Dra. Lucrecia ArzamendiDra. Lucrecia Arzamendi
VIH/ITS Y
SALUD BUCAL
Manifestaciones Bucales de infeccion por VIH/SIDA
• Puede ser el primer signo de infección por VIH– Oportunidad para realizar pruebas (VCT) y diagnóstico– Condiciones orales se desarrollan conforme progresa la
inmunosupresión• Indicadores de alteraciones de la función del sistema inmune• Requiere manejo
• Manifestaciones orales por VIH– Algunas condiciones asociadas a riesgo de SIDA– Puede ser la primera manifestación de SIDA
• Prevalencia: 30 - 50%En estadios avanzados SIDA – > 90%
Manifestaciones Orales del VIHTipo de Infeccion Enfermedad Oral
MitóticaCandidiasis- Pseudomembranosa, Eritematosa,
y Queilitis Angular Infecciones Invasivas
- Histoplasmosis, Mucormycosis, Crytococcosis
ViralHerpes SimplexHerpes ZosterCitomegalovirusLeucoplaquia Pilosa (Virus del Epstein Barr)
Papilomas orales (Human Papilloma Virus)Virus del Herpes Humano–8 [Kaposi’s sarcoma]
BacterianaEritema Linear GingivalPeriodontitis NecrotizanteTuberculosis* Micobacterium avium*Angiomatosis Bacilar*
Oral Manifestations of HIV Infection
Tipo de Lesión Patología Oral
NeoplásicasSarcoma de Kaposi (SK) [HHV-8]LinfomaCarcinoma de Células Escamosas*
OtrasUlceras Relacionadas al VIHEnfermedad de g. salivales/ XerostomíaPúrpura Trombocitopénica *Anormalidades de la Pigmentación
Manejo Medico de la Infeccion por VIH:TARAA
• Terapia antiretroviral Altamente Activa• Combinación de drogas antiretrovirales
– Bloquea diferentes pasos de la replicación VIRAL
– Disminuye carga viral – Aumenta cuenta de células CD4
• Reducción significativa de lesiones orales– Frecuencia y severidad
Cuatrimestres-Años
Num
ero
de C
asos
/ Mue
rtes
*Adjusted for reporting delays
1985 1986198719881989 199019911992 19931994199519961997199819990
5,000
10,000
15,000
20,000
25,0001993 implementación
de definiciónMuertePrevalencia VIH
SIDA
0
150,000
100,000
50,000
200,000
250,000
300,000
350,000
Incidencia de SIDA, Muertes, y Prevalencia del VIH en Estados Unidos*
Prevalencia
No se tomo en cuenta cambios en el riesgo de transmisión
TARAA
Cualquier lesión 47.6 37.5 0.014Leucoplaquia Pilosa 25.8 11.4 .00001Candidiasis 20.3 16.7 .272Periodontitis Ulcerativa 4.8 1.7 0.33Ulceras Aftosas 3.7 3.0 .652VPH 2.2 4.0 .220Enfermedad de G. Sal. 1.8 5.0 .040VHS 1.8 2.0 .888Sarcoma de Kaposi 1.1 0.3 .270
Lesión Oral Inicial (%)a Posterior (%)b P
a) n = 271 b) n = 299
Prevalencia de Manifestaciones Orales del VIH: 1996 - 1999
Patton et al., Oral Surg Oral Med Oral Pathol 89:299-304, 2000
Cambios en la Prevalencia de Lesiones Orales: 90-99
n = 1280 HIV(+) individuals 7/1/90 – 6/30/99 Greenspan D et al. The Lancet 357(9266), 1411-12, 2001
• El aumento de comportamientos de riesgo en grupos que habían reportado disminución importante en años anteriores a pesar de reconocer los comportamientos de riesgo que diseminan la enfermedad
• Importancia de la necesidad de reconocer la infeccion por VIH y manejar sus complicaciones:
Reconocer las manifestaciones orales del VIH
Incidencia del VIH
Infecciones Mitóticas: Candidiasis
• Candididiasis Pseudomembranosa• Lesiones blanquecinas que se pueden remover, como
algodón
• Candidiasis Eritematosa / Atrófica• Eritema de mucosa y/o depapilación en placas
• Candidiasis Hiperplasica• Lesiones blanquecinas/eritematosas hiperplásicas
