www.tandartspraktijk.nl

De implantologische rehabilitatie van het stomatognati-sche systeem vereist een sufficiënte laag van hard weef-sel om implantaatlichamen van toereikende afmetingenprimair stabiel te kunnen opnemen. Botverliezen doormarginale parodontitis, langdurig minder belasting ofook door de van nature plaatsvindende atrofie van dekaak na de tandextractie, staan dat in de weg. Juist inde esthetische zone speelt het door de remodelleringbepaalde verlies van de alveolaire aangroei na de tand-extractie een rol van grotere betekenis. In dit verbandlijkt het duidelijk dat de kaaksparende extractietechniekal een verlies van de kaaksubstantie tegengaat.Toch zijn ook bij de sparende methode regelmatig resorp-ties van de alveolaire aangroei te zien. Deze vertonenzich lokaal op zeer uiteenlopende wijze, zijn op de bucca-le kant sterker geprononceerd dan op de orale kant, enzijn afhankelijk van de defectgrootte en de samenstel-ling van het bot. Ten dele kan bovendien bij grote defec-ten het bloedstolsel in de alveole niet toereikend wordengestabiliseerd, zodat een slechts onvolledige botregene-ratie van de extractiewond plaatsvindt.

In de beginperiode van de implantologie richtte zich deimplantaatpositie voornamelijk naar de gegeven kaakmor-fologie. Dat bevorderde het optreden van esthetisch ongun-stiger of qua prothese niet-verzorgbare implantaten. Demoderne implantologie oriënteert zich voornamelijk op deprothetiek (backward planning), wat echter verhoogde plan-ningsinspanning en eventuele augmentatieve maatregelenmet zich brengt.Zoals uit verschillende onderzoeken is gebleken, blijft hetonderliggende harde weefsel echter ook invloed hebben opde situatie van het zachte weefsel en de esthetiek. De werk-groep rond Tarnow kon waarnemen dat de aanwezigheidvan een interdentale papil tussen een natuurlijke tand eneen implantaat voornamelijk correleert met de afstand vanhet approximale contact tot de crestale botrand. Zo was bijeen afstand vanminder dan 5 mm in honderd procent vande gevallen de vorming van de papillen waar te nemen. Bij6 mm afstand verminderde deze waarde tot ongeveer dehelft, bij 7 mm afstand tot onder één derde van alle meege-rekende gevallen. Om botresorpties a priori te verhinde-ren, moeten bovendien minimale afstanden tussen im-plantaten en tanden, evenals tussen twee implantaten,worden aangehouden. Tussen twee implantaten geldttegenwoordig een minimale afstand van 2,5 tot 3 mm; inde directe nabijheid van tanden kan deze tot 1,5 mmwor-den gereduceerd.Als er voor een implantatie geen toereikende laag van hardweefsel voorhanden is, staan de ervaren chirurgen ver-schillende technieken ter keuze om nieuw bot veilig envoorspelbaar te regenereren. Deze strekken zich uit van

lokale rektechnieken via verschillende appositieplastiekentot de distractieosteogenese. Daarbij moet er op gelet wor-den dat elke techniek met een individuele chirurgischeinspanning, maar ook met eigen risico’s en complicatiesgepaard gaat. Het BEGO Bone Concept (afb. 1) is gebaseerdop de combinatie van een toepassingsvriendelijk systeemvoor de winning van eigen bot, in combinatie met volu-mestabiel bovien en synthetisch botvervangingsmateriaal,een natuurlijk pericardiaal membraan ter afdekking vanhet augmentaat en een natuurlijk collageen fleece ter op-vulling van defecten. Door verschillende combinatiemoge-lijkheden staat de behandelaar een in zich afgestemde, vol-ledige biomateriaalportfolio voor uiteenlopende therapie-uitgangspunten ter beschikking.

