Sistema Nacional de Salud: inmensamente rico en su miseria #336

EconomíaColombianaColombiana 336

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DirectoraSandra Morelli Rico

SubdirectorCarlos Felipe Córdoba Larrarte

Consejo EditorialSandra Morelli RicoAntonio Hernández GamarraÁlvaro Tirado MejíaEmilio Echeverry MejíaJorge Hernán Cárdenas SantamaríaVíctor Beltrán Martínez

Editor GeneralOscar Alarcón Núñez

Coordinación editorialJavier Ayala ÁlvarezJaime Viana Saldarriaga

Directora Oficina de Comunicaciones y PublicacionesMargarita María Barreneche Ortíz

Preparación editorialOficina de Comunicaciones y Publicaciones

Diseño de portadaNéstor Adolfo Patiño ForeroMagda Betsabé Briceño MuñozYenny Liliana Pérez Guzmán

Diseño y diagramaciónYenny Liliana Pérez Guzmán

Edición fotográficaAndrea Artunduaga AcostaNéstor Adolfo Patiño ForeroMagda Betsabé Briceño Muñoz

Colaboración fotográficaInstituto Nacional de Salud, Superintendencia Nacionalde Salud, Wikipedia, Google , Flickr.

Contralor Delegado para el sector Social Mario Solano Calderón

ProducciónMaría del Pilar Contreras

Suscripciones y distribuciónAvenida La Esperanza con Cra. 63, costado Norte Edificio Gran Estación IIPBX 6477000e-mail: [email protected]

Impresión Imprenta Nacional© Contraloría General de la República - 2012

Estructuray normatividaddel sector Salud

El diagnóstico de la salud

en Colombia

Estructura del Sistema Nacional de Salud 9Senador Juan Manuel Corzo

La CGR y el control fiscaldel sector salud 14Ulhay Beltrán López

Las Altas Cortes y la salud en Colombia 27

El verdadero Ministerio de salud es el“Cartel de las EPS” 35Senador Jorge Robledo

Crisis de iliquidez en el sector salud 47Senador Jorge Eliecer Ballesteros Bernier

Desviación de recursos parafiscales:análisis desde precios de medicamentos y recobros 53Contraloría Delegada para el sector Social

Seguridad social en salud: omisiones y actuaciones que fortalecen un oscuro trasfondo 58Mario Solano CalderónMabel Forero González

La salud como derecho en Bogotá:Hacia un modelo de atención preventivo, integral y humanizado 71Guillermo Alfonso Jaramillo MartínezSecretario de salud de Bogotá

Pensamiento de la ACHC sobre el presentey el futuro del sistema de salud 77Juan Carlos Giraldo Director General Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas

Editorial 5

Contenido

Contenido(viene de la página anterior)

Resultados de los procesos adelantadospor la CGR (2011-2012) 85

Grupo de Reacción Inmediata (GRI)reportó hallazgos fiscales 90

Seguimiento en Tiempo Real (SRT)a los recursos de la salud 92

El Estatuto Anticorrupción y el sector Salud 94Ulahy Beltrán López

Federación Médica Colombiana revela distorsiones financieras y contables por parte de las EPS 99Germán Fernández Cabrera

Reflexiones sobre el control en el sector Salud 111Sandra Morelli Rico

Sicko o la enfermedad de la medicina prepagada 115Guillermo Angulo

Actuaciones de la CGR

en el sector Salud

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Editorial

La idea de la parafiscalidad, su origen y su momento histó-rico se concreta y se gesta en Colombia mucho antes de que lo hicieran los franceses. Es una de las mejores ideas guías de la ins-titucionalidad colombiana como un experimento muy importante de cooperación público-privado en beneficio del interés público.

Surge, entre nosotros, alrededor de la economía cafetera, que era pilar del desarrollo nacional. Se pensó que la parafiscalidad era mejor que crear un gran instituto, un gran departamento o un gran ministerio, como lo hicieron muchos otros países. Era una estructura liviana, ligera, a la manera de la empresa pública, que tuviera capacidad de comercializar el café, de hacer inves-tigación científica y de publicitar ese producto tan importante para la economía colombiana.

Eran los años cuarenta cuando comenzó a implementarse esa iniciativa y principia su desarrollo con intervención de quien da el tributo, es decir, aquel que tiene la obligación de entregarlo, que es el productor cafetero. Eran los tiempos en que lo que se decidiera en el Comité Nacional de Cafeteros tenía un impacto trascendental en el manejo de divisas, en el comercio exterior y, obviamente, en el desarrollo nacional.

Un gran hacendista, cuyo centenario de nacimiento celebra-mos por estos días, el doctor Alfonso Palacio Rudas, defendió con entusiasmo esta idea de la parafiscalidad porque para él la base del desarrollo de la equidad implicaba una moneda sana, no contaminada de fenómenos inflacionarios que lleva a pique a cualquier economía. Fue él mismo quien consideró que tenía suma trascendencia elevar a nivel constitucional la propuesta de

Salud y parafiscalidad

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Estructura y normatividad del sector SaludEditorial

la parafiscalidad, defendiéndola en la Constituyente de 1991. Así se consagró para que se tradujera en la posibilidad de que un particular contribuyera a crear un recurso público, entre otras razones, por la obligatoriedad de su aporte. La sobera-nía del Estado concurre para que sea perentorio y no pueda el particular sustraerse a tal obligación. Naturalmente deberá ser destinado única y exclusivamente a la satisfacción del in-terés público, pero en beneficio de ese respectivo bien.

Lo anteriormente señalado nos sirve para reiterar que los aportes realizados por los trabajadores y empleadores con destino a la salud son parafiscales y ese es el tratamiento le-gal que debe dárseles. Esa es la posición que ha mantenido la Contraloría General de la República, ajustada a las disposicio-nes vigentes y basada además en jurisprudencia de la Corte Constitucional, organismo que en sentencia C-040 de febrero de 1993 precisó los siguientes elementos:

1- Obligatoriedad: es de observancia obligatoria por quienes se hallen dentro de los supuestos de la norma crea-dora del mencionado recurso, por tanto el Estado tiene poder coercitivo para garantizar su cumplimiento.

2- Singularidad: en oposición al impuesto, el recurso pa-rafiscal tiene la característica de afectar un determinado y único grupo social o económico.

3- Destinación Sectorial: los recursos extraídos del sector o sectores económicos sociales determinados se revierten en beneficio exclusivo del propio sector.

Recientemente el Consejo de Estado en Sentencia del 22 de mayo de 2012, se pronunció de manera contundente con respecto a los recursos parafiscales. En dicha sentencia la Con-traloría General de la República intervino y solicitó que se con-firmara la providencia del 19 de mayo de 2011, proferida por el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Primera, intervención que se realizó en defensa de los recursos del Sis-tema General de Seguridad Social en Salud. Allí, la CGR anota con respecto a la parafiscalidad: “Ni del régimen del sistema de seguridad social, ni del régimen legal contable, es posible deducir que un cargo a los recursos parafiscales se pueden o


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deben contabilizar reservas que aumenten el patrimonio, pues ello no encaja en los conceptos de costos por la prestación del servicio de salud ni en el componente administrativo”.

Es claro que no se pueden hacer inversiones en equipos médicos, ni infraestructura, ni pagos de intereses, entre otros con recursos de la UPC, copagos o todos aquellos que con-formen parafiscales.

Ya la sección primera del Consejo de Estado se había pronunciado con fecha 11 de octubre de 2007, cuando la Doctora Martha Sofía Sanz Toben, señaló que las normas constitucionales y legales han sido dictadas para proteger los recursos de la salud y son claros en señalar que los recursos del sistema de seguridad social en salud pertenecen al siste-ma y no a los entes que por disposición legal los administran. Es así como el fallo proferido por el Consejo de Estado el 22 de mayo de 2012 confirma el criterio definido por esta Con-traloría con respecto al uso de los recursos parafiscales.

Por lo anterior y de acuerdo a lo auditado se puede de-terminar sin lugar a equívoco que el Sistema General de Se-guridad Social no adolece de falta de recursos, los cuales ascienden más o menos a 45 billones de pesos, suma que es más que suficiente. Al sistema le faltaría más control, y que los recursos fluyan.

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Estructura y normatividad

Estructura

Durante mi ejercicio como Presidente del Senado de la República, se realizó el debate a la salud pública colombiana, convirtiéndose este en el control político que más llamó la atención durante el período legislativo 2011-2012.

En este debate participaron, además, el Senador Jorge Robledo, quien acaparó la atención indiscutiblemente por su conocimiento y profundidad en sus conceptos y la Contralora General de la República, Sandra Morelli Rico. El debate se realizó en dos se-siones con la participación de casi todos los miembros del Senado de la Republica.

El clamor nacional por el mal estado tanto de los servicios, las finanzas y la mala destinación de los recursos de la salud se hizo manifiesta con mayor énfasis después de este debate.

Por eso, considero necesario hacer un pequeño resumen, didáctico por demás, para que la población conozca cómo es y cómo funciona la salud pública en nuestro país. Le corresponderá al gobierno nacional y a los órganos de control, continuar en la búsqueda incansable de fórmulas adecuadas que sanen este grave enfermo en el que se ha conver-tido el sistema de salud en Colombia.

Estructura del sistema

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) está compuesto básicamen-te por tres entes:

El Estado: actúa como ente de coordinación, dirección y control. Sus organismos son: el Ministerio de la Protección Social, la Comisión de Regulación en Salud (CRES) que reemplazó al Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) por la Ley

del Sistema Nacional de Salud

Juan Manuel CorzoSenador de la República

del sector salud


Estructura y normatividad del sector Salud

1122 de 2007, y la Superinten-dencia Nacional de Salud que vigila y controla a los actores del sistema.

Los aseguradores: son en-tidades públicas o privadas que aseguran a la población, actúan como intermediarias y administradoras de los recursos que provee el Estado en forma de prima anual denominada Unidad de Pago por Capitación -UPC- y los prestadores de los servicios de salud. Son las en-tidades promotoras de salud (EPS) las administradoras de fondos de pensiones (AFP) y las aseguradoras de riesgos profe-sionales (ARP).

Los prestadores: las insti-tuciones prestadoras de salud (IPS) son los hospitales, clíni-

de pago quienes hacen un aporte mensual para salud y pensión y el régimen subsi-diado cobija a todas las per-sonas pobres y vulnerables donde los servicios de salud están amparados con los re-caudos de solidaridad de los demás entes participantes en el sistema. La EPS con-tributiva o la EPS subsidiada son las responsables de la afiliación, el registro de los afiliados y el recaudo de sus aportes. Las EPS contratan la prestación de los servicios de salud con las IPS (hospi-tales, clínicas, laboratorios, etc.). La Superintendencia de Salud define cuales orga-nizaciones privadas califican como empresas promotoras de salud (EPS) basándose en la infraestructura, ca-pital, número de usuarios afiliados, funcionalidad y cubrimiento. Las EPS deben garantizar a sus afiliados el POS y para cumplir con esa obligación deben conformar una red de servicios con sus propias instituciones de sa-lud o contratando servicios con otras empresas presta-doras de salud o IPS.

• Aseguradoras de riesgos pro-fesionales (ARP): todo em-pleador tiene la obligación de afiliar a sus empleados a una ARP. Con esa afiliación se cu-bren todos los gastos de salud que ocasionen los accidentes o enfermedades laborales, así como el pago de los días de incapacidad. La atención de los accidentes o enfermeda-des será realizada por la EPS a la que se encuentre afilia-do quien cobrará los gastos ocasionados a la ARP. El va-

cas, laboratorios, etc. que pres-tan directamente el servicio a los usuarios y aportan todos los recursos necesarios para la re-cuperación de la salud y la pre-vención de la enfermedad.

Entidades aseguradoras

• Entidades promotoras de salud (EPS): su función es organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud que se encuentran en el POS (Plan Obligatorio de Salud). Es posible vincu-larse a salud por medio de dos modelos de asegura-miento, el sistema del régi-men contributivo y el siste-ma de régimen subsidiado.En el primero están vincu-lados todos los empleados y empleadores con capacidad

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lor total del aporte le corres-ponde al empleador.

Instituciones prestadoras de salud

Las Instituciones prestado-ras de salud (IPS) son los hos-pitales, clínicas, laboratorios, consultorios, etc. que prestan el servicio de salud. Pueden ser públicas o privadas. Para efec-tos de clasificación en niveles de complejidad y de atención se caracterizan según el tipo de servicios que habiliten y acre-ditan, es decir su capacidad instalada, tecnología y perso-nal y según los procedimientos e intervenciones que están en capacidad de realizar.

Regímenes del sistema

Existen dos formas de afilia-ción al sistema, mediante el régi-men contributivo y el subsidiado.

Régimen contributivo: es el sistema de salud mediante el cual todas las personas vin-culadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago, hacen un aporte mensual (cotización) al sistema de salud pagando directamente a las EPS lo co-rrespondiente según la ley para que a su vez éstas contraten los servicios de salud con las IPS o los presten directamente a to-das y cada una de las personas afiliadas y sus beneficiarios. Según la ley 100 de 1993 to-dos los empleados, trabajadores independientes (con ingresos totales mensuales a un salario mínimo) y los pensionados, de-

ben estar afiliados al régimen contributivo. La responsabilidad de la afiliación del empleado es del empleador y del pensionado es del Fondo de Pensiones.

El aporte a salud debe ser el 12,5% del salario base de coti-zación, porcentaje que asumen en su totalidad los trabajadores independientes, y en caso de los empleados éste asume el 4% y el empleador el 8,5%.

Al afiliarse al régimen con-tributivo el afiliado (cotizante) y sus beneficiarios tienen dere-cho a recibir:

• Los beneficios del POS.

• Un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad.

• Un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad.

Régimen subsidiado: aco-ge a la población sin empleo, contrato de trabajo o ingresos económicos, es decir, conside-rada pobre y vulnerable, quien no tiene capacidad de pago que le permita cotizar al siste-ma (ingreso menor a dos sala-rios mínimos legales vigentes). Por lo tanto, quienes ingresan a él reciben subsidios totales o parciales, los cuales se finan-cian con dos recursos funda-mentales: las trasferencias de la Nación a los departamentos y municipios y el Fondo de So-lidaridad y Garantía (Fosyga), que a su vez se nutre con una contribución equivalente a un punto de la cotización de los trabajadores del régimen con-



tributivo que ganen más de cuatro salarios míni-mos, y de aportes de la Nación.

Cada municipio identifica la población po-tencial mediante la aplicación de la «encuesta sisben» o Sistema de Selección de Beneficiarios a Programas Sociales (SISBEN), mediante el lista-do censal de las comunidades indígenas, la cer-tificación de la población infantil abandonada expedida por el ICBF, o la identificación de la población indigente en los formatos establecidos o en los instrumentos que hagan sus veces.

Población vinculada

Se encuentran bajo la denominación de vin-culados aquellas personas a quienes se les ha realizado la encuesta SISBEN pero que aún no han obtenido un cupo para pertenecer al régi-men subsidiado y tienen prelación para ser aten-didos en la red pública de servicios de salud.

Regímenes de excepción

Son los definidos por la Ley 100 de 1993: régimen de seguridad social de las fuerzas mi-litares y de la policía, de los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magiste-rio, de servidores públicos de Ecopetrol así como los servidores de las universidades públicas, to-dos los cuales tiene sus propios regímenes de seguridad social en salud y pensiones que solo participan en el sistema general mediante apor-tes de recursos a la subcuenta de solidaridad del Fosyga.

Reglamentación

El sistema de salud en el país está reglamen-tado por la Ley 100 de 1993 expedida por el Congreso de la República, la cual estableció el Sistema de Seguridad Social en el país.

La reforma al sistema de salud tuvo como fin evitar el monopolio del Estado sobre la salud y permitir el derecho de la competencia con la incorporación de empresas prestadoras de salud. También la creación de subsidios al sector salud para cubrir a la población con menos ingresos.

Los principios generales de la ley determinan que la salud es un servicio público, que debe ser garantizado en condiciones aptas para los ciuda-danos. El artículo 153 de la Ley 100 determinó que el seguro de salud debía ser compulsorio, que los proveedores de salud debían tener autonomía administrativa y que los usuarios del servicio de-bían tener el derecho a escoger libremente el pro-veedor de salud que desearan.

Por medio de la Ley 100 de 1993 se crea el Sistema de Seguridad Social Integral, basado en seis principios: eficiencia, universalidad, solidari-dad, integralidad, unidad y participación.

Modificaciones

La Ley 100 de 1993, que es la primordial nor-ma del Sistema de Salud en Colombia, ha tenido modificaciones mediante leyes expedidas por el Congreso de la República:

• Ley 1122 de 2007

• Ley 1438 de 2011

• Sentencia T-760 de 2008 y otras sentencias.

Niveles de complejidad

Baja complejidad: son aquellas instituciones que habilitan y acreditan en su mayoría servicios consi-derados de baja complejidad y se dedican a realizar intervenciones y actividades de promoción de la sa-lud y prevención de la enfermedad así como tam-bién consulta médica y odontológica, internación y atención de urgencias y partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnóstica básicos en lo que se denomina primer nivel de atención.

Mediana complejidad: son instituciones que cuentan con atención de las especialidades básicas como lo son pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia con disponibi-lidad las 24 horas en internación y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de consulta ex-terna por especialista y laboratorios de mayor com-plejidad, en lo que es el segundo nivel de atención.

Alta complejidad: cuentan con servicios de alta complejidad que incluyen especialidades tales



como neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología, etc. con atención por es-pecialista las 24 horas, consulta, servicio de urgen-cias, radiología intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal. Estas instituciones con servicios de alta complejidad atienden el tercer nivel de aten-ción, que incluye casos y eventos o tratamientos considerados como de alto costo en el POS.

Logros, críticas y dificultades del sistema

Con la reforma de la ley de seguridad social en salud (ley 100 del 93) el sistema pasó de subsidiar la oferta (los recursos llegaban directamente a la red pública hospitalaria) a subsidiar la demanda, creando un sistema de intermediación a través de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) e in-crementando el número de personas atendidas.Hay sectores que ahora tienen acceso a servicios que antes de la reforma del Sistema solo les era prestados en un esquema de caridad.

La cobertura poblacional del SGSSS en el 2007 estadísticamente alcanzó cerca del 76% de la población objetivo, lo cual sumado a los regí-menes especiales da para ese mismo periodo una cobertura total de seguridad social en salud del 80% al 85% de la población.

La intermediación y gestión por parte de las EPS es motivo de críticas y denuncias permanen-tes, que las califican de costosas, ineficientes y de constituir una barrera de acceso entre el usuario y los médicos o los hospitales.

Algunas EPS han presentado insuficiencias e in-eficiencias en la red de operaciones y servicio, entre las que se incluyen casos de corrupción y el recha-zo de algunos pacientes por no cumplir requisitos financieros o administrativos básicos, obligándolos a acudir a otros centros de atención y a veces a sufrir sucesivos rechazos que pueden culminar con el fallecimiento de la persona sin recibir la atención necesaria, lo que se llama popularmente en Colom-bia como el “paseo de la muerte”.

El plan de beneficios, sobre todo el definido hasta el 2009, era confuso, impreciso y con limi-taciones que han causado que los usuarios ten-gan que acudir ante los estrados judiciales para

demandar tutela de su derecho a la salud y de acceso a los servicios de salud, lo cual ha causa-do congestión en estas instancias obligando a la Corte Constitucional a expedir un fallo (Sentencia T-760 de julio de 2008) conminando al gobierno a solucionar los problemas del sistema.

La promoción de la salud y la prevención de las enfermedades que son las actividades más im-portantes dentro de este nuevo esquema de sa-lud, y cuyo objetivo es lograr en la población un nivel de vida saludable y evitar las enfermedades prevenibles, presentan muchas falencias que se manifiestan en enfermedades catastróficas y de alto costo, congestionando las instituciones de alta complejidad y generando desembolsos muy grandes para la Nación.

En un análisis publicado en el 2009, titulado “Diez años de la expansión del aseguramiento en sa-lud en Colombia “financiado por el Banco Interame-ricano de Desarrollo (BID) los expertos concluyeron:

“La composición del financiamiento en Co-lombia se asemeja actualmente a la de los países integrantes de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE); el gasto públi-co, que incluye seguridad social, representa más del 80% del gasto total en salud, mientras que la proporción de desembolsos directos es una de las más bajas mundo. Los resultados ratifican que, gracias a las reformas, los subsidios del gobierno con destino a la salud sean el subsidio público más eficiente del país. Los subsidios también han te-nido un importante efecto redistributivo. A pesar de estos importantes logros, el sistema enfrenta grandes desafíos para poder lograr una cobertura universal financieramente sostenible.”

“A pesar de los resultados alentadores, queda mucho por hacer y mejorar. Diez años después de la reforma, el 15% de la población aún carece de seguro; los planes de beneficios en el régimen con-tributivo y en el subsidiado aún difieren. Hay defi-ciencias en la calidad de la atención y no todos los hospitales públicos se han modernizado. Es preciso fortalecer la función de supervisión; la sostenibili-dad financiera del sistema está constantemente en riesgo. Sin embargo, el sistema de salud colombiano experimentó cambios radicales que han redundado en beneficio de la salud de la población del país”.


La CGR

Este documento registra algunos aspectos relevantes de pronunciamientos que ha hecho la actual administración de la Contraloría General de la República, en cabeza de Sandra Morelli Rico, en diferentes escenarios (Corte Constitucional, Consejo de Estado, Senado de la República, Cámara de Representantes, medios de comunicación), así como de algunas funciones de advertencia dirigidas por esta agencia de control a algunos de los actores intervinientes en el sistema de salud colombiano, relacionadas con la opera-ción de dicho sistema desde la perspectiva del control fiscal.

