XXVII CONGRESSO DE SECRETÁRIOS
MUNICIPAIS DE SAÚDE DO ESTADO DE
SÃO PAULO
CURSO: Regulação da Atenção à Saúde
A Regulação e a Gestão da Clínica
Antonio Carlos Onofre de Lira
Diretor Técnico do Hospital Sírio-Libanês
Regulação sobre Sistemas de Saúde
SISTEMAS
Regulação da Atenção à saúde
SERVIÇOS
Regulação do acesso à assistência
AÇÕES
A regulação em saúde é composta por um conjunto de ações-meio que dirigem, ajustam, facilitam ou limitam determinados processos.
Abrange tanto o ato de regulamentar (elaborar leis, regras, normas, instruções, etc.) quanto as ações e técnicas que asseguram seu cumprimento (fiscalização, controle,
avaliação, auditoria, sanções e premiações)
POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO
EM SAÚDE NO SUS
SISTEMAS
SERVIÇOS
ACESSO
POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO
EM SAÚDE NO SUS
HOSPITAL
HOSPITAL/DIA HOSPICE
ATENÇÃO DOMICILIAR
AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO
UNIDADE BÁSICA DE
SAÚDE
MACROREGULAÇÃO
POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO
EM SAÚDE NO SUS
HOSPITAL
HOSPITAL/DIA HOSPICE
ATENÇÃO DOMICILIAR
AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO
UNIDADE BÁSICA DE
SAÚDE
MACROREGULAÇÃO
POLÍTICA NACIONAL DE REGULAÇÃO
EM SAÚDE NO SUS
HOSPITAL
HOSPITAL/DIA HOSPICE
ATENÇÃO DOMICILIAR
AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO
UNIDADE BÁSICA DE
SAÚDE
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO
MACROREGULAÇÃO
Estratégia de Gestão
HOSPITAL
HOSPITAL/DIA HOSPICE
ATENÇÃO DOMICILIAR
AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO
UNIDADE BÁSICA DE
SAÚDE
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO GOVERNANÇA CLÍNICA
Governança clínica é uma agregação de processos de melhorias de serviço
que são regulados por uma ideologia singular, composta de pelo menos os
seguintes fatores:
• Gerenciamento de Riscos para os pacientes e acompanhantes, para os colaboradores e
Instituição.
• Efetividade Clínica é a medida da extensão que uma intervenção atinge. Inclui a análise do
quanto a intervenção é apropriada considerando seus custos. Nos serviços de saúde modernos, a
pratica clínica precisa ser redefinida à luz das evidências de efetividade, bem como considerar os
aspectos da eficiência e segurança na perspectiva individual (do paciente) e da comunidade.
• Pesquisa e Desenvolvimento. Bons profissionais baseiam sempre sua prática em evidências
provenientes de pesquisas. Precisa-se diminuir este “gap” através de uso de protocolos;
gerenciamento de projetos, análise crítica do cuidado associados a processo de pesquisas.
•Auditoria Clínica é a revisão do desempenho clínico, para melhoria da prática, baseada na
comparação entre resultados e medidas de desempenho e os padrões acordados – em um processo
cíclico de melhoria da qualidade.
• Transparência. Desempenho pobre e prática pobre pode ser resultado de portas fechadas. A
abertura de procedimentos e a discussão sobre ferramentas de governança clínica deve ser um
objetivo.
• Educação Continuada
Governança Clínica
MACROREGULAÇÃO
HOSPITAL
HOSPITAL/DIA HOSPICE
ATENÇÃO DOMICILIAR
AMBULATÓRIO ESPECIALIZADO
UNIDADE BÁSICA DE
SAÚDE
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO
MICRO
REGULAÇÃO GESTÃO DA CLÍNICA
Estratégia de Gestão
A GESTÃO DA CLÍNICA
• É A APLICAÇÃO DE TECNOLOGIAS DE
MICROGESTÃO DOS SERVIÇOS DE
SAÚDE COM A FINALIDADE DE
ASSEGURAR PADRÕES CLÍNICOS
ÓTIMOS E MELHORAR A QUALIDADE DA
ATENÇÃO À SAÚDE
FONTES: DEPARTMENT OF HEALTH (1998) e MENDES (2001)
AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA
CLÍNICA
• A GESTÃO DOS RISCOS DA CLÍNICA
• A GESTÃO DE PATOLOGIA
• A GESTÃO DE CASO
• A LISTA DE ESPERA
• AS DIRETRIZES CLÍNICAS
• A AUDITORIA CLÍNICA
FONTE: MENDES (2003)
A GESTÃO DOS RISCOS DA
CLÍNICA
• OUVIDORIA DAS QUEIXAS DOS USUÁRIOS:
• SISTEMA DE EVENTOS ADVERSOS DA CLÍNICA
FONTE: McSHERRY E PEARCE (2002)
A GESTÃO DE PATOLOGIA
• É A GESTÃO DE PROCESSOS DE UMA CONDIÇÃO OU DOENÇA QUE
ENVOLVE INTERVENÇÕES NA PROMOÇÃO DA SAÚDE, NA
PREVENÇÃO DA CONDIÇÃO OU DOENÇA E NO SEU TRATAMENTO E
REABILITAÇÃO, ENVOLVENDO O CONJUNTO DE PONTOS DE
ATENÇÃO À SAÚDE DE UMA REDE ASSISTENCIAL, COM O OBJETIVO
DE MELHORAR OS PADRÕES QUALITATIVOS DA ATENÇÃO
• OBJETIVA MUDAR COMPORTAMENTOS DE PROFISSIONAIS DE
SAÚDE E DE USUÁRIOS E PROGRAMAR AS AÇÕES E SERVIÇOS DE
SAÚDE
FONTE: MENDES (2002)
A GESTÃO DE CASO
• É UM PROCESSO COOPERATIVO QUE SE DESENVOLVE ENTRE
O GESTOR DE CASO E O USUÁRIO PARA PLANEJAR,
MONITORAR E AVALIAR OPÇÕES E SERVIÇOS, DE ACORDO
COM AS NECESSIDADES DE SAÚDE DA PESSOA, COM O
OBJETIVO DE ALCANÇAR RESULTADOS CUSTO/EFETIVOS E
DE QUALIDADE
FONTE: MENDES (2002)
A LISTA DE ESPERA
• É UMA TECNOLOGIA QUE NORMALIZA O USO DOS SERVIÇOS
EM DETERMINADOS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE,
ESTABELECENDO CRITÉRIOS DE ORDENAMENTO E A
PROMOVENDO A TRANSPARÊNCIA
FONTE: MENDES (2003)
A AUDITORIA CLÍNICA
CONSISTE NA ANÁLISE CRÍTICA SISTEMÁTICA DA QUALIDADE DA
ATENÇÃO À SAÚDE, INCLUINDO OS PROCEDIMENTOS USADOS
PARA O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO, O USO DOS
RECURSOS E OS RESULTADOS PARA OS PACIENTES
FONTE: NATIONAL HEALTH SERVICE (1989)
AS TECNOLOGIAS DE
AUDITORIA CLÍNICA
• A GESTÃO DO USO
• A PERFILIZAÇÃO CLÍNICA
• A APRESENTAÇÃO DE CASOS
• A REVISÃO DE EVENTOS SENTINELA
• OS SURVEYS
FONTE: ROBINSON E STEINER (1998)
AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA
CLÍNICA NA MACROREGULAÇÃO
• A GESTÃO DOS RISCOS DA CLÍNICA
• A GESTÃO DE PATOLOGIA
• A GESTÃO DE CASO
• A LISTA DE ESPERA
• AS DIRETRIZES CLÍNICAS
• A AUDITORIA CLÍNICA
FONTE: MENDES (2003)
O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética, não pressupõe hora ou profissional específico para fazê-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angústias e invenções. Desse modo é que o diferenciamos de triagem, pois ele não se constitui como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em todos os locais e momentos do serviço de saúde. Colocar em ação o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudança no fazer em saúde e implica:
– protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção de saúde;
– uma reorganização do serviço de saúde a partir da reflexão e problematização dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a intervenção de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e resolução dos problemas do usuário;
– elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo com horizontalização por linhas de cuidado;
– mudanças estruturais na forma de gestão do serviço de saúde, ampliando os espaços democráticos de discussão/decisão, de escuta, trocas e decisões coletivas. A equipe neste processo pode, também, garantir acolhimento para seus profissionais e às dificuldades de seus componentes na acolhida à demanda da população;
– uma postura de escuta e compromisso em dar respostas às necessidades de saúde trazidas pelo usuário, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos;
– construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de serviços e gerências centrais e distritais.
Acolhimento
Classificação de Risco
• Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento físico quanto psíquico, pois muitas vezes o usuário que chega andando, sem sinais visíveis de problemas físicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento com maior grau de risco e vulnerabilidade.
• A tecnologia de Avaliação com Classificação de Risco, pressupõe a determinação de agilidade no atendimento a partir da análise, sob a óptica de protocolo pré-estabelecido, do grau de necessidade do usuário, proporcionando atenção centrada no nível de complexidade e não na ordem de chegada.
Protocolo de
classificação de
risco de
Manchester
O Sistema de Triagem de Manchester é uma
metodologia científica que confere
classificação de risco para os pacientes que
buscam atendimento em uma unidade de
pronto atendimento.
O Sistema de Classificação de Risco (SCR)
dispõe de 52 entradas, que se entende por
fluxos ou algoritmos para a classificação da
gravidade, avaliação esta codificada em
cores.
Os fluxogramas estão agrupados de forma a
identificar sinais, sintomas ou síndromes
que habitualmente motivam a ida do
paciente a um Pronto Atendimento.
Cada cor de classificação determina um
tempo máximo para o atendimento ao
paciente, de forma a não comprometer a sua
saúde.
Protocolo de
classificação de
risco de
Manchester
O Protocolo de Manchester se destaca por
trabalhar com algoritmos e determinantes,
associados a tempos de espera simbolizados por
cores.
O objetivo da classificação de risco não é fazer um
diagnóstico, mas sim definir uma prioridade clínica
para o primeiro atendimento médico.
AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA
CLÍNICA NA MACROREGULAÇÃO
• A GESTÃO DOS RISCOS DA CLÍNICA
• A GESTÃO DE PATOLOGIA
• A GESTÃO DE CASO
• A LISTA DE ESPERA
• AS DIRETRIZES CLÍNICAS
• A AUDITORIA CLÍNICA
FONTE: MENDES (2003)
AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA
CLÍNICA NA MACROREGULAÇÃO
• A GESTÃO DOS RISCOS DA CLÍNICA
• A GESTÃO DE PATOLOGIA
• A GESTÃO DE CASO
• A LISTA DE ESPERA
• AS DIRETRIZES CLÍNICAS
• A AUDITORIA CLÍNICA
FONTE: MENDES (2003)
ESTADUAL
NACIONAL
MUNICIPAL
CENTRAIS DE REGULAÇÃO
CENTRAL DE REGULAÇÃO
CENTRAL DE REGULAÇÃO
CENTRAL DE REGULAÇÃO
REGIONAL
CNRAC TRANSPLANTES
Protocolos de Regulação
• Protocolos de regulação do acesso são diretrizes para solicitar e usar, adequada e racionalmente, as tecnologias de apoio diagnóstico e terapias especializadas, incluindo medicamentos de alto custo, sendo um instrumento de ordenação dos fluxos de encaminhamentos entre os níveis de complexidade assistencial.