‘Socket preservation’Onder het begrip ‘socket preservation’ worden vandaag dedag verschillende technieken samengevat die een reductievan de normaal plaatsvindende resorptie van het alveolairebot na tandextractie beogen. De wel meest eenvoudigemethode is de applicatie van eenmeer of minder stabielevulstof in de extractiewond. Zuivere collageensponzenkunnen het bloedstolsel in de beginfase stabiliseren, maarworden in de regel binnen korte tijd volledig biologischafgebroken. Hun applicatie leidde echter tot een verbeterdebotregeneratie met vermeerderde mineralisering van dealveolen dan onbehandelde controle-alveolen.Het inleggen van botvervangingsmaterialen daarentegenkan de buccale lamellen langdurig stabiel ondersteunen.Ze houdt echter de noodzaak van een afdekking in, om hetvrijliggende materiaal tegen infecties uit de mondholte tebeschermen. Een kneedbare bedekking van de extractie-wond gaat gepaard met een voorbereiding van het buccaleslijmvlies en heeft een aanzienlijk verlies van het gekera-tiniseerde tandvlees tot gevolg. Om deze reden worden nuvrije slijmvliestransplantaten geconstrueerd, die meestal

Management vanhardweefselmet volumestabiel botvervangingsmateriaal

Van extractie tot implantatie

implantologie - door dr.dr. Daniël Rothamel, tandarts*

1. BEGO Bone Con-

cept, bestaand uit

eigen bot, bovien

(BEGO OSS) en

synthetisch (BEGO

OSS S) botvervan-

gingsmateriaal, en

in combinatie met

een natuurlijk col-

lageenmembraan

en een collageen

fleece.

tandartspraktijk/exkies augustus 2010 17

REGENERATIE VAN ZACHT WEEFSEL

BEGO COLLAGEENMEMBRAAN

AUTOGEENBOT

BEGO COLLAGEENFLEECE

BEGO OSS BEGO OSS S

REGENERATIE VAN HARD WEEFSEL1

www.tandartspraktijk.nl tandartspraktijk/exkies augustus 2010 19

nauw passend, genomen van het verhemelte, als ‘socketseal’ op de extractiewond worden vastgezet.Alternatieven worden gevormd door bindweefseltransplan-taten met een steel, of ook door de afdekking met collageenmembranenmet consecutief vrije granulatie via de vrijlig-gende collageen matrix.Hoewel door de verschillende technieken een volledige bot-regeneratie van het materiaal niet altijd te verwachten is,leiden ze in de regel tot een duidelijk verbeterd behoud vanzacht weefsel op grond van de plaatsvrijhoudende functievan de ingebrachte augmentaten. Men dient echter op temerken dat in vergelijking met de onbehandelde extractie-wondheling, in veel onderzoeken een significant verhoog-de complicatiegraad werd waargenomen door de toepas-sing van vulmaterialen.

‘Bone spreading’ en ‘bone splitting’Bij slechts geringe discrepanties tussen vereiste en voor-handen breedte van de kaakkam, vormt de verbreding vande beschikbare kaakkammet osteotomen en beitels vanopklimmende afmetingen, een eenvoudige en veiligemethode. Door het met kleinere afmetingen voorbereidenen aansluitend verdringen van de daarvóór bestaandespongiosa, kan de primaire stabiliteit van de implantatenjuist in de bovenkaak verhoogd worden en het voorhandenbot in orobuccale richting worden uitgebreid. De hiervoorvaak noodzakelijke hamerslagen juist in de bovenkaak,worden echter door veel patiënten als buitengewoon on-aangenaam ervaren.Aangezien de duidelijk sterker ontwikkelde compacta in deonderkaak een exclusieve osteotomietechniek vaak in deweg staan, heeft zich hier – net zoals voor grotere rek-plastieken in de bovenkaak – het aanbrengen van crestaleosteotomiespleten, zo nodig in combinatie met verticaleontlastingsosteotomieën op de te verleggen kant, bewe-zen. De ontstane tussenruimtes kunnen óf met botvervan-gingsmateriaal, óf met snel resorbeerbare collageen vul-stoffen - zoals BEGO collageen fleece - worden opgevuld.