En este consolidado se consigna la posición de la Contraloría General de la República (CGR) frente a algunos temas relacionados con el sistema de salud, posición siempre fronterizada por el ordenamiento jurídico vigente en Colombia. Se abordan, entre otros aspectos, los siguientes:

• Funciones de la Contraloría General de la República en el control de los recursos públicos de la salud;

• Actuaciones de la Contraloría General de la República en el control de los recursos públicos de la salud;

• Parafiscalidad de los recursos de la salud;

• Responsabilidades fiscales de los actores del sistema;

• Situación financiera de las Empresas Promotoras de Salud;

y el control fiscal

Ulahy Beltrán López1

del sector salud

1 Médico Cirujano y Especialista en Gerencia de Servicios de Salud (Universidad del Norte, Barranquilla). Espe-cialista en Seguridad Social Latinoamericana (Centro Interamericano de Estudios en Seguridad Social, CIESS, México D.F.). Consejero Nacional de Seguridad Social en Salud (1��-2004). Asesor de la Contraloría General de la República.

Estructura y normatividaddel sector salud

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• La liquidez del sistema de salud;

• La capitalización de las Empresas Promotoras de Salud;

• El uso eventual de una “operación acordeón” en la actual crisis del sistema de salud;

• El aseguramiento a cargo de las Empresas Promotoras de Salud;

• La Unidad de Pago por Capitación (UPC) del sistema de salud.

Funcion de la CGR en el control de los recursos públicos de la salud

De acuerdo con lo establecido en el artículo 267 de la Constitución Política “(…) El control fiscal es una función pública que ejercerá la Con-traloría General de la República, la cual vigila la gestión fiscal de la administración y de los parti-culares o entidades que manejen fondos o bienes de la Nación (…)”. El mismo artículo señala que “(…) la vigilancia de la gestión fiscal del Estado incluye el ejercicio de un control financiero, de gestión y de resultados, fundado en la eficiencia, la economía, la equidad y la valoración de los costos ambientales (…)”.

La Contraloría General de la República (CGR), en defensa de los intereses patrimoniales del Es-tado, propende por la eficiencia en el ejercicio de la función fiscalizadora, en virtud de la cual, la vigilancia de la gestión fiscal de la administración debe hacerse en forma técnica y oportuna, no solo con el fin de resarcir el posible daño al patri-monio estatal, sino advertir y reducir los riesgos que puedan menoscabar el patrimonio público.

De esta forma, la CGR no solo está en la obli-gación legal de pronunciarse en forma posterior y selectiva sobre la gestión y resultados del ma-nejo de los recursos y bienes públicos; sino que debe advertir con criterio técnico, preventivo o proactivo, a los gestores públicos, del posible riesgo que se pueda presentar por conductas que afecten el patrimonio público y el cumplimiento de los fines del Estado al que se destina dicho patrimonio.

En ese orden de ideas, la CGR ha estado per-manentemente informando al gobierno nacional sobre la real situación del sector, sin perjuicio del ordinario ejercicio de sus funciones y cum-plimiento de sus deberes y ha sentado explícita-mente que respecto del nuevo paquete de medi-das, aguarda poder conocerlas en su integridad y debidamente formalizadas.

Estructura y normatividad



En razón de lo anterior, bien puede estar cierto el país de que esta entidad no ha escatimado ni escatimará esfuerzos den-tro del marco constitucional para superar la grave crisis del sec-tor salud. Así ha actuado frente a las medidas y acciones a las que se ha hecho referencia. Sin embargo, es a otros órganos del poder público a quienes compete la actuación de conjurar la crisis del sector de la salud.

En esos términos entonces, la CGR ha sostenido varias reunio-nes con el Gobierno, con el Congreso y con las Altas Cortes, infor-mando los resultados de las auditorias, los hallazgos y finalmente los procesos de responsabilidad fiscal que se ha visto obligada a iniciar. Esa información es la misma que se ha presentado en la Corte Constitucional, en el Consejo de Estado y en el mismo Con-greso de la República, y concretamente a la Plenaria del Senado los días 22 y 23 de mayo de 2012, e inclusive en la presente legislatura en el Senado de la República (31 de julio) y en la Cámara de Repre-sentantes (1 y 21 de agosto).

Actuaciones de la CGR en el control de los recursos de la salud

Bajo el liderazgo de la Contralora Sandra Morelli Rico, la ac-tual administración de la CGR, ha venido haciendo control y vigi-lancia fiscal sobre los recursos de la salud, poniendo en evidencia el desvío de los mismos que ha afectado de manera grave la solvencia y la liquidez de los actores comprometidos en la presta-ción de este derecho considerado como fundamental dentro del Estado social de derecho.

Más que corresponder a la CGR dictaminar las causas de la pérdida de las condiciones financieras de las Empresas Promotoras de Salud (EPS), labor que corresponde a los entes que fijan las políticas (Ministerio de Salud y Protección Social), que ejercen la supervisión, inspección, vigilancia y control de las EPS (Superin-tendencia Nacional de Salud) y que ejercen la regulación (Comisión de Regulación en Salud, CRES), lo que ha venido haciendo este ente de control y vigilancia de manera decidida es poniendo en evidencia el desvío de los recursos de la salud.

Sin embargo, en aras de la precisión de los términos que se uti-lizan comúnmente cuando se hace referencia a la crisis financiera del sistema de salud y de manera específica de los operadores de los recursos, una cosa es que una EPS tenga un déficit operacio-nal, otra que tenga problemas de iliquidez y otra que tenga defecto patrimonial o de solvencia. Es precisamente el control de todos esos indicadores financieros lo que se requiere de manera perma-nente con miras a asegurar que todos los actores involucrados en la prestación del servicio de salud de los colombianos tengan las mejores condiciones financieras.

Es evidente, entonces, que una cosa es conjurar una situa-ción de déficit circunstancial y otra un déficit estructural. Una cosa es solucionar un problema de liquidez en una EPS y otra en una IPS. Igualmente, una cosa distinta es tener un défi-cit patrimonial o de solvencia de una aseguradora y otra de una IPS. La inspección, control y vigilancia de estas institucio-nes deben ser cualitativamente diferentes como distintas las medidas y apoyos del Estado, teniendo siempre presente que el interés superior es la salud de los colombianos y no el balance de una empresa sea esta asegu-radora o prestadora. Lo ante-rior, sin perjuicio de tener un sistema con operadores solven-tes que presten toda la garantía a la sociedad para la labor que están llamados a desempeñar.

En este orden de ideas, hay que recordar que la CGR de manera decidida y directa ha realizado todas las actuacio-nes tendientes a que se logre la restitución a la liquidez de las EPS de los recursos para-fiscales invertidos de manera indebida, así como el desmon-te de operaciones de crédito y operaciones financieras con base en dichos recursos.

Un caso particular conocido por la opinión pública, para solo citar un ejemplo, ha sido el de Saludcoop EPS, donde una vez expedido el fallo del Consejo de Estado que dejó en firme otro fallo del Tribunal Superior que anulaba la conciliación celebra-da entre dicha EPS y la Super-intendencia Nacional de Salud en torno a la decisión adoptada por esta última, en la que se



ordenaba restituir cerca de se-tecientos mil millones de pesos a la liquidez de la entidad para asegurar una adecuada presta-ción del servicio de salud, hoy tan seriamente cuestionada, la CGR, en uso de sus facultades y funciones constitucionales y le-gales, en especial en lo atinente a preservar los recursos públi-cos y evitar su pérdida, requirió oportunamente tanto al Minis-terio de Salud y Protección So-cial como a la Superintendencia del sector, para que rindieran informe sobre los recursos re-cuperados y los procedimientos y mecanismos implementados para la recuperación inmediata de los recursos faltantes.

Así mismo, se han exigido los informes sobre el desmonte de las operaciones de présta-mo, donación, leasing, e inver-sión, que hayan sido financia-das con los ingresos derivados de la Unidad de Pago por Ca-pitación (UPC), aportes, cuotas moderadoras, pagos compar-tidos, copagos, tarifas, dedu-cibles o bonificaciones u otros recursos parafiscales, que se le cobran a sus afiliados.

Con respecto a este parti-cular, es pertinente mencionar que las acciones de la CGR van dirigidas no solo a lo expresado en el fallo del Consejo de Es-tado con respecto a Saludcoop EPS, sino a la exigencia en el cumplimiento de la ley y reite-rado por la jurisprudencia, con respecto a las demás entidades del sector que de manera irre-gular hayan utilizado recursos parafiscales para la inversión en infraestructura u otras opera-ciones distintas a la prestación del servicio de salud.

Adicionalmente, se han requerido los informes sobre las accio-nes de control y procedimiento emprendidos por la Superinten-dencia Nacional de Salud para verificar que las EPS atiendan con recursos diferentes a las contribuciones parafiscales, los pagos por amortizaciones, intereses, indexaciones y otros costos que impli-quen la restitución de los recursos mencionados.

También se ha instado a que los sujetos vigilados por la Su-perintendencia se abstengan de consumir liquidez generada por cualquier operación contable con los ingresos derivados de UPC, aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones u otros definidos parafiscales, prove-nientes de sus afiliados.

No sobra mencionar que de no producirse la restitución de los recursos mencionados y el desmonte de las operaciones antes descri-tas, se procederá conforme a lo dispuesto en la normatividad vigente en materia de responsabilidad fiscal, lo que no excluye la responsabi-lidad penal y disciplinaria que esa falta de proceder, derive.

Adicionalmente, se requirió al Ministerio de Salud y Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud, la información sobre los reportes a las diferentes entidades relacionadas en la nor-ma, particularmente lo dispuesto en el numeral 2 del artículo 11 de la Ley 1474 de 2011, así como la ilustración correspondiente, en cuanto a los procedimientos y mecanismos implementados para el control efectivo y verificación de cumplimiento, por parte de las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superin-tendencia y lo relacionado con la creación y puesta en marcha del Sistema Preventivo de Prácticas Riesgosas Financieras y de Aten-ción en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud que permita la identificación oportuna, el registro y seguimiento de estas conductas.

Ante el informe que la Superintendencia presentó en el mes de agosto de 2012 al Congreso de la República sobre la realidad financiera de las EPS por la falta de oportuno reporte informativo de esos operadores de recursos fiscales, la CGR, de conformidad con las facultades consagradas en el artículo 5 del Decreto Ley 267 de 2000, advirtió al Ministerio de Salud y de la Protección Social y a la misma Superintendencia que no debían escatimarse esfuerzos para la búsqueda y consecución, a la mayor brevedad posible, de información cierta y completa, de la totalidad de actores del sis-tema, que permita la toma de decisiones adecuadas y certeras con base en la normatividad vigente.

Igualmente, ante algunas menciones que se generaron como anuncios previos de medidas financieras que habrían de tomarse ante la situación de las EPS, la CGR procedió a recordarle al minis-terio y a la misma Superintendencia que la alteración de las reglas de juego actuales, producto de reformas sin que se conozca rápi-



damente el verdadero impacto de hacer una adecuada supervisión y control sobre los estados financieros de las EPS, aplicando las medidas prudenciales y los institutos de salvamento que corres-pondan en orden a determinar y propender por el cumplimiento real de los indicadores actuales, podría generar, en el futuro, even-tuales contingencias para el Estado y para el patrimonio público, derivadas de decisiones adoptadas con base en reformas y dispo-siciones nuevas.

Parafiscalidad de los recursos de la salud

La definición como públicos de los recursos de la salud no es una novedad del ordenamiento jurídico colombiano: la Constitu-ción, la ley, la jurisprudencia de la Corte Constitucional, así como sus fallos de constitucionalidad, las decisiones del Consejo de Es-tado, desde hace al menos 21 años han preservado la misma pe-rentoreidad; ni resoluciones contrarias a esta premisa, ni decretos en contravía de normas superiores, ni uno que otro aparte de de-cisiones judiciales sacados de contexto, pueden legitimar indebida apropiación de recursos públicos.

Responsabilidades fiscales de los actores del sistema

Teniendo en cuenta los términos de los contratos suscritos entre los consorcios administradores del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) y el Fosyga, y de acuerdo con las obligaciones del administrador fiduciario, así como la especifica circunstancia de que precisamente en este momento esta liquidándose el inme-diatamente anterior al hoy vigente, se impone incluir dentro de las obligaciones del consorcio administrador, la obligación de restituir

al Fondo los recursos pagados sin el lleno de requisitos prees-tablecidos o no siendo debidos, por culpa de este.

A este respecto, obviamente la CGR no solo ha iniciado pro-cesos por algunos conceptos, sino que, por lo demás, deberá establecer en cada caso concre-to, si las fiduciarias administra-doras debían o no efectuar los giros y si habiéndolos hecho sin ser estos procedentes, actúa en contravía de los deberes fidu-ciarios, con dolo o culpa grave, de tal manera que resulte dicho consorcio administrador como responsable fiscal o no. Así mis-mo, merece especial atención por parte de quienes liquiden dicho contrato, el cumplimien-to a cabalidad de los compro-misos asumidos en cuanto a sistemas de información.

Advertir que se debe exami-nar si existe corresponsabilidad de este actor del sistema, no podrá ser invocado en los pro-cesos fiscales como causal de



recusación, precisamente por-que el ente de control se limita en este como en los otros ca-sos, a identificar una causa de pérdida o desvío de recursos, sin perjuicio de la identificación del daño causado, el nexo cau-sal y el autor.

La CGR ha puesto especial atención a la vigilancia y control de los recursos públicos desti-nados a la atención de la salud, entiende la complejidad de la situación y, en forma oportuna, viene haciendo advertencias y determinando las responsabili-dades en los procesos previstos legalmente.

El control de la CGR, aunque oportuno y pertinente, es pos-terior y selectivo y de ninguna manera puede tener el alcance de hacer corresponsable al ente fiscalizador del buen suceso de las medidas que se adopten por los responsables de generarlas.

La CGR celebra los esfuer-zos del gobierno nacional y promueve la pronta solución a la grave problemática del sec-tor, ejerciendo control prudente pero efectivo en los aspectos y oportunidad autónomamente definidos por este órgano de control y no sin conocer alcan-ce y contenido de las medidas anunciadas para contrarrestar la grave crisis por la que atra-viesa el actual sistema de salud en este país.

La oportunidad y el alcance de la intervención de la CGR se define autónomamente por el responsable de ejercer el control fiscal, sin perjuicio de estar pres-ta a tutelar los más altos intere-ses de la Nación, dentro de los

cuales se cuentan, el efectivo respeto de los derechos humanos, la legalidad y la intangibilidad del patrimonio público.

Situacion financiera de las Empresas Promotoras de Salud

De acuerdo con el Informe recientemente presentado por la Superintendencia Nacional de Salud al Congreso de la República, tanto al Senado como a la Cámara de Representantes, en agosto de 2012, la situación financiera tanto de las entidades promotoras de salud del régimen contributivo como las del subsidiado que han reportado sus informes, presenta un mayor deterioro al que venía informándose a la opinión pública por los distintos medios. No obstante, la falta de información clara, completa y fidedigna de parte de algunas EPS ha sido una constante. Ya desde hace casi dos años la Viceministra de Salud del momento, denunció una serie de inconsistencias billonarias de las EPS tanto del régimen contributivo como del subsidiado respecto de la información re-portada para el cálculo de la UPC. Hoy, con sorpresa, se observa que se mantienen situaciones de no reporte de información o de información inconsistente de algunas EPS que siguen recibiendo recursos públicos destinados a la salud de los colombianos.

Este ente de control fiscal observa cómo del análisis de la in-formación revelada aparece un desfase entre los ingresos, costos y gastos en los dos regímenes y aún no se cuenta con la presenta-ción de una situación clara del estado financiero de las EPS que permita garantizar la operación corriente y, en consecuencia, el acceso a la prestación de los servicios de salud por parte de los usuarios del sistema.

Con base en el precitado reciente informe, se infiere que el 61% de las EPS no tienen recursos líquidos para funcionar. Adicionalmen-te, según el informe de solvencia presentado, 44 de las 72 EPS regis-tran un margen de solvencia negativo y no cuentan con la capacidad financiera y los requisitos previstos en la ley para operar como EPS.

A este respecto, en el marco de los establecido en los decre-tos 574 y 1698 de 2007, las EPS del régimen contributivo deben mantener un patrimonio técnico superior al margen de solvencia a fin de garantizar las condiciones financieras, reales y determinar la capacidad para el cumplimiento de las obligaciones y con base en los decretos 1485 de 1994 y 574 de 2007, las EPS deben acreditar un capital mínimo.

Sobre el particular, llama la atención que de las 24 EPS del régimen contributivo que reportan información, solo 10 supuesta-mente cumplen con los indicadores financieros. Lo anterior implica que hay un número significativo de entidades promotoras de salud que sin cumplir la normatividad siguen recibiendo y manejando recursos públicos (recursos de la salud).



Superintendencia Nacional de Salud – “Informe de la Situación Financiera EPS” presentado al Congreso de la República en agosto de 2012

El panorama en el régimen subsidiado sobre el cumplimiento de los indicadores conforme lo disponen los decretos 882 de 1998 y 1804 de 1999, sobre margen de solvencia y patrimonio mínimo por parte de las EPS que operan este régimen, no es el más alentador.

Es así como al tenor de lo informado recien-temente por la Superintendencia de Salud, de las 22 EPS sin actuación administrativa, únicamente 6 cumplen con los indicadores y de las 15 EPS con medida cautelar de vigilancia especial, sola-

mente 5 cumplen con los dos indicadores, el de margen de solvencia y patrimonio mínimo.

En ambos regímenes, llama la atención ade-más de los altos niveles de endeudamiento, el no poder contar con los reportes de las entidades in-tervenidas; eso podría dar mejor claridad al aná-lisis sobre los resultados de la intervención.

Adicional a lo anterior, de acuerdo con la in-formación reportada por las entidades territoriales, las cuentas por pagar se incrementaron del año 2010 al 2011 en un 21.6% debido, principalmente, a que con las acciones adelantadas por la Superin-tendencia Nacional de Salud la cantidad de sujetos que reportan su información ha aumentado, y eso que aún faltan entidades por reportar.



Preocupa, entonces, no contar con la infor-mación cierta y total que permita establecer de manera clara y contundente la situación actual de solvencia de las entidades del sector con base en la legislación vigente, así como conocer el im-pacto sobre los estados financieros de todas las EPS de la aplicación de las normas sobre provi-sión de cartera de difícil o dudoso cobro, inclu-yendo la información de lo adeudado realmente por los entes territoriales a las EPS, información con la que tampoco se cuenta con claridad.

Esta situación deja un panorama complejo, pues con base en las cifras presentadas, no puede afirmarse que se tenga de manera consistente e integral, la información financiera con base en la cual puedan adoptarse decisiones acertadas que conduzcan a la solución a la crisis del sector.

De otro lado y sobre la base de los reportes efectuados, podemos decir que más de la mitad de las EPS incumplen con los requisitos para continuar operando.

La situación así descrita por la entidad res-ponsable del control sectorial para el sistema de salud, motivó a que la CGR generase inmediata-mente una nueva función de advertencia tanto al Ministerio de Salud y de la Protección Social como a la misma la Superintendencia Nacional de Salud, a fin de que no escatimaran esfuerzos para la búsqueda y consecución, a la mayor bre-vedad posible, de información cierta y completa, de la totalidad de actores del sistema que permi-ta tomar las decisiones adecuadas y certeras con base en la normatividad vigente.

La liquidez del sistema de salud

En cuanto a los problemas de liquidez del sistema, cabe recordar que la fecha de expedi-ción de la ley 1438 de 2011 fue el 19 de enero de ese año, y en esa ley ya se otorgaba la expre-sa facultad de hacer giros directos a las IPS, sin embargo, las medidas reglamentarias han sido muy posteriores y otras que se anuncian aún están por ser expedidas.

Lo cierto es que ha sido la CGR la que de ma-nera oportuna ha venido alertando sobre la exis-tencia de billonarias cifras de recursos retenidos en las cuentas maestras de las entidades territoriales y de la liquidez del Fosyga para superar esta si-tuación. También ha sido esta entidad la que ha planteado que cualquier tipo de salvamento ha de hacerse teniendo en cuenta que:

• Los operadores de la salud ingresaron al siste-ma dentro de un determinado marco jurídico y permanecieron voluntariamente a pesar de sus eventuales modificaciones Su idoneidad financiera ha de ser evaluada a la luz de las normas vigentes y no a la luz de nuevos pa-rámetros que eventualmente se establezcan a futuro, pues ello podría constituir una con-ducta clasificarle internacionalmente como de expropiación indirecta.

• No existe ninguna justificación para no exi-gir inmediatamente o no haberlo hecho en el pasado, el cumplimiento de los requisitos fi-nancieros que la ley imponía en su momento. Las omisiones en esta materia han de com-



portar sanciones a la autoridad omisiva. La demora en trasla-dar estas funciones a la Su-perintendencia Financiera no encuentra motivaciones que la CGR esté dispuesta a aceptar, hasta este momento.

• Las intervenciones realizadas por la Superintendencia Na-cional de Salud no responden a parámetros uniformes; su excesiva duración en el tiempo da cuenta de improvisación, y eventualmente de la pertinen-cia de decisiones de liquida-ción, no de intervención.

• Generan gran preocupación planteamientos consistentes en que se quedarán las EPS “más fuertes”, ello porque hoy en día no hay, con base en la pre-caria información de la Super-intendencia, ninguna certeza en cuanto a cumplimiento de requisitos de patrimonio técni-co o margen de solvencia. Es más, hay algunas que anun-cian su situación de inequidad, sin que desde el Ministerio de Salud se hayan adoptado co-rrectivos. Estas imputan res-ponsabilidad al Estado y no se ha adelantado la más mínima actuación para verificar la ve-racidad de lo allí afirmado.

• Por lo demás, la falta de criterios claros en esta materia, puede ge-nerar inequidades y arbitrariedad.

La capitalización de las empresas promotoras de salud

La CGR ha sido suficientemente explícita, a través de los pronuncia-mientos en los que ha manifestado de manera enfática que no se pue-den utilizar los recursos públicos

para salvar a las EPS, contrario a lo que se anunció en diferentes escenarios como mecanismo para sacar a flote estos operadores fiscales que no han cumplido la tarea de proveer la salud a los colombianos a través de la función como aseguradoras.

Para la CGR es claro que los únicos recursos que se pueden generar desde lo público para estas entidades son recursos de créditos, pero en ningún momento y bajo ninguna circunstancia se pueden hacer donacio-nes de recursos públicos para financiar a las EPS.

