ved Akershus universitetssykehus:
Dagkirurgisk ankelbruddbehandling
Ulf Sigurdsen, MD, MSc, PhDDivisjon for Ortopedisk Kirurgi (AHUS)
Avdeling for Teknologi og eHelse (HSØ)
God behandling med lave kostnader?
• Bakgrunn• Dagkirurgisk pasientflyt• Resultater og komplikasjoner• Sykehusøkonomi• Konklusjon
Agenda
• Ankelbrudd = svært vanlig• 5. vanligste bruddskade (9%)*
• Ankelbrudd = interessant skade• Omtrent 50% må opereres• Men, timing er ekstremt
viktig
* Court-Brown. Injury. 2006:37;691-697
Bakgrunn
• Hvorfor sårbar?• Sveller opp• Ingen muskler dekker
ankelen• Sår = blottlagte sener og
ben
Bakgrunn
• 150 år siden: åpen fraktur = død• For 40 år siden
1
• > 50% infection rate, > 40% amputation rate• Ankelbrudd = 30 % infeksjon
1Gustilo et al. The J of Trauma. 1984.
• Timing i moderne ankelbruddkirurgi:
• Enten akutt operasjon innen 6-8 timereller avsvelling 4-7 dg så operasjon
• Tillegg fra Akershus universitetssykehus anno 2008:
• Dagkirurgisk behandling for utvalgte pasienter
Bakgrunn
• 2007: Dagkirurgisk Enhet opprettet
• 2008: Dagkirurgisk Senter (DKS) igangsatt. Egen ØHJ-stue for ortopedi
Bakgrunn
DKS-AHUS 2012:480.000 innbyggere
• 13 operasjonsstuer (man-fre)• 8,384 operasjoner totalt• 2,515 orto operasjoner• 728 orto ØHJ-operasjoner
Bakgrunn
Illustrasjon: H. Fuglesang, seksjonsoverlege, AHUS .
DKS – Hva skjer på ØHJ-orto?
• Voksne pasienter• Lukket lav-energiskade• Singelskade• Akseptabel stilling i gips• Akseptabel hjemmesituasjon• Akseptabel komorbiditet (ASA I-II)• Akseptabel complience
Dagkirurgisk pasientflyt
Fysisk konsultasjonLege (LV/AHUS)
• Diagnostikk• Gips (reponering)• Medisinering• (smertestillende og
blodfortynnende)
TelefonOrto sekretær
• Bekrefter oppmøtedato og klokkeslett
• Går gjennom forberedelser (møte fastende o.l.)
OperasjonDKS
• Premedikasjon (smertestillende + AB)
• Kirurgi etter vanlige AO-prinsipper og gips
• Hjem
Dagkirurgisk pasientflyt
• Postoperativt regime: Fjerner gips selv etter 3 dager Suturfjerning hos egen lege etter
2 uker Orto pol etter 6 evt 12 uker med
rtg
Dagkirurgisk pasientflyt
AHUS 2009-2011 ankelbrudd:
Akutt operasjon 39% Ikke akutt (må avsvelle) 61%
2009-2011 Ankelbrudd AHUS
Årsak til forsinket operasjon: Patient delay 45,8% Ikke operasjonskapasitet
47,8% Utredning påkrevd 2,4% Primært konservativ beh
4,1%
2009-2011 Ankelbrudd AHUS
Forsinket ankeloperasjon: Måtte ha temporær exfix
5,4% Utført dagkirurgisk 40-60%
2009-2011 Ankelbrudd AHUS
Jan Feb Mar April Mai Juni Juli Aug Sept Okt Nov Des0
5
10
15
20
25
30
35 Alle ankelbrudd
2009 2010 2011
Mnd
Anta
ll br
udd
Sommer Høst Vinter Vår0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
83
100
182
120
Dagkirurgiske ankelbrudd fordelt på årstider
Jan Feb Mar April Mai Juni Juli Aug Sept Okt Nov Des
Dagkirurgiske ankelbrudd fordelt på måned
38 %
22 %
28 %
8 %
3 %
15 %
4 % 4 % 4 %
1 %
0 %
5 %
10 %
15 %
20 %
25 %
30 %
35 %
40 %
Lat Bimall Trimall Maisonneuve Mediale malleol
Totalt
DKS
Man Ti On To Fr Lø Sø0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
63
51
61 63
76
8883
Alle ankelbrudd per ukedag
Ant
all b
rudd
200
9-20
11
M Ti O To F L S0 %
5 %
10 %
15 %
20 %
25 %
42 % kommer i helga…
• Oppsummering• Halvparten av ankelbrudd må
opereres• Av de man ikke rekker å operere
akutt kan mange tas på dagkirurgisk senter etter en ukes tid uten innleggelse
Dagkirurgisk pasientflyt
Hva er resultatene av ankelbruddkirurgi?Dagkirurgi Ikke
dagkirurgi
Komplikasjoner ? ?Fornøydhet ? ?Funksjon ? ?Økonomi ? ?