• Linhas Guia – Linhas de Cuidado
• PODEM UTILIZAR CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Levantamento
• Regulação do acesso
• Consultas e Apoio Diagnóstico
• Estados e Municípios no Brasil
• Referências internacionais
NHS – INGLATERRA
Patologia: Referral Guidelines fos Suspected Cancer
(NICE: National Institute for Health and Clinical
Excellence)
Protocolos operacionais de acordo com protocolo
clínico e níveis de evidência
Recomendações gerais
Recomendações específicas: quando encaminhar /
tempos (imediato= horas ; urgente = até 2
semanas; não urgente)/ fatores de risco
/investigação diagnóstica
Apresentação : Texto + Algoritmo
• Cadernos temáticos
• Definem diretrizes clínicas e operacionais para a atenção básica
• Definem atribuições e competências de cada profissional da equipe
• Definem os motivos de encaminhamento para maior complexidade
MS
MS Cadernos de Atenção Básica
• Protocolo OPERACIONAL, organizado por PATOLOGIA
• Em cada patologia descreve quando encaminhar para cada
especialidade os exames prévios
• Descreve em que situação o paciente deve fazer a contra
referencia à rede básica e quando deve permanecer no nível
secundário
• Define prioridades
• Tem fluxogramas para agendamentos de retornos, entrega de
exames, ...
SMS DIADEMA
SMS GUARULHOS PROTOCOLO PARA SOLICITAÇÃO DE MAMOGRAFIA CÓDIGO 1309202-
2
INDICAÇÕES:
• Mulheres com idade igual ou superior a 40 anos anualmente,
• Mulheres com idade igual ou superior a 35 anos, com fator de risco,
• Nódulos,
• Alterações da pele das mamas,
• Fluxo papilar,
• Linfonodo axilar suspeito,
• Mulheres em Tratamento de Reposição Hormonal,
• Achado anormal em mamografia anterior.
PRÉ-REQUISITOS:
• - História Clínica,
• - Exame Físico,
• - USG ou mamografia prévia (se houver).
PRIORIDADE
• - Pacientes acima de 40 anos de idade e pedidos de mastologistas
PROFISSIONAIS SOLICITANTES:
• - Médico PSF, Mastologista, Oncologista e o Ginecologista.
INDICAÇÕES:
•Traumatismo,
•Hemorragias,
•Tumores (diagnóstico e estadiamento),
•Metástases (detecção e acompanhamento),
•Processos Expansivos,
•AVC s
•Doenças Degenerativas do Encéfalo,
•Aneurismas,
•Convulsões recentes a esclarecer,
•Cefaléia grave a esclarecer,
•Hidrocefalia,
•Distúrbio do comportamento*,
•Estudo da hipófise*
PRÉ-REQUISITOS:
- História Clínica, e Exame Físico,
- RX simples com laudo,
- Exame do Liquor (se doença infecciosa).
PROFISSIONAIS SOLICITANTES:
- Neurologista,
- Neurocirurgião,
- Ortopedista,
- Oncologista,
- Infectologista,
- Cirurgião Cabeça e Pescoço.
- Endocrinologista *,
- Psiquiatra*,
- Geriatra*.
- Dermatologista.
PRIORIDADES:
- Pesquisa de metástase cerebral;
- Crise convulsiva a esclarecer de origem recente.
SMS GUARULHOS
TOMOGRAFIA DE
CRÂNIO E SELA
TÚRCICA
Código – 3501102-5
Urgência & Emergência
Protocolos vaga-zero São Paulo
Rede Minas Gerais (Montes Claros)
Protocolo de classificação de risco
Estruturação da rede para atendimento de acordo
com protocolo
Protocolo de encaminhamento para IAM e AVC
Portugal : protocolos pré-hospitalar EAM e AVC
Protocolos de “vaga zero”
São Paulo (Documento de consenso entre os Hospitais Universitários)
SITUAÇÕES QUE EXIGEM AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA IMEDIATA:
CRITÉRIOS CLÍNICOS Glasgow <9
Anisocoria
Déficit motor ou localização neurológica
Redução de mais de 3 pontos na escala de Glasgow durante observação de 6 horas
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
1. Fratura de crânio
2. Hematoma intracraniano traumático (extra-dural, sub-dural, intraparenquimatoso)
3. Associação com trauma grave de face
4. Ferimentos penetrantes de crânio.
Excluindo-se as situações acima, encaminhar após avaliação clínica cuidadosa. 1. Pacientes em coma sem processos expansivos intracranianos
2. Pacientes que apresentem deterioração neurológica, após exclusão de situações sistêmicas de base (dist.
metabólicos e eletrolíticos, anoxia anóxica, anóxia isquêmica)
Aspectos à Tomografia
2 - Hematoma sub-dural
(imagem em crescente côncava e convexa 1 - Hematoma extra dural (imagem biconvexa)
ANEURISMAS DE AORTA
1.Torácica
Classificação de DeBakey de dissecção de aorta
•dor torácica aguda
•ausência de pulsos periféricos
•hipertensão, hipotensão e sudorese
As dissecções do tipo I e II apresentam maior gravidade, geralmente de tratamento cirúrgico. As dissecções descendentes podem ser de tratamento clinico. RX com alargamento de mediastino, encaminhar urgente para Tomografia de tórax com contraste endovenosos iodado
TC com contraste mostrando flap da camada íntima com formação de falsa luz na crossa da aorta
TC sem contraste mostrando deslocamento de
calcificação intimal para a luz da aorta abdominal.
Protocolos de “vaga zero”
São Paulo
AMPUTAÇÕES DE MÃO Indicações
1.Amputação do polegar 2.Amputações de dedos múltiplas 3.Amputação de metacarpo 4.Amputação de punho e antebraço 5.Amputação de dedo único distal à inserção do tendão do flexor superficial dos dedos(figura)
Contra-indicações:
1.Local: 1.Coto severamente irregular ou macerado. 2.Amputações em múltiplos níveis 3.Amputações distais à articulação interfalangeana distal.
2.Geral 1.Amputações em pacientes com outras patologias graves (traumáticas ou clínicas). 2.Arteriosclerose sistêmica. 3.Pacientes com distúrbios mentais.
Protocolos de “vaga zero”
São Paulo
DIRETORIA TÉCNICA HOSPITALAR
GESTÃO DA CLÍNICA NA
MICROREGULAÇÃO
EXPERIÊNCIAS COM AS FERRAMENTAS DE
GESTÃO DA CLÍNICA NO HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS
Capital Humano Capital Organizacional
Desenvolver
competência
s
Atrair e
reter
talentos
Ser pioneiro
na
incorporação
de novas
tecnologias
Ter
colaboradores
satisfeitos e
comprometidos
com a
Instituição
Tecnologia
Ter sistemas
que garantam a
utilidade e
qualidade da
informação Pe
ss
oa
s e
Te
cn
olo
gia
P
roc
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so
s In
tern
os
OTIMIZAÇÃO / EXCELÊNCIA
PILARES
Garantir qualidade,
segurança e
eficiência dos
processos
assistenciais e
administrativos
Aprimorar a
aliança com o
corpo clínico
capacidade
escala
Integrar e
alinhar
áreas e
pessoas
DESENVOLVIMENTO DE UNIDADES ASSISTENCIAIS
GOVERNANÇA CLÍNICA
GESTÃO ESTRATÉGICA DIRETORIA TÉCNICA HOSPITALAR
Aprimorar relacionamento
com as operadoras e
corretoras, clientes
corporativos e pacientes
particulares
Expandir a operação
(aumento de capacidade e
unidades externas) e gerar
novos negócios
Ampliar as áreas de
especialidades de alta
complexidade
Ampliar o relacionamento
com investidores sociais
Minimizar o impacto
da operação no
meio ambiente
Responsabilidade Social / Ambiental
Apoiar o Estado
no
aprimoramento
do SUS
Ensino e Pesquisa
Ser um centro de
gestão do
conhecimento na
área da saúde
CRESCIMENTO / EXPANSÃO
C
O
M
I
S
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Õ
E
S
S
E
R
V
I
Ç
O
S
Organização Funcional
SCIH
SAME
Gerência de Prática Médica
Gerontologia
Gestão de Leitos
Risco
PRÁTICA MÉDICA Dr. Cardoso
RELACIONAMENTO MÉDICO E INFORMAÇÕES
Dr. Antonietto
Relacionamento Médico
Honorário Médico
Cadastro Médico
Medicina Avançada
Centro Cirúrgico
Unidade Crítica
Pronto Atendimento
Vanguarda
Informação
GOVERNANÇA CLÍNICA
Óbito
Prontuário
Ressuscitação
Procedimentos Assistenciais
Crônicos
Hemoterapia
Farmácia e Terapêutica
Transplantes e Doação de
Orgãos
Segurança Paciente
CCIH
Unidades Críticas
Unidades Não Críticas
Pediatria
Centro Cirúrgico
Centro de Cardiologia
Neurodiagnóstico
Imagem
Med. Nuclear
Check-up
Laboratório
Banco de Sangue
Reabilitação
Anatomia Patológica
Hemodiálise
Endoscopia
RAVA
Centro de Oncologia
Engenharia Clínica / Informática Médica / Nutrição / Apoio Técnico
Gestores de Unidades
DESENVOLVIMENTO DE UNIDADES
ASSISTENCIAIS
Plano de Qualidade
1. Objetivos
Monitorar os riscos à segurança dos
pacientes, familiares e colaboradores
Implementar melhorias contínuas com utilização de ferramentas da Qualidade
Avaliar a eficácia das melhorias obtidas através de evidências objetivas como indicadores e auditorias in loco
Disseminar a cultura do aprimoramento, melhoria contínua e aprendizado organizacional.
Conceito:
Conjunto de princípios, métodos e recursos utilizados para
promover o contínuo aprimoramento da Qualidade na
prestação de serviços de saúde realizado pela Instituição,
cuja finalidade é gerenciar o processo de melhoria contínua,
pelo estabelecimento de prioridades, orientação de planos e
ações, alocação de recursos e monitoramento de
indicadores para o cumprimento da missão, visão e
valores.
Objetivos:
• Monitorar os riscos à segurança dos pacientes, familiares e
colaboradores
• Implementar melhorias contínuas com utilização de
ferramentas da Qualidade
• Disseminar a cultura do aprimoramento/melhoria contínua e
aprendizado organizacional.
Programa de Gestão da Qualidade do HSL
inicio 2006
Prevenção de infecção de cateteres venosos
Prevenção e extravasamento de drogas vesicantes
Programa de prevenção de obstrução de SNG
Programa de melhores práticas no cuidado com a pele
Prevenção de acidentes perfuro cortantes
Programa de Controle a Aspergilose
Programa de Eventos com Equipamento Médicos
PROGRAMA DE QUALIDADE E SEGURANÇA
Antes de 2006
Prevenção de
infecção de cateteres
venosos
Vários pacientes utilizam cateteres venosos durante o tratamento, sendo que medidas chaves foram
adotadas para o controle de infecções. O programa consta da utilização de recomendações revisadas em
2005 referentes à passagem, manutenção e curativos em cateteres venosos com acompanhamento pela
CCIH. O monitoramento destas infecções acontece desde 1991 e os resultados mostram diminuição das
taxas de infecção.