En síntesis, los actuales dueños, administradores o titulares de cualquier otro derecho respecto de las EPS, deberán sanear con recursos propios, así sean provenientes de líneas de créditos creadas por el Es-tado, y eso si a las tasas y con las garantías que protejan adecuadamente los recursos públicos. Solo así sería viable el salvamento de cualquier EPS, y en todo caso deberán de actuar como aseguradores y no meros intermediarios, pero nunca se podrán operar estos esquemas de salvamento con recursos públicos bajo la figura de la donación.

De otro lado, es importante tener en cuenta que la entrega de capital de trabajo a entes privados no puede hacerse a título gratuito, salvo que la Cons-titución o la ley lo permitan. En este sentido, los parámetros bajo los cuales se pueda o no capitalizar con recursos públicos la Nueva EPS, son diferentes a los de la capitalización de Caprecom, a la de una EPS cooperativa o a la de una EPS privada.

El uso eventual de una “operación acordeón” en la actual crisis de la salud

Al decretarse la emergencia económica por el Es-tado colombiano en el año 1998, se establecieron medidas especiales para restablecer la confianza del público ahorrador en el sistema financiero y restable-cer el sistema de pagos, contando con la institucio-nalidad existente vgr, la Superintendencia Bancaria (hoy Superintendencia Financiera) el fortalecimiento del Fondo de Garantías de Instituciones Financieras (Fogafin) y la aplicación de medidas de excepción adoptadas por este Fondo para el rescate del sector financiero, entre estas las llamadas “operación acor-deón”, mediante la Resolución No 6 de 1999.

Esta operación no consiste en cosa distinta que en el privilegio de la protección del ahorro y no de



los accionistas o dueños de las instituciones finan-cieras, quienes al no estar dispuestos a capitalizar a las entidades de las que eran dueños tuvieron que perder su propiedad en aras de que fuera el Esta-do el que con recursos públicos pusiera los dineros necesarios para responder por los ahorros de mi-llones de colombianos que vieron durante la crisis mencionada, amenazados sus ahorros por falta de respaldo patrimonial de las instituciones financieras en donde tenían sus depósitos.

En este caso lo que está en juego es la salud de los colombianos y los recursos públicos que se entregan a unas EPS no suficientemente solven-tes, que pueden estar utilizando tales recursos que tienen una destinación constitucional ex-clusiva en actividades propias de los empresarios dueños de las aseguradoras.

En este sentido, cualquier figura puede ser utili-zada metafóricamente. Sin embargo, debe ser claro para los operadores jurídicos que los recursos de la salud deben cumplir con el mandato constitucional y que los recursos públicos que se destinen para apoyar a los empresarios de la salud deben estar su-jetos a una serie de seguridades que no impliquen la violación del artículo 355 de la Constitucional Nacional. Mal podría conducirse a una solidaridad en las pérdidas de los dueños de las EPS y a una privatización de sus utilidades.

Hay que distinguir con claridad que una cosa es la solvencia de una aseguradora y otra que la misma cuente con la liquidez para la prestación del servicio para el cual el Estado le ha concedido la licencia de operar. La liquidez de los recursos de las EPS ha sido materia de diversas disposicio-nes. Cosa diferente es que esa liquidez se haya distraído en operaciones no relacionadas con su función de aseguradoras y se haya invertido en activos fijos o en actividades diferentes a la prestación del servicio que les corresponde, tal y como se ha venido mencionando en este docu-mento. Mal podría, entonces, generarse una si-tuación de riesgo moral en el sistema, aseguran-do una mayor liquidez a las EPS sin que primero aseguren unos niveles de patrimonio adecuado y restituyan la liquidez que desviaron.

En todo caso, no corresponde a la CGR opinar sobre la viabilidad de una u otra medida para con-

jurar la crisis del sector de la salud. Corresponde al Gobierno y al legis-lativo adoptar las leyes y medidas que consideren conveniente y a la Contraloría ejercer el control pos-terior y selectivo sobre su ejecu-ción, estando en todo caso alerta a la correcta destinación y uso de los recursos públicos.

El aseguramiento a cargo de las Empresas Promotoras de Salud

Lo que la CGR ha afirmado en varios escenarios es que de lo que se observa en las tutelas, en las quejas de los ciudadanos, en la práctica es que las Empresas Pro-motoras de Salud (EPS) han venido transformando y mutando cada vez más su función de aseguramiento por funciones de administradoras de recursos para la prestación de servicios de salud. Así, por ejemplo, al aumentar los recobros por servi-cios que están en el POS tal y como lo ha denunciado la Defensoría del Pueblo en sus estudios y lo que se ha podido evidenciar en las inves-tigaciones de la Contraloría.

Las EPS que reciben la UPC como contraprestación de un ase-guramiento, cada vez aseguran menos y el Estado es el gran ase-gurador que debe responder por un gran cúmulo de servicios o sopor-tar los efectos de la enfermedad de los ciudadanos por una mala pre-vención por la cual también le pa-garon a las EPS. Se ha evidenciado, igualmente, una gran actividad de intermediación de recursos muchas veces en el propio beneficio de las EPS y/o de sus accionistas y enti-dades vinculadas.

En cumplimiento de sus fun-ciones, la CGR ha evidenciado



como las EPS con recursos recibidos del siste-ma, han incurrido en prácticas como operacio-nes de préstamo, leasing e inversión y como éstas se han financiado con los ingresos deri-vados de UPC, aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deduci-bles o bonificaciones u otros recursos parafis-cales, que se le cobran a sus afiliados.

Todo lo anterior coincide con el último informe que al respecto ha dado a conocer la Defensoría del Pueblo en el mes de agosto de 2012 y que demuestra que estar afiliado a una entidad aseguradora, sea en el régimen contri-butivo o en el régimen subsidiado, no es sinó-nimo de acceso garantizado a los servicios que están dentro del POS.

El informe titulado “La tutela y el derecho a la salud 2011”, muestra que si no existiese la tutela como herramienta para defender la salud y la vida, serían muchísimos más los casos de colombianos que no podrían en definitiva reci-bir los servicios de salud a los que por derecho deberían tener acceso, toda vez que correspon-den a atenciones, procedimientos, intervencio-nes y medicamentos que están dentro de los beneficios definidos en el POS.

La última reforma que se le hizo al sistema de salud colombiano el pasado mes de enero de 2011 (ley 1438) se presentó como la garantía para que los colombianos tuviesen la oportunidad de disfrutar de acceso expedito a sus servicios de salud, anunciándose que la tutela para estos pro-pósitos pasaría a ser historia del pasado.

Las cifras dadas a conocer por la Defenso-ría del Pueblo demuestran que frente al 2010, los colombianos interpusieron más tutelas en el año 2011 para reclamar servicios, procedimien-tos y hasta medicamentos, especialmente en el régimen contributivo. Sin embargo, lo más gra-ve que se evidencia en el precitado informe es que del total de esas tutelas interpuestas, cerca del 70% corresponden a servicios que estaban dentro del POS, y todo eso ocurrió precisamente en el 2011, año en que se sancionó la ley que iba a hacer que disminuyeran las tutelas moti-vadas por ese tipo de reclamaciones.

Sin entrar a cuestionar si el número to-tal de tutelas para reclamación de servicios de salud resultó ser bajísimo frente al total de atenciones realizadas en el sistema (fueron casi 106 mil tutelas en el 2011 por ese con-cepto), no puede desconocerse que 70 de cada 100 personas que interpusieron esas tutelas eran colombianos de carne y hueso, que ade-más tenían el derecho de recibirlos y a los que los aseguradores estaban obligados por ley a entregarles porque estaban dentro del POS, y que si no hubieran generado esas reclamacio-nes por esa vía nunca se les hubiesen prestado los servicios requeridos y así reclamados.

En ese orden de ideas, las EPS no han cumplido con su objeto social exclusivo y con su régimen de inversiones restrictivo como le corresponde a cualquier aseguradora, trasla-dándole el riesgo financiero al Fosyga como redistribuidor endógeno de los recursos del sistema y trasladándole el riesgo de la aten-ción en salud a las IPS con las que contratan de manera indebida en un esquema conocido como capitación y que en la práctica, aunque es legalmente permitido para atenciones en salud del primer nivel de atención o de baja complejidad, este esquema contractual lo es-tán utilizando para atenciones de mediana y alta complejidad.

De otra parte, la CGR ha expuesto como las EPS han superado en la práctica el porcentaje legalmente autorizado de integración vertical, pues se definió en la ley 1122 de 2007 que sólo se permitiría un máximo del 30% para la integración vertical y las EPS han contratado recursos de la UPC en cuantías superiores con prestadores y proveedores “socios”. Lo ante-rior, sin entrar en detalles de la integración antes de la expedición de dicha norma.

Se ha comprobado, en algunos casos, como las EPS han podido generar a través de cláusulas estatutarias o contractuales un manejo poco trasparente en formación de precios de servicios de la salud permitien-do así una especie de integración vertical y prácticas que podrían estar en contravía de la libre competencia.



La unidad de pago por capitación (UPC) del sistema de salud

La CGR tiene claridad sobre lo que ha sido la estructuración de la unidad moduladora fi-nanciera del sistema de salud colombiano, como es la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Esa claridad temática al respecto se consigna en las siguientes apreciaciones:

La UPC2 es una variable que condiciona tanto la atención de salud dentro del sistema general de seguridad social en salud, como a cada uno de sus agentes, en la medida que ésta corres-ponde al valor de la prima de aseguramiento en salud que el sistema reconoce, con algunas dis-tinciones, por persona afiliada o beneficiaria, y se establece en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación de servicios en condi-ciones medias de calidad, tecnología y hotelería3. Este valor debe cubrir el costo promedio del POS y los costos de administración.

La Comisión de Regulación en Salud (CRES4), es la autoridad encargada de definir el valor de la UPC, a partir de los estudios técnicos de suficiencia de la misma, realizados por la CRES, el Ministerio de Ha-cienda y Crédito Público y el Ministerio de Salud.

La formación del precio del servicio del ase-guramiento en salud, dado que existe regulación formal en la materia, no se realiza por la inte-racción de mercado. Quien directamente define el precio del servicio de aseguramiento en salud, por lo menos en el régimen contributivo, es el ente regulador a partir de información prove-niente de diferentes variables como:

• Volumen de los usuarios.

• Cobertura de servicios.

• Costos del aseguramiento.

• Monto y conceptos de los recobros por servicios de salud prestados a sus afiliados exclui-dos del cálculo de la UPC.

Todo lo antes expuesto es información que es provista a la CRES por parte de las EPS, siendo estas la principal fuente de información para la generación de las tarifas reguladas para la pres-tación de servicios de aseguramiento en salud, en el caso puntual del régimen contributivo. Tal y como lo ha expuesto la Superintendencia de

2 Literal f del artículo 1�6 de la Ley 100 de 1��33 Artículo 182 de la Ley 100 de 1��34 Numeral 3 del artículo � de la Ley 1122 de 200�



Industria y Comercio, las EPS tienen otro incentivo legal para coor-dinar una estrategia de provisión de información a las autoridades con el fin de inducir un cambio en el valor de la UPC.

Así las cosas, la UPC ha sido objeto de toda clase de mani-pulaciones y distorsiones y no funciona como prima o precio del aseguramiento y su conformación técnica sigue siendo una meta no alcanzada, pues corresponde a una actualización ficticia que está basada en costos inflados por los pocos actores que alguna información presentan.

Es por ello que la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC) encontró y sancionó una actividad coludida para elevar el costo de la UPC (Informe motivado con radicación No. 09-021413 “Investigación por prácticas comerciales restrictivas desplegadas por algunas EPS agremiadas en ACEMI y la Resolución 46111 de 2011 “Por la cual se imponen unas sanciones”).

Tal y como se abordó en el numeral quinto de este artículo, es importante recordar que la anterior Ministra de Salud, siendo Viceministra de la cartera, denunció, en su momento, a todos los entes de control la ocurrencia de “serias inconsistencias” en la de-terminación de la UPC que alcanzaban un billón de pesos de los cuales 800.000 millones eran por medicamentos.


Las Altas Cortes

La Corte Constitucional y la compleja situacion de la salud en ColombiaRendicion de cuentas “seguimiento al cumplimiento de la sentencia T-760 de 2008”

El jueves 10 de mayo de 2012, la Sala de Seguimiento de la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional conformada por los magistrados Mauricio González Cuervo, Gabriel Eduardo Mendoza Martelo y Jorge Iván Palacio, convocó la realización de la rendición de cuentas sobre el cumplimiento de dicha Sentencia, relacionada con la obli-gación asignada al Estado colombiano de garantizar de manera efectiva y real el derecho a la salud a partir de la cobertura universal con igualación de los planes de beneficios del sistema general de seguridad social en salud.

Introduccion

En la apertura de la sesión de rendición de cuentas, la Corte Constitucional definió su posición sobre la salud como derecho fundamental, la responsabilidad del Estado en garanti-zarle dicho derecho a los colombianos y la naturaleza públicos de los recursos de la salud:

“(…) La salud es un derecho fundamental. Dicha afirmación constitucionalmente cierta, permite entender la trascendencia y alcance que para nuestro Estado Social de Derecho tiene su efectiva protección.

y la salud en Colombia*

Estructura y normatividaddel sector salud

* Las Altas Cortes han desempeñado un importantísimo papel en este último año frente a decisiones relacio-nadas con el sector salud en Colombia. Tanto la Corte Constitucional como el Consejo de Estado han generado decisiones importantísimas que procuran la consolidación de la salud como derecho de los colombianos, ratifi-cando la calidad de públicos de los recursos de la salud, así como la responsabilidad del Estado en garantizar ese derecho. De igual forma, tanto la Corte Constitucional como el Consejo de Estado han referenciado en sus dis-tintos pronunciamientos las investigaciones que la Contraloría General de la República ha venido desarrollando durante la actual administración de este ente de control fiscal, evidenciándose la coincidente forma de concebir aspectos tan vitales como la connotación parafiscal de los recursos del sistema de seguridad social en salud, así como que los recursos de este sistema no pertenecen a los entes que, por disposición legal, los administran y que aunque las aseguradoras pueden cumplir su objeto social contratando los servicios de terceros o a través de su propia red, esto no significa que los recursos parafiscales puedan emplearse en asuntos no relacionados con la prestación de los servicios de salud.



Precisamente este principio estructural del Estado Colom-biano – el ser social y democrá-tico de derecho-, trae consigo la obligación inherente de disponer que toda la actividad que desa-rrolla, se encamine, a la garantía de los derechos fundamentales de quienes en él habitamos. Es el Estado el que se debe a los ciudadanos y no lo contrario.

En este orden de ideas, causa inmensa preocupación el hecho de que los diferentes órganos estatales no comprendan aún los compromisos de un Esta-do Social de Derecho, como no otorgarle la debida importancia al derecho a la salud, situación que ha ocasionado que la so-ciedad colombiana se pueda catalogar hoy de “enferma”.

den su diseño y organización, donde se conjugan además la situación de corrupción, el abu-so e ineficiencia administrativa que aparejaba una agravación profunda de la situación finan-ciera del sistema en salud.

La Corte, llamó la atención del Gobierno y del Congreso para que la salud fuera abor-dada desde el punto de vista material, esto es, promoviendo y adoptando las medidas que se hicieren necesarias para ga-rantizar su prestación efectiva. De la misma manera, exigió de los entes de control una mayor actividad, con el objetivo de que los recursos del sistema no fueran dilapidados. El alto tri-bunal sostuvo “Deben atacarse las causas que propician el des-equilibrio financiero antes que sus efectos. De lo contrario, sería realizar grandes esfuerzos fiscales para tratar de llenar un “saco roto”… La filtración de las arcas de la Nación tiene que ser combatida con los principios que inspiran la función admi-nistrativa, bajo políticas esta-bles y cuidadosamente diseña-das y razonadas.

Esta Sala, aparte de vigilar el cumplimiento de las órdenes proferidas en la Sentencia, ha avanzado entre muchas otras, en: (i) la unificación de los pla-nes de beneficios para menores de edad, (ii) el señalamiento de parámetros de cumplimiento en la actualización del POS lo que motivó como consecuencia el Acuerdo 029 de 2011; (iii) la determinación de medidas para la unificación de los planes de beneficios de la restante po-blación como la tercera edad; la recolección de información

Si bien la Corte Constitucio-nal, en uso de sus competen-cias, profirió la Sentencia T-760 de 2008, con el firme propósito de que la situación de la salud adquiriera otro rumbo y se ga-rantizara de manera eficiente este derecho fundamental de los ciudadanos, lo cierto es que las directrices tomadas por los órganos legislativo y ejecutivo, solo han constituido “ incipien-tes esfuerzos”, al no tener ma-yor impacto en la salvaguarda pretendida, por lo que distan de superar la problemática del sistema.

El mismo Gobierno al decla-rar la emergencia social en salud en el año 2009, denotó la crisis que se cierne sobre el sistema de salud en aspectos que compren-



proveniente de las tutelas, con el propósito de conocer la pro-blemática que se cierne sobre el sistema de salud. Aún resta constatar la idoneidad de la ac-tualización del POS, establecer claramente que EPS y con qué frecuencia niegan la prestación de servicios de salud, verificar la hechura del ranking de EPS y la entrega de la carta de derechos a los usuarios, así como exami-nar los avances en la universali-zación; entre otras, todas éstas como resultado de autos dicta-dos por la Sala de Seguimiento en los últimos meses.

El objetivo de la presente audiencia, consiste en cono-cer que está pasando con los recursos del sistema, las nue-vas fuentes de financiación, las medidas para evitar que los actores del sistema presenten datos inflados, la destinación de los recursos de la UPC, las regulaciones adoptadas para la correcta administración de di-chos recursos; las medidas rea-lizadas para la reestructuración del proceso de recobro; para citar solo algunas.

No comprende la Corte cómo aún sigue existiendo dis-cusión, en algunos órganos, so-bre la naturaleza de los recur-sos del sistema de salud como públicos; que se sigan negando servicios de salud a los niños y niñas –protección constitu-cional reforzada- habiéndose equiparado los planes obliga-torios de salud; que los recur-sos del sistema aún continúen siendo dirigidos y utilizados para fines totalmente ajenos a la prestación efectiva del dere-cho fundamental; que se pre-sente evasión en los aportes;

que los entes gubernamentales no hayan expedido las regula-ciones indispensables y necesa-rias para el manejo del sistema; que la UPC no esté ajustada a la realidad; que se siga presen-tando multiafiliación; que exis-tan recobros no pagados por el Fosyga; entre otras. Lo anterior, muestra que aún se presentan deficiencias profundas en el sis-tema de salud.

La salud no puede ser un negocio para lucrar a unos pocos. La actividad de los mercaderes de la salud, va en detrimento del derecho fun-damental de niños y niñas, de mujeres embarazadas, de per-sonas de la tercera edad, de discapacitados, de indígenas, de negritudes; y en últimas de la sociedad en general.

Por tanto, debe la Corpora-ción estar al tanto, en la pre-sente audiencia, de los razona-mientos y argumentaciones que permitan explicar o entender el por qué de la situación actual de la salud en nuestro Estado, en relación con las órdenes 24 (orden general de sostenibilidad financiera y flujo de recursos) y 27 (modificación o rediseño del sistema de recobros) de la sen-tencia T-760 de 2008. Contexto que está llevando a que nuestra sociedad este transitando de la “enfermedad” a “cuidados in-tensivos”. Lo anterior permitirá determinar las dificultades y de esta forma buscar la superación de los obstáculos.

Es indispensable mencionar – antes de dar comienzo a la presente audiencia- que esta



Corte tiene claras sus competencias constitucionales y su obligación ma-terial de hacer cumplir la Constitu-ción y los derechos fundamentales.

La vigilancia en el cumplimien-to de las órdenes impartidas por la Corporación, en momento alguno excede el ámbito de sus atribuciones en materia de políticas públicas. Su labor se encamina a que los órganos y entidades dirijan sus esfuerzos ha-cia la prestación efectiva del servicio de salud, sin que sea obstáculo para que el Tribunal de eficacia directa a la Constitución. (…)”

Conclusiones

A continuación se consignan las conclusiones resultantes de di-cha sesión de rendición de cuentas en el alto tribunal de la justicia co-lombiana, expresadas en las pala-bras de cierre de la misma:

“(…) Para la Sala de Segui-miento de la Sentencia T-760 de 2008 ha sido de gran importancia y trascendencia haber escuchado las diferentes intervenciones de aquellas entidades que actúan en el engranaje del sistema de salud colombiano, esto es, las institu-ciones gubernamentales, los ór-ganos de control, la sociedad civil y la academia; todos ellos con-vocados por el Tribunal Constitu-cional a la presente audiencia.

Desde años atrás se ha consta-tado la situación lamentable de la salud en nuestro país. Al parecer, todo continúa igual y con tenden-cia clara a deteriorarse. Esta Cor-poración ha permanecido vigilante en el cumplimiento de las órdenes dictadas en la sentencia conocida, evidenciando leves mejorías que en nada han incidido en el goce efec-tivo del derecho a la salud.

La segunda audiencia de rendición de cuentas, dirigida específicamente a las órdenes 24 y 27 de la sentencia T-760 de 2008, buscó conocer y evaluar el estado actual de los recursos del sistema y la inci-dencia que su manejo está teniendo en la salud. Los razonamientos presentados acá, por todos aquellos que fungen como actores directos o indirectos del sistema de salud, permitirán a la Corte establecer con mayor profundidad las dificultades que lo aquejan; situación que permitirá examinar el cumplimiento de las órdenes impartidas, como escrutar la manera de superar las trabas que impiden que en nuestro Es-tado Social y Democrático de Derecho se preste el servicio de salud en condiciones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad.

Las disertaciones realizadas denotaron un complejo panorama en el manejo de los recursos del sistema de salud. Al parecer de algunos, los capitales que circulan al interior de la estructura mencionada, son suficien-tes para garantizar la efectiva prestación del derecho fundamental, no obstante, la gran mayoría de dichos dineros están siendo dilapidados para fines totalmente ajenos al propósito para el que fueron establecidos.