2009-2011: 18-40 mnd oppfølging
Mindre alvorlig Frekvens i % (dagkirurgi)
Fjerne metall pga plager 11 (11)
Sårinfeksjon (ikke op) 4 (2)
Artroskopi pga plager 2 (1)
TOTALT 17 (14)
Alvorlig Frekvens i % (dagkirurgi)
Reoperert pga infeksjon 5 (6)
Lungeemboli 1 (1)
Artrodese pga plager 1 (1)
Syndesmoserekonstruksjon 0,4 (0)
Pseudartroseoperasjon 0,4 (0)
Blodpropp i ben 0,4 (0)
TOTALT 8 (8)
Dagkirurgi 2012 ved Akershus universitetssykehus
127 planlagte pasienter (15-76 år)
23 avlyste operasjoner:
4 nektet kirurgi
1 pas søkte privat kirurg
14 var ikke operasjonsklar (10 overført til post/SOP)
3 ikke operasjonsindikasjon
1 ble ikke akseptert av anestesiolog (BMI>40)
• 104 frakturer med plate og/eller skruefiksasjon:• 48 laterale malleolfrakturer• 27 bi- eller trimalleolære fracturer• 18 Maisonneuve fracturer
(syndesmosskrue)• 11 mediale malleolfrakturer
2012 Ankelbrudd DKS
2012: 4-16 mnd oppfølging
Mindre alvorlig Frekvens i %
Innleggelse pga kvalme, smerter eller for lang anestesieffekt (1 dg)
4
Sårinfeksjon (ikke op) 3
TOTALT 17 (14)
2012: 4-16 mnd oppfølging
Alvorlig Frekvens i %
Dyp infeksjon med reoperasjon
3
Lungepropp 1
Blodpropp i ben 1
TOTALT 5
• SooHoo et al, 2009:• 57.183 pasienter• 1995-2005• Californias “discharge db”
• Sårinfeksjon 1,44%• Mortalitet 1,07%• Revisjon ORIF 0,82%• LE 0,34%• Amputasjon 0,16%
Resultater og komplikasjoner
• Miller et al, 2012:• 478 pasienter• 2003-2010• Én kirurg:
• 2.9% mindre alvorlige sårkomplikasjoner
• 1.25% alvorlige sårkomplikasjoner• 5 dager AB – 2 uker høyt leie postop• Gjennomsnittlig 9 dager mellom skade og
operasjon
Resultater og komplikasjoner
Hva er resultatene av ankelbruddkirurgi?Dagkirurgi Ikke
dagkirurgi
Komplikasjoner
Fornøydhet ? ?Funksjon ? ?Økonomi ? ?
Lloyd et al, 2009:• 43 pasienter std vs
59 pasienter med ‘home therapy’
• 3 mindre alvorlige komplikasjoner (5,1%)• Reduserte liggetid fra 8 til 2,4 døgn per behandling
(354 sparte liggedøgn)• Innlagte pasienter: frustrerte og misfornøyde• ‘Home therapy’: Meget fornøyde
Fornøydhet?
• Hva synes pasienten?• Ingen strukturert registrering av
pasienters mening og opplevelser• Mitt inntrykk: det er ikke populært å
faste om og om igjen til operasjon• Og: det ER populært å få vente på
operasjon hjemme• = dagkirurgi er kommet for å bli…
Hva er resultatene av ankelbruddkirurgi?Dagkirurgi Ikke
dagkirurgi
Komplikasjoner
Fornøydhet
Funksjon ? ?Økonomi ? ?
Hva er resultatene av ankelbruddkirurgi?Dagkirurgi Ikke
dagkirurgi
Komplikasjoner
Fornøydhet
Funksjon ( )
( )
Økonomi ? ?
Kostnadsanalyse
86 malleolfx X 8-12
pasientdøgn
NOK 5.000 per
pasientdønX
= NOK 3,44 – 5,16 mill
688 – 1.032 pasientdøgn
Kostnadsanalyse
NPE-saker for AHUS og SØ 2009-2011 gjennomgått:
11 klagesaker, 4 medholdutbetaling totalt NOK
1.390.000
NPE - Norsk Pasientskadeerstatning
AnkeloperasjonDRG 219/220 O 2011DKS 8.457,-SOP 24.958,-m/kompl bidiagn 41.067,-
Inntekter - DRG
Hva er resultatene av ankelbruddkirurgi?Dagkirurgi Ikke
dagkirurgi
Komplikasjoner
Fornøydhet
Funksjon ( )
( )
Økonomi
Hva er resultatene av ankelbruddkirurgi?Dagkirurgi Ikke
dagkirurgi
Komplikasjoner - -Fornøydhet ++? 0Funksjon ? ?Økonomi +/- 0
• Ikke ledende på andel komplikasjoner
• Grunn til å tro at pasienter er mer fornøyd med dagkirurgi enn å ligge inne
• Funksjon - venter på resultatet av ankelspørresundersøkelsen
• Økonomi – mindre ressurskrevende med dagkirurgi, men gir langt lavere DRG
Konklusjon
• Mer forskning påkrevd:• Spørreundersøkelse av
ankelbruddpasienter operert ved AHUS 2009-2012 planlagt
• Planlegger en prospektiv randomisert studie
USIG @ AHUS.NO
Konklusjon
Takk!
www.visitnorway.no