Prevenção e
extravasamento de
drogas vesicantes
Drogas vesicantes são medicamentos de alto risco aos pacientes oncológicos. Este programa vem sendo
utilizado há mais de 1 ano, constando de diretrizes de avaliação do acesso, administração de drogas,
cuidados com a pele e controle no domicílio (roteiro telefônico) para checagem de efeitos tardios. Os
resultados demonstram excelente controle na prevenção do extravasamento.
Prevenção de
acidentes perfuro
cortantes
Desde 1989 acompanhamos os eventos com riscos biológicos. 1994 estruturado protocolo de atendimento
destes acidentes envolvendo SMT, PA e CCIH constando de registros, exames, medicamentos e
acompanhamento. O monitoramento dos resultados mostram o controle dos acidentes.
Programas de
melhores práticas no
cuidado com a pele
A prevenção de úlceras de pressão é um importante cuidado a ser enfocado pela equipe de assistência,
especialmente, tratando-se de pacientes crônicos e graves. Há mais de 3 anos, adotamos diretrizes de
cuidados de higienização, avaliação de feridas e medidas de prevenção e controle, incluindo avaliação de
risco a todos os pacientes internados. O acompanhamento destes indicadores mostram baixos índices de
úlceras de decúbito.
Programa de
prevenção de
obstrução de SNG
Este programa iniciado em 2005 refere-se às diretrizes de manutenção de SNG e cuidados na administração
de dietas. Na evolução observamos diminuição no número de sondas obstruídas e aumento do tempo de
utilização das sondas.
Programa de
Controle a
Aspergilose
Este programa teve início em 1992 em parceria com a Engenharia de Manutenção quando se intensificou a
internação de pacientes oncológicos, constando de uma série de ações de prevenção e controle da
aspergilose Os resultados apontam controle à despeito do aumento crescente dos pacientes oncológicos
Programa de
Eventos com
Equipamento
Médicos
Este programa tem ações iniciadas em 2005 para melhorar o controle preventivo de manutenção do parque
tecnológico, estendendo-se desde a revisão de cadastros, mapeamento dos equipamentos críticos,
cronogramas e treinamentos. O parque tecnológico no HSL é bastante considerável e este programa que
mantêm acompanhamento dos indicadores reflete segurança ao paciente. Atualmente, após 2 anos, temos
cerca de 70% de ações preventivas e 30% de corretivas.
PROGRAMA DE QUALIDADE E SEGURANÇA
Administrativos
• Ocupação Racional do Hospital
• Aprimoramento do Plano de Recursos Humanos
• Consolidação de Ações do GAS
• Programa Anti-tabagismo
• Monitoramento das novas áreas: Check-up e Núcleo de Medicina Avançada
• Relacionamento com o Corpo Clinico
• Aprimoramento do SIH
Assistenciais (Gerenciamento de Riscos)
• Metas Internacionais de Segurança
• Uso Racional de Medicamentos
• Preenchimento do Prontuário
• Prevenção de flebites
• Gerenciamento da Dor
• Cuidados Paliativos
• Código Azul
• Cuidado Nutricional em Hipoglicemias
Alinhamento com o Plano Estratégico do Hospital
PROGRAMA DE QUALIDADE E SEGURANÇA
Plano de Melhorias a partir de 2007
Uso Racional dos
Medicamentos
Promove melhorias no modelo farmacêutico de forma a adequar a avaliação técnica das prescrições
medicamentosas, conferir com as solicitações, aumentar as conferências na Farmácia, melhorar a
guarda e disposição dos medicamentos nas Unidades e adequar o processo de preparo e
administração
Gerenciamento da
Dor
Aperfeiçoa a avaliação da dor realizada pela equipe de enfermagem extensiva a todos os pacientes
com a adoção de um padrão de registro e estabelecimento dos prazos de reavaliação.
Cuidados Paliativos
Contempla cuidados a todos níveis de pacientes sem prognóstico de cura documentados em
prontuário, visando o atendimento de suas necessidades extensivas aos seus familiares e
acompanhantes.
Código Azul Expande o atendimento de PCR à todo o complexo hospitalar e adequação do tempo de início de
atendimento
Metas Internacionais
de Segurança
Promove adequações para atendimento das metas Internacionais de Segurança como: Uso de 2
identificadores (nome completo e SAME) para pulseiras e outros/ “Read it back”- rotina da ordem
telefônica para assegurar a comunicação/ Medicamentos de risco com processos diferenciados
para melhorar a segurança das medicações/ - Demarcação de lateralidade para evitar cirurgias do
lado errado – Higienização das mãos e para reduzir riscos de infecção/ - Avaliação de risco para
todos os internados para reduzir riscos de dano físico e lesão ao paciente vítima de queda.
Preenchimento do
Prontuário
Promove ações que asseguraram a confidencialidade, integridade e completude das informações
dispostas no prontuário do paciente bem como, a melhoria no acesso e continuidade da
informação.
Prevenção de Flebite Promove ações de prevenção, busca ativa e cuidados relacionadas ao acesso venoso periférico e
flebite
Cuidado Nutricional
em Hipoglicemia
Promove controle das hipoglicemias nas diversas situações, aplicação de diretrizes e
monitoramento.
PLANOS DE MELHORIA - ASSISTENCIAIS
GERENCIA DE RISCO
O QUE É
Setor do hospital responsável pelo monitoramento e
acompanhamento das intercorrências relacionadas com o
cuidado do paciente.
OBJETIVO
Tornar a assistência ao paciente mais segura, visando o
desenvolvimento de mecanismos que diminuam a probabilidade
de ocorrência do erro.
GERENCIA DE RISCO
Início em 2002, com a participação no Projeto Sentinela da ANVISA.
Elaboração de plano de gerenciamento de risco que visa sistematizar a
notificação dos diversos eventos ocorridos durante o cuidado ao paciente,
bem como o tratamento que lhes será dado, visando o desenvolvimento de
mecanismos que aumentem a possibilidade de obter os resultados
desejados e reduzam a probabilidade de obtenção de resultados
indesejados.
Reduzir os riscos relacionados com o uso dos produtos para a saúde
(Hospital Sentinela), avaliando e monitorando o desempenho destes durante
a assistência, visando obter informações acerca dos eventos relacionados
ao seu uso.
GERENCIA DE RISCO
Evento Adverso: São definidos como complicações indesejáveis decorrentes do cuidado
prestado ao paciente, não atribuídas a evolução natural da doença base. Apenas são considerados
eventos adversos, aqueles que causaram algum dano ao paciente.
Evento Monitorado: Eventos definidos pela Instituição que devem ser constantemente
monitorados. Estes eventos são classificados em relação ao dano e podem sinalizar a
necessidade imediata de resposta dependendo do risco potencial de gravidade (óbito, lesões
físicas ou psicológicas graves).
Os eventos monitorados pela Instituição são:
Intercorrências durante o processo de terapia medicamentosa (erro e quase erro);
Reações adversas a medicamentos;
Úlcera de pressão;
Quedas;
Flebite;
Eventos relacionados com Cateter e Sondas.
Eventos de Gravidade Potencial: São eventos adversos que resultaram em danos graves,
ou erros com potencial de causar danos sérios e/ou irreversíveis, e que não estão inclusos na
listagem de eventos sentinela monitorados pela Instituição. Quando da ocorrência de tais
eventos, devem ser tomadas ações imediatas para prevenir a reincidência dos mesmos.
Fluxo de notificação de Ocorrências /
Eventos adversos FLUXO ENCAMINHAMENTO DENOTIFICAÇÃO DE
OCORRÊNCIAS
Ocorrência do Evento *
Registro na Folha de Notificação de Ocorrências
Acondiciona na unidade, em pasta específica
Retira e avalia diariamente as notificações
Investiga e preenche os formulário “Ficha
investigacional de pacientes
com suspeita de RAM ou
Queixa técnica de
Medicamentos/ Materiais
Verifica e avalia os eventos ocorridos na Unidade
Gerência de Risco retira formulários diariamente
(2ª a 6ª feira)
Coord da Unidade .
Procedimentos Assistenciais
Medicamentos / Materiais
Tecnovigilância
Hemovigilância
Aciona a Engenharia Clínica, encaminhando a este setor a Folha
de Notificação de Ocorrências .
Farmacêutico Clínico
Informa IMEDIATAMENTE o Banco de Sangue a ocorrência da
reação transfussional a hemocomponentes
”
Realiza a investigação do evento no local
Efetua a investigação (multidisciplinar) da ocorrência e
encaminha os formulários/ Relatório abaixo à Gerência de
Risco
Encaminha a Gerência de Risco o impresso de
“investigação de Hemocomponentes”
Equipe Multidisciplinar Equipe Multidisciplinar Equipe Multidisciplinar Equipe Multidisciplinar
Banco de Sangue
Engenharia Clínica
Gerência de Risco
Gerência de Risco
ANVISA
Análise e investigação dos eventos e elaboração de
Indicadores e planos de ação
*Ocorrências Moderadas ou Graves:
Dias úteis 8-18h-
Informar IMEDIATAMENTE o Gerente de Risco
Dias úteis após 18h, Finais de semana, feriados
- Informar IMEDIATAMENTE o Gerente de
Risco, o Plantão compartilhado e Plantão gestor
COMITÊ DE SEGURANÇA DO PACIENTE
Em 2008 houve a criação do Comitê vinculado à Diretoria Técnica,
com os seguintes objetivos:
Estabelecer padrões de melhores práticas, no intuito de minimizar os
riscos e garantir a segurança nos processos assistenciais, por meio da
Sustentação das Metas Internacionais de Segurança do Paciente;
Trabalhar o conceito das Metas Internacionais entre os Colaboradores
do HSL ;
Divulgar a Campanha de 5 milhões de Vida.
Comitê de Segurança
do Paciente
Gerenciamento de
risco
Farmacovigilância
Prescrição, Solicitação
Dispensação, Preparo
Administração
Reação adversa
Queixa técnica
Tecnovigilãncia
Hemovigilância
Processos Assistenciais
Flebite
Queda
Ulcera pressão
Outros: CVC, SNG/E,
drenos, etc
CEM
Anestesia
Queixa técnica de
produto
Com.