Defectreconstructie met eigen botAutogeen bot vertegenwoordigt tot vandaag de goudenstandaard, waar alle andere materialen zich aanmoetenlaten meten. In tegenstelling tot het in de regel slechtsosteoconductief werkzaam botvervangingsmateriaal vanxenogene (dierlijke) en alloplastische (synthetische) oor-sprong, bevat autogeen bot als enige osteogeen augmenta-tiemateriaal vitale botcellen die op de receptorplaats aan-groeien en nieuw bot kunnen vormen. Een speciale rol spe-len allogene (menselijke) materialen die, afhankelijk vande bereidingstechniek, nog biologisch actieve groeifacto-ren bevatten. Deze zijn in staat een osteogene differentië-ring van ubiquitaire stamcellen te induceren en langs dezeweg de botregeneratie te ondersteunen.Als nadeel van transplantaten van lichaamseigen bot moetde morbiditeit worden genoemd die met het nemen vanmonsters gepaard gaat die, afhankelijk van het donorge-bied, reikt van extra pijn via een verkleining van de kaak-opening, tot de gevoeligheidsstoringen van de onderlip bijkinblokkades en loopproblemen bij transplantaten van debekkenkam. Opgemerkt moet echter worden dat deze voor-namelijk bij het lichten van solide botblokken waargeno-

men kunnen worden. De voor kleinere volumes en ter win-ning van botchips aangeboden afschaafsystemen laten eenzeer complicatiearme winning toe van eigen bot uit deperiferie. Ook door het verzamelen van botchips bij deeigenlijke implantaatboring worden vaak volumes gegene-reerd, die bij veel indicaties voldoende zijn voor de aug-mentatie van het defect.Een nadeel van pure lichaamseigen botaugmentaties wordtechter gevormd door de gedeeltelijk aanzienlijke resorptievan het materiaal bij de botregeneratie. Juist bij speciaallichaamseigen bot kan door een mengsel van de autograf-ten met volumestabiel botvervangingsmateriaal van xeno-gene (BEGO OSS) en bifasisch-alloplastische oorsprong(BEGO OSS S), een duidelijk verbeterde voorspelbaarheidvan het uiteindelijke regeneratievolume worden bereikt.Als alternatief zijn beschreven planigrafie en afdekkings-technieken, met slechts zeer langzaam resorberend botver-vangingsmateriaal en membranen, ook van bloktransplan-taten.

Gestuurde botregeneratieMeer dan 25 jaar geleden voor het eerst toegepast in deparodontologie, is de gestuurde weefselregeneratie, geba-seerd op de afscherming van een parodontaal defectopper-vlak met een barrièremembraan. Op deze manier wordenongewenste cellen van het defect weggehouden en de vor-ming van nieuwe parodontale ligamenten (bot, desmodonten cement) mogelijk gemaakt. Hetzelfde principe wordtdoor de moderne implantologie gebruikt als botdefectenmet botvervangingsmateriaal worden opgevuld, en door debedekking vanmembranen tegen het ingroeien van bind-weefselcellen worden beschermd. Aangezien het doelweef-sel hier puur uit bot bestaat, heeft zich in de implantologiehet begrip van gestuurde botregeneratie (GBR) gevestigd.De in de GBR tegenwoordig toegepaste membranen kun-nen in essentie worden onderverdeeld in de niet-resorbeer-bare polytetrafluorethyleen- en titaanfolies, en de resor-beerbare, natuurlijke collageenmembranen. Synthetischepolylactide en polyglycolide membranen hebben door debevordering van steriele ontstekingsreacties bij de hydroly-tische membraanbiodegradatie, niet kunnen doorzetten.Terwijl juist titaanversterkte ePTFE-membranen vandaagde dag bij uitgebreide kaakkamreconstructies en de verti-cale kaakkamaugmentatie worden aanbevolen, hebben zebij kleinere augmentaties en laterale appositieplastieken- ten gunste van de collageenmembranen - in toenemendemate aan betekenis verloren. Bovendien gaat de toepassingvan de niet-resorbeerbare, hydrofobe barrières vergezeldvan de noodzaak van een tweede ingreep voor de verwijde-ring vanmembraan en een duidelijk verhoogd dehiscentie-en verliespercentage.

