Embed Size (px)
DESCRIPTION
Yoğun Bakım Ünitesinde Dahili Sorunlar Gastrointestinal Kanama. Neşe İmeryüz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı. Yoğun bakım ünitesine özgü kanamalar Stresle ilişkili mukozal hastalık Tanım, klinik görünüm Sıklık, Patogenez Riskli gruplar Profilaksi Tedavi - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Yoğun Bakım Ünitesinde Dahili Sorunlar
Gastrointestinal Kanama
Neşe İmeryüz
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı
o Yoğun bakım ünitesine özgü kanamalar
o Stresle ilişkili mukozal hastalık
o Tanım, klinik görünüm
o Sıklık, Patogenez
o Riskli gruplar
o Profilaksi
o Tedavi
o Yoğun bakım takibi gerektiren kanamalar
o Varis kanaması
o Ülser kanaması
Damarlar submukozadadır
İNCE BARSAK
ÖZOFAGUS MİDE
Mukozal bütünlük - Zararlılaro Asid
o Pepsin
o Toksinler
o İlaçlar
o Mukozal kan dolaşımı bozulması
Mukozal Bütünlük - Yararlılaro Mukus – bikarbonat –fosfolipid bariyeri
o Epitel hücreleri ve sıkı bağlantıları
o Yeni hücre yapılması (EGF, TGF–IGF)
o Alkali salgısı
o Mukozal mikrosirkülasyon (PG, NO, HS)
o Mukozal duysal sinirler (CGRP, SP, NO)
o PGE2, PGI2
o Nörohormonal (Vagal aktivasyon, mukus salgısı, pH, CRF, santral stres cevabı, beyin barsak peptidleri -CCK, ghrelin, gastrin)
Kanamanın kontrolu ya da devamıo Trombosit
agregasyonu için optimal pH 5,5-6
o Pıhtının stabil kalması için pepsinojen aktif hale gelmemeli, pH >4.5 olmalı
o Mukozal iyileşme pH yüksekse daha iyi
Stresle ilişkili mukozal hastalıkStres ülseri- hemorajik gastrit-erozif gastrit o Stresle ilişkili mukozal hasar
o Stres ülseri
MUKOZA
SUBMUKOZA
MUSKULARİS MUKOZA
Epidemiyolojio Yoğun bakım ünitesine alınanlarda ilk 24 saat
içinde üst GIS endoskopi yapılırsa mukozal lezyon görme ihtimali %74-100
o Dışkı ya da nazogastrik aspiratta gizli kan bulma ihtimali % 15-50
o Aşikar kanama ihtimali % 5-25
o Klinik olarak önemli kanama ihtimali
o 1999 dan önce profilaksi yoksa % 2-6
o 2000 den sonra profilaksi varsa %0.1, yoksa %4
A. Mukozal Hasar B. Stres ülseri
Septik yoğun bakım hastalarında üst gastrointestinal sistemde kan akımı %60 azalır,
Erken lezyonlar çoklukla hipoksik hasara daha duyarlı olan proksimal mukozada yerleşir
Hasarın en temel nedeni iskemi ve reperfüzyondur
FizyopatalojiKritik hastalık
Katekolamin Kardiak output
Hipovolemi
Proinflamatuvar Sitokin artışı
Splankinik hipoperfüzyon
HCO3 Mukozal kan akımı GI motilite
Vazokonstriksiyon
Asit geri difüzyonu
STRESLE İLİŞKİLİ MUKOZAL HASTALIK
Stollman N, Metz DC. J Critical Care 2005;20:35-45.
İ/R hasarıo Ana patogenetik faktör vasküler permeabilite
artışıdır. Bunun aracıları:
o ROM
Süperoksit: antiadhesiv NO’i inaktive ederek proadhesiv etki gösterir.
H2O2: PAF aracılı nötrofil adezyonuna yol açar.
o Ksantin oksidaz: H2O2 kaynağı
o Nötrofil akümülasyonu (ROM, PAF, LTB4)
o PAF: İ/R sonrası doku düzeyi artar.
o LTB4: İ/R sonrası doku düzeyi artar.
o Adezyon molekülleri
o Mekanik ventilasyon
o Pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP) yüksekse venöz dönüş azalır, kardiyak debi düşer
o Plasma renin angiotensin aktivitesi artar, katekolaminler artar
o Pulmoner yataktan sitokinler salgılanır
o İnsanda ne kadar geçerli?
o İlaçlar;
o vazopressorler, antibiotikler, sedatifler
o Altta yatan hastalık
o H pylori
o 874 hasta yoğun bakım ünitesinde 6 hafta izlenmiş, stres ülseri geliştirenlerde (%8.7) H pylori Ig A bulunması bağımsız risk faktörü
o Yoğun bakım ünitesindeki ilk günlerde mukozal hasar ihtimalini artırır, geç dönemdeki etkisi?
