Hem. Selma USLU
İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi
SUPERİOR VENA CAVA SUPERİOR VENA CAVA
sağ akciğer üst lobunda
yanında ve mediasten
tüm venler gibi, ince duvarlı
Venöz kanı vücudun üst
kısmından sağ atriuma drene
eder
Süperior mediastinalyapıları veya lenfatikleri sıkıştıran herhangi benignya da malign patolojinin vena cava süperiora (VCS) bası yaparak kalbe venözdönüşe engel olması vena cava süperior sendromu (VCSS) olarak adlandırılır.
Bu bulgulara trakea basısı da eklenirse SuperiorMediastinal Sendrom (SMS)
Kompresyon,
İnvazyon,
Tromboz;
Hiperkoagulabilite,
İntimal hasar
Staz ve
Konstrüksiyon
Çocuklarda < erişkinlere oranla çok düşüktür.
Tüm kanserli çocukların < %1 inde
Nöroblastom, germ hücreli (ön mediastinal )
tümörlerin %12’sinde
Lenfomaların %8’sinde
T-hücreli lösemi
Çocuklarda, genellikle Non-Hodgkin lenfoma
ÖRNEK VAKA
8 yaşında kız olgu
T cell ALL 4/2014 te tamamlamış.
1 aydır süren öksürük ile başvuru.
PA Akc grafide mediasten genişliği ile interne
ÖRNEK VAKA
Fizyolojik incelemede: Dispne, ortopne,ekspriyum uzunluğu, Oksijensiz saturasyon %90 TA:119/62mmhg Taşipne(SS:44), Taşikardi(KTA:160), Yüzde boyunda ve üst ekstremitelerde şişlik, Pletore mevcut
Boyun USG: VCS devamlılığı basılanmış.
Ekokardiyografi/Boyun BT anjiyografi: VCS ileri derecede daralma (ince bir lümen açıklığı ile sağ atriuma drene)
Plevral effüzyon (14mm)
Torasentez: Direk bakı,flow sitometri, patolojik inceleme (T cell LenfoblastikLösemi/lenfoma)
KİA: Blast görülmedi.
SONUÇ: İzole Ekstramedüller Geç T cell Relaps
Amaç
Ödemi azaltmak,
Ven akımın rahatlatılması
Santral venöz basıncı düşürmek ve
Trombozu engellemektir.
Semptomatiktedavi
(steroid, diüretik, antibiyoterapi)
Radyoterapi
(maling)
Histopatolojiye
göre nadir
Kemoterapi (maling)
Siklofosfamid + steroid +
Vinkristin
veya
Siklofosfamid + steroid +
doksorubisin
Antikoagulan Cerrahi (bening)
DY
Solunum yolu
açıklığı
Maske ile O2
Monitörizasyon
Fowler
pozisyonu, baş
elevasyonu
Steroid, diüretik
ve
bronkodiladatör
Bilinç
değerlendirme
KİBAS?
Plevral sıvının bir iğne ya da kateter ile aspirasyonu işlemidir.Tanı ve tedavi amaçlı yapılır.
İşlem Komplikasyonları:
Öksürük, göğüs ağrısı, pnömotoraks, plevralaralığın enfekte olması, hemotoraks, diyafram-karaciğer veya dalak yaralanmaları
Girişim yeri fizik muayene veya radyolojik tetkikler ile tespiti.
Hastaya yapılacak işlem anlatılıp onay.
Hemodinamik durum takibi.
Acil ekipman.
Hasta dik oturtulur. Oksijen desteği sağlanır.
Giriş yeri geniş olarak antiseptik solüsyon ile temizlenir ve delikli steril örtü ile kapanır.
Örnek alınır.
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Alınan örnekler hasta kimliği doğrulanarak barkotlanır ve gönderilir.
Sık vital bulgu takibi.
Kanama, pnömotoraks, enfeksiyon gibi komplikasyonlar !
Alınan sıvının miktarı, görünümü ve kokusu,
Torasentez yapılan saat ve uygulama sırasında problem ortaya çıkmışsa kaydedilir.