De natuurlijke collageenmembranen tonen hier duidelijkevoordelen: ze geven een uitstekende hydrofilie en weefsel-integratie te zien, ondersteunen ook bij dehiscentie eensecundaire genezing via het augmentaat en hoeven niet bijeen verdere ingreep te worden verwijderd. Zoals uit veelonderzoeken is gebleken, verschillen de in de handel ver-krijgbare membranen echter duidelijk met betrekking tothun biocompatibiliteit en biodegradatie. Juist de chemischdwarsvernette collagenen schijnen ontstekingsreacties en

complicaties te bevorderen, zodat er vandaag de dag in toe-nemende mate afstand van wordt genomen. Aan de anderekant worden natuurlijke collageenmatrices vaak te snelafgebouwd, wat door dubbellaagtechnieken (double-layer-technique) gecompenseerd moet worden.Een alternatief kan gevormd worden door membranen vanpericardiaal materiaal die door de compactere structuur vanhet donorweefsel een verlengde barrièrefunctie beloven.Pericardiale membranen van varkens vertonen ondankseen dunne structuur - ook na rehydratie - een verhoogdestevigheid (afb. 2-5), wat enerzijds de applicatie vergemak-kelijkt, maar anderzijds door verminderde dikte de span-

ningsvrije wondsluiting via augmentaten verbetert.

SinusbodemelevatieIn 1980 voor het eerst door Boyne gepubliceerd, biedt hetcranialiseren van de kaakholtebodem tegenwoordig eeneenvoudige en voorspelbare mogelijkheid om in de poste-rieure verticale geatrofieerde bovenkaak, hard weefsel teregenereren. De voorbereiding van het kaakholteslijmvliesgebeurt in de regel door het aanbrengen van een lateraalvenster; als alternatief kan dat via de eigenlijke implan-taatboring gebeuren. In de regel worden dan vulstoffenvan lichaamseigen bot en botvervangingsmaterialen inge-

tandartspraktijk/exkies augustus 2010 www.tandartspraktijk.nl20

2. De ampulvormige,

geatrofieerde kaak

toont na prothetisch

gedetermineerde

implantaatboring een

slechts zeer dunne

vestibulaire lamel.

3. Na de implantaat-

insertie volgt de

applicatie van een

BEGO pericardiaal

membraan onder het

linguale slijmvlies.

4. Aanbrengen van het

augmentaat (50:50

BEGO OSS/lichaams-

eigen bot) op het

geatrofieerde gebied,

vestibulair en linguaal

onder het membraan.

5. Na rehydratie met

NaCl wordt het mem-

braan flexibel en legt

zich vanwege de hoge

hydrofilie in een sta-

biele positie over het

augmentaat.

6. De trepaanboring 6

maanden na de sinus-

bodemelevatie met

BEGO OSS toont een

volledig botgeregene-

reerd augmentaat

(vergroting 40x, toluï-

dine blauwe kleuring).

7. De BEGO-OSS parti-

kels zijn circulair

ingebed in nieuw

gevormd hard weefsel

en worden via brug-

gen van hard weefsel

met elkaar vernet

(detailvergroting van

afb. 6, vergroting

200x).