En torno al sombrío panorama, el Gobierno res-ponde que ha tomado todas las medidas indispensa-bles y necesarias para el goce efectivo del derecho a la salud. Decisiones que supuestamente permiten avizo-rar una paulatina pero segura garantía de la salud.

Esta Corte evidencia que el alto grado de corrup-ción, la prevalencia absurda de intereses particula-res, la debilidad manifiesta en el control estatal, el inadecuado manejo administrativo por ineficiencia; son algunas de las causas generales que afectan los recursos de la salud. Así mismo, el cobro de comisio-nes para levantar glosas, la presentación de cuentas a nombre de personas inexistentes, la falta de una base de datos unificada, el aumento doloso en los valores de medicamentos y procedimientos que no están señalados en el POS, los recobros de insumos y medicinas que nunca fueron utilizados o entregados a los pacientes, el pago de servicios no incluidos en el POS y supuestamente logrados por tutelas que en realidad no se interpusieron, el recobro de medica-mentos e insumos de contrabando; son entre otras, causas específicas del panorama oscuro ya señalado.

El derecho a la salud debe ser garantizado por el Estado Colombiano, por lo que debe convertirse en un



objetivo mancomunado de todos los entes estatales. De un lado, se debe crear un frente común tendiente a efectivizar el derecho, y los órganos estatales se deben volcar en la misión social de procurar un servicio digno de la salud. De otro lado, los parti-culares que prestan dicho servicio en nombre del Estado y bajo su tutela, deben comprender que la función que cumplen, en momento alguno puede ser entendida como un nego-cio, razón por la cual causa inmenso rechazo, conocer por parte de la Su-perintendencia de Industria y Comer-cio, los acuerdos llevados a cabo por EPS de régimen contributivo, con el fin último de defender sus intereses y no los de la población colombiana.

Por tal razón, el Estado debe reflexionar seriamente sobre la necesidad de que entidades pri-vadas, en su calidad de interme-diarios, hagan parte del sistema de salud. La corrupción, la mal-versación de los recursos, el des-greño administrativo y la falta de control, desdicen en gran mane-ra del Estado Social de Derecho como principio fundante.

Nuestra sociedad está “enferma” y en tránsito inequívoco a internarse en “cuidados intensivos”. El sistema de salud pareciera colapsar, en detrimen-to de los derechos fundamentales de quienes habitamos este Estado. Ello hace imperioso que el país aborde de-cididamente el rediseño de la estruc-tura y el cambio de procedimientos, tendientes a salvaguardar el derecho a la salud, como mecanismos que per-mitirán tener una esperanza ante el complejo panorama mencionado.

La evaluación en el cumplimiento de las órdenes, por parte del Tribunal Constitucional, tendrá en cuenta los razonamientos y justificaciones ex-puestas en la presente audiencia, sin

dejar de lado en momento alguno, su competencia constitucional de hacer valer y garantizar el derecho a la salud. En este orden de ideas, la Corporación con base en los insumos aportados, los razonamientos esbozados y las perspectivas presentadas por todos aquellos que participaron en la presente audiencia pública; tomará las determinaciones que estime del caso en aras de hacer efectiva la Constitución Política en punto del derecho a la salud”.

“El Consejo de Estado y el trascendental fallo sobre los recursos de la salud”Los recursos de la salud no le pertenecen a las EPS

Mediante la Sentencia 25000232400020110008101 proferida el pasado 10 de julio de 2012 por la Sección Cuarta del Consejo de Estado con po-nencia del Magistrado Marco Antonio Velilla, este alto tribunal recordó que los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud no pertenecen a los entes que, por disposición legal, los administran.

Según el alto tribunal, aunque las EPS pueden cumplir su objeto social contratando los servicios de terceros o a través de su propia red, esto no significa que los recursos parafiscales puedan em-plearse en asuntos no relacionados con la presta-ción de los servicios de salud.

Con este pronunciamiento, el Consejo confirmó el fallo del Tribunal Administrativo de Cundinamarca que improbó el acuerdo conciliatorio entre Saludco-op EPS y la Superintendencia Nacional de Salud.

Mediante el citado acuerdo, se anularon las re-soluciones que sancionaron a la EPS por destinar recursos parafiscales a la compra de activos fijos, a cambio de que se abstuviera de iniciar procesos judiciales contra el ente de vigilancia.

La decisión tuvo en cuenta la investigación de la Contraloría General de la República, que encontró so-brecostos cercanos a un billón de pesos en medicinas y tratamientos, excesiva contratación con la red pro-pia de Saludcoop EPS y recobros ilegales al Fosyga.



La Contraloría General de la República tam-bién halló evidencias, entre otros asuntos, de posi-bles malos manejos administrativos, como el pago de $23.000 millones en honorarios a reconocidos abogados con dineros de la salud, y millonarias compras de clínicas e inversiones en el exterior: por lo menos $750.000 millones habrían sido uti-lizados irregularmente por la EPS.

La Sala Plena del Consejo explicó que no se evidenció vulneración al debido proceso de Saludcoop con la sanción impuesta, pues la Su-perintendencia Nacional de Salud tenía facul-tad para hacerlo, decretó pruebas y le permitió la interposición de recursos.

Apartes de la sentencia:

“Si bien es cierto, como lo dice el Comité de Conciliación, que no existe una prohibición de ley o gubernamental para que las EPS presten los servicios de salud a través de las inversiones

Para destacar

Estas frases fueron pronunciadas por algunos de los actores intervinientes en dicha sesión de rendición de cuentas. Por su contenido y significancia, ellas no ameritan análisis ni interpretación, se entienden por sí solas y explican la realidad del sistema de salud colombiano.

Sandra Morelli Rico, Contralora General de la República: “Hay realmente bandas de forajidos especialistas en empacar harina y darle la apariencia de medicamento y allí te-nemos graves problemas de omisión y control del Estado…Las EPS no están cumpliendo con su papel de aseguradoras y son simples prestadoras de servicios de salud porque los riesgos se los han venido trasladando al Estado…El Gobierno no ha hecho lo suficiente para frenar la presunta especulación de las EPS en los costos que presentan a la Comi-sión Reguladora en Salud para la fijación de la UPC, que es la prima que recibe cada EPS por la atención de cada afiliado, pues esa UPC está sobredimensionada porque las EPS establecen sus propias cadenas de proveedores que facilitan la falta de control a los precios que le reportan al Estado…Según las cuentas de la Contraloría más del 50 por ciento de los recursos de la salud se desvían de manera indebida para el lucro privado”.

Beatriz Londoño Soto, Ministra de Salud de ese momento: “Tenemos que ser auto-críticos. El Gobierno está dispuesto a oír análisis y apuntarle a cambios razonables para mejorar la salud”.

Juan Carlos Echeverry, Ministro de Hacienda y Crédito Público de ese momento: “Los desfalcos del sector salud dejarán pérdidas hasta el 2030”.

en activos fijos que tengan como finalidad la atención de sus afiliados, el argumento se re-fiere a la inversión en activos fijos pero no hace alusión a los recursos con los cuales se hace la inversión que es el punto que desarrollan las resoluciones materia de conciliación”

“El solo rubro de sueldos del personal directivo por $23.000 millones y bonificaciones por otros $6.290 millones en el período de investigación (2004-2008) demuestra un gasto excesivo que no se compadece con la valoración objetiva del ta-lento humano y la supuesta iliquidez que siempre argumentó SaludCoop en diversas instancias, res-ponsabilizando al Fosyga y al gobierno nacional por el no pago de los recobros”.

“El desvío de recursos parafiscales a fines di-ferentes de los asignados legal y constitucional-mente fue constatado a partir de documentos contables de SaludCoop”.



El diagnósticode la Salud en Colombia

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erne

t.


El diagnósticoLa crisis del sistema de salud es conocida, conocidísima, incluso está sobre diagnós-ticada. Y sus causas últimas también están básicamente clarificadas a lo largo de un debate que ya se acerca a los veinte años. Y el gobierno del presidente Juan Manuel Santos, transcurridos dos años de su mandato, se niega a tomar las determinaciones para empezar a resolver el problema.

¿Por qué este gobierno y el anterior se han negado a tomar medidas? Además de razo-nes ideológicas con respecto a las concepciones del neoliberalismo y el libre comercio, aquí hay poderosísimos intereses económicos, no solo del mundo de las EPS, las gran-des ganadoras del sistema contra un universo de perdedores, sino también de la cúpula del Estado. Además de razones ideológicas, hay razones de conveniencia que hacen que el gobierno nacional no proceda en la dirección en la que debería proceder.

Varias son las lacras que afectan al sistema de salud, un sistema cuya corrupción es tal que navega en un mar de pus. Es casi increíble el ingenio con el cual algunos avivatos defraudan el erario.

Una de las partes más cuestionables de ese comportamiento, que además de apro-vecharse de la concepción neoliberal, asume actitudes francamente violatorias de las normas jurídicas, tiene que ver con la conducta de las EPS. En septiembre de 2011, producto de una investigación de la Superintendencia de Industria y Comercio (SIC), fueron sancionadas con una multa de 15.000 millones de pesos Acemi, la agremia-ción de las principales EPS y 14 de ellas. Dice la Superintendencia que uno de los cargos que les tiene a estas instituciones es la formación del “cartel” de las EPS, “para ocultar y falsear la información remitida a los entes reguladores”, es decir, el cartel de las EPS se crea para engañar al gobierno nacional y al país entero. La SIC señala también que el cartel se conforma para “determinar uniformemente cuáles de ellos

Ministerio de Salud

Jorge Enrique Robledo 1

Senador de la República

El verdadero

El diagnóstico de la

salud en Colombia

es el “Cartel de las EPS”

1 Apartes de la intervención en el debate realizado en el Congreso de la República el 22 de mayo de 2012.


El diagnóstico de la salud en Colombia

–o sea, de los servicios– serían suministrados a los afiliados y cuáles de ellos serían negados”. Todo, para no competir entre sí, lo que ya en Colombia cons-tituye un delito, pero además calculado para negarles a los afiliados los derechos que les consagra el Plan Obligatorio de Salud (POS).

Dice también la Superintenden-cia de Industria para justificar la sanción: “Negar la presta-ción de servicios contemplados en el POS, a cargo de la UPC y recobrarlos ante el Fosyga, vía aprobación de tutela”. Esto es de una gravedad inaudita, ne-gar la prestación de servicios que están en el POS, es decir, que ya se les pagaron a las EPS, de forma tal que esos servicios se recobren en el Fosyga, hecho que significa cobrar dos veces por el mismo servicio. Se trata de conductas que violan el or-denamiento jurídico nacional.

Otro punto, aún más grave, porque significa una defrau-dación escandalosamente alta y continuada a lo largo de los años. Denuncia la Superinten-dencia: “Presionar al alza al va-lor de la UPC, con el propósito de demostrar que la misma es insuficiente, fijando así indirec-tamente el valor de la UPC”. La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es lo que les transfiere el gobierno nacional a las EPS, lo que les acepta que pueden gas-tarse por paciente. Y es la plata de la que salen las ganancias de las EPS. Luego, si se logra inflar su precio por encima de las verdaderas necesidades y si además se están ocultando los gastos o no se están haciendo como se debería, pues las ga-

nancias de estas instituciones se disparan y particularmente se le hace al Estado una defraudación continuada y de proporciones realmente escandalosas.

La SIC, además de otra serie de denuncias, hace una que muestra la gravedad del cartel de las EPS: los recobros al Fosyga, o sea, parte de esa plata que se pagó dos veces, no toda pero por lo menos una parte, pasó en el 2006 de 336.000 millones de pesos a cargo de este cartel a 1.8 billones de pesos en el 2009. Estos sí son negocios.

El otro hecho que se ha mencionado en este debate sobre el sis-tema de salud y se ha repetido hasta la saciedad son las denun-cias de la Federación Médica Colombiana, señalando por ejemplo cómo, de manera fraudulenta, a partir de un medicamento llamado Rituximab, caso uno, hubo cobros que la federación considera ab-solutamente inaceptables por más de 70.000 millones de pesos. Caso dos, cobros por 96.000 millones de pesos de supuestos medi-camentos con valores unitarios de más de cien millones de pesos, donde el fraude es evidente porque no hay medicamentos tan ca-ros. O el caso de cobrar antihemofílicos por más de 21.000 millones de pesos, que hacían parte del POS y que fueron trasladados al Fosyga. Son tres casos que ha denunciado la Federación Médica con la advertencia de que los organismos competentes le enredan la información para que las investigaciones no se puedan hacer.

Hubo otro caso escandaloso que denuncié en 2011, tendiente tam-bién a inflar la UPC, y es el estudio de la Universidad Nacional



de Colombia para calcular el monto de la UPC, en buena medida validado por estudios del propio Ministerio de Salud, según el cual las EPS del grupo Saludcoop, o sea Cafesalud, Saludcoop y Cruz Blanca, inflaron precios de medicamentos por 825.000 millones de pesos. Si la pretensión hubiera tenido éxito, la UPC habría quedado inflada por los años y los años.

Otro caso fue el intento de Saludcoop de apropiarse de 627.000 millones de pesos del 2008, de recursos parafiscales de los que no podía disponer a su arbitrio, como lo establecen claramente las leyes de la República y como lo ha señalado la Contraloría General de la República en más de una ocasión y los tribunales. 627.000 millones de pesos que intentaron echarse al bolsillo. La mitad se la echaron, el problema es que los tienen que devolver. La otra mitad, los otros 300.000 millones de pesos intentaron echárselos y no pudieron.

La plata de la salud, la que se les entrega a las EPS para que la ad-ministren, no es de las EPS ni es de libre destinación. Es un recurso parafiscal, claramente determinado como público y que tiene que distinguirse con toda precisión de los dineros que sí son de la EPS y sobre los cuales pueden ellas hacer ganancias. Pero inventarse el cuento de que se pueden echar al bolsillo los recursos de la salud, que dizque porque se los gastan en una clínica o en una sala de cirugía, es una tesis inaceptable, tesis que han venido defendiendo personajes que no deberían estar en la dirección del Estado, porque estamos hablando de una defraudación demasiado grande de los recursos públicos.

Hay otros casos de sobrepre-cios de medicamentos. Es bien conocido que en Colombia los medicamentos de las trasna-cionales valen mucho más que en otros países donde sí hay un mínimo de controles. Las de-nuncias han sido abundantes de cómo se nos cobran los me-dicamentos a precios realmente escandalosos.

Sumado a lo dicho está el mal-trato al personal médico y a las enfermeras y a todos quienes trabajan allí, tercerizados, con contratos a término fijo, en condiciones salariales y pres-tacionales terriblemente malas, maltratados, a quienes en no pocas ocasiones ni siquiera les pagan sus acreencias salariales. El caso de Caprecom es escan-daloso. Hay 457 trabajadores de planta y 8.000 tercerizados. Y eso que el presidente San-tos, en el marco del TLC con Estados Unidos, hizo con el presidente Obama un acuerdo que dizque para que estas co-sas no sucedieran. Y en mayo echaron, por ejemplo, a 400 trabajadores de Saludcoop, un verdadero despido colectivo y, por supuesto, siempre tienen algún pretexto.

El sistema está al borde del colapso

El 50% de los usuarios del sis-tema de salud están en EPS intervenidas, es decir, que no están siendo capaces de cum-plir con mínimos indicadores financieros. Hay 16 EPS inter-venidas y crecen sus deudas a los hospitales y clínicas, que tienen arrinconado y práctica-mente en bancarrota el sector público, o lo que ha sobrevivido



de él, porque ya es mucho lo que las normas de la Ley 100 han arruinado. Las deudas de todo tipo, de EPS, de entes territoriales y del Fosyga, suman 3.7 billones de pesos, plata que, como no le llega a la red hospitalaria, tanto privada como pública, se convierte en mala atención para los pacientes y, lo peor de todo, en mala salud para los colombianos.

La famosa amplitud de la cobertura, sobre la que tanto se cacarea, resulta ser más de ficción que de realidad, porque a los usuarios, en la práctica, mediante distintos subterfugios, se les niegan los supuestos derechos que les conceden los car-nets que les entregan. Hay barreras de acceso, entre ellas, la propia localización de las IPS. Además, son malos y escasos los medicamentos, las citas remotas no se pueden hacer porque parte del negocio es no hacerlas para mejorar las utilidades y se niegan los derechos del POS, o sea, se pone en práctica todo un conjunto de maniobras, trapisondas, astucias, que al final lo que significan es que a los colombianos no los atienden como se debería.

Si alguien hiciera un estudio en Colombia, se de-mostraría que aquí es más la gente que muere por la Ley 100 que la que muere por todas las violencias que desgraciadamente nos martirizan. Los colombianos ya no se mueren del corazón ni de los riñones, los mata la Ley 100, los mata el POS del contributivo o del subsidiado, o la cita que no se hizo, el medicamento que no hay. Esa es la triste historia. Los colombianos se están en-fermando y muriendo de males que la medicina del siglo XXI está en capacidad de tratar.

El centro del debate

Empecemos a mirar las posiciones que se han venido fijando, o sea, qué está pensando el país o por lo menos fuentes autorizadas sobre lo que está pasando y sobre lo que se debe hacer.

El pasado 10 de mayo hubo audiencia sobre sa-lud en la Corte Constitucional en cumplimiento de la sentencia T-760 del 2008, que exige no seguir manteniendo esta situación. Qué dice la Corte Constitucional en un comunicado sobre la audiencia: “Desde años atrás se ha constatado la situación lamentable de la salud en nuestro país,

al parecer todo continúa igual y con tendencia a empeorarse”. Dice también que “al parecer de algunos, los capitales que circulan al interior de la estructura antes mencionada son suficientes.”

Somos muchos los que tenemos el convencimien-to, lo dicen las cifras, de que la plata que hay en todo el sistema de salud tanto público como pri-vado alcanzaría para prestar un buen servicio. No obstante, agrega la Corte: “La gran mayoría de dichos dineros está siendo dilapidada para fines totalmente ajenos al propósito para el cual fue-ron establecidos. Esta Corte evidencia que el alto grado de corrupción, la prevalencia absurda de intereses particulares, la debilidad manifiesta en el control estatal –lo del control es un chiste, aquí el Estado no controla nada, lo dijimos hace un año–, el inadecuado manejo administrativo por ineficiencia, son algunas de las causas generales que afectan los recursos de la salud”. Así mismo, sigue la Corte, “el cobro de comisiones para le-vantar las glosas, la presentación de cuentas a nombre de personas inexistentes, la falta de una base de datos unificada, el aumento doloso de los valores de los medicamentos y procedimientos que no están señalados en el POS, los recobros de insumos y medicina que nunca fueron utilizados o entregados a los pacientes, el pago de servicios no incluidos en el POS y supuestamente logrados por tutelas –que en realidad no se interpusieron–, el recobro por medicamentos e insumos de con-trabando, son, entre otras, causas específicas del panorama oscuro ya señalado”.

Dice la Corte Constitucional que esto es peor que una cueva de Rolando, que hay una especie de actitud sistemática de violación del Código Penal, para no mencionar otras violaciones. Agrega la Corte: “Causa inmenso rechazo conocer por parte de la Superintendencia de Industria y Comercio los acuerdos llevados a cabo por las EPS del ré-gimen contributivo”, o sea, a lo que yo me acabo de referir del famoso Cartel de las EPS.

Por tal razón, va concluyendo la Corte: “El Estado debe reflexionar seriamente sobre la necesidad de que entidades privadas en su calidad de interme-diarios hagan parte del sistema de salud”. Casca-bel puesto al gato. Se pregunta la Corte Consti-tucional, ¿son necesarias las entidades privadas intermediando los recursos de la salud? Tiemblan



los gatos, pero es la pregunta que se hace la Cor-te Constitucional. “El sistema de salud –agrega la Corte– pareciera colapsar en detrimento de derechos fundamentales”. “Ello hace imperioso –concluye la Corte– que el país aborde decidi-damente el rediseño de la estructura y el cambio de procedimientos tendientes a salvaguardar el derecho a la salud”. Este es el debate. El debate es si aquí se van a seguir poniendo pañitos de agua tibia para que siga el negocito, para que siga sonando la registradora del aseguramiento de las EPS y del capital financiero, o si se van a tomar ideas inspiradas en regímenes de salud como el canadiense o el inglés o el danés o el de Corea del Sur o el alemán, que no tienen este tipo de intermediarios administrando los recursos de la salud.

¿Qué dicen los médicos? En agosto del año pasa-do, el presidente Santos, logró hacer una reunión importante con distinguidos voceros del sector de la salud y salió en la televisión con los médicos, y dijo que todo se iba a arreglar y que todo estaba de maravillas. Y acaba de decir el doctor Rodrigo Córdoba, expresidente de la Asociación Colom-biana de Sociedades Científicas de Medicina, uno de los que estuvieron presentes en esa reunión, que “no nos cumplió el señor presidente. Y no le cumplió al país, que es mucho más grave.”

Y recientemente, la Academia Nacional de Me-dicina, la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, la Federación Médica Colombiana, el Colegio Médico Colombiano y Asmedas, es decir, prácticamente todas las organizaciones médicas de Colombia, le enviaron una carta al Jefe del Estado diciéndole, primero, respaldamos las con-clusiones de la Corte Constitucional citadas atrás, y agregan de su cosecha: “Esto deja claro señor Presidente que tal y como el cuerpo médico lo ha venido manifestando desde hace más de una dé-cada, mientras no se haga una revisión de fondo de la estructura del sistema, se mantendrá el cír-culo vicioso de una serie de gravísimos problemas que atentan directa y consistentemente contra el bienestar de la población, que es su fin último”. “La salud de los colombianos merece y necesita otro norte, fundamentado en el cumplimiento pleno del precepto de la salud como un derecho. Esto riñe con la concepción rentista y la costosa y peligrosa intermediación –la carta se está refi-riendo a las EPS, y agregan: “se necesita redise-ñar la estructura y cambiar los procedimientos.”

Otros que le ponen el cascabel al gato. Este es el debate. Y el presidente de la República no le hace caso a este tipo de recomendaciones que son ob-vias y no le hace caso, porque hay unos intereses vitandos, tanto del lado de las EPS como en la



cúpula del Estado, que les aconsejan, no solo por motivos ideoló-gicos, sino también por razones pecuniarias, mantener este inicuo estado de cosas.