Gastrointestinal Sistem Kanaması – Risk Faktörlerio >16 yaşında, dahili ve cerrahi YBÜ ne alınan,
yatıştan 48 saat önce ve 24 saat sonra kanaması olmayan profilaksi verilmemiş, 2252 kişi prospektif izlenmiş
o Aşikar kanama; hematemez, kanlı/kahve telvesi gibi nazogastrik aspirat, hematokezya, melena
o Önemli kanama; SKB da 20 mm Hg düşme, kalp atımında dakikada 20 vuru artma, ortostatik SKB da 10 mm düşme ya da hemoglobin de 2g/dl düşme
o SIKLIK ÖNEMLİ KANAMA İÇİN %1.5, SIKLIK ÖNEMLİ KANAMA İÇİN %1.5, Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381
Önemli Gastrointestinal Kanama İçin Risk Faktörleri Risk faktörü OR p
Solunum yetmezliği (>48 saat Mekanik Ventilasyon)
15.6 <0.001
Koagülopati 4.3 <0.001
Hipotansiyon 3.7 0.08
Sepsis 2.0
Karaciğer yetmezliği 1.6
Böbrek yetmezliği 1.6
Steroid kullanımı 1.5
Organ nakli 1.5
Antikoagülan tedavi 1.1Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381
Önemli Gastrointestinal Kanama İçin Risk Faktörleri o Bağımsız risk faktörlerinden biri varsa
klinik olarak önemli kanama ihtimali % 3.7 (GA 2.5-5.2)
o Hiç risk faktörü yoksa klinik olarak önemli kanama ihtimali %0.1 (GA 0.02-0.5)
o Koagulopati: INR> 1.5 ya da trombosit<50000/mm3, aPTT >2xnormal
Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381
Gastrointestinal Sistem Kanaması-Ölüm Hızı
0
20
40
60
yaş
ÖnemlikanamalıKanamasız
020406080
Erkek %
ÖnemlikanamalıKanamasız
0
10
20
30
APACHE
ÖnemlikanamalıKanamasız
0
20
40
60
ölüm oranı %
ÖnemlikanamalıKanamasız
Cook et al. NEJM 1994; 330 (6): 377-381
***
ÖLÜM ORANI %40
Bildirilmiş Diğer Risk Faktörlerio Şok
o Sepsis
o Karaciğer yetmezliği
o Böbrek yetmezliği
o Multipl travma
o % 35 den daha geniş bir yüzeyi kaplayan yanık
o Organ transplantasyonu
o Kafa travması
o Spinal travma
o Geçmişte peptik ülser hikayesi
o Geçmişte gastrointestinal kanama
Riskli Olgularda Profilaksi Yararlı mı? o Akut kanama riskleri
o Solunum yetmezliği
o Ektraabdominal sepsis
o Peritonit
o Sarılık
o Renal yetmezlik
o Hipotansiyon
Hastaların yarısı ph 3.5 dan büyük kalacak şekilde 2 saate bir antiasit almış
05
10152025303540
profilaksili
profilaksisiz
Hastings PR, NEJM 1978;298:1041
Kan
ama
insi
den
si %
Profilaksi Verilmeli mi?o Risk faktörü olmayanların ancak %0.1 inde klinik
olarak önemli kanama vardır
o Profilaksinin mortaliteyi azalttığı gösterilmemiştir
o İntragastrik pH ı yükselten ilaçlar nazokomiyal pnomoni ihtimalini artırabilir
o Yüksek riskli hastalarda tavsiye edilir
o Amaç intragastrik pH’ı genellikle 4’ün üzerinde tutarak pepsini inaktive edip pıhtının sindirilmesini önlemektir