Padronização
Materiais
Farmácia e
enfermagem Eng. Clínica
CC
Eventos com pele:
Queimadura
Lesões de posição
Bco Sangue Grupo de
interesse SMA
Nutrição
Grupo de
interesse
Grupo de
interesse
CCIH
Qualidade Segurança Ambiental
Projeto: Segurança do Paciente
SAC/
Jurídico
Metas Internacionais para Segurança do Paciente - 2008
Metas Indicador
1. Identificação do
Paciente
• Taxa de utilização de pulseira de identificação em pacientes
internados
2. Melhora da
Comunicação Efetiva
• Taxa de ausência de endosso médico em prescrições por ordem
telefônica
•Taxa de notificação de exames com resultados críticos em pacientes
internados não informados a equipe
3. Controle dos
Medicamentos de Alta
Vigilância
• Taxa de utilização de medicamentos de risco em Unidades de
Internação e Semi Intensiva
4. Eliminação de cirurgias
em membros e pacientes
errados
• Incidência de pacientes com demarcação de lateralidade realizada
previamente ao encaminhamento ao CC
• Taxa de realização de Time-out
5. Redução do Risco de
Infecção
• Taxa de adesão à higienização das mãos em UTI
6. Redução de Danos
decorrentes de Queda
• Taxa de adesão as recomendações de prevenção de queda em
pacientes com risco de queda em Unidades de Internação e Semi
Intensiva
Fluxo de Elaboração dos Planos
GR e Área(s) envolvida(s) Analisam a situação, Identificam
causa(s), e elaboram Plano de
Ação de Correção ou Melhoria
Diretor, Superintendente, Gerente, Coordenador e
colaboradores em geral Identificam o Problema/Situação
Núcleo da Qualidade /Áreas envolvida(s) Analisam a situação e/ou, indicador
Identificam causa(s), elaboram planos
Ocorrência e Evento
Adverso Ficha de notificação
preenchida – encaminhada à
Ger. de Risco (GR)
Indicador ou observação
da área com não
conformidade, op. de
melhoria ou desvio
Auditorias internas e
externas: Não
conformidade, Parcial e
oportunidades de
melhoria
Núcleo da Qualidade Acompanha a Evolução dos Planos e Programas
e Consolida os Indicadores – Submete ao
Comitê
Indicador de
Qualidade negativamente desviado/
próximo da meta
Fontes de geração de não conformidades/ parciais conformidades e oportunidades de melhoria
•Eventos adversos- (Gerenciamento de Risco)/
•Indicadores de Qualidade- (Consolidação pelo Núcleo- Discussão no Comitê Executivo)-
• Auditoria externa JC – geram relatórios
•Auditorias Internas: Auditorias do Núcleo de Qualidade- Auditorias da Comissão de Prontuários- Visita de inspeção GAS-
• Indicadores operacionais e estratégicos das áreas: CCIH- Med. do Trabalho- Dir. Tecnica- Sup Atd e Operações- Infra-
estrutura- Financeiro e Rec. Humanos
Comitê de Segurança do Paciente Analisa indicadores GR;
Integra ações de correção e controle de
riscos; Valida os planos de ação
relacionados a ocorrências graves
Planejar Identificação do Problema
Fazer
Plano de Ação
Até 15 Jun07 • Construir Plano de dispensação por
necessidade de presteza de entrega: rotina/especial/agora
• Estudar horários de picos de entregas para nova composição de horários de rotina
• Adequar e qualificar pessoal • Adequar recursos materiais e de
tecnologia
Checar Verificação
Re
Planejamento
Continuidade
Indicador
•Tempos de entrega dentro dos prazos
(Urgências entregues em até 30min:
jun/07: 80%, jul/07: 94%, nov07: 96%)
•Visita de inspeção: sistema em operação
planejada.
•Medicamentos acumulados nas Unidades
pós entrega da Farmácia, incluso de risco
1º PDCA
Farmácia
Central
Maio 07
Processo: não há identificação de
urgências e rotinas; Alto volume de
solicitações gerando atrasos de
entrega;
- Adequação dos medicamentos de
risco
Planejar Identificação do Problema
Fazer Plano de Ação
• Eleger lista de medicamentos de risco; 15/7
• Criar fluxo diferenciado: sinalização na prescrição, dispensação diferenciada (saco vermelho);31/7
• Criar fichas técnicas dos med de risco para orientação da equipe;31/7
• Guarda em gaveta fechada diferenciada; ago
Checar Verificação
Re
Planejamento
Continuidade
• 30/6- Processo: solicitação e
dispensação de medicamentos
de risco sem controle e
diferenciação; à chegada na
Unidade não acontece guarda
imediata . Não há atendimento
das metas internacionais de
Segurança
Indicador :
Medicamentos de risco em
unidades não críticas
Visitas de inspeção:
Medicamentos continuam expostos
e acumulados nas Unidades, exceto
risco e controlados
Visita JCI:
Solução KCl concentrada presente
nas Unidades
2º PDCA
Fluxo para
med de
Risco
-Revisão do fluxo desde a
solicitação
até a administração de
medicamentos:
Plano de Melhoria Uso Seguro
e Racional de medicamentos
-Ação de melhoria visando retirada
de Solução concentrada de KCl
das unidades
Planejar Identificação do Problema
Fazer Plano de Ação
• Estudar possíveis adequações de contingência, visando retirada do medicamento das unidades onde ainda se encontra e assegurando o processo de preparo
• Estudar medida de solução perene para fornecimento de soluções diluídas de KCl prontas para uso (Preparo centralizado? Fornecedor externo?)
Checar Verificação
Re
Planejamento
Continuidade
• Dez/07-Processo: KCl
concentrado foi sinalizado
como não recomendável de
estar presente nas unidades de
cuidados
Indicador :
Medicamentos de risco em
unidades não críticas
Visitas de inspeção
3º PDCA med de
Risco:
adequação
KCl
Planejar Identificação do Problema
Fazer Plano de Ação
• Adequar o processo de solicitação e dispensação de medicamentos 30/11
• Adequar o processo de preparo, identificação e administração de medicamentos 30/11
• Adequar o armazenamento 30/11 • Expandir e consolidar as ações da Farmácia Clínica 30/10
Checar Verificação
Indicadores:
incidência mensal de eventos
Taxa de avaliação farmacêutica
Taxa de prescrições com
intervenção do farmacêutico
Incidência de problemas na 1ª
barreira ( em construção)
Re
Planejamento
Continuidade
•Não houve re-planejamento • Processo: poucas barreiras de
segurança; administração e preparo
por profissionais diferentes;
• Rotulagem sem padrão e
informações insuficiente
• Estoques com controle inadequado
• Medicamentos expostos exceto
risco e controlados
3º PDCA: Revisão/
Integraçãol
do fluxo
Solicitação
UNIDADE DE
INTERNAÇÃO
Fluxo de Solicitação, Dispensação e Recebimento de Medicamentos e Materiais para Pacientes Internados
Enfermagem
apraza a
prescrição
Prescrição
Médica
Início
Fim
TASY
Aux. Adm solicita
medicamentos e
materiais, de acordo
com aprazamento para
24 h a 30h
Solicitação correta?
Dispensação
Não
1
FARMÁCIA
CENTRAL
TASY
Imprime cópia de
solicitação
Arquiva cópia da
solicitação em
pasta própria
Avisa farmacêutico
clínico para
liberação
Avaliação
Farmacêutica
Comunica auxiliar
administrativo para
correções
1
TASY
Libera solicitação
Prescrição Médica de
acordo?
Entra em contato
com enfermeira/
médico
Alteração da
Prescrição
Correção de
SolicitaçãoSim
Não
Não
Sim
2
2
Aux. farmácia 1
separa, identifica e
embala
medicamentos e
materiais
TASY
Recebe impressão
automática da
solicitação
Medicamentos de risco: embalagem vermelha;
Medicamentos de alto custo: embalagem
branca;
Medicamentos controlados: psicobox;
Demais medicamentos e materiais:
embalagem transparente
Encaminha
medicamentos e
materiais para
conferência
Disponibiliza
medicamentos e
materiais para entrega
Mensageiro entrega
materiais e
medicamentos na
unidade de internação
3
3
Aux. Adm. recebe
medicamentos e
materiais
Medicamentos de risco,
alto custo e controlados –
conferência e guarda
imediata;
Demais medicamentos e
materiais – guarda
imediata sem conferência
Disponibiliza
medicamentos e
materiais para
enfermagem na
gaveta do paciente
4
4
Prepara medicação de
acordo com diretrizes
de preparo e
administração de
medicamentos
Comunica aux.
administrativo para
correção
Mat/Med estão
corretos?Sim
Não
Troca de
Medicamento
1º Barreira - Crítica
Confere prescrição
médica com
solicitação impressa
2º Barreira
Aux. de Farmácia 2
confere materiais e
medicamentos de
acordo com pedido
3º Barreira
Aux. Administrativo
confere itens separados
com pedido e realiza
Confirmação com código
de barras
4º Barreira - Crítica
Aux. de Enfermagem/
Técnico confere os
medicamentos e
materiais com a
prescrição médica
original
5º Barreira - Crítica
Aux./Técnico de
Enfermagem confere a
medicação preparada com
a prescrição original, e
carimba/assina no verso
da mesma
6º Barreira - Crítica
Aux./ Técnico de
Enfermagem
confere rótulo do
medicamento, com
pulseira do paciente
e paciente
Medicamento
urgente?
TASY
Assinala opção
“agora”
Sim
Farmacêutico
ausente?
Bipa Farmacêutico
ClínicoSim
Prioriza de acordo
com tipo de
solicitação (Agora,
Especial ou
Rotina)
Farmacêutico
Clínico faz Análise
Técnica da
prescrição
Agora – Entrega em até 30
minutos após liberação;
Especial – Entrega em até
2h após liberação;
Rotina – Entrega a cada 6
horas após liberação.
• Em 2009 nosso objetivo era implantar a
informatização dos Cinco Certos em medicação:
•Medicação Certa
•Paciente Certo
•Dose Certa
•Horário Certo
•Via Certa
SBS - Hospital Sírio Libanês
SBS - Hospital Sírio Libanês
• Técnico de Enfermagem PDA
– Administração de Medicamentos = 130.000 (mês) = 4.300 (dia).
– Vantagens Mobilidade , Manutenção do equipamento fora do leito, Diminuição de custo , Segurança da informação , Preserva o contato visual entre a enfermeira e o paciente e Agilidade durante o processo de administração do medicamento.
Uso de Ferramentas da Qualidade na prática
Construção, adequação e padronização de processos
Monitoramento assistencial e administrativo
Sistematização e aprimoramento do cuidado
Melhoria nos registros
Melhoria na qualificação do corpo profissional
Melhoria no relacionamento com o corpo clínico
Melhoria da gestão do ambiente
Implantação da “cultura da Qualidade” e
Melhoria nos processos de Segurança Assistencial
IMPACTOS
Gestão de Patologia, Casos
e Lista de Espera
Cuidado Focado no Paciente
Gestão da Ocupação Hospitalar
Gestão de Pacientes Crônicos
CUIDADO FOCADO NO PACIENTE (CFP)
Pacient-centered care
Definição Cuidado/atendimento de saúde fundamentado em 1, 2, 3 :
• Educação(orientação) e conhecimento compartilhado;
• Envolvimento do paciente, família (ou amigos quando pertinente);
• Trabalho colaborativo e entre profissionais (coordenação de equipe);
• Atenção a aspectos/necessidades não médicas e espirituais;
• Respeito às necessidades e preferências do paciente;
• Fluxo e acessibilidade à informação.
Aplicação no mundo Introduzido em 1988 (Picker Commonwealth Program for Patient- Centered Care - Picker Institute)
A partir de então foram realizadas adaptações para assistência primária e hospitalar à saúde, em âmbito mundial, gerando diversos modelos assistenciais/operacionais buscando atender as prerrogativas do CFP.