• Queilitis Angular• Eritema y/o ulcera en la fisura labial
CandidiasisPseudomembranosa
CandidiasisAtrófica / Eritematosa
Candidiasis Hiperplásica
Queilitis Angular
Candidiasis Oral Resistente a Azoles
Candida albicans Candida glabrata
Tratamiento • Considerar la severidad de la infección
– Enfermedad leve a moderada: Terapias tópicas• Nistatina, Clotrimazol
– Moderada a severa: Terapias Sistémicas• Fluconazol, Itraconazol
• Continuar tratamiento por dos semanas– Reduce unidades formadoras de colonias – < factores de riesgo/ > tiempo de recurrencia
• Considerar esquema profiláctico en caso de recurrencias frecuentes
Manejo de la Candidiasis Oral• Agentes tópicos0 Clotrimazol troches 10 mg0 Clotrimazol, miconazol gel0 Suspensión oral Nistatina 100,000
unidades/ml0 Nistatina pastillas 100,000 unidades
• Agentes sistémicos0 Fluconazol 100mg 0 Itraconazol suspensión oral 10mg/10ml0 Amfotericina B, Voriconazol
Infecciones Mitóticas Invasivas
Mucormicosis
Histoplasmosis
Rizopus
Infecciones Virales Orales
• Virus del Herpes Simplex (VHS)• Virus Varicela Zoster (VVZ)• Citomegalovirus (CMV) • Virus Epstein-Barr (VEB) • Virus Papiloma Humano (VHP)• Virus Herpes Humano - 8
Infecciones por VHS
• Enfermedad primaria y recurrente• Apariencia
– Herpes labialis Estomatitis Herpética– Ulceras persistentes dolorosas
• Severidad de enfermedad mucocutánea> en relación a < de # CD4
• Puede indicar SIDA• Tratamiento: Aciclovir, Valaciclovir
(Rapivir) y Famciclovir
Estomatitis Herpética
Infecciones por Varicela Zoster
• Infección recurrente por Herpes zoster– Lesiones vesiculares / ulcerativas– Sigue dermatóma rama del trigémino – Dolor neurítico severo– Puede afectar dermatomas múltiples
• Neuralgia Post-herpética• Marcador de progresión de I. VIH• Tratamiento: Aciclovir, Valaciclovir
Virus Varicela Zoster
Citomegalovirus
• Asociado a enfermedad avanzada (SIDA)• Ulceras granulomatosas dolorosas con margen
elevado irregular• Tratamiento: Ganciclovir, Foscarnet
CMV + VHS
CMV
Infecciones por V. Epstein Barr
• Leucoplaquia pilosa– Lesión blanca corrugada hiperqueratótica en los
bordes laterales de la lengua / otras áreas– Asintomático– Diagnostico Clínico:
• Marcador de progresión (CD4 <300 células/mm3)• Marcador de inmunodeficiencia (pacientes sin VIH)
– Tratamiento: Aciclovir, Podofilina
Leucoplaquia Pilosa
Virus del Papiloma H. Oral
• Variedad de lesiones:– Lesiones exofiticas, papilares con superficie de
“coliflor” a lesiones planas lisas– Diferentes tipos de VPH causan lesiones– Puede ser lesión solitaria o múltiple
• Tratamiento: CrioterapiaExcisión quirúrgicaAblación con láser CO2Interferón-alfa
Virus del Papiloma del Humano
Infección Periodontal
• Eritema Gingival Lineal (EGL)– Apariencia: Banda característica de eritema
del margen gingival– Eritema no responde a factores locales
(placa bacteriana/ cálculos)– Cause es desconocida– Tratamiento
• Higiene oral • Limpiezas profesionales• 0.12% chlorhexidina / iodopovidona (Isodine)
Eritema Gingival Lineal
Enfermedad PeriodontalNecrotizante
• Gingivitis Ulcerativa Necrotizante• Periodontitis Ulcerativa Necrotizante
Destrucción tisular – Tejidos gingivales, alveolar, óseo y periodontales– Tiende a involucrar áreas localizadas– Manejo
• Antibióticos: Metronidazol, Clindamicina, Augmentin