Kimlere Profilaksi Verilmeli?o Koagülopati (trombosit<50000/mm3, INR>1,5
veya PTT> 2xULN
o 48 saatten uzun mekanik ventilasyon
o Geçmiş yıl içinde ülser ya da kanama hikayesi
o Aşağıdakilerden 2 ya da daha fazlasının bulunması
o Sepsis
o 1 haftadan uzun yoğun bakım tedavisi
o Gizli kanamanın 6 günden uzun sürmesi
o 250 mg ve üzerindeki dozlarda hidrokortizon ve eşdeğeri tedavisi
Kanama Profilaksisinde Yararlı Olan İlaçlar
o Histamin Reseptör Antagonistleri
o Proton Pompa İnhibitörleri
o Antiasitler
o Karşılaştırmalı çalışmaların sayısı az, tasarımı yetersiz
Profilakside Kullanılan İlaçlaro PPI ve H2 RA karşılaştıran çalışmalar
o 359 hasta, omeprazol oral, simetidin iv, 14 gün Önemli kanama PPI ile %4.5, H2RA ile %6.8, farksız
o Başka bir çalışmada oral omeprol ile %6, iv rantidin ile %31 kanama, randomizasyonda PPI grubu daha az riskli
o PPI ile antiasid ve sukralfatı karşılaştıran iyi kalitede çalışma yok
Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4:1197
Risk farkı %95 GA p
Kanama -0.04 -0.09–0.01 .08
Kanama* -0.02 0.05– 0.01 .19
Pnomoni 0.00 -0.04–0.05 .86
Ölüm 0.02 -0.04–0.08 .50
GA Güven aralığı * homojen gruplarda
Profilakside Kullanılan İlaçlar H2RA Sukralfato Sükralfat
o Bir meta analizde antiasitlere göre daha az pnomoni !!
o mekanik ventilasyon yapılan 1200 hasta
o sukralfat PO 1g 4 defa iv ranitidinle karşılaştırıldı
o Pnomoni aynı kanama daha çok bulundu
0
10
20
Pnomoni
RanitidinSulralfat
0,00
2,00
4,00
Önemli kanama
RanitidinSükralfat
Cook D,N Engl J Med 1998;338:791- 7.
H2 Reseptör Antagonistleri - Antiasidlero Aşikar ve önemli
kanamalarda ranitidin ve simetidin plasebo antiasit ve sükralfattan daha etkili
o Sürekli infüzyonla pH 4 den yüksek, aralıklı doz klinik olarak etkili
o Nazokomiyal pnomoni riskini artırdığı gösterilemedi
pH>4% ranitidin PPI
1. gün 67 93
3. gün 43 96Merki HS Gastroenterology 1994;106:60 - 4.
Cook DJ JAMA 1996;275;308.
Sukralfato PO günde 4 defa 1 g verilir
o Koruyucu bir tabaka oluşturur
o Kan akımı ve prostoglandin sentezini artırır
o Bazı ilaçların emilimini bozar
o Duodenal ve jejunal tüplerden verilince etkisiz
o Veno-venöz hemofiltrasyon yapılanlarda kan aliminyum seviyesi artar
o Simetidin
o Digoksin
o Florokinolonlar
o Ketakanazol
o L tiroksin
o Fenitoin
o Kinidin
o Ranitidin
o Tetrasiklin
o Teofillin
H2 Reseptör Antagonistleriio Simetidin
o 50 mg / kg sürekli infüzyon, Klirens<30 ise 25 mg/saat
o PO ya da NG 300 mg her 6 saatte, Klirens<30 300 mgx2
o Ranitidin
o 50 mg bolus, 0.25 mg/kg/saat
o Her 4 saatte bir 50 mg iv
o Simetidine üstünlüğü gösterilememiş!