Experiências : Hospital de veteranos de Nova York, Harvard Medical School, Children’s Medical Center Georgia,
Bronson Methodist Hospital in Michegan, Virginia Mason Medical Center, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center.
1 Institute of Medicine. Envisioning the national health care quality report. Washington, DC: National
Academy Press.2001.
2 Gerteis M, et al. Through the patient´s eyes. San Francisco: Jossey-Bass: 1993.
3 Reid PP, Comptton D,Grossman JH, Fanjiang G. A framework for a systems aproch to health care delivery,
in Building a better delivery system. A new engeneering/health care partnership.
Evolução dos Modelos • Grupos profissionais desenvolveram (isoladamente) modelos para realizar CFP e
procuraram focar os seus princípios já no currículo das universidades
Resultado: cuidado disciplinar focado no paciente, com continuidade garantida dentro da disciplina mas não entre as disciplinas
Conseqüências: impressos próprios por disciplina, rotinas/condutas conflitantes, re-trabalhos, redundância, insatisfação do cliente, descontinuidade assistencial, baixa comunicação sobre o paciente. Foco real na disciplina/tarefa e não no paciente.
• Esforços institucionais para integrar a assistência ao paciente com base na nomeação de um coordenador da assistência, normalmente enfermeiro. Algumas instituições subordinaram profissionais assistenciais de outras disciplinas ao enfermeiro (terapeutas respiratórios, nutricionistas, farmacêuticos).
Resultado: enfermeiro não foi preparado para comandar a assistência de outros profissionais com formação diferente da sua; não houve preparo de ambas partes para nova configuração organizacional. Outros profissionais se viam com maior autoridade para realizar a função (médicos- criação e incremento do médico “hospitalista”).
Resultado: conflito de interesses e poder; descontentamento geral; aumento “turnover” de profissionais de todas disciplinas.
• Busca da integração interdisciplinar respeitando autonomia profissional através de coordenação da assistência direta ao paciente, mantendo responsabilidade técnica das disciplinas (matricial). Envolvimento de áreas de apoio no rol de profissionais participantes do cuidado focado.
Resultado: instituição e valorização do trabalho colaborativo associados a melhores resultados em
especial ao paciente, razão de ser do CFP)
CUIDADO FOCADO NO PACIENTE
Pacient-centered care
CUIDADO FOCADO NO PACIENTE
Pacient-centered care
Ganhos 1, 2, 3, 4, 6
• Qualidade da Assistência ( adequação, continuidade, segurança);
• Satisfação do cliente;
• Eficiência e efetividade (diminuição custos, diminuição tempo de internação, aumento turn-over de pacientes)
• Melhora da imagem institucional e profissional
Riscos 4, 5, 6
• Sobrecarga de funções e responsabilidade em determinados profissionais,
• Atribuições além da competência técnica dos profissionais
• Crises e conflitos de “poder”, aumento turnover
• Repercussões negativas na qualidade da assistência.
• Em alguns casos, as necessidades dos clientes e famílias “aumentaram” o que pode representar em alguns casos, aumento de custo.
4 Miller E. Reengineering the role of a nurse manager in a patient-centered care organization. J Nurs Care
Qual. 1999 Aug; 13(6):47:56.
5 Redman RW, Jones KR. Effectes of implementing patient-centered care models on nurse and non nurse
managers. J Nurs Adm.1998 Nov;28(11):46-53.
6Bowcutt M, Wall J, Goolsby MJ. The Clinical Nurse Leader. Promoting Patient –centered outcomes. Nurs
Admn Q. 2006 April; 30(2):156-161.
CUIDADO FOCADO NO PACIENTE
Pacient-centered care Necessidades manifestadas no
decorrer do atendimento que podem ser
atendidas ou encaminhadas por
qualquer colaborador.
O não atendimento ou mau atendimento
destas necessidades, tidas pelo cliente
e normalmente pelos colaboradores
como “simples”, normalmente gera
grande insatisfação no cliente, diminui
seu limiar de tolerância e denigre a
imagem da instituição.
Estas situações comuns devem ser
parte integrante do universo de
atendimento e informação rotineiros.
Necessidades manifestadas no
decorrer do atendimento que somente
podem ser constatadas e atendidas
por profissionais especializados. Estas
necessidades são de cunho
assistencial e envolvem, avaliação
médica, documentação, investigação e
tratamento, mediante prescrição
médica. O não atendimento destas
necessidades leva a prejuízo/ risco à
saúde/vida do paciente, denigrem e
podem prejudicar legalmente a
Instituição e os profissionais
envolvidos.
Necessidades
“comuns”
Necessidades
“especiais”
Universo particular de
necessidades do Paciente internado
e seu familiar:
Divisão teórica
Proposta de alçadas
• 1. Descentralização do atendimento das necessidades “comuns”:
Condutas comuns
Atividades comuns realizadas por “áreas específicas”
• 2. Centralização e Coordenação do atendimento às necessidades
especializadas”:
condutas técnicas
CUIDADO FOCADO NO PACIENTE
Operacionalização
Descentralização do atendimento das necessidades “comuns”.
Foco: necessidade (“comuns”) do paciente
Sensibilização dos
colaboradores:
•Reconhecimento das
necessidades comuns e
formas de atendimento
•RH –Integração e Educação
Admissional Centralizada-
Programas de
desenvolvimento que
reforce o tema “trabalho em
equipe e CFP”;
•Comunicação Institucional
teambuilding e CFP
1º Nível de
atendimento
1º colaborador que
tiver conhecimento da
necessidade
2º Nível de
atendimento
Hospedagem,
Hospitalidade,
Hospitalidade no Posto da
Unidade.
•Construção de fluxos
integrados entre
Hospedagem e
Hospitalidade com vínculos
à Ambientação visando
atender necessidades
“comuns” mais complexas.
3º Nível de atendimento
Enfermagem
(necessidades não
atendidas nos níveis
anteriores)
Presença 24h, proximidade e
maior número:
•Atribuição de
atender/encaminhar a
necessidade e sinalizar
brechas no processo.
CFP
CUIDADO FOCADO NO PACIENTE
Operacionalização
Centralizar Coordenação do atendimento às necessidades
“especiais”
Foco: necessidade (“especializadas”) do paciente
CUIDADO FOCADO NO PACIENTE
Operacionalização
INFORMAÇÃO
Prontuário único-“papéis
focados”:
Único Histórico, Único Plano,
Única Evolução
INDIVIDUALIZAÇÃO
Levantamento, registro e
disponibilidade das
particularidades
ATENDIMENTO
Planejado -“atendimento focado”
Planejamento multidisciplinar da
assistência (forma, momento,
abordagens especiais, fluxos
integrados, roteiros integrados )
Paciente
Médico
Enfermagem
Nutrição
Reabilitação
Farmácia
Serviço
Social
Coordenação do
Atendimento
Assistencial:
Subsídios para
Avaliação
Multidisciplinar da
continuidade e
pertinência da
Assistência Prestada
Trabalho em Equipe
CUIDADO
FOCADO
Apoio
(AP) Ambiente
(A)
Atuação
Interdisciplinar
(AI)
Treinamento
(T)
Automação
(AU)
Interpretação
(A) Ambiente Clima
(AI) Atuação Interdisciplinar Processos
(T) Treinamento Sustentação
(AU) Automação Informação / Eficiência
(AP) Apoio Fatores Intervenientes
Ambiente Organizar – Atender
Comer – Beber
Limpar – Manter o ambiente calmo
- Nutrição
- Hospedagem
- Atendimento
Atuação Interdisciplinar Assistir com segurança - Médicos
- Enfermagem
- Nutrição
- Reabilitação
Treinamento Integrar o colaborador (admissão) dentro do Modelo
Estruturar modelo de treinamento homogêneo
Estruturar discussões (Estudos de Casos)
-Fórum de Educação
Automação Facilitar os processos
Integrar as informações
-TI
Apoio Conhecer problemas e repercussões e atuar no apoio - Todas as áreas
Interpretação
AMBIENTE CC HH OO LL
A U R I
L M G M
M A A P
O N N O
I I
Z Z
A A
D D
O O
Parte 1
Reconhecimento de Responsabilidades Comuns
Parte 2 - Atuação Interdisciplinar
FASE 1. Conhecimento / Alinhamento / Ajustes
FASE 2. Alinhamento dos Processos e Responsabilidades
Parte 2 - Fase 1
Conhecimento / Alinhamento / Ajustes
Processos Área
• Encontros quinzenais/ mensais para troca de informações e “feed back” entre as áreas • Enfermagem, Nutrição, Fisioterapia
• Liberação de alguns tipos de dieta diretamente na copa, sem passar pela nutricionista (condições
pré-definidas)
• Enfermagem e Nutrição
• Maior participação da fisioterapia na integração das informações assistenciais e planejamento do
dia do paciente- Agendamento da reabilitação (CR) sem intermediação do fisioterapeuta
• Fisioterapia e Enfermagem
• Aceleração do início dos atendimentos de fisioterapia- mudança na passagem de plantão- (tarde) • Fisioterapia
• Enfermeira líder mais presente no posto, ultrapassando para o próximo turno- tutor de pendência • Enfermagem e Multidisciplinar
• Impresso direcionador de atividades integrado entre as equipes: enfermagem, higiene, nutrição,
reabilitação e hospitalidade.
• Multidisciplinar
• Passagem de plantão (novo modelo) tipo “check list” contemplando intercorrências do plantão,
pendências e sugestão de priorização para o plantão seguinte (visando informações relevantes e
diminuição tempo de passagem de plantão)
• Enfermagem UI
• Montagem padrão dos quartos com 2 copos de água (antes sem água, necessário Bipar
nutricionista para pedir água)
• Higiene e Nutrição
•Transcrição da Dieta e reabilitação no TASY • TI/ Farmácia
• Aviso da nutricionista por telefone sobre internação, transferências •TI/ Nutrição
• Envolvimento do setor de Internação • Internação
• Construção de um processo de admissão mais sincronizado e otimizado • Enfermagem, Nutrição,Reabilitação
• Processo de informação integrada na alta • Enfermagem, Nutrição,
Hospitalidade e Reabilitação
• Aviso de “em procedimento” para diversas situações em diversas áreas (Ex: situação de óbito) • Enfermagem, Nutrição,
Hospitalidade e Reabilitação
• Padronização de atendimento telefônico e pessoal • Enfermagem, Nutrição,
Hospitalidade e Reabilitação com
apoio da Hospitalidade
Parte 2 - Fase 2 Alinhamento dos Processos e Responsabilidades
2.1. Alinhamento dos Processos por Categoria
Passagens de Plantão
Escalas de Prestação de Serviços
(distribuição de atividades/pacientes)
Atividade(s) âncora das categorias
Instrumentos
Parte 2 - Fase 2 Alinhamento dos Processos e Responsabilidades
2.2. Construção dos Processos Interdisciplinares
Reuniões para identificação dos processos e re-construções
. “Pit stop”
.
.
.
