerkzaamheid
• Besteed ruim de tijd aan het verwoorden van de samenhang enformuleren van de rationale
• Geef aandacht aan krachten en competenties van patiënt/systeem
27PEV Gedragstherapie 27/1/12 - Kortdurende psychologische interventies voor 1e lijn
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015
Fase 1, stap 3: doelen vanuit meersporenbeleid
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 28
Klachten Omstandigheden Coping stijl ( P )
Hantering paniekGedragsactivatieCEG - denkfoutenMindfulnessSlaaphygiëneEMDRRouwbegeleiding
Time outRelatie”beheer”Steun en buffersS controleOrdenenTime managementInstanties
Reacties en gewoontesBalansCGT, bvb. BeckYoung, “oud zeer”Interpersoonlijk, LearyVaardigheidstrainingenCOMET
Zelfredzaamheid
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 29
Persoonlijke diagnostiek (Van Os, 2014)
1. Wat is er met je gebeurd? (K & O)
2. Wat is je kwetsbaarheid/weerbaarheid? (K & P)
3. Waar wil je naartoe? (Doelen K, O, P)
4. Wat heb je nodig? (interventies)
29
Matched diagnostiek
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 30
Algemeen psychisch functioneren , o.a. Core 34; OQ-45 etc…
Ondersteuning generalistische aanpak : o.a. SCL-90; 4DKL, bouwstenen; UCL etc…
Verdieping en/of specialistische aanpak : schema’s, NPV; etc…
1. Inleiding
2. Diagnostiek vanuit het KOP-model
3. Tot slot
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 31
3. TOT SLOT
• Bij “pluis-scores” : start behandeling op generalistisch perspectief en meet beloop
• Bij “niet-pluis-scores”: eerst verdieping onderzoek voor inzet behandeling
• Gebruik gegevens ook als input voor probleemdefinitie, let op rationale en gedeeld behandelplan!
• Keuze van interventies vanuit voorgaande informatie, belang van realistische en genuanceerde doelen voor behandeling!
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 32
Algemeen
• Zeer hoge nood aan laagdrempelige en efficiënte herordening GGZ
• Via persoonlijke diagnostiek meer mensen meteen op de juiste plaats
• Overzicht en balans herstellen, remoralisatie als aanzet tot veranderingen vergroten zelfredzaamheid , andere evaluatiecriteria
• Belang van systematiek (voor/tussen/nameting), concrete doelen die ook meetbaar zijn, shared decision-making!
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 33
En verder?
• KOP = KAPSTOK voor methoden en basis voor veranderingsbereidheid, heuristiek
• Creativiteit en specifieke vaardigheden van hulpverlener, inzet van patiënt, valkuil van eenvoud
• Training ELP: momenteel bezig met oprichting van 2-jarige opleiding vanuit KOPpeling/the Human link ism Ugent, Kuleuven, VUB & VVKP en Lucas
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 34
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 35
Bedankt voor uw aandacht!Contact: [email protected]
Literatuur• Rijnders, P., & Heene, E. (2015). Handboek KOP-model. Uitgeverij Boom.
• Rijnders, P. & Heene, E. (2010). Kortdurende psychologische interventies voor de eerste lijn. Amsterdam: Boom Testuitgevers
• Rijnders, P. & Heene, E. (2010). Naar een generalistische behandeling in de GGZ.
• Heene, Rijnders & Boone (2011). Kortdurende psychologische interventies voor de 1e lijn: over klachten, omstandigheden en persoonlijke stijl. Tijdschrift Klinische Psychologie, 3, 172-182.
• Rijnders e.a. (2008). Kortdurende interventies bij depressie. In: Huyser e.a. (Red.), Handboek Depresssieve Stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom
• Emmelkamp, P., David, D., Beckers, T., e.a. (2014) Advancing psychotherapy and evidence-based psychological interventies. International Journal Methods Psychiatry Research 23, 28-91.
• Van Os, J. (2014). Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe GGZ. Diagnosis Uitgevers.
• Van Straten e.a. (2007). Is gangbare zorg net zo effectief als getrapte zorg voor mensen met angst en stemmingsstoornissen? Tijdschrift voor Psychotherapie. 33, 23-38
• Rijnders, P. & Heene , E. (in press). Kortdurende psychologische interventies bij depressie. Handboek depressieve stoornissen.
• Rijnders (2004). Overzicht, Inzicht en Uitzicht: een protocol voor kortdurende psychotherapie. Houten: Bohn Stafleu Van loghum
• Boone, F., Heene, E., Rijnders, P, & Deveugele, M. Effectiviteit van een training in psychosociale vaartdigheden voor huisartsen. Submitted.
• Van Heycop Ten Ham, B., Hulsbergen, M. & Bohlmeijer, E. (2014). Transdiagnostische factoren: theorie en praktijk. Boom uitgeverij.
Symposium Vlaams Forum voor Diagnostiek 13 november 2015 36