BAB I
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. MN
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sanggrahan RT/RW 01/04 Potronayan, Nogosari, Boyolali
Tanggal masuk : 25 Mei 2015
Tanggal pemeriksaan : 25-28 Mei 2015
No. CM : 01214307
B. DATA DASAR
Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesis
1. Keluhan Utama: Sesak Nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 hari SMRS, Sesak nafas dirasakan
memburuk dibandingkan sebelumnya, disertai dengan batuk pilek. Batuk (+)
dahak berwarna kuning. Dispnea on effort (+), Paroxysmal Nocturnal Dysnea (+),
Orthopnea (+). Pasien juga mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak minum
simarc. Pasien rutin minum obat (+) digoxin, Spironolakton dan simarc.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa : +
Riwayat hipertensi : -
Riwayat diabetes mellitus : -
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Mei 2015
Keadaan Umum Compos Mentis, tampak sakit sedang.
Tanda Vital Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 120x/ menit
Heart Rate : 134x/menit
Frekuensi Respirasi : 28x/menit
SaO2 99%
Mata Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3
mm/3 mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)
Leher JVP meningkat, pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi cervical (-), leher kaku (-)
Thorax Normochest, simetris, retraksi intercostal (-)
Jantung:
Inspeksi Ictus Cordis tampak di SIC VI 2 cm lateral Linea
Midclavicula Sinistra (LMCs)
Palpasi Ictus Cordis kuat angkat di SIC VI 2 cm lateral Linea
Midclavicula Sinistra (LMCs)
Perkusi Batas jantung melebar ke caudolateral
Auskultasi Bunyi Jantung 1 dan 2 interval normal, irregular, bising
(+) pansistolik 4/6 di apex – axilla, pansistolik 3/6 di
LLSB.
Pulmo
Inspeksi (Statis) Normochest, simetris
Inspeksi
(dinamis)
Pengembangan dada asimetris, retraksi intercostal (-)
Palpasi Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan
dan kiri menurun
Perkusi Didapatkan suara pekak
Auskultasi Suara nafas dasar vesikuler (+/+) Ronkhi basah halus
(+/+) di 1/3 lapang paru, Ronkhi basah kasar (-/+)
Abdomen Supel, peristaltik (+) normal, ascites (-)
Extremitas Oedem
- -
- -
Akral dingin
-- --
-- --
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium Darah (25 Mei 2015)
Darah rutin :Hemoglobin 14.2 g/dlHematokrit 45%Leukosit 8.1 ribu/ ulTrombosit 282 ribu/ulEritrosit 4.95 ribu/ulHemostasis :PT 20.1 detikAPTT 31.2 detikINR 1.840Kimia Klinik :Glukosa darah sewaktu 120 mg/dlSGOT 74 u/lSGPT 43 u/lCreatinine 0,9 mg/dlUreum 41 mg/dlElektrolit :Natrium darah 137 mmol/LKalium darah 5.4 mmol/LChloride darah 103 mmol/LAsam Urat 7.0 mg/dlCholesterol total 145 mg/dlCholesterol LDL 105 mg/dlCholesterol HDL 24 mg/dlTrigliserida 91 mg/dlSerologi :HBsAg Nonreactive
B. Pemeriksaan Foto Thorax (25 Mei 2015)
COR : Membesar dengan CTR 67%, apex tenggelam, pinggang jantung
menonjol.
Pulmo : Tampak perihiler hazziness di kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan kiri tumpul
Hemodiaphragma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Sisterna tulang baik
Kesimpulan : Cardiomegaly dengan LAH dan LVH, sesuai konfigurasi MS, MI
Edema pulmonum
Efusi pleura bilateral
Recommended