Cuando las cartas estallan, cosa que no debe sorprendernos, en-tonces aguacero de medidas en los últimos ocho días. Que van a unificar el POS del sistema contributivo y el subsidiado, y no me voy a detener sobre el tema, pero sí simplemente hago una glosa, porque lo que nos han dicho es que la unificación va a funcionar sobre la base de que el POS del subsidiado será de 430 mil pesos per cápita y el del contributivo de 568 mil. Algo no cuadra. O no los van a unificar o los van a unificar de mentiras o van a quebrar a las pobres de las EPS, a las que las pondrán a hacer cosas que no están en capacidad de financiar.

Y hoy nos dice El Espectador que viene un Conpes sobre medica-mentos, que por fin supuestamente va a arreglar un problema que además de ser horroroso, es realmente escandaloso, como sucede con los medicamentos. Llevamos años y años y años oyendo hablar de los problemas y nada se resuelve, pero hoy ya salen prometiendo soluciones. Tengo que decir que soy muy incrédulo, porque sigue el problema de fondo y no se toca el almendrón, que es la propia presencia de las EPS. Además, lo pactado en los TLC con Estados Unidos y la Unión Europea, según estudios de respetadas organi-zaciones, por el aumento de los estándares de protección de pro-piedad intelectual de las multinacionales farmacéuticas, va a hacer que los precios de los medicamentos suban más. Habrá que esperar que pase el tiempo para ver los reales resultados de este anuncio.

Y como lo dicen varios analistas y estudios, hay plata de sobra. Estamos hablando de que los solos recursos públicos involucrados en todo el sistema subsidiado, contributivo, vinculados, especiales, etc., suman 28 billones de pesos al año, fuera de lo que pagamos los colombianos en salud como gastos de bolsillo. Y suceden he-chos tan aberrantes como que de la plata de la salud, tiene el Es-tado colombiano 5.7 billones de pesos en títulos de tesorería, en el mismo momento en que las clínicas y los hospitales no reciben los recursos suficientes, en el mismo momento en que los colombianos se mueren por falta de atención.

La Ley 100: una ley para el negocio financiero

Es un debate de 20 años, lo recordaba en estos días el Presidente de la República. Es un debate viejo relacionado estrechamente con la propia creación de la Ley 100. Veinte años llevamos aquí unos diciendo, el sistema no funciona, es una mala idea, imitaron en gran parte el sistema norteamericano de salud, el peor de todos los países desarrollados, por qué no se inspiran en otro, árbol que nace torcido no se endereza jamás y años y años discutiendo, y el gobierno diciendo no, falta este pañito de agua tibia, esta curita aquí, pongámosle una gasita, denle una aspirinita, y hay miles de



normas sobre salud, y dos leyes más y no ha habido parchecito que no le pongan, y miren cómo estamos.

¿Por qué no funciona? La explicación es simple: la Ley 100, la madre de las normas, no es la ley para la salud de los colombianos, sino la ley para el negocio financiero, para el negocio del asegura-miento de las EPS, con la salud de los colombianos. Son dos cosas completamente distintas. Lo que tiene que mirar el gerente de la EPS al final del año no es cuánta gente curó, no fue si mejoraron o no los indicadores de salud, sino cuánta plata dio el negocio, cuánto sonó la registradora, como dicen los comerciantes. Si hubo ganancias, si creció el patrimonio de la EPS, viento en popa. Si no, no están funcionando las cosas.

Las EPS de pronto curan y a veces curan, pero ese no es el pro-pósito. El propósito es el negocio. La situación es muy grave y el sistema puede colapsar si la crisis económica que merodea por el mundo le pega duro a Colombia, como le debe pegar. El sistema puede colapsar si crecen los índices de desempleo y empobreci-miento de los colombianos.

Todo sistema de salud, el que se inspira en el de Alemania o en el de Inglaterra, los otros dos grandes sistemas de salud, además del que se tiene aquí, tiene que gastar plata en: uno, medicamen-tos; dos, médicos y demás trabajadores de la salud; tres, proce-dimientos, quirúrgicos, diagnósticos, etc.; cuatro, administración. Todo sistema de salud del mundo necesita gastar en gerentes, secretarias, contadores, porteros, etc. ¿Qué es lo nuevo y perverso que tiene el sistema colombiano de salud en la misma lógica del norteamericano, que, repito, es el peor de todos los de los paí-ses desarrollados? Que aquí se inventaron un quinto gasto: las ganancias de las EPS, tanto legales como ilegales, y las ilegales vienen creciendo, como lo ha establecido la Contraloría General de la República, sobre la base de apropiarse de los recursos para-fiscales, a mi juicio, de manera dolosa.

La plata de las ganancias, legales o ilegales, es entonces plata que se sustrae del sistema, plata que no les llega a los pacientes en medicinas, en procedimientos, en médicos, y no les llega, así de simple, porque se la embolsillan, sacándola como un quinto costo, lesionando en materia gravísima el funcionamiento del sistema, pero más grave aún, poniéndole su impronta. El verdadero Minis-terio de Salud en Colombia es el Cartel de las EPS. El gobierno no mueve un dedo sin consultarles a las EPS y lo único que importa siempre en cada decisión es cómo les va financieramente a las EPS, cuánto van a ganarse.

El sistema ha sido tan perverso que funciona hoy sobre la idea de que define un precio de la UPC de 550.000 pesos en el contributivo, y está claro que lo que no se gasten las EPS de esos 550.000 pesos se vuelve ganancia lícita. Pero además se inventaron el subterfugio



de apropiarse de los recursos parafiscales. Esta es la triste historia. ¿Y cuál es la posición del presidente Santos? Hay que reconocerle al doctor Santos que es bueno haciendo frases. Se sabe las palabras que son medio mágicas, que suenan bien y que llevan a la gente a sacar conclusiones o a pensar que él dijo lo que no dijo. Ustedes se acordarán de que hace un año el presidente Santos se apareció ante el país y planteó la revolución del sistema de salud.

“Queremos hoy –dijo hace un año– anunciar un golpe a la co-rrupción (…) escogimos el sector salud, donde sabíamos (…) está incrustada una verdadera mafia que se estaba robando los recursos de los colombianos. (…) Hemos descubierto desfalcos monumen-tales, una defraudación no de miles de millones de pesos sino de billones (…). Ya sabemos de muchas modalidades (…) que se están utilizando para defraudar y para robarse la plata de la salud de los colombianos. Seremos implacables, compatriotas, y sabemos esto va a llegar muy lejos”. Y claro, los colombianos alborozados dijeron, caramba, por fin, lo que estábamos esperando desde hace 20 años. Bueno, ha pasado un año ¿y qué? Yo les pregunto a ustedes y a los colombianos ¿qué ha sucedido? ¿Alguien puede en defensa del gobierno decir que lo prometido sí ha sucedido?

¿Va a intervenir todo el Estado colombiano para perseguir a quie-nes se robaron billones de pesos, como lo prometió el presidente de la República? ¿O simplemente se va a fritar a dos o tres pececitos de cuarta categoría, a los que les harán alguna fiesta el día en que los liberen?

Santos: “Se mantiene el aseguramiento”

En agosto 12 de 2011, el presidente Santos se nos volvió a aparecer en la televisión con parte de los dirigentes del cuerpo médico y dijo: “La salud no se puede enfocar como un negocio, es un servi-cio social y un derecho del que disfrutan los colombianos. (..) Va-mos a aprobar un plan universal de beneficios, un plan equitativo del que no se va a excluir ninguna patología”, etc., etc., etc. De tal manera presentó la noticia la televisión, desarrollando la lógica del presidente, que llamé a Sergio Isaza, el presidente de la Federación Médica y le dije: Sergio, qué fue lo que pasó, qué fue lo que dijo Santos, pues le entendí en la televisión que va a haber un cambio profundo. Sergio con sensatez me dijo, no, mire con despacio. Y efectivamente, me senté y bajé de la página de la Presidencia el texto completo de lo que dijeron el presidente y el exministro de Salud Santamaría y entonces advertí que eran cuentos, palabras bonitas, porque el doctor Santos empezó diciendo: se mantiene el aseguramiento.

Es la palabra mágica en el sentido perverso de esta historia, o sea, se mantienen las EPS y el negocio de la salud. Y para acabar de completar y para dejar en claro que sí era así, lo explicaba algún distinguido profesor neoliberal en estos días, les puso a las EPS

como vigilancia la Superinten-dencia Financiera, o sea, con-troles de qué, no del Ministerio de Salud, porque los de la Su-perintendencia de Salud brillan por su ausencia, sino controles de banqueros. Desde ahora son los banqueros los que deben velar por la salud de los colom-bianos. Digamos con franque-za que antes no se muere más gente, estando hoy la salud de todos los colombianos en ma-nos de los banqueros naciona-les y extranjeros.

Irregularidades por 1.2 billones encontradas por la Contraloría

La Contraloría General de la Re-pública ha venido haciendo un trabajo sistemático y valeroso, y ha avanzado bastante. Tiene cargos, en el caso de Saludcoop, contra un exministro y tres ex-superintendentes de salud por 1,69 billones de pesos. En el caso de Famisanar-EPS y Ca-fam, por 4.649 millones de pe-sos, a 18 EPS, un exministro y tres exfuncionarios del Ministe-rio de la Protección Social, por otros 75 mil millones de pesos, a 41 EPS y al Fosyga por 22 mil millones, a un médico, un exministro y exsuperintendente de salud, por 5.435 millones.

Otra vez a 20 EPS, por 1.657 millones de pesos, a 55 EPS, dos exministros, un directi-vo del Mincomercio, por 37 mil millones de pesos, a seis EPS y al Fosyga otra plata, en suma, 1.2 billones de pesos. La Contraloría General de la República ha encontrado irregularidades graves y está ejerciendo el control que le



corresponde. La pregunta es ¿y los demás? Los otros entes de control ¿en qué andan?

Aquí hay un debate ideológico que puede ser el más respeta-ble que ustedes quieran en el mundo de las concepciones. Se discute si la salud es un dere-cho o un negocio, si el modelo de libre comercio del neolibera-lismo es bueno, regular o malo y hay distintos puntos de vista. Pero aquí hay también, además de debates ideológicos y teó-ricos, intereses particulares, no solo del mundo de las EPS, sino intereses particulares de altos funcionarios de este gobierno. Y hay que mencionarlos con nombre propio.

Señalo primero el caso del exministro Santamaría, viejo cuadro de Fedesarrollo, organi-zación que en Colombia tiene como uno de sus propósitos fundamentales crear el terreno ideológico y político y concep-tual para los grandes negocios del capital financiero y de las trasnacionales. El exministro Santamaría escribió un libro, un “ladrillote”, para demostrar las maravillas del mundo de las EPS y de que esto sea un ne-gocio del aseguramiento priva-do. El exministro afirma que “la noción del aseguramiento en salud es buena y deseada”, la Biblia. Esta es la clave, la llave de todo este pleito, y ha actua-do en consecuencia en todo el tiempo en que estuvo al frente. Hizo aprobar la ley 1438, que apuntala el aseguramiento. Ha sido defensor de la integración vertical, uno de los negocios más apetitosos y más corruptos de este negocio del asegura-miento y que se utiliza incluso

para desplumar a las EPS, porque puede suceder que el nego-cio de un directivo de una IPS sea desplumar a la propia EPS porque es dueño de alguna IPS del sistema de salud que fun-ciona en la integración integral. Hasta allá están llegando las perversiones. En el debate de hace un año (mayo de 2011) dejó claro aquí que todo podía eliminarse, menos el aseguramiento y la vigencia de las EPS.

La ex ministra Beatriz Londoño, cuadro ya veterano en estos asun-tos y con una larga carrera, ha estado defendiendo la misma idea todo el tiempo, y Acemi, a través del doctor Jaime Arias, exminis-tro de salud, celebró en Caracol el nombramiento de la doctora Londoño. Dijo el doctor Arias que ellos “se sienten confiados por el recorrido que ha hecho la funcionaria y por los resultados que ha exhibido. Fue una excelente secretaria de Salud, ha estado en juntas directivas del sector de la salud y ahora en el ministerio acompañó al ministro Santamaría”. Y dice Arias, “nos brinda tran-quilidad” todo lo que la ministra hace.

Y sin duda que es un cuadro con merecido. Inclusive en este mo-mento se está planteando un debate bien importante, porque des-pués de muchas luchas y presiones de la gente más interesada en estos temas, por fin se aceptó que había que hacer algo en serio y en grande sobre atención primaria en salud, vacunación, preven-ción y enfermedades digamos de primer nivel, un asunto tan clave, que sin fortalecerlo no puede haber un buen sistema de salud y ha sido descuidado a lo largo de muchos años. Y en una tarea que debía desarrollar el sistema hospitalario nacional, incluso contra-tando, si era el caso, con las IPS privadas, también se buscó a las EPS para que manejaran el negocio.

Hoy en día no se puede mover en Colombia ni un centavo del sis-tema de salud que no le pague peaje al sector del aseguramiento, inclusive en casos en los que manifiestamente no es necesaria su presencia. Una EPS es un estorbo para hacer la atención primaria en salud y, sin embargo, se cumple la receta del Banco Mundial, del Fondo Monetario, del Consenso de Washington.

Tenemos el caso del doctor Conrado Adolfo Gómez, el ex Super-intendente de salud. Fue o es, accionista de alguna empresa de negocios de la salud, accionista también a su vez de una EPS que no fue exitosa, pero ahí estuvo. Es además hermano de Francisco de Paula Gómez, presidente de Afidro, la asociación de las trasna-cionales de los medicamentos, muy comprometida en todos estos dramas. Y toma una decisión el doctor Conrado Gómez que en otro país le hubiera costado el puesto de manera automática, y es que el Supersalud del gobierno anterior le cayó a Saludcoop por los fa-mosos 600.000 millones de recursos parafiscales de la UPC, de los que ya se habían echado la mitad al bolsillo. Pues ese Supersalud, el anterior, le cae a Saludcoop y le dice: ustedes tienen que devol-ver la plata que se tomaron y no se pueden tomar una nueva. Y el



doctor Conrado Gómez cambia la política de la Supersalud y se embarca en la idea de permitir-le a Saludcoop que hiciera di-cha operación fraudulenta.

El otro caso que vale la pena mencionar aquí es el del doctor Juan Carlos Echeverry, exmi-nistro de Hacienda. Ustedes se acuerdan que hubo un pequeño escándalo hace un año, cuando se tramitaba la ley 1438, por-que el ministro jugó un papel activo para que la norma saliera como salió, en beneficio de las EPS. Por esos mismos días No-ticias Uno denunció que el doc-tor Juan Carlos Echeverry había hecho un contrato con Salu-dcoop, por el que le pagaron 97 milloncitos de pesos, para defender nada menos que la integración vertical, justamente uno de los debates que se desa-rrollaba en torno a la ley 1438. Recordemos que la integración vertical, una de las joyas más

preciadas de las EPS, alcanzó a estar hundida y al final el mi-nistro y los ponentes lograron salvarla. Entonces, ahí aparece el doctor Juan Carlos Echeverry con su empresa E-Concep, en el negocio de la salud, ya no en la actividad del profesor universi-tario, sino en la del negocio de la salud. Y en el 2007 también el doctor Juan Carlos Echeverry hizo un contrato con Afidro, la agremiación de las trasnacio-nales de los medicamentos. Se ganó ahí también sus buenos pesos para demostrar supues-tamente que si se controlaban los precios de los medicamen-tos, era algo así como el fin del mundo occidental, porque uste-des saben que el doctor Eche-verry no es propiamente por lo modesto que se caracterice a la hora de defender sus puntos de vista. Hoy lo vimos en Semana insistiendo en que sus trabajos para Saludcoop son un ejem-plo mundial. Es verdad, son un

ejemplo mundial para todos los banqueros de la tierra, porque bien les sirven a ellos.

Al pensar en las hazañas de unos ministros que se presen-tan ante el país como académi-cos, se recuerda el famoso video que circula por Internet, Inside Job (“Trabajo confidencial”), el caso de la bancarrota de las hi-potecas sub prime en Estados Unidos. El documental explica cómo hay una puerta giratoria del mundo de la academia al mundo de los grandes negocios del capital financiero.

El otro caso es el de la doctora Paola Vergara, esposa del doctor Sergio Diazgranados, ministro de Comercio Exterior. Lo que se sabe es que hasta septiembre del 2011, o sea, hasta después de posesionado su señor esposo como ministro, ella estaba en la nómina de Saludcoop, una EPS de poca grata recordación



en este país. En septiembre sa-lió de la nómina, pero cuen-ta Daniel Coronel, después de una investigación exhaustiva, que ella terminó contratada como asesora de IAC Jurisalud consultores, parte del grupo Saludcoop, en un contrato de 147 millones de pesos. Añade Coronel que una de las tareas que debía desarrollar la doc-tora Paola Vergara era, según el contrato, “alertar al grupo Saludcoop sobre posibles pun-tos del articulado que puedan afectar de una u otra forma a la empresa y mantener infor-mada a la presidencia del gru-po Saludcoop, de los avances en el tema”. Y es obvio que se estaba refiriendo a las modi-ficaciones legales que en ese momento estaba teniendo el sistema de salud.

También está el caso del doctor Germán Vargas Lleras, no de él en persona sino de su hermano, el doctor Enrique Vargas Lleras, que ha sido miembro de la junta directiva de Saludcoop Prepaga-da, tuvo asesorías en Saludco-op del orden de 1.200 millones de pesos y fue el apoderado del doctor Carlos Palacino en el pleito del famoso “Cartel de la salud”, denunciado y sanciona-do por la Superintendencia de Industria y Comercio.

El caso del fiscal Montealegre

Hay una última liebre que se debe mencionar, porque es tipo chigüiro en la escala zoológi-ca, y es el caso del señor Fiscal General, Eduardo Montealegre. Como abogado penalista que es, el doctor Montealegre, alguien

bien cercano a la Presidencia de la República, tenía, al momento de ser nombrado, contratos con la Presidencia y con la Cancille-ría por 1.200 millones de pesos. En 2006 tuvo además contratos con Saludcoop por 616 millones de pesos, en 2007 por 1.208 millones de pesos, en 2008 por 703 millones de pesos, en 2009 por 1.893 millones de pesos, en 2010 por 232 millones de pesos y en 2011 por 300 millones de pesos. Suma total: 4.953 millo-nes de pesos, en contratos del doctor Montealegre con Salud-coop. Es además, lo reconoce él mismo, amigo personal del doctor Carlos Palacino y dis-fruta de una casa de veraneo en Villa Valeria, en los Llanos Orientales, donde se relaciona con sus amigos.

Y a sabiendas de que ello era así, el presidente de la Repú-blica lo pone en una terna de uno, porque era evidente que quien iba a ser escogido era el doctor Montealegre. Entre to-dos los abogados que hay en Colombia, que deben ser mi-llones, muchos de ellos afectos al presidente Santos, ¿Mon-tealegre era el único que po-día estar en esa terna? Porque el hecho puede no ser ilegal, pero aquí volvemos a un deba-te viejo: ¿todo lo que es legal es permisible? ¿Todo lo que no viola el Código es aceptable? Y ojo, entre los distintos pleitos que ha llevado el doctor Mon-tealegre en el caso de Saludco-op, hay dos que nos tienen que interesar particularmente: uno, la defensa de Saludcoop en el caso de los 600 mil millones de pesos de recursos parafis-cales, y él defendiendo la tesis de que no eran dineros públi-

cos, o bueno, alguna argucia de abogado, podría de pronto haber alegado que sí eran pú-blicos pero que sí se los podía embolsillar. Y el otro pleito, el relacionado con la defensa de la integración vertical, el otro almendrón clave de los nego-cios de las EPS, en particular, de EPS cooperativas, como es el caso de Saludcoop, entre otras muchas, que se prestan bien para que las IPS adscritas a un determinado grupo em-presarial desplumen a la EPS en beneficio de los particulares socios de esta.

Con estos antecedentes se em-pieza a entender que el go-bierno nacional está jugado del lado del “Cartel de las EPS” y que muchos de sus altos funcionarios están en el negocio, no solo por razones ideológicas, sino también por razones de conveniencia pe-cuniaria. Estas cosas tienen sus complicaciones. El doctor Montealegre es nada menos que el Fiscal General de la Na-ción, y ya hemos visto lo que está denunciando la Contralo-ría y a lo que hay que echarle ojo. En la audiencia pública de la Corte Constitucional, el doctor Montealegre hizo una intervención, en un lenguaje tal, arguyendo que todo está confuso y haciendo un peque-ño enredo sobre los recursos públicos y los no públicos, o sea, sobre los recursos parafis-cales, el tema de la plata que no se pueden embolsillar las EPS y que es el eje de su en-riquecimiento. Cómo sería la intervención del doctor Mon-tealegre, que el Magistrado de la Corte Constitucional, Jorge Iván Palacio, le preguntó si él



creía que los recursos de la salud en Colom-bia no eran públicos.

Es el otro debate de fondo. El Estado colom-biano pone más de 20 billones de pesos para que sean administrados por las EPS y aquí se ha ido armando una discusión, sesgada y que no resiste análisis jurídico, para poner en duda si son o no recursos públicos, por-que si resulta que no lo son, se los pueden embolsillar impunemente los privados, y ya ni siquiera al final del periodo, como lo que sobre del gasto de la UPC, sino que ahora se los empiezan a embolsillar desde enero. Y con ellos empiezan a financiar operaciones como la construcción de clínicas y otro tipo de co-sas. Y ese es el Fiscal General de la Nación.

En Colombia sobran las EPS. No existen en Canadá, no existen en Inglaterra, no existen en Alemania. Tiene que haber administra-ción, pero no un parásito embolsillándose la plata de la salud tras la disculpa de la administración. Es que a ellas les pagamos la administración más las ganancias. Al doctor Palacino se le pagaba un alto sueldo como gerente o presidente de Saludcoop y además Saludcoop hacía ganancias, o sea, les paga-mos dos veces sus servicios por una plata que les pone el Estado colombiano, el pue-blo de Colombia, no ellos.

