YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE SIK KARŞILAŞILAN GASTROİNTESTİNAL SORUNLAR
Neşe İmeryüz
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı
Kapsam
Gastrointestinal sistem kanaması Strese bağlı gastropati ve ülser (önlenmesi)
Motilite kusurları Gastroparezi
İntestinal pseudoobstrüksiyon (Ogilvie sendromu)
Akalkülöz kolesistit (tanısı)
Gastrointestinal Sistem Kanaması
A. Mukozal Hasar B. Stres ülseri
Septik yoğun bakım hastalarında üst gastrointestinal sistemde kan akımı %60 azalır,
proksimal mukoza hipoksik hasara daha duyarlıdır, çoklukla lezyonlar proksimal mukozada yerleşir
Fizyopataloji
Kritik hastalık
Katekolamin Kardiak output
Hipovolemi
Proinflamatuvar Sitokin artışı
Splankinik hipoperfüzyon
HCO3 Mukozal kan akımı GI motilite
Vazokonstriksiyon
Asit geri difüzyonu
STRESLE İLİŞKİLİ MUKOZAL HASTALIK
Stollman N, Metz DC. J Critical Care 2005;20:35-45.
Mekanik ventilasyon Pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP) yüksekse
venöz dönüş azalır, kardiyak debi düşer Plasma renin angiotensin aktivitesi artar,
katekolaminler artar Pulmoner yataktan sitokinler salgılanır İnsanda ne kadar geçerli?
İlaçlar; vazopressorler, antibiotikler, sedatifler
Gastrointestinal Sistem Kanaması
Splankinik dolaşımın kısıtlanması Altta yatan hastalık H pylori
874 hasta yoğun bakım ünitesinde 6 hafta izlenmiş, stres ülseri geliştirenlerde (%8.7) H pylori Ig A bulunması bağımsız risk faktörü
Yoğun bakım ünitesindeki ilk günlerde mukozal hasar ihtimalini artırır, geç dönemdeki etkisi?
Gastrointestinal Sistem Kanaması
Gastrointestinal Sistem Kanaması - Sıklık >16 yaşında, dahili ve cerrahi YBÜ ne alınan,
yatıştan 48 saat önce ve 24 saat sonra kanaması olmayan profilaksi verilmemiş, 2252 kişi prospektif izlenmiş
Aşikar kanama; hematemez, kanlı/kahve telvesi gibi nazogastrik aspirat, hematokezya, melena
Ağır kanama; SKB da 20 mm Hg düşme, kalp atımında dakikada 20 vuru artma, ortostatik SKB da 10 mm düşme ya da hemoglobin de 2g/dl düşme
SIKLIK AĞIR KANAMA İÇİN %1.5, SIKLIK AĞIR KANAMA İÇİN %1.5, Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377
Gastrointestinal Sistem Kanaması-Ölme Hızı
0
20
40
60
yaş
AğırkanamalıKanamasız
020406080
Erkek %
AğırkanamalıKanamasız
0
10
20
30
APACHE
AğırkanamalıKanamasız
0
20
40
60
ölüm oranı %
AğırkanamalıKanamasız
Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377
***
ÖLÜM ORANI %40
Ağır Gastrointestinal Kanama İçin Risk Faktörleri Risk faktörü OR p
Solunum yetmezliği (>48 saat MV) 15.6 <0.001
Koagülopati 4.3 <0.001
Hipotansiyon 3.7 0.08
Sepsis 2.0
Karaciğer yetmezliği 1.6
Böbrek yetmezliği 1.6
Steroid kullanımı 1.5
Organ nakli 1.5
Antikoagülan tedavi 1.1
Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377
Ağır Gastrointestinal Kanama İçin Risk Faktörleri
Tek risk faktörü varsa klinik olarak ağır kanama ihtimali % 3.7
Hiç risk faktörü yoksa klinik olarak ağır kanama ihtimali %0.1
Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377
Riskli Olgularda Profilaksi İşe Yarar mı? Akut kanama riskleri
Solunum yetmezliği Ektraabdominal sepsis Peritonit Sarılık Renal yetmezlik Hipotansiyon
Hastaların yarısı ph 3.5 dan büyük kalacak şekilde 2 saate bir antiasit almış
05
10152025303540
profilaksili
profilaksisiz
Hastings PR, NEJM 1978;298:1041
Kan
ama
insi
den
si %
İntragastrik pH 4 ‘ün üzerinde tutulursa pepsin inaktive olur, pıhtı sindirilmeden kalır
Profilaktik tedavilerde amaç intragastrik pH’ı genellikle 4’ün üzerinde tutmak
Kanamayı önler mi?