o Oral beslenenlerde etki azalır
o Etkiye karşı tolerans gelişir
o Famotidin
o IV 1.7 mg/kg sürekli infüzyon, klirens<30 ise 0.85 mg /kg
o PO, IV 20 her 12 saatte, klirens<30 ise 24 saatte 20 mg
o 20 mg bolusu takiben sürekli infüzyonla verilirse daha etkili, çift doz verilince zamanın %63 ünde pH 4 ün üzerinde kalır
o MSS yan etkisi yok, trombositopeni nadir
o CYP enzim sistemini etkilemez
Heiselman DE, Am J Gastroenterol 1995 Feb;90(2):277-9
H2 Reseptör Antagonistlerii
o H2RA karşı üstünlükleri; dozun bölünebilmesi, tolerans gelişmemesi, toklukta da etkili olması
o Nazogasatrik sondadan uygulamakta zorluk
o CYP enzim sistemi ile yıkılan ilaç metabolizması etkilenir
o Omeprazol
o 80 mg bolus, sonra 8 saat ara ile 40 mg iv
o PO 6-8 saat ara ile 2 defa 40 mg, daha sonra 20-40 mg7gün
o 40 mg her 12-24 saatte iv
Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ)
o Lansaprazol
o PO 15- 30 mg/gün
o Pantaprazol
o PO, IV 40 mg/gün
o IV 40-80 mg 12-24 saat ara ile
o Esomeprazol
o PO IV 40 mg/gün
Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ)
Enteral Beslenme Faydalı mı?o Mukoza bütünlüğünü korur, bakteri
translokasyonunu azaltır
o Kanama riskini azalttığını gösteren gözlemsel çalışmalar var; 526 yanık hastasında erken enteral beslenme tek başına H2RA dan daha iyi
o Gözlemsel bir çalışmada aşikar kanama riskini 0.13-0.67 azaltır
o Kontrollu çalışma yok
o Deneysel hayvan modellerinde intragastrik pH ı daha fazla düşürüp kanama riskini artırdığı gösterilmiş (besinle uyarılmış asit salgısı, splankinik oksijen ihtiyacında artış)
Ne yapmalı?o Splankinik kan akımını artıracak genel tedbirler
alınmalı
o Koagülopatisi olanlara, 2 günden uzun mekanik ventilasyon yapılanlara, iki ve daha fazla minör risk faktörü olanlara profilaksi verilmeli
o Oral beslenebilenlerde PPI daha uygun
o Oral beslenemeyenlerde iv H2RA aynı derecede etkin, maliyeti daha az
o Enteral beslenme yararlı, tek başına yeterli değil
o Yüksek riskli durum ortadan kalkınca profilaktik tedavi sonlandırılmalı
Gastrointestinal kanama o Üst gastrointestinal kanama
o Varis kanaması
o Varis dışı kanamalar
o Alt gastrointestinal kanama
o Kaynağı bilinmeyen kanama (obscure)
Bozukluk sayı %
Peptik Ulser 123 49.2
Gastrik/bulber erozyon 48 19.2
Mide tümörü 27 10.8
Hemorajik gastrit 5 2
Vaskülar lezyon 2 0.8
Polipler 2 0.8
Ösofajit 1 0.4
Diğer** 13 5.2
Çift lezyon* 28 11.2
Bilinmeyen 2 0.8
Toplam 250 100
Gastrointestinal Sistem Kanamasına Yaklaşım
o Kanama lokalizasyonu
o Hemodinamik stabilitenin değerlendirilmesi
o Resusitasyon ihtiyacının karşılanması
o Olası neden
o Hikaye
o İlaç kullanımı NSAİİ, antiagregan, antikoagulan
o Karaciğer hastalığı, önceki kanamalar, ülser
o Vasküler hastalıklar, anevrizma
Kanamaya Yaklaşım: Lokalizasyono Hematemez (Treitz proksimali)
o Melena (>50 ml, çıkan kolon ve proksimali)
o Hematokezya (üst kanamaların % 10 unda görülebilir)
o Gizli (occult)
o Nazogastrik sondada kan varsa fikir verebilir
o Üst GIS kanamada barsak sesleri artmış olabilir
o Üst GIS kanamada BUN/kreatinin oranı artar
o 22.5 ± 11.5 a karşı 15.9 ± 8.2
Tehlikesiz kanamao BUN 18 mg/dL den az
