XX/XX/XX
Neuroleptiques en EHPAD une fatalité?
Ile-de-France
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LA PRESCRIPTION DES NEUROLEPTIQUES
3
15%
66%
23% 27%
51%56%
17%
47%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
70 % des résidents reçoivent au moins un psychotrope
16 % des résidents reçoivent au moins 3 psychotropes
Réadmissions Sortants-hôpitalNouveaux entrants
Domicile Hôpital
Comparaison des patients Alzheimer aux autres résidents
Consommation de psychotropes (étude PLEIAD)
Au moins 3 psychotropes
De 1 à 2 psychotropes Non MA MA Non MA MA
47%
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Psychotropes : une utilisation large
Antidépresseurs, Hypnotiques, Anxiolytiques : une utilisation large chez tous les résidents
Neuroleptiques : une utilisation large chez les patients souffrant de MA
Nvx entrants domicileNvx entrants hôpital
Non MA Non MA
Sortants-Hôpital
MA MA MA MA
Réadmissions Non MA Non MA
Antidépresseurs Hypnotiques Anxiolytiques Neuroleptiques
0%
20%
40%
50%49%
41%
45%
30%
30%
24%
39%36%
24%23%
34%
33%
47%
40%
37%
32%
(Etude PLEIAD)
5
23 %
34 %
24 %
47 %
9 %8 %
15 %10 %
MA : n = 1005 Non MA : n = 1 212
Des populations de plus en plus fragilisées :
TRAITEES PAR NEUROLEPTIQUE
Domicile Hôpital
Nouveaux entrants Réadmissions Sortants-hôpital
(Etude PLEIAD)
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La « bonne indication » (AMM)
Schizophrénie, troubles bipolaires (manie)
Troubles psychotiques des démences ? ??
Gestion de la crise comportementale avec agressivité
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La « bonne indication » : surtout faire un diagnostic précis de l’étiologie du symptôme
les 11 questions à se poser devant un trouble du comportement ?
-Où ,
- Quand ? ( le contexte )
-Début brutal?
-Quoi? ( quel type de trouble?)
-Fréquence? Intensité ?
-Chez qui ? ( personnalité , diagnostic précis de la pathologie ou de la personnalité pathologique préexistante ?)
-Qu’est ce qui s’est passé avant ( antécédents dans l’environnement , chez les personnes présentes , événement significatif)
-Quelle conséquence ? ( gênant ou pas, dangereux ou pas ?).
-Douleur ? , Plainte somatique ?
-Iatrogénie?
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Le « bon médicament »
Antipsychotiques de nouvelle génération : Risperidone , Olanzapine ,Aripyprazole
Les NL classiques ne sont pas recommandés
- Halopéridol, phénothiazines ( effet anti cholinergique , effets extrapyramidaux , noradrénergiques…) => confusion , troubles cognitifs, chutes, dysphagies , hypotension
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La « bonne posologie »
Recommandations globales : en fonction de l’âge , du poids , de la clearance de la créatinine , de la co-morbidité ( cardiaque, métabolique …)et de la co-prescription toujours chercher la dose minimale efficace
Commencer bas , et augmenter progressivement jusqu’à dose minimale efficace
Diminuer la dose dés que possible pour l’arrêter rapidement
Ne jamais laisser de neuroleptiques au long cours sans diagnostique étiologique précis relevant de l’AMM
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La surveillance des signes d’alerte d’intolérance
Effets anti cholinergiques centraux
- Confusion
- Rétention urinaire
Signes extrapyramidaux :
- dysphagie +++
- Chutes
- Akathisie ++
Sédation , somnolence , troubles cognitifs
Effets métaboliques :
- prise de poids ,
- Déséquilibre glycémique
Hypotension orthostatique
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Diapo étiologies schéma
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N’ y avait–il pas une autre solution que les neuroleptiques?