Profilaksi Antiasitler Antiasitler
Sık vermek gerekir Renal yetmezlikte sakıncalı
olabilir Sükralfat
Bir meta analizde antiasitlere göre daha az pnomoni !!
1200 hastada 1g 4 defa ranitidinle karşılaştırıldı
Pnomoni aynı kanama daha çok bulundu
0
10
20
Pnomoni
RanitidinSulralfat
0,00
2,00
4,00
Ağır kanama
RanitidinSükralfat
Cook D,N Engl J Med 1998;338:791- 7.
Profilaksi – H2 Reseptör Antagonistleri Aşikar ve önemli
kanamalar, ranitidin ve simetidin etkinliği
H2RA Plasebo antiasit ve sükralfattan daha etkili
Etki sürekli infüzyonla mümkün (simetidin ranitidin)
Nazokomiyal pnomoni riskini artırdığı gösterilemedi
pH>4% ranitidin PPI
1. gün 93 96
3. gün 67 43
Merki HS Gastroenterology 1994;106:60 - 4.Cook DJ JAMA 1996;275;308.
Profilaksi – H2 Reseptör Antagonistleri
Stres ülserine bağlı klinik olarak anlamlı kanamalar ranitidin ve sükralfatla önlenebilir mi?
Bu ajanlarla nazokomiyal pnomoni riskini artar mı? Ranitidin vs plasebo 5 çalışma kanamada etkinlik Sukralfat vs plasebo 1 çalışma kanamada etkinlik Ranitidin vs plasebo pnomoni 3 çalışma Sukralfat vs plasebo pnomoni 2 çalışma Ranitidin vs sukralfat pnomoni 8 çalışma
Messori A, BMJ 2000 Nov 4;321(7269):1103-6.
Ranitidin vs plasebo, kanamada etkinlik toplam odds ratio 0.72, 95% CI 0.30 to 1.70, P = 0.46
Sukralfat vs plasebo, kanamada etkinlik toplam OR 1.26, (CI 0.12- 12.9, p=0.7)
Ranitidin vs plasebo pnomoni riski toplam OR= 0.98, CI 0.56 - 1.72, P = 0.94
Sukralfat vs plasebo pnomoni riski toplam OR=2.21, 0.86 - 5.65, P = 0.10
Ranitidin vs sukralfat pnomoni riski toplam OR = 1.35, (CI 1.07 -1.70) P = 0.012
Ranitidin sükralfata göre pnomoni riskini artırır!
Messori A, BMJ 2000 Nov 4;321(7269):1103-6.
İlk meta analizde aşikar kanama ve önemli kanama birlikte ele alınmış
İlk meta analizde simetidin içeren rejimler de var
Ranitidin ve simetidin arasında çok fark olabilir mi?
Pnomoni riski neden farklı?