Acabar con las EPS sería el inicio de la so-lución a los problemas de la salud. Hay que mirar qué se hace con los controles a los medicamentos. Hay que inventarse una ma-nera distinta de administrar los recursos de la salud, encontrar, como decían nuestras abuelas, el hilo que desenreda el ovillo. Uno jala de ese hilo y se empieza a despejar el embrollo, porque empieza a quedar claro que no puede haber ganancia e intermedia-ción financiera con el pretexto de adminis-trar los recursos de la salud.

Cuatro cosas que no he dicho

No he dicho que haya que regresar al sistema que había antes de la Ley 100. No he dicho eso ni lo voy a decir. Dos, no estoy hablando

de estatizar el sector ni estoy diciendo que haya que desaparecer la actividad privada. El sector necesita de clínicas y hospitales públicos y necesita de clínicas y hospitales privados que funcionen de una manera sensata, con una coordinación, donde se reconozcan los aportes de cada quien, pero donde el objetivo cardinal sea la salud de los colombianos.

Tercero, tampoco he dicho que haya que cambiar el sistema de un día para otro. No. A pesar de este adefesio, el cambio debe hacerse pensando en las verdaderas necesidades de los colombianos y por lo tanto exige un periodo de transición, pensando muy bien cada paso, porque está claro que no puede des-aparecer el servicio ni un solo día. Es decir, no es que se cierre lo que hay y dentro de un año vuelvan y les tenemos una solución mágica.

Tampoco he dicho que el cambio debe generar despidos masivos. Lo que estoy proponiendo no es contra los trabajadores de las EPS. Ya he dicho todo el tiempo que administración se necesita. Ge-rentes, incluso bien pagos mientras sean buenos, esa no es mi discusión. Y secretarias y almacenistas y porteros y de todo.

¿Cuál es el gran obstáculo? Lo que pasa es que lo-grarlo es difícil, porque el presidente Santos no está por la solución, los ministros no están por la solu-ción, como tampoco los partidos de la coalición san-tista, así haya voces discordantes muy respetables. Aquí los funcionarios del gobierno siempre dicen que todo puede cambiar menos el aseguramiento. Luego, lograr lo que tantas personas están ahora proponien-do exige una lucha social grande. Entonces, un lla-mado muy cariñoso a los médicos y a las enfermeras y a la gente de salud: el sistema podrá cambiar si ellos se deciden a cambiarlo. Solo lo conseguiremos si somos capaces de adelantar una inmensa movi-lización democrática, civil, civilizada, parecida a la que se hizo en el último año del pasado gobierno, cuando el presidente Uribe intentó imponer una re-forma regresiva y el cuerpo médico colombiano y las enfermeras salieron y dijeron no la aceptamos y Uri-be no la pudo imponer.

Este sistema no da más. Son 20 años de ensayar y de ensayar y de ensayar. Y hoy, salvo al “Cartel de las EPS”, a nadie le ha ido de verdad bien con él. Llegó entonces la hora de cambiar.


La primera gran tarea que deberá afrontar el doctor Alejandro Gaviria, nuevo Mi-nistro de Salud y Protección Social, es solucionar la crisis de iliquidez por la que atraviesa el sector, para evitar que la prestación de servicios de salud de 17.4 millo-nes de colombianos colapse, sumando las 12 EPS que se encuentran en vigilancia especial por parte de Supersalud; 11 EPS y programas de salud intervenidos (6 para administrar y 5 para liquidar) y 6 EPS con retiro voluntario del Régimen Subsidiado. (Ver cuadro 1).

Jorge Eliécer Ballesteros Bernier1

Crisis de iliquidezen el sector salud

1 Actual Presidente de la Comisión Séptima Constitucional del Senado de la República.


salud en Colombia



MedidaSupersalud Régimen EPS Númerodeafiliados

VigilanciaEspecial Contributivo Coomeva 3.027.395 Contributivo EPSSura 1.493.685 Contributivo CompensarEPS 829.784 Contributivo CruzBlanca 587.169 Subsidiado AIC 368.017 Contributivo ConfenalcoAntioquia 367.947 Subsidiado Convida 363.004 Contributivo ComfenalcoValle 308.235 Subsidiado Dusakawi 226.885 Subsidiado Cafam 169.286 Subsidiado Capresoca 127.504 Subsidiado Comfacundi 84.802

IntervenciónparaLiquidar Subsidiado ESSEmdisalud 682.291 Subsidiado ComfenalcoQuindío 1.163 Subsidiado CajadeCompensaciónCAMACOL 544 Subsidiado CalisaludEPS 140 Subsidiado Comfaca

IntervenciónparaAdministrar Contributivo SaludcoopEPSO.C. 3.971.877 ContributivoySubsidiado SolsaludEPS 1.339.758 Subsidiado Cajacopi 446.891 Subsidiado SelvasaludS.A.EPS-S 431.943 Subsidiado HumanaVivirEPS 420.635 Subsidiado SaludcondorEPS-S 347.170

RetiroVoluntario Subsidiado Comfama 1.626.930 Subsidiado Comfaoriente 122.563 Subsidiado Comfanorte 69.164 Subsidiado Cafaba 150 Subsidiado Cajasan 1 Subsidiado ComfenalcoSantander Subsidiado ComfenalcoAntioquia 11

TOTAL 17.414.944

Población en riesgo de atención en Salud

Fuente: Elaboración UTL Senador Jorge Ballesteros a partir de información del Ministerio de Salud y Protección Social. BDUA. Corte Julio 2012. Supersalud. Corte 31 de Agosto de 2012.

Cuadro 1



El pasado 31 de julio, con ocasión del debate de control político que se adelantó en la Plenaria del Senado de la República sobre el sector salud, denuncié ante el país el grave riesgo en que se encuentra el sistema por la falta de liquidez. “Los actores del Sistema de Salud están ilíquidos mientras que el sector sí tiene recursos suficientes”, fue la gran conclusión.

Ese día revelé cómo mientras la prestación de los servicios de salud en el país va en constante deterioro debido a la crisis económica de los Hospitales e Instituciones Prestadoras de Salud, IPS, el Gobierno cuenta con recursos cercanos a los 6 billones de pesos invertidos en TES, CDT´s y bonos, según cifras del SAYP, consorcio que tiene a su cargo la administración de los dineros del Fosyga. (Ver cuadro 2).

Así mismo, se encontró que existen otras fuentes de recursos cerca-nos a los 2 billones de pesos, producto de las Cuentas Maestras, el FAEP (Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera), la Subcuenta de Garantía para la Salud y el Fonsaet (Fondo de Salvamento y Garantía para el Sector Salud). (Ver cuadro 3).

Clase Valor Presente (Millones) Participación

TES $ 4.040.447 63,59%CDT’s $ 1.823.620 28,70%BONOS $ 126.195 1,99%SUB – TOTAL INVERSIONES $ 5.990.263 94,27%RECURSOS VISTA $ 363.910 5,73%TOTAL RECURSOS $ 6.354.173 100%)

Recursos del Fosyga distribuido por tipo de emisorCuadro 2

Fuente: Cálculos a partir de información del Consorcio SAYP, con corte Junio 30/2012

�0 3 3 6 . E C O N O M Í A C O L O M B I A N A


Por su parte, luego de un cruce de cuentas oficiales y de enti-dades particulares que operan en el sistema, se concluyó que la cartera entre los distintos actores del sector asciende a la suma de 7,6 billones de pesos (ver cuadro 4). Por lo que el mensaje no podía ser otro al gobierno nacional, en cabeza del señor Ministro de Hacienda y Crédito Público, que se eche mano de esos recur-sos importantes para sanear las deudas que tienen al sistema al borde del colapso.

CONCEPTO SALDO (Millones $) CUENTAS MAESTRAS $ 1.875.070 FAEP $ 192.011 SUBCUENTA DE GARANTÍAS PARA LA SALUD $ 125.739 FONSAET $ 55.000 TOTAL $2.247.820

Otras fuentes de recursos de la saludCuadro 3

Fuente: Elaboración UTL Senador Jorge Ballesteros a partir de información del Ministerio de Salud y Banco de la República.

Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Entidades Territoriales Total CONCEPTO $ 3.291.699 $ 3.113.519 $ 1.168.756 $ 7.573.974

Consolidado de la cartera que se le adeuda a la red pública y privadaValor de cartera (Millones de pesos)

Cuadro 4

Fuente: Elaboración UTL Senador Jorge Ballesteros con información del Ministerio de Salud y SuperSalud. Aplicativo SIHO. Corte 31 de Diciembre de 2011 (IPS Privadas) y 31 de Marzo de 2012.

Esta crisis de iliquidez, no tiene otra consecuencia que el grave deterioro de los servicios de salud, lo cual repercute directamente en la calidad de la prestación de dichos servicios a los usuarios del sistema, es decir, a todos los colombianos.

En ese debate de control político, también tuve la oportunidad de dar a conocer el número de las acciones de tutela que se in-terponen en relación con el sector salud, cifras suministradas por la Defensoría del Pueblo, en la que como dato curioso se conoció que, tan solo en 2011, de las 405 mil tutelas presentadas, más de 105 mil tenían que ver con la prestación de servicios en salud. Y, lo más aterrador de esas cifras, fue que el 67.81% de esas 105 mil tutelas, se trataban de la solicitud de servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). (Ver cuadro 5)

E C O N O M Í A C O L O M B I A N A . 3 3 6 �1


Esos hechos, sumados a otros más, exigen la aplicación de me-didas estructurales al sector. Por lo que, conjuntamente con otros senadores, hemos radicado varias iniciativas legislativas dirigidas a tal fin.

Así, respecto al problema de la intermediación financiera, radica-mos un proyecto de ley, número 51/2012 Senado de la República, relacionado con la asignación de un nuevo rol a las EPS dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Tiene como objeto principal dicha iniciativa, eliminar la interme-diación financiera de las EPS, dejando que estas entidades sólo cumplan funciones administrativas; pues, a juicio de los autores, la atribución del manejo financiero a dichas entidades ha sido el elemento perverso, que las ha llevado por rumbos distintos al de satisfacer el interés general, asumiendo en muchas ocasiones una posición dominante frente a los demás actores del sistema.

Se regulan, de tal manera, las nuevas funciones que tendrían estas“Entidades Especializadas en Gestión de la Salud”, tales como: promover la afiliación; efectuar auditoría médica y de cuentas; autorizar los pagos a las instituciones prestadoras de servicios de salud; realizar estudios epidemiológicos; y velar por-que los derechos de los usuarios se cumplan, entre otras.

Así mismo, se crea, a través del esquema de administración re-gulada, un Fondo Central Único de Salud, que se encargará del recaudo, la administración y el giro de los recursos que financian el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Con ello, cree-mos, se garantizará el flujo oportuno y eficiente de los recursos a las instituciones prestadoras: Hospitales e IPS.

Año Contributivo % Subsidiado % General % 2003 55,43 62,35 56,00 2004 59,73 67,43 60,40 2005 52,22 60.82 53.10 2006 67,37 39,26 60,90 2007 54,30 33,26 50,70 2008 54,85 32,71 49,30 2009 59,90 76,50 68,20 2010 54,00 73,80 65,40 2011 64,16 70,26 67,81

Evolución de las solicitudes de tutelas por concepto de POS en el régimen subsidiado y contributivo)

Porcentaje de solicitudes POS en cada régimenPeriodo 2003-2011)

Cuadro 5

Fuente: Defensoría del Pueblo. Informe presentado en el mes de Agosto de 2012. Es de aclarar que las tutelas no deberían contener ninguna solicitud POS pues estas están previamente pagadas a través de la UPC.



De manera conjunta con el senador Roy Barreras Mon-tealegre -actual Presidente del Congreso de la República- pre-sentamos un proyecto de ley estatutaria, que pretende re-gular el derecho fundamental a la salud.

Dicha iniciativa, radicada con el número 48/2012 Senado de la República, tiene como objeto proteger, garantizar y materia-lizar el derecho fundamental a la salud. Para ello, se propone que el actual Sistema de Salud transite de un modelo que brin-

da servicios para atender una enfermedad, a un sistema cuyo principal objetivo sea la promo-ción y prevención de la enfer-medad, que impulse estilos de vida saludables en la población.

Además se establecen los cri-terios que deben tenerse en cuenta para fijar el Plan Único de Beneficios, la naturaleza de las prestaciones y servicios que lo integran, las que progresi-vamente deberán ser incluidas y las que estarán excluidas, como lo son aquéllas suntua-rias o meramente cosméticas.

Igualmente, se incluye un me-canismo alternativo a la tutela para resolver los conflictos de esta naturaleza, llamada ac-ción de protección a la salud, la cual tendrá un término mu-cho más corto que el dispuesto para la acción de tutela y será resuelta por jueces especiali-zados en salud, los cuales se crearían para dichos efectos. Con este mecanismo, se pre-tende una solución expedita y rápida a estos asuntos y, ade-más, sean resueltos por jueces que conozcan cómo funciona el sistema.


Desviación

La Contraloría General de la República, en ejercicio del control fiscal sobre los recur-sos del Estado destinados al aseguramiento en salud de la población colombiana, ha venido adelantado distintas investigaciones en las cuales se ha podido establecer como común denominador, el manejo irresponsable, reprochable, irregular y crónico de recursos parafiscales que impactan notablemente en la atención a la salud de los colombianos.

Lamentablemente dichas situaciones atribuibles a distintos actores del Sistema Gene-ral de Seguridad Social en Salud1, además de generar serios impactos en las finanzas públicas del Estado, conllevan a un deterioro en los mecanismos de acceso de los colombianos a los servicios de salud2 y en consecuencia, la vulneración de derechos fundamentales consagrados en la Constitución Política.

No escapa a este panorama uno de los capítulos más sensibles y mediáticos como lo es el acceso a medicamentos dada la universalidad que supone y dentro de un contexto en el cual se destinan exorbitantes recursos con el propósito de garantizar el acceso a toda la población, que desafortunadamente en situaciones reprochables de intermediación, censurables recobros al Fosyga y la falta de una política seria en la regulación y fijación de precios de medicamentos, ha permitido una reiterada des-viación de recursos parafiscales, que bien podrían constituir un adecuado paliativo para la salud de los colombianos.

de recursos parafiscales:


salud en Colombia

análisis desde precios de medicamentos y recobros

1 Considérese entre otros el Ministerio de la Salud, la Comisión de Regulación en Salud (CRES) que reem-plazó al Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) por la Ley 1122 de 200�, la Superintendencia Nacional de Salud, Entidades Promotoras De Salud (EPS), las Administradoras De Riesgos Profesionales (ARP); Instituciones Prestadores De Salud(IPS).

2 De los 3’321.4�� acciones de tutela que los colombianos han interpuesto desde 1��2 para invocar la pro-tección de sus derechos fundamentales, �64.26�, una cuarta parte del total, han estado relacionadas con la solicitud de servicios de salud. Informe Defensoría del Pueblo.



Con el propósito de presentar un panorama en el impacto en la financiación del Siste-ma General de Seguridad Social en Salud en Colombia se tendrá como referente el acceso a medicamentos y el fenómeno de recobros al Fosyga que para efectos metodológicos el pre-sente artículo presenta un (i) breve anteceden-te y contexto del fenómeno de los recobros y precios de medicamentos en Colombia, (ii) una descripción de las distintos actores que tienen injerencia con las citadas materias, (iii) una descripción de la matriz de riesgos que evi-dencia fuga de recursos parafiscales a partir de la fijación de precios de medicamentos y en recobros, finalizando con (iv) una carta de conclusiones que desde el ejercicio de control fiscal en Colombia suponen perjuicios para las finanzas públicas del Estado.

Medicamentos y recobros – antecedentes

Diversos sectores coinciden en afirmar que el crecimiento dramático y desmesurado de los re-cobros al Fosyga por medicamentos y otras pres-taciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS) constituye uno de los factores deter-minantes en la crisis social y financiera del sector salud considerando que entre los años 1997 a 2000 los recobros alcanzaron la suma de$4.244 millones, que en el 2002 pasaron a $56.174 mi-llones y llegaron a $2.236.120 millones el año 20103 ya sea por vía Tutela o los denominados Comités Técnicos Científicos (CTC)4.

La experiencia y documentación plantea que el procedimiento para la aprobación de un CTC es riguroso, con el paso del tiempo se ha vuelto “rutinario” y en casos, no cumple con la mencio-nada legislación.

Así mismo, la implementación de políticas de desregulación y liberalización en los precios de medicamentos, pudiera constituir uno de los principales fenómenos generadores de la afec-tación a las finanzas públicas, considerando que mediante la expedición de cuestionables circula-res a partir del año 2004 por parte de la Comi-sión Nacional de Precios de Medicamentos, esto es, Circular 01 de 20045 y Circular 04 de 20066, paso medicamentos oncológicos y monopólicos, a una discutible libertad de precios que even-

tualmente no consultó el impacto a futuro en la financiación del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Sumado a lo anterior la evidente debilidad de los mecanismos de inspección, vigilancia y control de entonces, bien pudieron dar lugar al actuar de una industria de recobros, la cual quedó en evidencia a partir de las investigaciones adelantadas desde la Contraloría General de la Republica y Fiscalía General de la Nación a partir del año 20117 .

De otro lado, los recobros al Fosyga plantean que a 2009, el 87% del valor corresponden a medi-camentos por fuera del plan de beneficios POS, la mayoría a medicamentos de origen biotecno-lógico (de cada 10 medicamentos, 8 recobrados son biotecnológicos) y posiblemente se presenta la existencia de recobros de medicamentos no au-torizados por el Invima en ciertos casos;

Con el paso de los años y con la tendencia men-cionada, los “excedentes” con que se cancelaron los recobros se fueron extinguiendo, el gobierno, “presto” de la subcuenta ECAT cerca de $800.000 millones, (desde 2009 el monto de los recobros, se hizo no sostenible en las finanzas Fosiga).

Actualmente con la aplicación de precios máximos de recobro8, se tiene como hipótesis que los re-

3 FMC. Observamed

4 Ley 100 de 1��3, Artículo 188 reglamentados por el decre-to 24�6/06 y las resoluciones �061/��, 2312/�8, 2�48/03 y 2�33/06 (que a su vez derogaron las resoluciones 3�� de 2004, 2366 y 361� de 200�).

� Circular 01 de 2004. “Parágrafo 1º. De acuerdo con lo an-terior, el listado de medicamentos oncológicos para el trata-miento del Cáncer, que en la Circular número 01 de 2003 de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos estaban en Control Directo, pasan al Régimen de Libertad Regulada para medicamentos oncológicos en los términos de la presente circular.”

6 Circular 04 de 2006 “Articulo 1°. Régimen general. Todos los medicamentos que se comercializan a nivel nacional, se incorporan en el régimen de libertad vigilada, con excepción de aquellos que ingresen a los regímenes de libertad regula-da o control directo, de conformidad con lo establecido en la presente circular.”

� PRF-2011, Contraloría Delegada para Investigaciones, Jui-cios Fiscales y Jurisdicción Coactiva. CGR

8 Ver Resolución 4316 de 2011

E C O N O M Í A C O L O M B I A N A . 3 3 6 ��


cobros disminuyan9, sin embargo, no se conocen “negociaciones” tipo dumping10 que finalmente impacte el valor total de los recobros, así como las practicas que permitan incrementar el número total de recobros vía “mercadeo farmacéutico”.

Una vez abordado de manera puntual lo anterior, se puede inferir que el mayor impacto a las finan-zas esta dado por medicamentos, y de ellos, los de origen biotecnológico; revisando la última reforma a la ley 100 de 1993 (ley 1438/2011), determina la necesidad de implementar una regulación sobre estos medicamentos, ampliar la base de la oferta y por esta vía, la competencia.

Esta situación que vive Colombia, es similar a la de otros países de la región e incluso de otros continentes que, entre otros aspectos, han deter-minado la necesidad de regular este tipo de pro-ductos biotecnológicos y aplicar precios de re-ferencia internacionales, para evitar ineficiencias, distorsiones marcadas y fijar máximos o tope, que a su vez, pueden y sirven de comparación con los demás países.

Intervinientes dentro del SGSSC, actores censurables

Tanto la Constitución Nacional como la legisla-ción han permitido la confluencia y como han asignado responsabilidades a distintos actores en el aseguramiento en salud, ya sea como ase-guradores, operadores, reguladores o entidades de inspección, vigilancia y control.

En este sentido, no deja de llamar la atención la inactividad de distintos actores en el lapso a que nos hemos venido refiriendo, pues si bien es atribuible responsabilidad a quienes fijan políticas públicas y quienes administran directamente re-cursos parafiscales, en este caso frente a precios de medicamentos, surgen inquietudes sobre el ac-tuar de algunos actores o mejor, funcionarios que debieron verificar en el marco de sus funciones el impacto de la liberación de precios de medica-mentos y la omisión en la adopción de políticas serias frente a las mismas.

Cuando en el año 200711 se creó la Comisión de Regulación de Salud, el propósito del legislador fue precisamente“… realizar ajustes al Sistema

General de Seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la presta-ción de los servicios a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en los aspectos de dirección, universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y mejora-miento en la prestación de servicios de salud, for-talecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud”. Sin embargo, a partir de las funciones previstas, no se advierte frente a políticas de precios de medicamentos, así como en mecanismo de recobros vía Comité Técni-co Científico (CTC), pronunciamiento contundente a fin de mediar entre la sostenibilidad financiera del sistema y la salud de los colombianos.

Por el contrario se podría llegar a presentar un crecimiento exponencial de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que impacta en la financiación del sistema y en giros cuestionables de recursos, en el cual se advierten irregularidades frente a situaciones de conductas anticompetitivas y uni-ficación de criterios para negar servicios, lo que provocó sanciones a distintas EPS, por parte de la Superintendencia de Industria y Comercio.

Mas reprochable aún, la cartera del entonces Ministerio de la Protección Social, que podría llegar a privilegiar de manera evidente intereses particulares sobre intereses generales en expresa contravía de mandatos constitucionales, pues resulta lo suficientemente diáfano que duran-te la citada administración haya aumentado de manera exponencial, los recobros y el incremen-to de precios de medicamentos, que ni siquiera guarda alguna racionalidad en comparación con precios internacionales12.