Approche centrée sur la personne : analyse du problème et des besoins
- Environnement , paramètres physiques - Relation soignants /aidants : savoir être - Techniques de résolution de problème
Stratégies non médicamenteuses ( Recommendations HAS)- Diversion , réminiscence , orientation , validation etc.…
Traitement de la cause ( antalgique pour douleur , antidépresseur pour dépression etc.)..
Autre psychotrope mieux ciblé et de meilleur rapport bénéfice /risque par ex : antidépresseurs sérotoninergique dans l’impulsivité , agressivité; désinhibition ou les antiepileptiques dans agressivité rebelle et importante
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Analyse des besoins :la rétro genèse de Reisberg
D’après Reisberg
Habilités Âge approx. d’acquisition
Stades de perte durant MA
Stade selon Reisberg
Durée approx. de la MA
1. Garder un travail 12+ ans MA débutante Stade 3 7 ans 2. Tenir finances ,
préparer repas 8-12 ans MA léger Stade 4 2 ans
3. Choisir les vêtements appropriés
5-7 ans MA modérée Stade 5 1 ½ ans
4. Mettre les vêtements seul
5 ans MA modérée à sévère
Stade 6a 2 ½ ans
5. Douche seul 4 ans 6b 6. Toilette seul 4 ans 6c 7. Contrôle urinaire 3-4 ½ ans 6d 8. Contrôle fécal 2-3 ans 6e 9. Parler 5-6 mots 15 mois MA sévère Stade 7a Possible 7 ans + 10. Parler un mot 1 an 7b 11. Marcher 1 an 7c 12. Rester assis 6-10 mois 7d 13. Sourir 2-4 mois 7e 14. Tenir sa tête 1-3 mois 7f
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Quel traitement pour quel symptôme ?
Tristesse
Pleurs
Désespoir
Perte de l’estime de soi
Anxiété
Culpabilité
Repli sur soi
Perte d’intérêt
Démotivation
Opposition agressive
Agression physique
Agression verbale
Déambulation
Fugues
Agitation
Gestes stéréotypés
Habillage/déshabillage
Apathie
Dépression
Agitation psychomotriceConduites agressives
Prise en charge par le personnel
EXCLUSIVEMENT
Anticholinestérasique
Mémantine AnxiolytiqueAntidépresseursPsychologue
Hallucinations
Idées délirantes
Troubles de l’identification
Psychose
Neuroleptique sauf DCL après essai approche non medicamenteusePrise en charge par le personnel
+
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Intérêt d’une vison systémique
Projet de vie et de soin
- En fonction des pathologies
- Du stade de la maladie
- De la personne, de ses besoins et de ses désirs
Projet d’établissement
- Organisation des soins : temps dédié pour réunions multidisciplinaires régulières ,centrées sur évaluation des résidents et résolution de problème , analyse de pratiques ,
- Formation du personnel ( relation d’aide / communication: techniques comportementales et de résolution de problème )
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Pour en savoir plus
HAS :
- Recommandations sur diagnostic de la maladie
- Recommandations sur traitement des troubles du comportement dans la maladie d’Alzheimer
- Prescriptions des psychotropes chez le sujet âgé AMI -Alzheimer www.has-sante.fr/.../
ANESM : Qualité de vie en EHPAD www.anesm.sante.gouv.fr
ARS : portail GDR
FFAMCO www.ffamco-ehpad.org
Mobiqual www.mobiqual.fr
MP Pancrazi Prescription des psychotropes chez le sujet âgé Information psychiatrique 2009.
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Indicateur GDR 2012
Taux d'EHPAD ayant mis en œuvre une démarche d'alerte.
Cette démarche d'alerte correspond au recueil du taux de résidents atteints de la maladie d'Alzheimer ou d'une maladie apparentée et ayant une prescription de NL au jour de l'enquête
Ce taux se calcule en rapportant le nombre d'EHPAO ayant mis en œuvre la démarche au nombre d'EHPAO dans la région.
Question adressée à l’ensemble des EHPAD: Quel est le nombre de résidents ayant une maladie d'Alzheimer (ou maladie
apparentée) et ayant une prescription de NL le 15 octobre dans votre EHPAD?