SONUÇ: KESİN KANIT YOK AVRUPA VE AMERİKADA STRES ÜLSERİ
İÇİN RUTİN PROFİLAKSİ ÖNERİLMİYOR
H2 Reseptör Antagonisti
Ranitidin 50 mg bolus, 0.25 mg/kg/saat Her 4 saatte bir 50 mg iv
Oral beslenenlerde etki azalır Etkiye karşı tolerans gelişir
Bilgi daha çok Avrupa ve Asya kökenli Mevcut çalışmalar genellikle cerrahi yoğun
bakım ünitelerinden 20 mg bolusu takiben sürekli infüzyonla
verilirse daha etkili, çift doz verilince zamanın %63 ünde pH 4 ün üzerinde kalır
Kanama üzerindeki etkisini araştıran çalışmalarda hasta sayısı 40-50 arasında, hastalar düşük riskli
Gastrointestinal Sistem Kanamasının Önlenmesi – Famotidin
Heiselman DE, Am J Gastroenterol 1995 Feb;90(2):277-9
PPI çalışmalarında kontrol grupları yetersiz, hasta sayısı az
H2RA karşı üstünlükleri; dozun bölünebilmesi, tolerans gelişmemesi, tokken de etkili olması
60 travma hastası, mekanik ventilasyonda , oral omeprazol 2. günde pH’ı 6.7 ye çıkardı
75 yanık ve postop hasta, oral tedavi ile intragastrik pH 7 civarında
Gastrointestinal Sistem Kanamasının Önlenmesi – Proton pompa inhibitörleri
Gastrointestinal Sistem Kanamasının Önlenmesi – Proton pompa inhibitörleri
010203040
Kana
ma
Pnom
oni H2RA
PPI 0
10
20
Kanama
Ranitidin
Omeprazol
0
5
10
15
Kanama
Ranitidin
Omeprazol
Sukralfat
*
PO PO
IV
ETKİLİ OLDUKLARINI GÖSTERECEK YETERLİSAYIDA PLASEBO KONTROLLU ÇALIŞMA YOK
Pantaprazol intragastrik pH yükseltirKanama Üstündeki Etki?
Crit Care Med 2002;30 (supl):A34
Ne yapmalı?
Splankinik kan akımını artıracak genel tedbirleri alınmalı
Koagülopatisi olanlara ve mekanik ventilasyon yapılanlara profilaksi verilmeli
Kanayan ülserlerde endoskopik tedavi yapılıp proton pompa inhibitörü infüzyonu verilmeli *Omeprazol 80 mg bolus, 8 mg/saat perfüzyon 72
saat, sonra 40mg /gün 1 hafta Pantaprazol 12 saatte bir 80mg
*Alimentary Pharmacol Ther 2007 Apr 15;25(8):949-54
Gastrointestinal Motor Aktivite
Gastrointestinal Motiliteyi Düzenleyen Kontrol SistemleriHerbert MK. Clinical Nutrition (2008) 27, 25–41
Eksitatör
AchSP
İnhibitör
NOVIPATP
Fruhwald S Intensive Care Med (2007) 33:36–44
Fruhwald S Intensive Care Med (2007) 33:36–44
Gastrointestinal Motor Aktivite Kusurları Özofagus
Prepulsif kontraskiyonların sıklık ve amplitüdü azalır
Ketamin benzodiazepin ve opiodler etkili olabilir Alt özofagus sfinkteri gevşer
SONUÇ: ASPİRASYON
Mide boşalması yavaşlar; Antral hipomotilite Beslenme sırasında açlık paterninde motor
aktivitenin devam etmesi Proksimal barsaktan inhibitör peptidlerin
salgılanması Hiperglisemi İntrakranyal basınç artışı Stres (CRF)
İnterdigestif motilite değişiklikleri Açlıkta faz II kısalır, faz I ve faz III süresi artar Mekanik ventilatörde olanlarda MMC aktivitesi
antrumdan değil duodenumdan başlar MMC aktivitesi durağan ya da retrograddır
Digestif motilite değişiklikleri MMC açlık paterninden tokluk paternine dönemez
Sonuç: Bakteri aşırı üremesi
Akut kolonik pseudo obstrüksiyon (Ogilvie sendromu) Karın ağrısı ve
distansiyon vardır Çoklukla gaz ve dışkı
çıkışı kesilir, %41 oranında gaz çıkışı sürer, hatta ishal vardır
Grafide kolon geniş, duvar incedir
İskemi ve inflamasyon tetikler
Akut kolonik pseudo obstrüksiyon (Ogilvie sendromu) Erken dekompresyon
yapılanlarda mortalite %15
Geç olgularda perforasyon varsa ya da iskemi yerleşmişse %44
Perforasyon %3 oranında
Sıklık çekal dilatasyon, hastalık süresi ve ileri yaşla artar
İlaçlar Opioidler Sıvı emilimi artar, motilite baskılanır
Parasetamol kobayda peristaltizmi azaltır, insanda?