• Curetaje Agresivo / debridhación de tejido necrótico• Extracción de piezas dentales involucradas/
Secuestrectomía
Enfermedad Necrotizante UlcerativaGingivitis y Periodontitis
Ulceras Orales Necrotizantes
• Ulceras Aftosas Estomatitis necrotizante• Rango de 2-5 mm a 2 -3 cm• Frecuencia > con progresión del HIV • Puede ser persistent y muy doloroso• Diagnostico por exclusión• Tratamiento:
– Agentes protectores de superficie – Esteroides tópicos (gel)– Talidomida
Ulceras Aftosas Recurrentes
Estomatitis Necrotizante
Neoplásicas • Sarcoma de Kaposi (SK)
– Se asocia a infeccion por el VHH-8 – Apariencia: Lesión macular o nodular rojiza,
azulada, o púrpura – Puede ser pequeña a extensa– Diagnostico definitivo
• Biopsia – Tratamiento
• TARAA• Radiación• Vinblastina, Adriamicina Liposomal• Agentes esclerosantes
Sarcoma de Kaposi
Pigmentación Oral
Pigmentación inducida por AZT
Descartar sarcoma de Kaposi
Infección Bacteriana
Absceso Periodontal
Infección bacteriana: Bartonella henselae, Bartonella quintana,
Rochalimaea henselae•Tratamiento:
Eritromicina 500 mg qid o Azitromicina 500 mg qd x 3-4 semanas
Angiomatosis Bacilary (epitelioide)
Linfoma No Hodgkin
• Características clínicas: – Crecimiento rápido con áreas de necrosis– Mas común en paladar y área gingival– Mal pronosticoDiagnostico: – Biopsia – Terapia: quimioterapia
Linfoma no Hodgkin
Glándulas Salivales
• Enfermedad de Glándulas Salivales– Crecimiento parotideo bilateral
• > con TARAA– Xerostomia: 29% de pacientes VIH(+)
• Enfermedad g. salivales asociado al VIH• Relacionado a medicamentos• Aumento de caries
Enfermedad Glándulas salivales
Consideraciones en el Uso de Antibióticos
• Antibióticos de menor espectro – Minimiza desarrollo de resistencia– Metronidazol para infeccion periodontal
• Considerar presencia de cepas resistentes– Puede estar indicado cultivo y antibiograma
• Uso de antibióticos puede aumentar crecimiento de Candida – Puede requerir antimicóticos en conjunto con
uso de antibióticos sistémicos
Infecciones Bacterianas
Micobacterium Tuberculosis
Sífilis Oral
Diagnóstico y Manejo de las Manifestaciones Orales del VIH/SIDA
• Datos clínicos y síntomas– Inespecíficos– Atípicos
• La incidencia de lesiones puede indicar progresión • Requiere valoración cuidadosa
– P. de lab: Viral – Mitótica – Bacteriana– Biopsia
• Requiere tratamiento coordinado y agresivo– Respuesta lenta – Recaída / Recurrencias comunes– Desarrollo de resistencia
Enfermedades no directamente asociadas al VIH
• Gingivitis / Periodontitis / Abscesos Dentales– Enfermedades dentales comunes– Compromete salud oral / funcion / estetica– Compromete el estado general de salud
• Presión inmunológica constante• Aumenta el riesgo a enfermedades
oportunistas• Aumenta el riesgo de progresión
Promover / Apoyar Salud Dental y Cuidado Dental Básico
Principios Fundamentales en la Respuesta a la Epidemia del VIH
• Pruebas – Aumentar el uso de pruebas voluntarias (VCT) en servicios de salud, interrupción de transmisión de Madre a Hijo con esquemas sencillos
• Tratar – proveer fármacos y apoyo con infraestructura para tx de VIH/TB y enfermedades asociadas.
• Prevención – Incluyendo prevención en positivos y UDIs *PREVENCION transmisión de madre a hijo
• Conteo – Fomentar vigilancia e investigación de prevalencias en los servicios asistenciales
Gracias