� Sin embargo, conforme a información allegada a la Contra-loría Delegada para el Sector Social, se tiene evidencia de que dichos precios siguen siendo superiores a precios internacio-nales, caso España.

10 Considerado como la práctica en donde una empresa establece un precio inferior para los bienes exportados que para los costos de producción que tiene la empresa del país adonde se importan esos bienes, sacando competitividad a la empresa local.

11 Ley 1122 de 200�

12 Opcit, 3



Matriz de riesgos, desviación de recursos parafiscales

Al no contar con una política de precios de medicamentos contundente, cierta y razona-ble, el mercado farmacéutico al interior del país, conlleva un doble gasto, pues además de la existencia de altos precios en medicamentos, varias EPS, presentan situaciones de inter-mediación que en algunos ca-sos resultan totalmente despro-porcionadas13 y cuestionables, pues los dueños o accionistas de empresas que suministran los medicamentos, tienen fuer-tes relaciones con las EPS, a quienes se les suministra.

De otro lado, las fuentes de información (en este caso, los actores del SGSSS), tienen la obligación de informar a la Co-misión Nacional de Precios de Medicamentos (CNPM), la in-formación mensual de los pre-cios, cantidades y dichos datos se compilan en el SISMed (base de datos alimentada por las compañías farmacéuticas, las EPS, IPS, entes territoriales en-tre otros), sin embargo, algunos sectores cuestionan la confiabi-lidad de dichas bases de datos y sistemas de información.

Así mismo, se conoce que la mayor cantidad de productos de alto costo, corresponden a medicamentos de origen biotec-nológico, que son formulados por prescripción médica; cabe

13 En informe técnico dentro de la IP 010 de 2011 de la Contraloría Delega-da para el Sector Social, se estableció un sobrecosto en medicamentos supe-rior a los $200 mil millones de pesos.



mencionar que el país dispone de mecanismos para la aproba-ción de registros sanitarios en el marco del Decreto 677/9514, y la aprobación de los registros para medicamentos biotecnológicos es algo “discrecional”.

Como se sabe, existen diferencias marcadas entre la producción de un medicamento de síntesis química y un biotecnológico. Por lo tanto su regulación es necesariamente diferente y hoy es la sala especializada de la Co-misión Revisora de Medicamentos de manera discrecional que ante la inexistencia de una regulación específica tiene un gran poder de decisión institucional y posi-blemente puede convertirse esa situación en una barrera para la aprobación y ampliación de la base de oferta de los medica-mentos que mayor impacto están causando desde el punto de vista fiscal al Fosyga. No hay un meca-nismo como herramienta objetiva que permita determinar qué tipo de medicamento debe tener un registro sanitario que permita su comercialización en el país pero, por tratarse de un asunto que co-bra relevancia y pone en riesgo la sostenibilidad del sistema, se re-quiere que se definan instrumen-tos para devolver la estabilidad financiera del mismo.

Es claro, que no con disponer de una herramienta objetiva para la expedición de registros sanitarios para los productos biotecnológicos como base para la ampliación de la oferta y la competencia en el país se puede controlar el crecimiento de los recobros, es parte de la estrategia, otra parte es el con-trol en la demanda a partir de acciones de promoción y pre-

Conclusiones

Vemos como en el acceso a medi-camentos y recobros se presentan situaciones reprochables de inter-mediación, censurables recobros al Fosyga y la falta de una política seria en la regulación y fijación de precios de medicamentos que ha permitido una reiterada desvia-ción de recursos parafiscales en contravía de la atención a salud de los colombianos.

Para efectos de plantear recomen-daciones que constituyan cierto remedio a la crisis financiera y en general al colapso del sistema, podría sugerirse, (i) advertencias y reglamentación que incluya la utilización de precios de refe-rencia internacionales; (ii) la ne-cesidad prioritaria de que el país tenga una regulación para la ex-pedición de registros para produc-tos biotecnológicos que amplie la base de oferta y la competencia en un mercado en algunos casos monopólico y eliminar la discre-cionalidad que hoy maneja con criterios subjetivos ciertos secto-res como lo puede ser la Comisión Revisora de Medicamentos; (iii) el fortalecimiento del sistema de in-formación – SISMed y sus pun-tos de control y bases de cargue de datos y posterior análisis; (iv) ajustes al proceso de actualiza-ción del POS para lograr inclusio-nes y exclusiones que minimicen el impacto fiscal en la UPC y, (v) poner en funcionamiento el or-ganismo técnico de evaluación de tecnologías en salud.

vención, mecanismos que sin afectar la autonomía médica, modulen a los niveles corres-pondientes (pertinencia médi-ca), la prescripción de los me-dicamentos por fuera del POS y para ello, las dadivas a los médicos deben ser reguladas y claramente monitoreadas.

Desde el adecuado sistema de información, las deficien-cias en la captura y análisis de los datos correspondientes al tema en mención, debe ser una prioridad en términos de un plan de mejoramiento y ajuste del propio SGSSS, que a la vez, permita la toma de decisiones de alto impacto con criterios técnicos.

Desde la regulación, la discre-cionalidad en la decisión al momento de la expedición de un registro sanitario ante solici-tudes de un interesado, genera barreras positivas o negativas en términos de la ampliación de la base de la competencia en un mercado con oferta limitada, genera la necesidad de dispo-ner de una regulación específica para este tipo de productos que tenga como consecuencia, un impacto fiscal en el comporta-miento actual, es decir, favorezca el control creciente de los costos No POS; así mismo, continuar con los mecanismos de evalua-ción de tecnología que otorga la ley 1438/11 y la actualización del POS (tanto en inclusiones como exclusiones de beneficios) para mantener un equilibrio fiscal del valor de la prima – UPC. El sus-tento legal, reposa en los tiem-pos que la ley 1438/11 le dio al Ministerio de la Salud para expe-dir esta regulación y que venció en enero de 2012.

14 “Por el cual se reglamenta parcialmen-te el Régimen de Registros y Licencias, el Control de Calidad, así como el Régimen de Vigilancia Sanitaria de Medicamentos, Cosméticos, Preparaciones Farmacéuticas a base de Recursos Naturales, Productos de Aseo, Higiene y Limpieza y otros pro-ductos de uso doméstico y se dictan otras disposiciones sobre la materia”.


A partir de la Ley 100 de 1993 se estableció un modelo de prestación de servicios sobre la base del aseguramiento, en el cual los colectivos corresponden a la gestión estatal y los individuales al mercado regulado, definiendo y entregando también funciones administrativas y financieras del régimen subsidiado a los entes territoriales, circuns-tancia que redundó en mayor equidad en la distribución de los recursos, pero potenció las dificultades propias de las asimetrías regionales en materia de descentralización.

A lo largo del proceso de establecimiento del sistema de seguridad social se han pro-ducido varias crisis hospitalarias que reflejan problemas estructurales de regulación, control y vigilancia desde antes de la ley 100, los cuales se han tratado de resolver con medidas de ajuste como las plasmadas en las leyes 715 de 2001, 1122 de 2007 y 1438 de 2010.

En sus debilidades de enfoque, afianzamiento y proyección han incidido de manera concomitante factores como determinadas decisiones macroeconómicas del gobierno en sintonía con planteamientos de organismos financieros internacionales, contingen-cias del desarrollo referidas a un crecimiento económico menor al esperado, una tasa de desempleo superior a los estimativos, aumento del trabajo informal, del asalariado e independiente y un constante desbalance de ingresos, no ajustado a las expectativas.

Las variaciones de orientación presentes desde la concepción del modelo y las produ-cidas en los ajustes de su implantación, afectaron ejes considerados antes como una fortaleza en la salud pública del país, hecho corroborado en el predominio curativo del sistema, centrado en buena medida en la atención individual.

El menor énfasis en la prevención y protección llevó al deterioro de los programas. No se mantuvo el nivel técnico que tenían, al dejar de ser administrados por la Nación y

Seguridad social en salud:

Mario Solano CalderónMabel Forero González


salud en Colombia

que fortalecen un oscuro trasfondoomisiones y actuaciones



terminar asumidos por los entes territoriales, en donde se reali-zaron grandes inversiones sin resultados significativos, sin las condiciones suficientes como para responder al reto de la ca-lidad y eficiencia, a fin de evitar perjuicios a la población. Fue-ra de considerarse que las EPS, pese a tener parte de esa res-ponsabilidad, no han avanzado mucho al respecto. Lo anterior se traduce en un notable me-noscabo de los indicadores en distintas regiones del país.

Por supuesto que se han pro-ducido críticas relacionadas por parte de diferentes sectores so-ciales, académicos y de algunos gremios, pero quienes rigen la lógica del sistema y la imagen que éste ha posicionado, no han propiciado la difusión a través de los medios de comunicación y la amplia deliberación en dis-

tintos espacios, con fines proac-tivos y de decisión, de la agenda ciudadana construida al respec-to hasta el momento.

Poner en perspectiva este tema sería admitir que antes que ser curados, fuera de atención y se-guimiento, los beneficiarios tie-nen derecho a la opción de una mayor prevención y protección hacia los esquemas apropiados de vida saludable, con el cum-plimiento efectivo y oportuno de los compromisos de los en-tes involucrados.

En materia financiera, múlti-ples y contradictorios efectos transaccionales, contractuales, al igual que una desacerta-da aplicación de incentivos, afectan el aseguramiento en su núcleo y ramificaciones. En su naturaleza está implícita la competencia por el beneficio

entre prestadores, intermedia-rios y usuarios, de la cual salen mejor favorecidos los interme-diarios, unos más que otros, sin que se pueda decir que no exis-te, en ciertos casos, competen-cia desleal, desborde de avidez utilitarista y actuaciones con visos de ilegalidad, muy a pe-sar de la sofisticación de algu-nas herramientas de regulación aplicadas con cierta tardanza, como mecanismos de freno que nunca han llegado.

En contraposición a los fines propuestos por la Constitución y las leyes, se tocan extremos, en los cuales la ganancia em-presarial y los márgenes de uti-lidad pesan más que la calidad, la oportunidad, la atención del paciente con el mejoramiento de la salud y la eficiencia de los servicios. La eficacia y la regularidad en la prestación de

El diagnóstico



estos, se supeditan a los intereses de quienes pro-mueven y suministran la atención y proporcionan los medicamentos, quedando demostrada la apli-cación incorrecta de los estímulos en salud.

En este espacio interactivo y asimétrico, en ra-zón a las acciones desarrolladas por los actores participantes, se alternan la solidez mercantil y los desequilibrios operativos surgidos de las frag-mentaciones del enfoque de un derecho asumido desde la complejidad de servicio prestado.

Lo inconsistente dentro del aparato de salud cobra cuerpo en desatenciones y actuaciones distorsio-nadas, pervive en una dimensión paralela de oculto dossier, aprovechada por fuerzas proclives a lo in-debido, con todo el amplio espectro de estratage-mas de doble faz, en el uso inadecuado de los re-cursos públicos y privados, estimulante energético del oscuro trasfondo de la no transparencia.

Las fisuras en el recaudo de recursos, en los mo-vimientos financieros de los promotores, de los prestadores, del Fosyga, junto a bases de datos y sistemas de información de mediana confiabi-lidad, también han contribuido al debilitamiento

del sistema. Además de una enorme flexibilidad en la auto regulación y débiles actuaciones regu-latorias de los entes encargados, sustentadas en una percepción parcial de la problemática subya-cente, sin el motor y la fuerza suficientes, para evitar en medida apreciable, los resultados tan pobres en salud, evidenciados en la actualidad.

Generalidades del gasto nacional en salud

Dentro de las funciones de un sistema de salud, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), están la provisión de servicios, la generación de recursos, al igual que la financiación y gestión del mismo. En los países, en términos generales, la tendencia es alcanzar la cobertura universal de la población en materia de servicios de salud y en obtener los respectivos soportes financieros.

Según ese organismo, cerca de 5,3 billones de dóla-res anuales constituirían el gasto mundial en salud, mientras que en Colombia ese gasto (público y pri-vado) pasó de los 14 billones de pesos en 1999 a 32 billones de pesos en 2009 y a 43 billones en 2011.



Indicadores Como proporción Público Privado Seg. Soc. Total Gasto público /Año del PIB en... (%) (%) (Rég. (%) per cápita en Contributivo) salud al cambio (%) oficial

2011 Sin información oficial 2010 2008 (porcentaje) 1,5 0,9 3,4 5,9 (US$-2008) $317 2009 2007 1,8 1,0 4,6 7,4 (US$-2007) $237 2008 2003 3,1 1,2 3,5 7,8 (US$-2003) $116 2007 2003 3,1 1,2 3,5 7,8 (US$-2003) $116 2006 2003 3,1 1,2 3,5 7,8 (US$-2003) $116 2005 2000 4,5 3,7 - 8,2 (US$-2002) $125 2004 2000 4,5 3,7 - 8,2 (US$-2001) $69 2003 2000 4,5 3,7 - 8,2 (US$-2000) $104 2002 1999 - - - 3,7 (US$-1999) $36.607 2001 2000 - - - 3,87 (US$-2000) $75.9 2000 1999 4,8 - - 4,8 (US$-1999) $95.88

Gasto nacional en salud por año como proporción del PIB en períodosCuadro 1

Datos de cobertura

Aunque hablar de cobertura no es lo mismo que referirse al acceso a servicios, conviene anotar que el país pasó de alcanzar el 20% de cubrimiento poblacional en 1992, al 56% en 2000, al 91% en 2009 y al 92.5% en 2010.

Datos del Ministerio de la Protección Social, ubican en 2010 la cober-tura del contributivo en el 41% y del subsidiado en 50%, en tanto que se evidencia un 4% de vinculados (sin afiliación). Sus estimativos a junio de 2011 son de 96% de población afiliada al sistema.

Pese a los esfuerzos de importancia y a la asignación de recursos con-siderables, no se logra el alto nivel de calidad y eficiencia esperadas en la atención y prestación de servicios, ni la entrega de medicamentos más indicados por su efecto benéfico que por su economía.

En 2000 el aseguramiento en el régimen contributivo alcanzó el 39,5%, porcentaje cercano al alcanzado en 2010 que fue de 40,16%, presentando variaciones con tendencia a la baja en los primeros años del decenio. En contraste, en el régimen subsidiado, el aumento fue progresivo entre 2000 y 2009, pasando de 22,0% hasta 75,86%, en tanto que descendió en 2010 a 53,10%.

Los porcentajes de personas vinculadas (no afiliadas) en los diferen-tes períodos, denominadas vinculados, revelan ascensos, descensos y alguna estabilidad entre 2007 y 2009 con unos datos coincidentes (11,6%), para bajar en 2010 a 4,44%

Fuente: Indicadores Básicos de Salud. MPS-OPS-DNP-DANE (2000/2010). Cuadro DES Social CGR 2011.



En el documento de rendición de cuentas 2010-2011 del Ministerio de la Protección Social se entre-gan datos con corte a diciembre de 2010: afiliados al contributi-vo 43,4% (18.296.885), al sub-sidiado 51,3% (21.606.512) y 7.5% (3.384.061) de población no cubierta.

Afiliación al SGSSS

Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2010, la meta de 70% de personas contri-buyentes al sistema no se ha al-

canzado y sólo llegan al 40% los afiliados al régimen contributivo, en tanto que el régimen subsi-diado, por consiguiente, se enca-mina a cubrir el 60% de personas sin capacidad de pago.

Señala el documento que entre 2005 y 2010, la afiliación al Sis-tema General de Seguridad So-cial en Salud se incrementó en 19 puntos porcentuales, al pasar del 69 al 88%, con afiliación en la zona urbana del 88% y en la zona rural del 87% y con ma-yor afiliación de mujeres que,

sobrepasan en 3 puntos por-centuales a los hombres, sien-do niños y jóvenes los menos afiliados. Fuera de indicar que en las regiones Caribe, Pacífica, Central y Orinoquia-Amazonia aún está sin afiliar entre el 11 y el 18% de la población.

A su vez, muestra que las tasas de afiliación más altas del régi-men contributivo están en Bo-gotá, San Andrés y Providencia, Valle, Cundinamarca, Risaralda y Antioquia, con afiliaciones superiores al 40%.

Sexo Regímenes Vinculados Especial No sabe ARP Total Nº de personas Contributivo Subsidiado No afiliados (%) (%) (%)

Hombre 39.5 43.5 13.6 2.6 0.8 15.0 100.0 96,208Mujer 41.1 44.9 10.8 2.7 0.4 9.9 100.0 104,149Total 40.4 44.2 12.1 2.6 0.6 12.3 100.0 200,357

Población total de hogares por afiliación a seguridad social, según características seleccionadas

Cuadro 2

Fuente: ENDS2010. Profamilia, MPS, DANE y otros. Cuadro DES Social CGR.



De acuerdo con la información, en 2010 la afiliación de población al contributivo alcanzó el 40.4%, en tanto que en el subsidiado llegó al 44.2%. Con porcentajes mayo-ritarios de mujeres en los dos re-gímenes y un 12.1% de personas sin afiliar o vinculadas.

Los mayores porcentajes de afi-liaciones en los dos regímenes en 2010 se concentran en la zona urbana, en la cual la ci-fra mayoritaria corresponde al contributivo (48.6%), mientras que en la zona rural el dato más alto se relaciona con el subsidia-do (69.4%). Bogotá registra el dato más alto de afiliaciones al régimen contributivo (66.8%), seguida de la Región Central (41.1%). La Orinoquia y Ama-zonia muestran el porcentaje más alto de afiliación al régimen subsidiado (64.9%), siguiéndole la Región Pacífica (49.1%).

El más alto porcentaje de no afiliados se presenta en la zona rural (12.9%), con las cifras más altas en la Región Caribe (18.3%) y en la Región Pacífica (13.1%). Los porcen-tajes más altos de afiliación en el contributivo en 2010 están en Bogotá (67%), San Andrés y Providencia (53%), Valle (49%), Antioquia (48%) y Cundinamarca (44%). Mien-tras que los mayores registros en el subsidiado se encuentran en Chocó (74%), Amazonas (71%), Guainía (70%), Nariño (69%) y Putumayo (68%).

Los datos más altos de vincu-lados (no afiliados) están en Magdalena (22%), Córdoba (21%), Cesar (20%), Vichada (19%) , Atlántico, Sucre y Norte de Santander (18% cada uno).

Inequidades y cumplimiento parcial de la atención

Las fallas de estimación en la planeación, el desorden administra-tivo y financiero y ausencia en el control, generan desventajas, in-equidades e incumplimiento en la prestación de los servicios tanto de las EPS como de las IPS. En tanto que la restricción en el alcan-ce de los beneficios para los usuarios repercute en afectación hacia la baja de los niveles de profesionalismo de la práctica médica, al igual que del compromiso social y ético de instituciones y personal encargado de dinamizar el sector y el sistema.

La ausencia de controles ha permitido el incumplimiento de las leyes, trayendo con ello el desvío de los recursos de la UPC hacia el lucro de algunos actores, con afectación de la atención. Creer que los recursos del sistema son propios ha llevado al mal uso de los dineros invirtiéndolos en fines diferentes a la recuperación de la salud de los usuarios.

Una atención desbalanceada

La tendencia es mitigar las condiciones de enfermedad de la pobla-ción, pero antes que superarlas, persisten prácticas controvertibles de prolongar los procesos de atención básica de la enfermedad de los pacientes en el nivel uno y dos, condicionándose en lo posible el acceso al nivel tres, a la ocurrencia de estado avanzado de las patologías.

En otros casos como los de capitación donde se transfiere todo el riesgo al prestador, este limita el acceso al usuario para así obtener mayores beneficios económicos a costa de la salud de la persona. Cuando no es que los usuarios se ven obligados a hacer varios recorridos por los diferentes niveles y red de prestadores, en un constante aplazamiento de soluciones radicales a sus necesidades de atención.

La lentitud de operación del sistema transversaliza los diferentes servicios en todo el país, ni las urgencias se salvan, con salas de espera congestionadas e incertidumbre en calidad. Así mismo, se convierte en una dificultad la asignación de citas (se otorgan de-terminadas fichas al día), en particular si se trata de especialidades básicas, las cuales pese a ser urgentes se programan dependiendo de la disponibilidad.

Más de un vaivén oportunista

La formulación de medicamentos o la autorización de procedi-mientos y materiales presentan otro panorama complejo, relacio-nado con sobrecostos, intermediación y limitación en el acceso. Junto a esto, las demoras ocasionada por su entrega y el desgaste de obtener los no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud (POS) por vía de tutela.



A este respecto, vale la pena señalar que las EPS han aprovechado los vacíos de interpretación o zonas grises, para llegar a indicar en diferentes casos qué si y qué no es POS.

Con relación al desmesurado aumento de precios de medicamentos, este obedece entre otras ra-zones a la entrega de licencias de uso exclusivo, para ciertos productos farmacéuticos, cuando de esa manera se afecta la regulación de precios y pueden cometerse abusos, fuera de las evidencias de sobrefacturación convertida en sobrecostos cercanos al billón de pesos.

Al comparar cifras nacionales con las de otros países se encuentran incrementos o sobreprecios en las medicinas que se expenden en Colombia, hasta de un 300%.

Necesidad de regular los medicamentos de origen biotecnológico*

El soporte del Sistema General de Seguridad So-cial en Salud (SGSSS) es actualmente el meca-nismo del aseguramiento como vía para obtener acceso y calidad en la prestación de los servicios de salud y su coordinación. Con base en ello, su buena operación depende de una adecuada definición del POS, los medicamentos que hacen parte de este y la prima del seguro (UPC), para cada afiliado.

En los últimos años (2004 - $100 mil millones a 2010 - $2.4 billones, más del 25% del gasto del régimen contributivo) y el costo promedio por recobro de $600.000 en 2007 a $1.5 millones en 2010), muestran que el comportamiento del gas-to por fuera del POS (extra POS), ha venido en franco crecimiento, (mucho más que el 1.000%) y ello ha impactado en las finanzas del SGSSS.