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Güvenilir DY
Güvenli ilaç yönetimi
Antiemetik, analjezik ve antipiretikgereksinimi
Dr istemine göre antibiyoterapi ile enfeksiyonlarla mücadele
Düşük sodyumlu diyetle beslenme desteği
Diüretik alan hastalarda iyon patolojisi yönünden izlem
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Acil durumu hızlı ve doğru bir şekilde değerlendirmek.
Yatak istirahati.
Venöz dönüşe yardım için fowler pozisyonu.
Mutlak monitörize izlem.
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Perikardda sıvı birikimine sekonderintraperikardiyal basınç artışı ile ventriküllerindiyastolik doluşunun kısıtlanması, atım volümü ve kalp debisinin düşmesi ile ortaya çıkan klinik tablo kalp tamponadı olarak tanımlanmaktadır.
En sık neden perikardiyuma invaze tümörler.
Her iki cinsiyette de. Erkeklerde daha yüksek insidans.
Tüm yaşlarda.Büyük çocuklar ve adölesanlarda daha yaygın
Lösemi,
Lenfomalar,
Lokal invazyon yoluyla timomalar ve
Sarkomalar
Dispne,
Ortopne,
Göğüs ağrısı,
Öksürük,
Taşikardi,
Hipotansiyon,
Terlemeye eğilim,
Soğuk ve soluk ekstremite,
•Pulsus paradoksus,•Ses kısıklığı,• Hıçkırık,• Bulantı,• Karın ağrısı •Anksiyete•Şok
Bulguların şiddeti kardiyak fonksiyonların yanı sıra total sıvı hacmi ve sıvı birikim hızına bağlıdır. Üç klasik bulgu:
“Beck triadı”
Sistemik venöz basınçta artma,
Sistemik arteriyel basınçta düşme,
Kalp seslerinin derinden gelmesidir.
EKG: Sinüs taşikardisi, QRS voltaj düşüklüğü, nonspesifik ST ve T değişiklikleri
Akciğer Grafisi: Kardiyomegali
EKO, TEE: Perikardial Effüzyon
BT ve MR: Perikard anatomisi hakk. detaylı bilgiler
! Kesin Tanı: Perikardiyosentez (dokuda malign hücrelerin gösterilmesiyle)
Dikkatli ve doğru vital bulgu takibi
TA
Solunum sayısı, niteliği
Siyanoz varlığı
Nabız hızı, basıncı (Pulsus paradoksus)
Şok?
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
İnspirasyon sırasında sistolik kan basıncında 10 mmHg’dan daha fazla fark olmasıdır.
Kardiyak tamponadın geç bir bulgusudur.
Sfigmomanometreli bir tansiyon aleti ile ölçülür.
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Tansiyon aletinin manşonu normal sistolikbasıncın 20 mmHg kadar üzerinde olacak şekilde şişirilir.
Manşon yavaş yavaş söndürülürken hastanın solunumu gözlenir ve sadece exp. Esnasındaki Korotkoff sesleri duyulduğunda kayıt edilir.
Manşon söndürülmeye devam edilir, hem ins. hem de exp. esnasında seslerin duyulduğunda kayıt edilir.
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Kayıt edilen iki değer arası 10 mmHg’dandaha fazla ise paradoks mevcuttur.
Kardiyak tamponadlı hastalarda sesler uzamış bir zaman periyodunda sadece expirium esnasında duyulur.
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
DİKKATLİ FİZİK MUAYENE Periferal ödem Dispne Disfaji, öksürük Bilinç kontrolü Konfüzyon Anksiyete Huzursuzluk, ajitasyon Hıçkırık, Hastanın gözlenmesi
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Acil hedef;
Hemodinamik stabiliteyi düzeltmek için perikardiyal sıvının alınmasıdır:
Perikardiyosentez (akut)
Perikardial pencere (rekürrens)
Perikardiektomi (rekürrens)
Oksijen tedavisi başlatılabilir.