o Hgb erkekte 13 g/dL, kadında 12 g/dL den çok
o Sistolik kan basıncı 100 mm Hg den yüksek
o Nabız sayısı dakikada 100 vurudan az
o BU KRİTERLERE UYANLARIN ANCAK %32 SİNDE GİRİŞİM GEREKMEZ
o BU NEDENLE ERKEN ENDOSKOPİ SKORLARDAN DAHA YARARLI
Klinik Olarak Önemli Kanamao Aşikar kanama
o Hematemez, ağızdan NG sonrada taze kan ya da kahve telvesi gibi materyel, melena veya hematokezya
o İzleyen 24 saat içinde aşağıdakilerden en az biri
o Kan basıncında 20 mm Hg düşme
o Nabız sayısında dakikada 20 vurudan çok artma
o Ortostatik değişiklik (nabız >20 vuru/dakika, KB >10 mm Hg
o Hgb değerinde 2 g/dl den çok düşme (24- 72 saatte)
o Transfüzyon gerektirme
o Transfüzyondan sonra Hgb değeri transfüzyon sayısı -2 den daha fazla yükselmemesi
Klinik Olarak Önemli Kanamao Kan basıncı, EKG ve pulse oksimetre ile takip
o İki ayrı periferik damar yolu ya da santral damar yolu sağlanmalı
o Hedef Hct değeri; yaşlılar için %30, göreceli sağlıklı gençler için %20-25, varis kanaması için % 27
o Cerrahi konsultasyon
o Koagülopati düzeltilmeli
o INR>1.5 ise kanama durana kadar TDP, variste dikkat
o Trombosit <50.000 ise trombosit suspansiyonu
Tanı - Endoskopio Terapötikse prognozu iyileştirir
o Hemodinamik stabilite sağlanmalı, Hava yolu korunmalı
o Yoğun bakım ünitesinde yapılmal
o Endoskopiden 20-120 dakika önce iv eritrosin midedeki kanı temizleyebilir
o İşlemden önce iv PPI başlanması kanamayı kontrol edebilir
o Yüksek riskli hastalar: o AMI, 30 gün içinde
o İşlemden önce hipotansiyon
o APACHE II >16
Tanıo Teknesyumla işaretli eritrositlerle sintigrafi
o Kanama hızı 0.1-0.5 ml/ dakika ve fazla ise hızlı yerini gösterir
o Olguların % 78 inde lokalizasyon doğrudur
o Cerrahi yapılacaksa başka yöntemlerle doğrulanmalı
o Angiografio Kanama hızı 0.5-1ml/ dak ve daha fazla olmalı
o Önce sintigrafi ile kanamanın devam ettiği gösterilirse tanı ihtimali artar
o Arteriyel tromboz, kontrast reaksiyonu ve akut böbrek
o Diğer görüntüleme yöntemleri (BT angiografi, MRI)
o Çift balon enteroskopi, push enteroskopi, kapsül endoskopi
Peptik Ülser Kanamasında Tedavio Endoskopik tedavi
o Aktif kanama (%90 nükseder)
o Görünür damar (%50 nükseder)
o Yapışık pıhtı (%25-30 nükseder)
o Medikal tedavi endoskopik tedaviye eklenirse etkinlik artar
o Omeprazol; 80 mg bolus, sonra 8 saat ara ile 40 mg iv
o Pantaprazol: 80 mg bolus, 8 mg/saat iv infüzyon
o Somatostin/oktreotid endoskopi imkanı yoksa denenebilir
Peptik Ülser Kanamasında Tedavio Cerrahi tedavi
o İki defa endoskopik girişim yapıldığı halde devam eden kanama
o Günde üç üniteden daha fazla transfüzyon gereksinimi
o Üç üniteden daha çok transfüzyon yapıldığı halde hemodinamik stabilite sağlanamaması
o Tekrarlayan kanamanın hipovolemik şoka neden olması
o Angiografi ve embolizasyon
o Koagülopati varsa
o Cerrahi risk yüksek ise tercih edilir
Özofagus Varis Kanamasıo Sirozda kanama nedeni % 60 olguda
varistir
o Mortalite: % 10 – 20 arasında değişir
o İlk kanama ihtimali yılda %5-15 arasındadır
Siroz
Portal akıma direnç
Portal basınç artışı
Vazodilatatörler NO
Splankinik vazodilatasyon
Portal akımda artma
Angiojenik faktörler