ACTION – Consolidação
Pit stop e quadro magnético (agenda do paciente) implantados no turno
da manhã, de 2º a 6º feira nas unidades de Internação.
2.3. Construção de Instrumento Interdisciplinar
Avaliação inicial
Planejamento de Cuidados
.
.
.
.
Parte 2 - Fase 2 Alinhamento dos Processos e Responsabilidades
Parte 3 - Automação
3.1. Prontuário Eletrônico
3.2. Gestão da Assistência das Unidades
3.3. Rastreabilidade
3.1. Prontuário Eletrônico
Prescrição eletrônica (com integração Nutrição, Reabilitação e CDI)
ADEP (local único de execução da prescrição e plano assistencial)
Sinais vitais e balanço hídrico
Plano assistencial multidisciplinar
Evolução multidisciplinar, avaliação inicial, plano de educação para alta
Demais documentos e processos assistenciais
3.2. Gestão da Assistência das Unidades
Agenda do paciente (integração das agendas- CDI, CC, Reabilitação)
Gestão de pendências assistenciais (agenda do paciente + atendimento da prescrição médica)
3.3. Rastreabilidade (processos, pacientes e documentos)
Automação
Parte 4 -Treinamento
4.1. Treinamento Admissional - Integração
4.2. Modelo de Treinamento / Categoria
4.3. Estruturação de Discussões
SAC - Eventos Adversos – Quase Erros
4.1. Treinamento Admissional - Integração
4.2. Modelo de Treinamento / Categoria
4.3. Estruturação de Discussões
SAC - Eventos Adversos – Quase Erros
Treinamento
Farmácia
Atendimento
Comercial
Financeiro
CDI
CC
Segurança
Hospedagem
Apoio das Áreas e Inter-relações
Médico Internista e
Enfermeira
Visita diária em todos pacientes,
para acompanhar altas previstas e
crônicos.
Gerar relatório de previsão de altas
Controle de Leitos, através do
sistema administra a ocupação do
Hospital pelo registro da previsão de
alta e das solicitações.
Gestão da Ocupação Hospitalar
Médico Internista
Enfermeira
Visita diária em todos pacientes,
para acompanhar altas previstas e
crônicos.
Gerar relatório de previsão de altas
Criar alternativas para desospitalização
Classificação do paciente pelo risco de cronicidade;
Acompanhar a permânência para intervenções
Planejar, executar e acompanhar a desospitalização,
Gestão de Pacientes Crônicos
Gestão de Pacientes
Crônicos
Desospitalização
Precoce
OPERACIONALIZAÇÃO
Baseado em estratégias:
• Planejamento – previsão de vagas informatizada com 16 horas de
antecedência
• Aplicação das regras de ocupação racional
• Comunicação entre Hospitalidade e Áreas assistenciais
• Negociação das altas hospitalares – gestores da comissão de gestão de
vagas e dos coordenadores de Unidades.
• Monitoramento por relatórios diários.
• Reuniões de Consenso
Busca pela Qualidade
Protocolos de Prática Clínica e Diretrizes têm a
intenção de melhorar a prática médica e seus
resultados.
Melhoria da prática clínica pode ser definida
como o emprego, para todos os membros de
uma população definida de pacientes, de
abordagens diagnósticas e terapêuticas que
tenham sido comprovadas como as que
promovem os melhores desfechos com os
recursos disponíveis.
Padrões de condutas reconhecidos pela
comunidade médica internacional para situações
específicas, que podem ser aplicados na prática
diária das organizações e que são reconhecidos
como corretos também pelas fontes pagadoras e
pelos leigos que buscam informação médica.
Protocolos de Conduta Clínica Baseados em
Medicina Por Evidência
Protocolos de Conduta Clínica Baseados em
Medicina Por Evidência
MBE: Aproxima a prática dos melhores padrões
recomendados para situações específicas
Conseqüente Diminuição da Variabilidade (excesso de
uso, o não uso e o au uso de insumos e serviços)
Diminuição de Erros
Diminuição de Custos
A Lógica do processo é atraente: diminuir o “gap” entre o conhecimento científico e a prática clínica;
Expectativas:
Melhoria da qualidade;
Garantir o comprovadamente necessário e evitar a iatrogenia ou o desperdício; Otimizar a relação custo-efetividade;
Processo só envolve os médicos;
Os médicos sejam receptivos e mudem suas atitudes facilmente;
PORQUE PARECE TÃO FÁCIL?
É um novo modelo de processo de trabalho médico,
comparado com a formação médica tradicional
(“médico-cêntrica” versus multidisciplinar);
Como tal, há conflito cultural importante,
especialmente entre os colegas mais velhos, já que
os estudantes atuais aprendem, na graduação, a
importância da utilização dos protocolos;
Neste modelo, as organizações, de alguma forma,
participam das decisões de assistência ao doente
como incentivadoras das padronizações, fazendo
auditoria, feedback ou de outras formas;
PORQUE É TÃO DIFÍCIL?
A forma de encontrar o ponto de equilíbrio entre a ação
dos médicos, dos demais profissionais de saúde, da
educação dos pacientes e da instituição para que o
resultado final da assistência seja homogêneo
QUAL A SOLUÇÃO A
DESVENDAR?
Estratégias Geralmente Ineficazes:
Abordagens educacionais passivas
(disseminação e publicação)
Intervenções didáticas e
educacionais (palestras e
discussões, uma das práticas de
educação continuada mais
freqüentes)
IMPLEMENTAÇÃO DE
PROTOCOLOS
Estratégias Geralmente Efetivas:
Lembretes aos Médicos quando usados criteriosamente.
Sistemas de Informação Computadorizados - úteis em várias situações.
Mensagens Computadorizadas programadas no sistema de informação
do hospital para fornecer avisos, alertas, e sugestões de medidas
terapêuticas e preventivas. Auxiliam na solicitação do exame mais
apropriado a partir das informações conhecidas.
Abordagens Didáticas Individuais, por exemplo para informar sobre uma
nova droga, mas podem não ser efetivas para outras intervenções
Intervenções Educacionais Interativas.
Case Management- profissional de saúde que se comunica com o
médico no momento da decisão sobre a indicação do protocolo
Intervenções Orientadas quando detectada oposição à implementação
(desentendimento entre especialistas, inaplicabilidade do protocolo a
certos subgrupos de pacientes, recusa à adesão, educação continuada
ineficaz, incerteza sobre quando e como aplicar a melhor evidência)
IMPLEMENTAÇÃO DE
PROTOCOLOS
Conclusões:
Intervenções Multifacetadas (combinação das
diversas estratégias listadas) têm maior possibilidade
de sucesso na mudança de comportamento da equipe
que qualquer uma delas isoladamente.
A aplicação de Programas Formais para Melhoria de
Qualidade nas organizações de saúde mostra-se
sinérgica para a aderência aos protocolos e tem sido
cada vez mais postulada por especialistas e
publicações.
IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLOS
Parada Cardiorespiratória
• Data da implantação do protocolo: 2007
• Objetivos:
• Tornar rápido e organizado o atendimento, aumentando a chance de sucesso das manobras de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP).
• Evento monitorado através da análise do relatório de atendimento a PCR.
• O acionamento do código azul, por meio de um sistema de telefonia, viabiliza o chamado do time de resposta rápida.
• O HSL possui enfermeiras monitoras de PCR que são referência para identificação dos eventos e orientação às equipes.
• A comissão do protocolo de PCR reúne-se mensalmente.
1 Incidência de atendimentos a PCR
2 Número de atendimentos de PCR fora das unidades críticas
3 Taxa de retorno à circulação espontânea por mais de 20 min
4 Porcentagem de pacientes com alta hospitalar após PCR.
Indicadores do protocolo
Parada Cardiorespiratória
1. Incidência de atendimento a PCR Evolução em 2012
45%
50,0%
62,5%
33,3%
75,0%
57,1%
71,4%
33,3%
66,6%
44,4%
85,7%
20,0%
80,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
Meta
2012
2011
Parada Cardiorespiratória
2. Número de atendimento a PCR
fora das unidades críticas Evolução em 2012
1,7
5
0 0
5
1
4
1
2
11
0
11
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
2012
2011
Parada Cardiorespiratória
3. Taxa de retorno à circulação espontânea
por mais de 20 minutos Evolução em 2012
45%
50,0%
62,5%
33,3%
75,0%
57,1%
71,4%
33,3%
66,6%
44,4%
85,7%
20,0%
80,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
Meta
2012
2011
Parada Cardiorespiratória
4. Porcentagem de pacientes com alta hospitalar após
PCR Evolução em 2012
45%
50,0%
62,5%
33,3%
75,0%
57,1%
71,4%
33,3%
66,6%
44,4%
85,7%
20,0%
80,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
Meta
2012
2011
Parada Cardiorespiratória
Diagnóstico e tratamento
precoces da SEPSE
• Data da implantação do protocolo: 2008
• Objetivos
• Garantir a administração do antimicrobiano efetivo na primeira hora após o reconhecimento dos sinais de sepse grave;
• Orientar profissionais de saúde quanto aos sinais de alerta de sepse e de disfunção orgânica associada a sepse;
• Garantir a coleta de exames microbiológicos e outros antes da administração do antimicrobiano, sem causar atrasos.
• Para maior rapidez na administração do antimicrobiano, um Kit sepse é mantido em todos os setores onde há pacientes internados que não dispõem de farmácia satélite ou dispensário de medicamentos.
A comissão do protocolo de sepse reúne-se quinzenalmente.
1 Porcentagem de uso precoce de antimicrobiano em pacientes com SEPSE grave – casos notificados
2 Taxa de inclusão de pacientes do protocolo
3 Porcentagem de uso precoce de antimicrobiano em pacientes com SEPSE grave – casos não notificados
4 Taxa de mortalidade por SEPSE de pacientes admitidos pelo PA
Indicadores do protocolo
PROTOCOLO DE SEPSE
1. Porcentagem de uso precoce de antimicrobiano em
paciente com SEPSE grave
- casos notificados Evolução em 2012
95%
91%
100%
86%
80%
100%
92%91%89%
100%
92%
100%100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
2012
2011
Meta
PROTOCOLO DE SEPSE
2. Taxa de inclusão de pacientes no protocolo Evolução em 2012
36,5
%
45,4%
39,4% 39,1%
20,8%
26,0%21,7%
29,7%
52,4%
33,3%
44,4%
29,6%
18,2%
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
Meta
2012
2011
PROTOCOLO DE SEPSE
3. Porcentagem de uso precoce de antimicrobiano em
paciente com SEPSE grave
- casos não notificados Evolução em 2012
50
%
73,6%
50,0% 47,8%
71,4%
40,7%
65,0%65,0%61,1%
75,0%70,0%
52,7%
77,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
2011
2010
PROTOCOLO DE SEPSE
4. Taxa de mortalidade por SEPSE em pacientes
admitidos pelo PA Evolução em 2012
0,0
0%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
Meta
2012
2011
PROTOCOLO DE SEPSE
Padronização do uso de Complexo Protrombínico
na Reversão da Anticoagulação Oral
• Data da implantação do protocolo: 2008
• Objetivo
• Padronizar a reversão da anticoagulação oral no HSL
• O uso do complexo protrombínico está indicado em várias situações, em detrimento do plasma fresco congelado.