Alfa adrenoseptor agonistleri Clonidin ve dexmetedomidin
Katekolaminler Dopamin in vivo intestinal motiliteyi azaltır Dopamin verilenlerde tokluk MMC paterni
yerleşmez Sıvı elektrolit dengesi
K ve Mg
Tanı Yöntemleri Gastrik reflü ölçümü (günlük mide salgısı 1 L) Radyoloji – fluoroskopi Radyonüklid işaretli öğünün transit zamanı Barostat Üç boyutlu USG Perfüzyon manometrisi, ambulatuvar manometre Kapsül MRI Laktuloz hidrojen testi Radyoopak solid markerler Rektoanal monometre Defekasyon
Tedavi
Erken destek tedavisi Stimulan laksatifler, Osmotik laksatifler, Polyetilen glikol ve elektrolitler Opioid reseptör antagonistleri İlaç kullanımında özen
Amaca yönelik spesifik tedaviler Gastroparezi Gastroparezi ve intestinal motor kusur Sadece intestinal motor kusur
Laksatif kullanımı
Yoğun bakım ünitesine kabul edilenlere 2-3 gün sonra başlanmalıdır 1. Bisakodil, 10-20 mg supp 2. Bisakodil 10 -20 mg oral 2. Sodyum pikosulfat 3. Magnezyum tuzları 0.1 mg/kg oral 3.Polietilen glikol 20-30 g /gün oral 3. Opioid reseptör antagonisti naloxane 3 defa 3-
12 mg /gün
Mide Boşalmasında Gecikme
1. Eritromisin 3 defa 100 mg iv, en çok 3 gün 2. Metaclopromid 10 mg iv, günde 4-6 defa 3. Domperidon 30-40 mg oral
Mide boşalmasında ve intestinal transitte gecikme Eritromisin 3 defa 100 mg iv, en çok 3 gün
Yanında 24 saat sonra başlamak üzere Metaclopromid 10-30 mg ve neostigmin 0.5 –
1.5mg günde 1 defa 250 ml serum fizyolojik içinde 1-2 saatte perfüzyon
İntestinal transitte gecikme
1. Seruletide 40 mikragram/gün iv, 10 ml tuzlu su içinde 30-60 dakikada
Ya da Metaclopromid 10-30 mg ve neostigmin 0.5 –
1.5mg günde 1 defa 250 ml serum fizyolojik içinde 1-2 saatte perfüzyon
Prokinetik Kullanırken Nelere Dikkat Etmeli? İnhibitör potansiyeli olan ilaç dozlarını azaltın Günde sadece bir defa stimülasyon yapın Prokinetik dozu artırılmamalıdır İlaçlar üstüste etkisiz olmuşsa dozu
artırmaktansa bir gün ara vermek daha etkili olur
Akut Taşsız Kolesistit
1844 yılından bu yana bilinir Taşla ilişkili olmayan safra kesesi
inflamasyonudur Tüm akut kolesistitlerin % 2-15 ini oluşturur Yoğun bakım ünitelerindeki sıklığı % 1dir Total parenteral beslenme uygulanan
hastaların % 4 ünde görülür Taşlı kolesistitten daha kötü seyirlidir,
mortalite % 65 e ulaşabilir
Akut Taşsız Kolesistit Patogenez İskemi (splankinik vazokonstriksiyon) Staz
Total parenteral beslenme 3 ay boyunca parenteral beslenen 71 kişinin %35
inde önceden taş yokken safra taşı gelişti Santral parenteral beslenende taşsız kolesistit %4 Morfin ve benzeri ilaçlar Dehidratasyon
İnfeksiyon
CCK nin enteroendokrin hücrelerden salgılanabilmesi içinbesinin mukozaya teması neticesinde monitor peptidinbirlikte bulunduğu CCK salgılatan peptidden ayrılması gerekir
Akut Taşsız Kolesistit - Etiyoloji Cerrahi
kalp nakli ve diğer kalp op, aort anevrizması
Travma Yanık Diabet Abdominal anjitis Karaciğer hilusuna
tümör yayılması Konjestif kalp
yetmezliği
Iatrojenik IL-2, Lenfokinle aktive
edilmiş hücre tedavileri Perkütan transhepatik
drenaj Kemik iliği nakli
Sistemik infeksiyonun yayılması Kandida, leptospira, tbc,
salmonella, HIV Ekstrahepatik safra
yollarını tıkayan nadir nedenler
Akut Taşsız Kolesistit Prognoz
Gangren Perforasyon Apse Mortalite
Kalliafas ve ark.