Yeni damar oluşumu
VarislerMevcut damarlardagenişleme
Varislerde akım artışı
Variste genişleme
Variste rüptür
Varis Kanamasıo Kanamayı belirleyen
faktörler;
o Tıkalı hepatik venöz basınç ve serbest hepatik venöz basınç arasındaki fark
o MELD /CHİLD skoru
o Varis çapı
o Varis üzerindeki kırmızı çizgilerdir
Hastalık Ağırlığının Değerlendirilmesi Child-Turcotte-Pugh SınıflandırmasıDeğişken 1 2 3
Asit Yok Hafif Orta - Ağır
Ensefalopati Yok Hafif /orta Orta - Ağır
Bilirubin <2 2 - 3 >3
Albumin > 3.5 2.8 – 3.4 < 2.8
PTZ uzaması saniye
1-3 4-6 > 6
Skor Sınıf
5 - 6 A
7 - 9 B
10 - 15 C
Hastalık Ağırlığının Değerlendirilmesi MELD skoruMELD skoru=
9.57 X ln(kreatinin) + 3.78 X ln(bilirubin) + 11.20 X ln(INR) + 6.43
www.unos.org/resources/meldpeldcalculator.asp
www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html
Varis Kanaması Tedavio Genel önlemler
o Hemodiamik destek
o Koagulopatinin tedavisi
o Antibiyotikler Norfloksasin/Seftriakson
o Portal basıncı azaltan tedbirler
o Somatostatin/Oktreotid/Terlipressin/Vapreotid
o TIPS
o Portal basıncı değiştirmeyen lokal tedaviler
o Band ligasyonu / skleroterapi
Antibiyotiklero Norfloksasin
o 400 mg günde 2 defa, 5-7 gün
o Kinolon direnci ihtimali azsa
o Seftriakson
o 1 g iv günde 1 defa, 5-7 gün
o Kinolon direnci ihtimali yüksekse
Vazokonstriktörlero Oktreotid
o 50 mcg bolus, 50 mcg/saat, 2-5 gün
o Somatostatin
o 250 mcg bolus, 250 mcg /saat 2-5 gün
o Terlipressin
o 2 mg iv, her 4 saatte, 48 saat, daha sonra her 4 saatte 1 mg iv
o Vapreotid
o 50 mcg bolus, 50 mcg/saat, 2-5 gün
o Etkisizse TIPS
Lokal Tedavilero Band ligasyonu, Basıncı düşüren tedavilerle
birlikte daha etkili
o Skleroterapi, Medikal tedaviden daha etkili değil
o Zamk uygulaması, Gastrik varisler için daha uygun
o Balon tamponadı mide balonu 250 ml, özofagus balonu 40 mm Hg, 12 cm su
o TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant), Ensafalopatiyi ağırlaştırabilir, %20-78 tıkanabilir
Cerrahi Tedavilero Kontrol edilemeyen kanama
o CTP skoru 7 den azsa
o Portosistemik şanto Selektif: distal splenorenal
o Selektif olmayan portokaval, tam ya da kısmi
o Şant dışı cerrahio Özofageal tansseksiyon
o Devaskülarizasyon
o CTP skoru 7 ve üstünde ise TIPS – Transplantasyon
Akut varis kanaması
Resusitasyon vazoaktif ajanlar antibiyotik
Band ligasyonu ya da skleroterapi
Kanama kontrolu Var
Sekonder profilaksiYok
Tekrar endoskopi
Başarılı
Sekonder profilaksi
Başarısız
Balon tamponadı
CHİLD A CHİLD B-C
TIPSCerrahi şant
TIPS
TEŞEKKÜR EDERİM
Riskli Olgularda Profilaksi İşe Yarar mı? o Akut kanama riskleri
o Solunum yetmezliği
o Ektraabdominal sepsis
o Peritonit
o Sarılık
o Renal yetmezlik
o Hipotansiyon
Hastaların yarısı ph 3.5 dan büyük kalacak şekilde 2 saate bir antiasit almış
05
10152025303540
profilaksili
profilaksisiz
Hastings PR, NEJM 1978;298:1041
Kan
ama
insi
den
si %
Önemo Yoğun bakımda ortaya çıkan kanamaların
mortalitesi diğer gastrointestinal kanamalardan daha yüksektir
o Stres ülseri nedeniyle kanaması olan yoğun bakım hastalarında mortalite % 46, kanaması olmayanlarda % 21 bulunmuştur
o Critical Care 2001;5:368-375.