4

3

5

6 7

2

www.tandartspraktijk.nl tandartspraktijk/exkies augustus 2010 21

zet, waarbij de voor- en nadelen van de individuele mate-rialen vaak controversieel zijn. Als voordeel van hetlichaamseigen bot moet de volledige omzetting ervan invitaal bot binnen korte tijd worden vermeld. De applicatieervan gaat echter vaak - net zoals bij puur ß-tricalciumfos-faat – gepaard met duidelijke volumeverliezen binnen deregeneratieperiode van het bot. Dit in tegenstelling tot eengoede volumestabiliteit en eveneens bewezen regeneratievan xenogene en nieuwe bifasisch-synthetische kerami-sche materialen (afb. 6, 7). Zoals in het verleden is aange-toond, gaat het optreden van perforaties in het membraanvan Schneider in dit verband niet per se vergezeld van denoodzaak van het afbreken van een therapie. Het sluitenvan de defecten die de stabiliteit niet beïnvloeden, met col-lageenmatrices en/of naad en fibrinelijm, zijn vandaag dedag probate middelen voor het sluiten van perforaties. Inhet kader daarvan kan de augmentatie verder worden ge-continueerd en zonder beïnvloeding van het overlevings-percentage van het implantaat - ondanks perforatie - wor-den voltooid. De bedekking van het botvervangingsmateri-aal in het gebied van het laterale kaakholtevenster door ap-plicatie van een collageen membraan, ging in verschillen-de onderzoeken gepaard met een lichte verbetering van hetimplantaatoverlevingspercentage.

Reconstructies van uitgebreide alveolaireaangroeidefectenBij de therapie van uitgebreide verticale en horizontaleatrofieën van hele kaakcesuren, zit de augmentatie metalleen botvervangingsmateriaal en membraantechniek totnu toe aan haar grenzen. Juist op esthetisch gebied wordenhier blokaugmentaties gebruikt die intraoraal uit de kin enhet retromolaire gebied worden gewonnen, extraoraalmeestal uit de bekkenkam.Het voordeel van een driedimensionale schaaltechniek metbinnen ingevoegde, gecomprimeerde spongiosa, zit in desnelle revascularisatie van het augmentaat in combinatiemet een toereikende resorptiebescherming door de er bui-ten op liggende corticalisstift. Bovendien kan door eenruim vestibulair aangebrachte insnijding het optreden vandehiscenties worden geminimaliseerd en de uitgebreidebedekking van zacht weefsel worden vergemakkelijkt.Als alternatief worden de afdekkingen vanmassieve blok-ken met xenogene botvervangingsmaterialen enmembra-nen beschreven, in het kader waarvan de resorptie vanautogene intraorale blokken tot 7% gereduceerd kon wor-den. Dat bergt echter het risico in zich van dehiscenties,vanwege het duidelijk vergrote augmentaatvolume.Ten slotte kunnen ook door toepassing van de callusdis-tractie hele kaakcesuren, maar ook kleinere defecten, methoge botkwaliteit gereconstrueerd worden. Hierbij wordteen meestal linguaal gesteeld segment geosteotomeerd enna de vorming van basale callus van het ondersteunings-weefsel gedistantieerd, wat een aangroei van de osteogene-tische callus in dit gebied tot gevolg heef. Na het bereikenvan de gewenste distractiehoogte kan na een consolide-ringsfase vanmeerdere maanden, de distractor wordenverwijderd en de osteogedistraheerde kaakkam - samenmet het histogenetisch nieuw geregenereerde zachte weef-sel - optimaal voor een implantatie-insertie worden ge-bruikt.

SamenvattingIs er voor een prothetisch georiënteerde implantatie nietgenoeg bot ter beschikking, dan kan tegenwoordig doorverschillende technieken bot op de gewenste plaats gerege-nereerd worden.Naast lokale rektechnieken staan vandaag de dag volume-stabiele botvervangingsmaterialen zoals BEGO OSS enBEGO OSS S ter beschikking, waarvan de applicatie alleen,dan wel in combinatie met lichaamseigen bot, uitstekenderesultaten heeft laten zien. In combinatie met een natuur-lijk pericardiaal membraan, zoals het BEGO-collageen-membraan, kunnen ook uitgebreide laterale defecten voor-spelbaar door toepassing van de GBR-techniek geregene-reerd worden.De uitgebreide verticale augmentatie van de kaakkam ende driedimensionale defectreconstructie van hele kaakce-suren, blijft tot nu toe voorbehouden aan de distractieoste-ogenese en de autogene botblokaugmentatie.«

* De auteur is verbonden aan de Universiteitskliniek van KeulenHeeft u vragen of opmerkingen dan kunt u via e-mailadres<harriet.schapers@dentmerk.nl> in contact tredenmet de auteur. Een uitge-breide literatuuropgave is eveneens via dit mailadres op te vragen.