%63 %15 %4 %41
Ryu ve ark
%55 %5.1
Kang&Williamson
%15 total
%27 travma
Yasuda H J Hepatobiliary Pancreatic Surgery 2007;14:98 -113
ERKEN TANI MORTALİTEYİ %7 YE DÜŞÜRÜR
Akut Taşsız Kolesistit - Tanı
Klinik belirti: Açıklanamayan yüksek ateş, lökositoz (10.000 / mm3 den çok), sağ üst kadran ağrısı ve karaciğer fonksiyonlarında bozulma
YAŞLILARDA ¾ OLGUDA AĞRI YOK, TEK BULGU HİPERAMİLAZEMİ YA DA AÇIKLANAMAYAN YÜKSEK ATEŞ OLABİLİR
Akut Taşsız Kolesistit - Tanı USG Tanı kriterleri
Kese duvarında 4 mm’den çok kalınlaşma (eğer albumin %3.2 g dan çoksa değerli)
Kese boyunda artma (>boy 8 cm ve en 4 cm) Pozitif Murphy belirtisi (yaşlıda olmayabilir)
Morfinli kolesintigrafi tanı kriterleri Morfinden önce kese dolmaz, diğer safra yolları
duodenum görüntülenir, bu bulgu taşlı kolesistitte de vardır
Morfinle (0.05-0.1 mg/kg) oddi sfinkteri kasılırsa safra kesesi dolar, taşlı keseden ayrılır
Abdominal Tomografinin Taşsız Kolesistitte Tanı Değeri En büyük sakıncası yatak başında
yapılamamasıdır Kese duvarı kan albumini %3.2 g dan çokken
4 mm den kalınsa Asit olmayan hastada perisistik sıvı varsa Kese mukozası sıyrılmışsa tanı değeri %95 Ateş ve ağrı yapan diğer nedenleri de gösterir
Akut Taşsız Kolesistit – Radyolojik Yöntemlerin Tanı Değeri Yoğun bakım ünitesine alınan 346 hastadan
akut taşsız kolesistit belirtisi veren ve/veya sepsisi olan 31 kişi incelenmiş
Olguların 17 si cerrahi, diğerleri dahili yoğun bakımdan, APACHE skoru ortalama 26
Klinik radyolojik sintigrafik bulgular ameliyattan elde edilen sonuçlarla karşılaştırılmış
Ultrasonosgrafi ve Sintigrafinin Taşsız Kolesistitte Tanı Değeri
Ortalama (%95 CI)
Ultrasonografi Sintigrafi
Sensitivite% 50 (46-68) 67 (50-84)
Spesifisite% 94 (85 -100) 100
Pozitif prediktif değer%
86 (74 -98) 100
Nefatif prediktif değer%
71 (54 -87) 80 (65 – 95)
Doğruluk% 75 (59 -91) 86 (79 – 92.5)
Mariat G, Intensive Care MEd 2000;26:1658-1663
Tedavi
Hemodinamik stabilitenin sağlanması Gram negatif basil ve anaeroblara etkili
antibiyotik Laparatomi/laparaskopi ve kolesistektomi Perkütan drenaj Endokopik transpapiller drenaj
ÖNLEM: TPN YAPILANLARA HER GÜN CCK 50 ng/kg, iv VERMEK
Kompanse renal yetmezliği olan(kreatinin %2 mg) 68 yaşında obes erkek KOAH alevlenmesi sırasında gelişen solunum yetmezliği nedeniyle yoğun bakım ünitesine alınarak entübe edildi, mekanik ventilasyona başlandı
Profilaktik tedavi verir misiniz Evetse seçiminiz nedir? Neden?