Journal of Gastroenterology and Hepatology 24 (2009) 1701–1709
Comorbidities number %
No comorbidities 106 42.4
Malignancy of any origin 51 20.4
Cardiocerebrovascular disease 42 16.8
Peptic ulcer disease 35 14.0
Orthopedic diseases 7 2.8
Acute or chronic renal failure 3 1.2
Migraine 2 0.8
Others (diabetes, cirrhosis, ??1 each)
4 1.6
Total 250 100
Location of Lesions number %
Stomach 100 40
Duodenum 84 33.6
Gastrojejunostomy 11 4.4
Aesophagus 11 4.4
Dual lesions* 42 16.8
Unknown 2 0.8
Total 250 100
Tablo 1
Yaş (yıl) 63 (21-98)
Cinsiyet Kadın Erkek
44 (% 37)
75 ( % 63.0)
Apache II 18.9 (6-43)
Hemoglobin (gr/dL) 7.52 (2.4-14.7)
Transfüzyon (Ünite) 6.6 U (1-21)
Komorbidite (n) 107 (% 89.9)
Entübasyon (n) 47 (% 39.5)
Kanama yeri Alt Üst
5 (% 5.4)
88 (% 94.6)
Tedavio Girişimsel
o Endoskopi: 44
o Cerrahi:8
o TİPS:2
o Endoskopi-Cerrahi:5
o Endoskopi-tips-gastrik arter embolizasyon:3
o Endoskopik-gastrik arter embolizasyon-cerrahi:1
o Medikal:56
o Endoskopik girişim:53
o 22 bant
o 15 skleroterapi
o 6 heat prob
o 8 heat probe ve SF ya da adrenalin injeksiyonu
o 2 SF ya da adrenalin injeksiyonu
Tedavi N (%) Mortalite
Endoskopik 44 (% 37.0) % 11.4
Cerrahi 8 (% 6.7) % 12.5
Tips 2 (% 1.7) % 50
Endoskopik - Cerrahi 5 (% 4.2) % 40
Endoskopik-tips - gastrik arter embolizasyonu
3 (% 2.5) % 0
Endoskopik- gastrik arter embolizasyonu – cerrahi
1 (% 0.8) % 100
Medikal tedavi 56 (% 47.1) % 41.1
Kollateraller gelişkindir
Profilakside Kullanılan İlaçlar PPI
010203040
Kana
ma
Pnom
oni H2RA
PPI 0
10
20
Kanama
Ranitidin
Omeprazol
0
5
10
15
Kanama
Ranitidin
Omeprazol
Sukralfat
o *
PO PO
IV
PPI LERİNİN ETKİLİ OLDUKLARINI GÖSTERECEK YETERLİSAYIDA PLASEBO KONTROLLUÇALIŞMA YOK
Özofagusu bronşial arterler
Mide, ince ve kalın barsakabdominal aorta ve dalları
Kanlanma
Pantaprazol İntragastrik pH yükseltirKanama Üstündeki Etki?
Crit Care Med 2002;30 (supl):A34
Üst Gastrointestinal Kanama Nedenlerio Mide ülseri
o Duodenal ülser
o Özofagus varisleri
o Mallory Weiss yırtığı
o Mide erozyonları – gastropati
o Özofajit
o Kameron lezyonu (herni poşunda ülser)
o Dieulafoy lezyonu
o Telengiektaziler
o Portal gastropati
o Gastrik varisler
o Neoplazmlar
o Özofagus ülseri
o Erozif duodenit
o Aortaenterik fistül
Alt Gastrointestinal Kanama Nedenlerio Divertiküler
hastalık
o AV malformasyon
o Neoplasm
o İnflamatuvar barsak hastalığı
o Kolit
o İskemik
o Radyasyon
o Nonspesifik
o Hemoroid
o İnce barsak kökenli lezyon
o Ülser
o AV malformasyon
o Leiomyoma
o Polip
o Hızlı proksimal gastrointestinal kanama
o Kolon ülserleri
o Rektal varisler
Kaynağı Bilinmeyen Kanama Nedenleri o Angiodisplazi
o İnce barsak tümörü
o Hemobili
o Aorta-enterik fistül
o Hemosukkus pankreatikus
o Dielafoy lezyon
o Mekkel divertikülü
o Özofagus dışında yerleşen varisler
o İnce barsak divertikülleri
Nazogastrik sondao Nazogastrik sondadan kan gelmemesi
gasrointestinal kanama varlığını reddettirmez
o Aktif kanamayı tanımaktaki sensitivitesi %75, spesifisitesi %50
o Kullanılması mortalite ve morbiditeyi değiştirmez
o Klinik takip sonda takmaktan daha yararlı olabilir
Ka
rac
iğe
r
HV
GİS
Dalak
PV
Hepatik Arter
Portal venöz sistem
5-10 mm HG
2 mm HG
1000-1200 ml/dakika
400 ml/dakika
100 mm HG
1000-1200 ml/dakika
Kandaki oksijenin %95 ini kullanır