A Resolução de Diretoria Colegiada, RDC 10 de 23/01/2004, que normatiza a utilização de Plasma Fresco Congelado, cita: “Correção de hemorragias por uso de anticoagulantes cumarínicos ou reversão rápida dos efeitos dos cumarínicos – o produto de escolha nesta situação é o complexo protrombínico.”
1 Índice de adequação ao uso do plasma fresco congelado (PFC) e concentrado de complexo pró-trombínico (CCP) na reversão da anticoagulação oral.
Indicador do protocolo
PROTOCOLO DE PADRONIZAÇÃO DO USO DE COMPLEXO
PRÓ-TROMBÍNICO NA REVERSÃO DA
ANTI-COAGULAÇÃO ORAL
Índice de adequação ao uso de PFC1 e CCP2 na
reversão da anticoagulação oral
1=Plasma Fresco Congelado
2=Concentrado de Complexo Protrombínico
Meta: ≥ 90%
Indicador Protocolo PFC
87%
86%
77,60%
100,00%
80,00%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
Meta
2012
2011
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
• Data da implantação do protocolo: 2009
• Objetivos
• Padronizar a conduta para a abordagem diagnóstica e terapêutica das SCA nos vários níveis de atendimento do HSL;
• Estabelecer orientações durante a internação e na alta hospitalar que visem ajudar nas decisões clínicas.
• A enfermeira especialista em protocolos realiza busca ativa dos casos.
• A comissão do protocolo de SCA reúne-se trimestralmente.
Tempos Metas
• Porta – ECG 10 min
• Resultado de Marcadores Bioquímicos 45 min
• Porta – Trombolítico 60 min
• Porta – Balão 90 min
Indicadores Dor Torácica
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
1 Tempo porta-eletrocardiograma
2 Tempo médio de porta-balão
3 Taxa de prescrição de AAS nas primeiras 24 horas em pacientes com IAM
4 Taxa de prescrição de AAS na alta em pacientes com IAM
5 Taxa de mortalidade por IAM
6 Média de permanência hospitalar
7 Taxa de aconselhamento para cessação de tabagismo
Indicadores do protocolo
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
1. Tempo porta-eletrocardiograma. Evolução em 2012
7
5
9
10
3
10
7
3
6
7
6
9
6
0
2
4
6
8
10
12
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
2012
Meta
2011
Meta: ≤10 min.
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
2. Tempo médio de porta-balão. Evolução em 2012
64
%
100%
75%
55,5%
83%
67%
50%
71%
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
2012
Meta
2011
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
3. Taxa de prescrição de AAS nas primeiras 24 horas
em pacientes com IAM. Evolução em 2012
100%
100% 100% 100% 100%100%100%100%
100%
100%100%
100%100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
2012
Meta
2011
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
4. Taxa de prescrição de AAS na alta em pacientes
com IAM. Evolução em 2012
100%
100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
Meta
2012
2011
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
5. Taxa de mortalidade em pacientes com IAM. Evolução em 2012
6,8
1%
9,00%
4,20%
6,60%
4,35%
3,45%
11,76%
7,69%
0,00%0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
2012
Meta
2011
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
6. Média de permanência hospitalar. Evolução em 2012
7
9
3
6 6
9 9 9
23
8
11
14
7
0
5
10
15
20
25
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
2012
Meta
2011
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
7. Taxa de aconselhamento para cessação do
tabagismo. Evolução em 2012
71
%
100% 100% 100%
50,0% 50,0%
83,3%
100%100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
Meta
2012
2011
Síndrome Coronária Aguda
(SCA)
Prevenção ao Tromboembolismo
Venoso (TEV)
• Data da implantação do protocolo: 2010
• O termo TEV engloba a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), sendo esta a causa de morte evitável mais comum no paciente hospitalizado.
• O correto planejamento estratégico da profilaxia visa a redução da ocorrência de TVP e suas conseqüências;
• As sugestões baseiam-se na redução de risco para um grupo de pacientes, necessitando sempre da avaliação do médico responsável para a decisão final.
• Implantação faseada: 1 unidade a cada mês, até a totalidade dos pacientes internados.
• Objetivo do protocolo: Padronizar as ações de prevenção de tromboembolismo venoso (TEV) e incentivar a adesão dos médicos do Corpo Clinico às recomendações do protocolo para diminuir a incidência de TEV
A comissão do protocolo de TEV reúne-se trimestralmente.
1 Índice de execução das avaliações de risco de TEV em pacientes internados.
2 Índice de adesão à profilaxia medicamentosa ou mecânica recomendada pelo protocolo em pacientes adultos internados
3 Índice de adesão à profilaxia medicamentosa ou mecânica recomendada pelo protocolo em pacientes adultos internados em unidades críticas
Indicadores do protocolo
Prevenção ao Tromboembolismo
Venoso (TEV)
1. Índice de execução das avaliações de risco de TEV
em pacientes internados. Evolução em 2012
94,9
3%
97,8%98,2%98,3%96,2%96,6%96,9%98,7%97,3%
98,1%98,3%97,9%98,4%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
2012
Meta
2011
Prevenção ao Tromboembolismo Venoso
(TEV)
2. Índice de adesão à profilaxia medicamentosa ou
mecânica recomendada pelo protocolo em pacientes
adultos internados. Evolução em 2012
58%
69,40%70,50%71,70%68,10%68,00%68,80%66,90%68,90%
68,30%70,10%68,60%69,30%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
Meta
2012
2011
Prevenção ao Tromboembolismo Venoso
(TEV)
3. Índice de adesão à profilaxia medicamentosa ou
mecânica recomendada pelo protocolo em pacientes
adultos internados em unidades críticas. Evolução em 2012
96,4
%
96,60% 97,15%
69,40%
74,80%71,90% 72,30%
98,20%94,60%93,90%
97,00%96,50%96,70%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Média
2011
jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez
Meta
2012
2011
Prevenção ao Tromboembolismo Venoso
(TEV)
Protocolo Antibioticoprofilaxia no
Paciente Cirúrgico - 2012
• ATB recomendado pelo protocolo
• ATB administrado no momento recomendado (em até 60
minutos antes do início da cirurgia)
• ATB suspenso no momento recomendado (em até 48h após o
início da cirurgia
• Monitoramento de 4 cirurgias
• Artroplastia de Joelho
• Artroplastia de Quadril
• Revascularização do Miocárdio
• Troca de Válvula Cardíaca
Paciente
Interna
Unidade de Internação:
Preparo para Sala de
Operação
Admissão
Tricotomia se necessária
Banho com antisséptico
Jejum
Exames
Visita pré- operatória do anestesista
Suprimentos:
Abastece os carros de
medicação anestésica,
com os ATM
definidos no protocolo
Induz
anestesia
Anestesista no
Centro Cirúrgico
Se não houver prescrição de
profilaxia, sugere ATM de acordo
com protocolo institucional
De acordo com o Cirurgião, o
Anestesista prescreve,
prepara e administra o ATM
na indução anestésica
Repete doses do ATM de
2/2h (cefalotina/cefoxitina) ou
4/4h cefazolina/cefuroxime) ou
de acordo com tabela 1
Protocolo Antibioticoprofilaxia –
no paciente Cirúrgico - 2012
Avaliação do uso de ATM profilático em cirurgia cardíaca
2011-2012
Trimestre cirurgia n ATB correto ATB
<60 min
Suspensão
em até 48 h
Nov 2011- jan
2012 Revasc 22 100% 59 % 91%
Fev – abril 2012 Revasc 24 100% 54 % 79 %
Maio-junho 2012 Revasc
18 100% 50% 100%
Nov 2011- jan
2012 Troca válvula 4 100% 50 % 100 %
Fev – abril 2012 Troca válvula 11 91% 73 % 45 %
Maio –junho
2012 Troca válvula 6 100% 50% 100%
Indicador Protocolo ATB
Avaliação do uso de ATM profilático em cirurgia ortopédica
2011-2012
Trimestre cirurgia n ATB correto ATB
<60 min
Suspensão
em até 48 h
Nov 2011- jan
2012 Artroplastia
de quadril
31 77% 68 % 23%
Fev – abril 2012 Artroplastia
de quadril
28 89% 54 % 18 %
Maio-junho 2012 Artroplastia
de quadril
16 94% 62% 37%
Nov 2011- jan
2012 Artroplastia
de joelho
4 100% 75 % 75 %
Fev – abril 2012 Artroplastia
de joelho
12 100% 67 % 25 %
Maio –junho
2012 Artroplastia
de joelho
8 100% 100% 12%
Indicador Protocolo ATB
PROTOCOLOS A SEREM IMPLANTADOS
• 1-Controle Glicêmico
• a) Hipoglicemia: Diagnóstico Precoce e Tratamento
• b) Hiperglicemia: Diagnóstico e Controle.
• 2-Monitoramento dos Níveis Séricos de Vancomicina.
• 3-Delirium: Prevenção e Tratamento.
AUDITORIA CLÍNICA como instrumento de avaliação de
desempenho.
• A GESTÃO DO USO
• A PERFILIZAÇÃO CLÍNICA
• A APRESENTAÇÃO DE CASOS
• A REVISÃO DE EVENTOS SENTINELA
• OS SURVEYS
FONTE: ROBINSON E STEINER (1998)
Avaliação de Desempenho
AVALIAÇÃO ATUAL
Corpo Clínico Aberto
• Média de permanência – Gestão do Uso
• Nível de preenchimento de prontuário - Gestão do Uso
• Adesão aos protocolos - Perfilização
• Indicação de Hemoterapia - Perfilização
• Taxa de cancelamento de cirurgia - Gestão do Uso
Médicos Funcionários
• Avaliação de Desempenho e Competência -
• Prova de conhecimento específico
Médicos Terceiros
• Avaliação de Desempenho e Competência
• Habilitação em sedação
Médico Residente
• Avaliação de Desempenho e Competência
• Video-aulas
Avaliação de Desempenho
Perfilização Clínica
Premissas
Média de Permanência
Tempo da Cirurgia
Reinternação
Reoperação
Infecção
TEV
Antibioticoprofilaxia
Questionário (após 1 mês de alta fazer entrevista com o
paciente)
Avaliação do Resultado Clínico
(DESFECHO) - CIRURGIA
Apendicectomia
Colecistectomia
Prostatectomia radical
Avaliação de Desempenho
Perfilização Clínica
Premissas
Média de Permanência
Antibioticoterapia
Reinternação
Infecção
Questionário (após 1 mês de alta fazer entrevista com o
paciente)
Avaliação do Resultado Clínico
(DESFECHO) - CLÍNICO
Pneumonia comunitária
Infarto agudo do miocárdio
Discussão de casos nas reuniões dos Centros e Núcleos de
Medicina Avançada.
Discussão de casos nas reuniões clínicas diárias no IEP.
Avaliação de Desempenho
Apresentação de Casos
A REVISÃO DE EVENTOS SENTINELA E REGISTRO DE
OCORRÊNCIAS TÉCNICAS / COMPORTAMENTAIS.