Vazoaktif ilaçlar perfüzyonu sürdür,
İsoproterenol kalp hızını arttırabilir ve düşük doz dopamin kardiyak kontraktilite,
Prednison gibi kortikosteroidler,furosemidveya spironolakton gibi diüretikler ile destek.
!!Tam bir tedaviden sonra hastaların %5’inden daha azında tamponad semptomları tekrarlayabilir.
Etyoloji ve uygun tıbbi yönetimi için sıvının sitolojik incelemesi.
Kardiyak kataterizasyon ya da EKO kılavuzluğunda tamponad boşaltılır.
İşlemin komplikasyonları;
Kalp kasının delinmesi,
Apse,
Ritim bozuklukları ve
Enfeksiyondur.
Kardiyak dolum basıncını arttırmak için isteme göre volüm artırıcılar (salin, taze donmuş plazma, kan, dekstran vb.)
Kardiyak outputu arttırmak için istem yapıldığında isoproterenol ve dopamin gibi ilaçlar uygulanır
Oksijen tedavisi uygulanır
Hemodinamik durum takip edilir
Acil araç gereçler hazır durumda.
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Drenajın devamlılığı için yerleştirilen kataterperikardiyal alanda 3-5 gün kalabilir,
Bu süre içinde enfeksiyon gelişimini önlemek için antibiyotik tedavisi (IV) uygulanmalıdır.
Sık vital bulgu takibi.
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Kanama, pnömotoraks, enfeksiyon gibi komplikasyonlar yönünden hasta değerlendirilir
Katater açıklığı kontrol edilir
Aseptik teknik!
Katater drenajı ölçülür ve kayıt edilir
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Acil tanılama
Kollapsın önlenmesi
Kardiyopulmoner fonksiyonların sürdürülmesi
Yatak istirahati
Semifowler pozisyonu
Hemodinamik izlem
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Renk yönünden ekstremiteler gözlemlenir.
Karın çevresi ölçülür ve asit varlığı açısından değerlendirilir.
Takipne, solunum güçlüğü, hava açlığı açısından hasta değerlendirilir.
Göğüs genişlemesine yardımcı olmak için hastaya pozisyon verilir.
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
İstem yapıldığında oksijen uygulanır.
Elektrolit, kan gazı takibi yapılır.
Hastanın bilinç düzeyi ve bilinçteki değişiklikler değerlendirilir.
Dr istemiyle analjezikler uygulanır.
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Vital bulgu takibi
Yatak istirahati /Aktivite intolaransıdeğerlendirme
Aldığı- çıkardığı izlemi
Günlük kilo takibi
Laboratuvar bulguları (Ca++ ve K + dengesizliği)
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Solunum sayısı ve paterni kayıt edilir.
Stridor, larenks ödemini gösterir.
Hipoksi ile mücadele semi-fowler/ fowlerpozisyonu
Başın elevasyonu, oksijen desteği, bronkodilatatör
Çok tercih edilmemekle beraber entübasyonve acil trakeastomi için hazırlık
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Nörolojik tanılama; KİBAS!
Hekim istemine göre anti ödem tedavi ile kafa içi basıncın azaltılması, mannitol,diüretik ve deksametazon tedavisi
Çevresel uyarıların azaltılması, sakin ortam
Vital bulgu takibi
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Kanama, hematom, trombositopeni gibi hayati önem taşıyan yan etkiler
Laboratuvar bulguları (hemogram, hemostaz)
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Vital bulgu takibi
Aldığı- çıkardığı izlemi
Günlük kilo takibi
Laboratuvar bulguları (Ca++ ve K + dengesizliği)
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Sözel/ sözel olmayan davranışlar
Güven verici tutum
Başetme yolları
Dr. İstemine uygun anksiyolitik tedavi
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Yaşına uygun ölçekle ağrı değerlendirmesi
Ağrı varsa yeri ve şiddeti
Azaltan/arttıran faktörler
Farmakolojik/nonfarmakolojik yaklaşım
Değerlendirme
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
Hastalık ve süreci hakkında bilgi düzeyi belirle/ bilgilendir
Diyet,
İlaç,
Egzersiz,
Hijyen ve enfeksiyondan korunma eğitimi
HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