Reunião de Eventos Adversos (Mensal)
Avaliação de Desempenho
Revisão de Eventos Sentinela
OS SURVEYS
Questionário para o paciente pós alta
SACs
Pesquisa de Satisfação do Paciente (Percepção da Marca)
Avaliação de Desempenho
Os Surveys
Avaliação de Desempenho
Participação no grupo de Melhores
Práticas Médicas da ANAPH
Comparação do desempenho com
demais Hospitais
Educação Permanente
Educação Continuada
Produção de video-aulas
Cursos de utilização de tecnologia
Certificação de anestesistas
Ensino
Cursos, MBA, aprimoramentos
Pesquisa Estímulo a contribuição
Educação Permanente
Educação Continuada
Cursos de utilização de tecnologia
Certificação de anestesistas
Ensino
Curso de Gestão da Clínica
TBL Gestão da Clínica 07nov2012 - TBL3: “Rede de Atenção às Urgências”
http://ensino.hospitalsiriolibanes.com.br/Videos/12305
TBL Gestão da Clínica 21nov2012 - Plenária2: Socialização e discussão das Sínteses/POLIS
http://ensino.hospitalsiriolibanes.com.br/Videos/12318
TBL Gestão da Clínica 28nov2012 - OT3 “Linhas de Cuidado”
http://ensino.hospitalsiriolibanes.com.br/Videos/12321
TBL Gestão da Clínica 05dez2012 - Conferência3: Riscos, Vulnerabilidade e práticas de prevenção
e promoção da saúde.
http://ensino.hospitalsiriolibanes.com.br/Videos/12329
TBL Gestão da Clínica 12dez2012 - “Projetos Terapêuticos Singulares”
http://ensino.hospitalsiriolibanes.com.br/Videos/12334
Educação Permanente
SAME:
Envia uma carta/fax ao médico solicitando o comparecimento ao Same no intuito de adequar o
correto preenchimento dos formulários
Estabelece um prazo de em até 48 horas para a correção do preenchimento
Profissional
compareceu?
Same envia uma planilha com o nome do Médico e pendências relacionadas ao preenchimento do prontuário à Diretoria Clínica
Secretária da Diretoria acorda horário e data com o Diretor para receber o Médico e encaminha a Convocação
para reunião.
Profissional
compareceu?
Fim
Envio do caso à Comissão de Ética
Não
Não
Sim
Sim
Diretor conversa elucidando as pendências
no prontuário e solicita ao Médico o seu
comparecimento no Same
para sanar as não conformidades
do prontuário
Prontuário Fechado
Falha de preenchimento dos Formulários
(Não Conformidade Grave)
FLUXO DE PRENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO FECHADO
198
Grupo de Mobilização
• Comitê Executivo – Diretores e Superintendentes (15 integrantes)
– Reuniões quinzenais
– Objetivo: Avaliação de resultados e da qualidade da gestão organizacional
• Comitê Ampliado – Diretos dos Diretores e Superintendentes (70 integrantes)
– Reuniões quinzenais
– Objetivo: Apresentação geral de resultados e alinhamento dos projetos estratégicos
• Encontro com gestores – Todos os gestores da Instituição (180 integrantes)
– Reuniões bimestrais
– Canal de comunicação dos resultados e sensibilização para as prioridades institucionais
• Encontro das áreas – Reuniões quinzenais ou mensais dos gestores com suas equipes
– Comunicação dos resultados e prioridades para a área
Alinhamento dos Fóruns Gerenciais
Estrutura de Reuniões / Encontros – Corpo Clínico Aberto
Mobilização do Corpo Clínico
Reuniões por Unidades
Reuniões Bimestrais
Gestão do risco
Indicadores de Qualidade
Protocolos
Segurança no Trabalho
CCIH
Reuniões dos Núcleos e Centros de Especialidades
Reuniões Mensais com Clínicos e Cirurgiões (~ 100 participantes a cada
15 dias)
Reuniões Mensais de Eventos Adversos e Segurança do Paciente
Estrutura de Reuniões / Encontros – Corpo clínico
Contratado
Estratégia dos Núcleos de Medicina
Avançada
• Fixação de talentos com assistência, pesquisa e
ensino
• Alta complexidade exige alta especialização
• Fidelização do Corpo Clínico
• Estabelecimento das fronteiras do conhecimento
• Congruência de interesses entre hospital e médico
• Concentração de tecnologia de alto custo
• Parte importante da estratégia de parceria ao invés
da relação de clientela
Evolução dos Núcleos de Medicina Avançada
1. Centro de Oncologia: inaugurado em 1998 com conceitos de “autonomia integrada” e
internalização de médicos e consultórios.
2. Em 2004 os Mastologistas se reúnem para prestar assistência em consultórios internos
3. Em 2005 Consultoria define como estratégico a implantação de Centros de Competências
em Especialidades
4. Em 2006 Núcleo de Tórax já com maturidade, multidisciplinaridade e integralidade.
5. A partir de então desenvolve-se grande quantidade de núcleos.
Estratégia dos Núcleos de Medicina
Avançada
Núcleos e Centros de Medicina Avançada - 2012 Número de participantes 1 Fígado (NAF): pendente 12
2 Dor e Distúrbios do Movimento (NADDM): Manoel Jacobsen e João Valverde 6
3 Urologia (NAU): Sami Arap 14
4 Tórax (NAT): Ronaldo Kairalla 19
5 Câncer de Pele (NACP): Cristina Abdalla 6
6 Mastologia (NAM): Alfredo Barros 17
7 Reumatologia (NAR): Cristiano Zerbini 5
8 Obesidade e Transtornos Alimentares (NOTA): Cláudia Cozer 9
9 Infectologia (NAI): David Uip 11
10 Geriatria (NAG): Wilson Jacob 7
11 Diabete (NAD): Christiane Sobral, Denise Iezzi. Marcondes 5
12 Neurociências (NAN): Eduardo Mutarelli, Rogério Tuma, Félix Pahl, Pedro Arlant, Marcos Maldaum, Milberto Scaff, Daniele Riva, José Guilherme 23
13 Centro de Imunizações: Maria Zilda Aquino 3
14 Centro de Cardiologia: Roberto Kalil 33
15 Centro de Oncologia: Paulo Hoff 40
16 Centro de Acompanhamento da Saúde e Checkup: Danielli Haddad 3
17 Centro de Nefrologia e Diálise: Elias David, Paulo Ayroza, Maria Eliza 6
18 Centro de Otorrinolaringologia: Oswaldo Laércio, Rubens de Brito 9
19 Centro de Reabilitação: Christina May, Isabel Chateaubriand 3 Total 231 Retaguarda PA 120 titulares e 770 assistentes
Estratégia dos Núcleos de Medicina
Avançada
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Comissão de Prontuários
Comissão de Complicações e Óbitos
Comissão de Ressuscitação
Comissão de Farmácia
Comissão de Segurança da Informação
Comissão de Pronto Atendimento
Comissão de Unidades Criticas
Comissão de Centro Cirurgico
Mobilização do Corpo Clínico
Participação em Comissões
Corpo Clínico
Participação em Melhores
Práticas Médicas
- Protocolos: Construção / acompanhamento
- Preenchimento do Prontuário: Estatísticas
- Avaliação anual de desempenho
- Simpósio: Análise Crítica da Prática Médica
AVALIAÇÃO ANUAL DO
DESEMPENHO
Avaliação do perfil assistencial – Médico
• 80% da demanda em 2007
• 90% da demanda em 2009
• 100% da demanda desde 2011
– Volume de atendimento
– Média de permanência
– Taxa de diagnósticos inespecíficos
– Não conformidades nos prontuários
– Taxa de cancelamento de cirurgias
– Taxa de adesão aos Protocolos Clínicos
Quadro: 1
Número de Internações e Média de Permanência (MP) (em dias) dos Pacientes Internados em seu nome
segundo classificação CID.
Classificação CID Nº Internação
2012 Nº Internação
2011
MP
Médico 2012
MP
Médico 2011
MP HSL 2012
MP HSL 2011
Cardiologia - - - - - -
Cirurgia Plástica - - - - - -
Endócrino 1 - 7 - 3,31 3,89
Gastroenterologia 1 2 3 7,5 3,99 3,81
Ginecologia - - - - - -
Hematologia 1 1 9 4 5,41 4,06
Infectologia 3 3,29 3,33 3,29 6,31 6,29
Nefrologia - - - - 8,08 10,59
Neurologia 4 - 4,25 - 8,08 10,59
Oncologia - - - - - -
Ortopedia 1 2 1 4,5 4,83 1
Otorrino 3 3 3 3,33 1,81 1,89
Outros 3 1 3 1 2,64 1,64
Pneumologia 19 14 4,37 4,37 10,04 10,48
Reumatologia - - - - - -
Urologia - 2 - 4,5 3,88 5,92
Vascular - - - - - -
Protocolo TVP – TEP
2012 2011
Nº Total de Pacientes Elegíveis 8 2
Percentual de Adesão ao Protocolo (%) 50% 0
*Meta Institucional acima de 60%
Nº de Prescrição de Hemocomponentes em desacordo com Protocolo Institucional.
Nº de não conformidade 0
*Meta Institucional até 02 (dois) por ano
CARTA DE AVALIAÇÃO ANUAL DE
DESEMPENHO Percentual de prontuários com preenchimento Não Conforme
Tipo 2012 (%) 2011 (%)
Anamnese 7,5 12
Cirurgia - -
Evolução - -
Ordem Telefônica
3,03 -
Prescrição
Médica - 4
Planejamento
Cirúrgico - -
Resumo de Alta
2,6 9,4
Termo de Consentimento
5,73 3,47
*Meta Institucional abaixo de 8 %
217
• Termos de Consentimento e conferência de identificação
• CCIH – Manual do Paciente – folder explicativo sobre o Programa de Controle de Infecção
– Estimula a participação no monitoramento das recomendações para a prevenção das infecções
• Quedas – Folder explicativo sobre risco e prevenção de quedas no ambiente hospitalar
• Medicações • Explicações beira-leito no ato da administração dos medicamentos
• Em planejamento: a visualização concomitante da prescrição original pelo paciente
• Cirurgias – Lateralidade: participação no momento da marcação
Material informativo sobre como o paciente/acompanhante pode colaborar na melhoria da segurança do seu cuidado:
Portal do Paciente
218
• Massachusets General Hospital • http://qualityandsafety.massgeneral.org/measures/overview.aspx?id=2
Material informativo sobre como o paciente/acompanhante pode colaborar na melhoria da segurança do seu cuidado:
220
As unidades e seus gestores responsáveis são avaliados pelos seus resultados em relação a:
1. Produção 2. Resultado financeiro 3. Satisfação dos usuários 4. Indicadores de Qualidade
Gestão do Resultado
227
A partir do ano de 2013 passarão a serem avaliados com
base em: 1. Produção 2. Resultado financeiro 3. Satisfação dos usuários 4. Indicadores de Qualidade 5. Eventos Adversos 6. Avaliação de aderência à Protocolos 7. Resultado clínico/Efetividade 8. Pesquisa de opinião Médico / Paciente
Estes resultados juntamente com a recertificação da Acreditação da Qualidade e o mínimo de assiduidade anual determinam uma remuneração variável (até 30% do salário neste ano).
Gestão do Resultado