La situación ha puesto en riesgo la sostenibili-dad del mismo, a propósito de la figura crecien-te de los recobros (reembolsos presentados por una entidad como pago por servicios médicos y/o medicamentos no incluidos en el POS que fueron prescritos y efectivamente prestados a afiliados del SGSSS), con un comportamiento sostenido en los últimos años por encima de los $2 billones de pesos.

Desde el punto de vista judicial, entre tutelas y Comité Técnico Científico (CTC) se pasó de 257.000 en 2005 a 357.000 en 2006, 815.000 en 2007, 1,4 millones en 2008, 2009 y 2010, (datos del Fosyga), superando desde el 2009, los CTC el numero de tutelas.

La experiencia y documentación de la misma plantea que el procedimiento para la aprobación de un CTC es riguroso, con el paso del tiempo se ha vuelto “rutinario” y en casos, no cumple con la legislación.

Recobros al Fosyga: la mayoría por me-dicamentos fuera del POS

Los recobros al FOSYGA muestran que a 2009, el 87% del valor corresponde a medicamentos por fuera del plan de beneficios POS, la mayoría de acuerdo con ACEMI, de origen biotecnológico (de cada 10 medicamentos, 8 recobrados correspon-den a estos) y hay evidencia sobre qué (i) se pre-sentan recobros de medicamentos no autorizados por el INVIMA en ciertos casos; (ii) con la apli-cación de precios máximos de recobro, se tiene como hipótesis que estos disminuyan.

Sin embargo, no se conocen “negociaciones” tipo dumping que finalmente impacten el valor total de estos, así como las practicas que permi-ten incrementar el número total de recobros vía “mercadeo farmacéutico”. Al paso de los años y con la tendencia mencionada, los “excedentes” con que se cancelaron los recobros se fueron ex-tinguiendo, el gobierno “prestó” de la subcuenta ECAT cerca de $800.000 millones, (desde 2009 el monto de los recobros se hizo no sostenible en las finanzas Fosyga).

Las fuentes de información (en este caso, los ac-tores del SGSSS), tienen la obligación de reportar a la Comisión Nacional de Precios de Medicamen-tos (CNPM), la relación mensual de los precios, cantidades, datos que se compilan en el SISMed (base de datos alimentada por las compañías far-macéuticas, las EPS, IPS, entes territoriales entre otros). Una vez abordado de manera puntual lo anterior, se puede inferir que, el mayor impacto a las finanzas está dado por medicamentos, y de ellos, los de origen biotecnológico.



Se trata de medicamentos del más alto costo

Al revisar la última reforma a la ley 100 (la Ley 1438/2011), se determina la necesidad de imple-mentar una regulación sobre estos medicamen-tos, ampliar la base de la oferta y por esta vía, la competencia.

La situación que al respecto vive Colombia, es similar a la de otros países de la región e incluso de otros continentes que, entre otros aspectos, han señalado la conveniencia de regular estos productos y aplicar precios de referencia inter-nacionales, para evitar ineficiencias, distorsiones marcadas y fijar máximos o topes que, a su vez, pueden servir y sirven de comparación con los demás países.

La mayor cantidad de productos de alto cos-to, corresponde a biotecnológicos, formula-dos por prescripción médica; cabe mencionar que el país dispone de mecanismos para la aprobación de registros sanitarios dentro del marco del Decreto 677/95 y la aprobación de los registros para estos medicamentos es algo “discrecional”.

Existen diferencias marcadas entre la produc-ción de un medicamento de síntesis química y un biotecnológico, por lo tanto, su regulación es necesariamente distinta y hoy es la sala es-pecializada de la Comisión Revisora de Medi-camentos la que, de manera discrecional, ante la inexistencia de una regulación específica, tiene un gran poder de decisión institucional.

Posiblemente esta situación puede convertir-se en barrera para la aprobación y ampliación de la base de oferta de los medicamentos que mayor impacto causan desde el punto de vista fiscal al FOSYGA, por cuanto no hay un meca-nismo como herramienta objetiva que permita determinar qué tipo de medicamento debe te-ner un registro sanitario para su comercializa-ción en el país. Pero por tratarse de un asunto que cobra relevancia y pone en riesgo la soste-nibilidad del sistema, se requiere la definición de instrumentos para devolver la estabilidad financiera al mismo.

Control efectivo a los recobros

Resulta claro que con disponer de una herramien-ta objetiva para la expedición de registros sanita-rios de los productos biotecnológicos, como base para la ampliación de la oferta y la competencia en el país, no se puede controlar el crecimiento de los recobros, pero es parte de la estrategia. Otra la constituye el control en la demanda, a partir de acciones de promoción y prevención, mecanismos que, sin afectar la autonomía medica, modulen a los niveles correspondientes (pertinencia médica), la prescripción de los medicamentos por fuera del POS y para ello, las dádivas a los médicos deben ser reguladas y claramente monitoreadas.

Adecuar el sistema de información

En la adecuación del sistema de información, las deficiencias en la captura y análisis de los datos correspondientes al tema en mención, deben ser una prioridad en términos de un plan de mejo-ramiento y ajuste del propio SGSSS, que a la vez, permita la toma de decisiones de alto impacto con criterios técnicos.

Desde la regulación, la discrecionalidad en la de-cisión al momento de la expedición de un regis-tro sanitario ante solicitudes de un interesado, crea barreras positivas o negativas en términos de la ampliación de la base de la competencia en un mercado con oferta limitada y genera la necesidad de disponer de una regulación específica, para este tipo de productos que tenga como consecuencia un impacto fiscal en el comportamiento actual y favo-rezca el control creciente de los costos No POS.

Mantener equilibrio fiscal en valor de la prima-UPC

Así mismo, continuar con los mecanismos de eva-luación de tecnología que otorga la Ley 1438/11 y la actualización del POS (tanto en inclusiones como exclusiones de beneficios), para mantener un equilibrio fiscal del valor de la prima – UPC. El sustento legal, reposa en los tiempos que la Ley 1438/11 dio al Ministerio de Salud para expedir esta regulación y que venció en enero de 2012 (hasta ahora hay borradores pero no actos admi-nistrativos en firme).



En conclusión:

• Resulta prioritario que el país tenga una regulación para la ex-pedición de registros de productos biotecnológicos que amplié la base de oferta y la competencia en un mercado en algunos casos monopólico, además de eliminar la discrecionalidad manejada con criterios subjetivos por la Comisión Revisora de Medicamentos.

• Hay que fortalecer el sistema de información SISMed, sus pun-tos de control y bases de cargue de datos y posterior análisis.

• Se requieren ajustes al proceso de actualización del POS, para lograr inclusiones y exclusiones que minimicen el impacto fiscal en la UPC.

• Tiene que entrar en funcionamiento el organismo técnico de evaluación de tecnologías en salud.

* Autor: Mario Solano Calderón

Enfermedades huérfanas

El Congreso de la República expidió la Ley 1392 de 2010 para el control y manejo de las enfermedades huérfanas, ordenando re-glamentarlo al ministerio del ramo y a la Comisión de Regulación en Salud (CRES), para sí evitar el desangre de recursos, ya que un solo paciente puede llegar a costarle al sistema más de $3.000 millones anuales, pero es de lamentar que a la fecha la ley no se ha reglamentado.

Incapacidades, hospitali-zación y cirugías

De todas maneras, con afecta-ciones de distinto y amplio es-pectro, los vacíos o la falta de comunicación, de articulación en el sistema, las aprovechan los avivatos y corruptos. En-tre estos, los responsables de la causación de incapacidades ficticias, en hechos investiga-dos por algunas EPS, desde sus auditorías médicas.

Del mismo modo, se produce sobrefacturación por servicios o medicamentos y se aumentan los costos al cancelar y repro-gramar cirugías o procedimien-tos conexos, con una frecuencia mayor de la esperada porque no llegó todo el instrumental o equipos requeridos, perdién-dose recursos en esterilización de sala e instrumental, pago de turno de anestesiólogo, de en-fermeros y en general de quie-nes toman parte.

Vale la pena investigar y sacar cuentas en procesos y proce-dimientos porque, al parecer, buena parte de las utilidades serían para las empresas satéli-tes de la verticalización de las EPS (operador logístico, lavan-dería, instrumentación, trans-porte y otras), en un negocio muy lucrativo para estas.

Falta grave de muchas EPS

De igual forma, resulta evidente la concentración y uso discre-cional de parte de los recursos, por los intermediarios financie-ros, en particular los del sector privado, entidades promotoras de salud (EPS), de los regíme-



nes contributivo y subsidiado. Fuera de las recurrentes trabas gubernamentales y de dichas empresas para pagar los servicios prestados por los hospitales públicos (muchos de ellos quebra-dos de manera progresiva, algunos no sólo por el pago de las EPS) y otras instituciones prestadoras de salud (IPS), haciendo más gravosa su situación.

Reporte de deudas por ACESI

De acuerdo con información de mayo de 2011, suministrada por la Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado y Hos-pitales Públicos (ACESI) las deudas de las EPS del régimen sub-sidiado con la red hospitalaria ascendían a 1,2 billones de pesos y las de régimen contributivo a cerca de 250 mil millones de pe-sos, con una cartera creciente. Haciéndose referencia a que son muchos los hospitales en riesgo de ser intervenidos o incluso de cerrar sus servicios por iliquidez. Según ACESI, las EPS con más deudas son Caprecom, la EPS del Estado (232.353 millones), Sol-salud (101.931 millones), Saludvida (85.264 millones), Emdisalud (80.313 millones) y Asmetsalud (58.835 millones). El flujo de recursos es lento y existen dificultades a verificar, para determi-nar su incidencia y peso en el hecho lesivo de no hacer llegar los recursos con oportunidad.

Gobierno anuncia medidas para asegurar liquidez de IPS

El gobierno nacional para enfrentar la calamitosa condición de las IPS originada por la cartera morosa, anunció a mediados de julio de 2012 que en los próximos dos meses se girarían de manera directa a hospitales y clínicas, con cruce de cuentas con las EPS, recursos por el orden de $1.2 billones de pesos. Las decisiones no liberan a las EPS de las responsabilidades que al respecto tienen.

Fuera de estos recursos, los hospitales y clínicas que así lo requieran, tendrán acompañamiento intensivo del ejecutivo para avanzar en su saneamiento fiscal, en acuerdos de desempeño para la prestación de servicios y en el desarrollo de redes integradas de prestadores.

Se dificultan acciones de control

La naturaleza jurídica distinta de las entidades promotoras de salud (EPS), cajas de compensación familiar, empresas solidarias o mu-tuales, administradoras fusionadas, que operan dentro del sistema (carácter mixto, privado, público), plantea diferencias de constitu-ción, amplitud de espacios de acción y comportamiento dentro del mercado, así como control por diferentes entes.

Existe una EPS pública que es Caprecom, una de carácter mixto que es la Nueva EPS y las demás son privadas, con estructuras

distintas en muchas de ellas (Holding, uniones temporales y capitadoras, otras del sector cooperativo). Así mismo, se cuenta con IPS públicas (hos-pitales), privadas (clínicas) y mixtas, de baja, mediana y alta complejidad.

EPS quebradas y empre-sas satélites fuertes

Sin mayores trabas desde la legislación, la operatividad y el manejo de los esquemas de desenvolvimiento económico de las EPS, se producen en un ámbito de contrastes, ya que mientras se observa menosca-bo en sus finanzas, restriccio-nes para garantizar sostenibi-lidad en determinadas áreas, evidenciándose altos costos por ineficiencia de la red pro-pia; al mismo tiempo, se apre-cian los beneficios de privile-giar la integración vertical y la tercerización, dados los re-sultados de super rentabilidad de sus empresas satélites. Por consiguiente, se generan dis-torsiones e imprecisiones en el sistema, producto de la laxitud y permisividad que se genera, hacia los operadores.

Fallas de regulación

En aras de fortalecer opciones y estrategias de competitivi-dad se obvian deficiencias de orden auto regulatorio y vacíos de carácter regulatorio. Se per-miten o no, justificándose en las diferencias de operación, determinadas formas de ac-tuar, acceder a los recursos, in-vertirlos, obtener rendimientos financieros y proyectarse en el modelo de salud.



Lo anterior repercute tanto en el desenvolvimiento y compor-tamiento del mercado, como en las acciones de regulación y control propias del mismo, por la dificultad para identificar y comprobar la magnitud de las fugas o posibles detrimentos que pudieran producirse en los diferentes cruces de inte-racciones de actores y en los procesos del modelo.

Inclusive, las incongruencias so-bre cómo operan y avanzan estas empresas hacia el cumplimien-to del objetivo de la salud y, al mismo tiempo, del rendimiento económico expansivo, propicia laberintos interpretativos de amplio espectro. Esta situa-ción, a su vez, dificulta a los entes de control, en especial los de tipo fiscal, establecer no solo si los sujetos auditados cumplieron el objetivo, tam-bién verificar posibles prácti-cas inapropiadas y actuaciones fuera de la legalidad.

Urge, por consiguiente, efec-tuar los análisis comparativos del caso y las evaluaciones pertinentes, para determinar la incidencia y el grado de afec-tación de los procesos dentro y fuera del sistema, en razón a estas diferencias.

Prácticas corruptas y delictivas

La identificación de los po-sibles hechos de corrupción, al igual que de las prácticas fraudulentas y colusivas que se presentan dentro del Siste-ma de Seguridad Social en Sa-lud requiere, en principio, de un análisis profundo a partir

del cotejo de evidencias de la recurrente afectación y vulne-rabilidad del sistema mismo, así como de las evaluaciones efectuadas que muestran, en alguna medida, las condicio-nes de ocurrencia de anoma-lías y las debilidades de áreas, procesos y espacios proclives a manejos oscuros, en mayor o menor dimensión, entre las diferentes partes, componen-tes y actores involucrados.

La lógica del lucro se impone por encima de la salud y per-mite la ocurrencia de hechos de corrupción que se han ido refinando en su manifesta-ción como el favorecimiento, el clientelismo, la inducción de acciones u omisiones, la presión indebida, al igual que maniobras delictivas como el fraude, la colusión, la eva-sión y la defraudación fiscal al Estado que conlleva al daño centrado en un detrimento patrimonial, con el grave im-pacto que esto implica en la salud de los colombianos, en especial de los más pobres.

De acuerdo con información del gobierno nacional de mayo de 2011, a la salud se le asig-na más del 6% del PIB, cerca de 32 billones de pesos y la defraudación descubierta su-pera, en principio, los 33.000 millones de pesos, quedando pendiente el balance posterior del monto total de esa acción delictiva, si se descubre el am-plio espectro que al respecto pudo haberse generado. En esos hechos fueron capturados seis funcionarios a los que se les imputaron por la Fiscalía los delitos de concierto para delinquir (art.340 del CPP),

prevaricato por acción (art. 413 CPP), peculado por apro-piación (art.397 CPP), cohecho propio (art.305 CPP) y enri-quecimiento ilícito a favor de particulares (art. 327 CPP).

La Contraloría General de la República abrió siete (7) pro-cesos de responsabilidad fis-cal, relacionados con dineros del Fosyga. Se trata de proce-sos que se encuentran abiertos desde el 28 de octubre de 2011, referidos a recobros realizados a los recursos del Fondo.

Por su parte, la Procuraduría General de la Nación investiga conductas como las relaciona-das con pagos indebidos, trá-mites sin ajuste a la normati-va vigente y correspondiente, pago ordenado por tutelas fal-sas, cobro de facturas de medi-camentos por valores superiores a los observados en el mercado y recobros falseados.

Ante el refinamiento y la sis-tematización de las acciones delictivas para evadir las leyes y la justicia o por lo menos para actuar de manera amaña-da frente a estas, se tienen que emprender acciones con carác-ter más especializado, en térmi-nos de regulación y control del sistema. Habida cuenta de que existen evidencias relacionadas de alguna manera con delitos como el fraude de cuentas, ti-pificado en la autorización ile-gal del pago de procedimientos y medicamentos, así como el cobro de estos por personas fa-llecidas o enfermos que jamás recibieron los servicios, desme-surado crecimiento de precios o sobrefacturación de medica-mentos, para recobro al Fosyga



o variaciones en la facturación de un período a otro, por las EPS. Sorprende encontrar que la mayoría de las EPS no com-pra los medicamentos de ma-nera directa.

Afinar estrategias de vigilancia y control

Es cierto que, a fin de hacer frente a los problemas de cor-te general, a los vacíos, a las dificultades y al delito, los dis-tintos gobiernos han propuesto medidas de ajuste concentradas en vigilancia y control, fuera de las estrategias encaminadas a la superación de obstáculos en el flujo de recursos del sistema.

De igual forma, desde las dife-rentes esferas del control se han venido observando situaciones irregulares y recurrentes, es-

candalosas cuando se alcanzan a vincular dentro de la curva media de la impunidad. Pese a haberse identificado en forma técnica hasta la saciedad, fac-tores que demostraron en las evaluaciones institucionales de distintos períodos que muchas cosas no andaban bien, la vigilancia institucional se ha centrado con mayor énfasis en parte de la problemática sub-yacente, en especial la de corte administrativo y disciplinario, sin aprovechar al máximo las alianzas estratégicas interins-titucionales, para cruzadas a gran escala en lo financiero y lo penal.

Difícil pretensión la de tratar de evitar en medida apreciable el desastre actual de la salud, con acciones tardías o débiles en su contundencia a raíz de

su espaciamiento entre la eje-cución de una y otra, sin estra-tegias de conjunto.

Prácticas impropias a expensas del sistema

¿Hasta qué punto y en qué me-dida el modelo ha pasado de las continuas irregularidades presentes en él, a ser permea-do por la ocurrencia perma-nente y sostenida de hechos de corrupción, de maniobras delictivas de toda índole? Un interrogante aún sin respuesta, a pesar de la magnitud de sus desastrosos efectos.

La investigación se encamina a la identificación plena de los costos generados por la elusión y la evasión de los agentes, por las prácticas impropias de acto-res del sistema, así como de los



factores que han hecho mella en su momen-to, en la estabilidad del régimen contributivo, como la reducción de recursos acumulados de la cuenta de compensación y en la afectación de las fuentes financieras del régimen subsidia-do, desde su ocurrencia.

De igual manera, a frenar y eliminar la ola de maniobras censurables que, por no estar comprobadas del todo, ni contar con estrate-gias adecuadas, para atacarlas, fluyen con fa-laz impunidad a través de las venas rotas del Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga), por donde se desangra parte de los recursos de la salud de los colombianos.

Si se desea llegar al fondo de la cadena de la corrupción se tiene que rastrear sin demora dentro de las fisuras del sistema, en el recau-do, la transferencia, la legalización y la utiliza-ción de recursos (inversiones, pagos, recobros, glosas). Adentrarse en la dinámica probatoria, para escudriñar todo indicio hallado en los va-cíos de las interrelaciones entre las partes del mismo y descubrir como las asimetrías de los actores y el ritmo de morbilidad y mortalidad de la población nacional, son aprovechados por las redes de toda índole.

Bibliografía

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http://www.profamilia.org.co/encuestas/Profami-lia/Profamilia/index.php?option=com_content&view=article&id=71&Itemid=85 - Ley 1438 de 2010, Ley 1122 de 2007, Ley 715 de 2001 y Ley 100 de 1993.

- Maldonado, Milton. Auditoría Forense: Pre-vención e Investigaciones de la Corrupción Fi-nanciera. Primera edición. Editora Luz de Amé-rica. 2003.

- CGR, Colombia entre la exclusión y el desarrollo. Propuestas para la transición al Estado Social de Derecho. Luis Jorge Garay Salamanca, Dirección Académica. Capítulo 2, El Sistema Integral de Pro-tección y Seguridad Social, págs. 43 a 67. Capítulo 5, Salud Para Todos, págs.116 a 145. CGR en co-edición con Alfaomega Colombiana S.A., 2002.

- Código Penal Colombiano.


La salud como

Bajo la actuación, complacencia o permisividad de la ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias, la organización y funcionamiento del Sistema de Salud en Colombia, se ha centrado en la salud como mercado y en la enfermedad más que en la promoción de la salud y la prevención.

El sistema ha favorecido la intermediación de las empresas administradoras de planes de beneficio. Ha debilitado la capacidad institucional de las entidades públicas de salud y precarizado las condiciones laborales de los trabajadores de la salud.

En consecuencia, se ha venido negando la accesibilidad, la oportunidad y la cali-dad en la atención, deshumanizando los servicios y privatizando un bien público.

El gobierno de la “Bogotá Humana” reafirma la salud como derecho fundamental de los ciudadanos y como responsabilidad del Estado, por lo que el gobierno distri-tal asume esta responsabilidad de manera consciente, mediante el reconocimiento, respeto, defensa y garantía del mismo, y como aporte para que la población que vive, labore o transite en la ciudad, logre acceder a los servicios de salud y desarrollar plenamente sus potencialidades.

La implementación de la política pública en salud se orienta entonces hacia la eliminación de brechas de inequidad, la preservación y la protección del ambiente y el rescate de lo público, garantizando a todos los habitantes del Distrito Capital el goce del derecho, en cuanto al acceso y la plena satisfacción con los servicios de salud y los servicios sociales, a través de respuestas a las necesidades de la población, en lo individual, familiar y colectivo, mediante la implementación de un modelo de atención en salud, basado en los siguientes principios y estrategias:

Hacia un modelo de atenciónpreventivo, integral y humanizado


salud en Colombia

derecho en Bogotá:

Guillermo Alfonso Jaramillo MartínezSecretario de Salud de Bogotá



1. La salud como derecho, no como negocio.

2. Rectoría eficaz sobre las instituciones prestadoras públicas y privadas.

3. Cobertura universal, con efectividad y oportuni-dad de los servicios de salud.

4. Promoción y prevención, atención primaria de sa-lud, salud familiar y comunitaria.

5. Territorialidad.

6. Redes integradas de servicios públicos y privados.

7. Intervención inter y transectorial sobre los deter-minantes sociales de la salud y la enfermedad.

8. Humanización de los servicios y acreditación de los hospitales públicos.

9. Trabajo digno.

10. Transparencia.

El modelo de atención parte del profundo res-peto por el ser humano, el conocimiento amplio y progresivo del núcleo familiar y comunitario en los territorios, la oportunidad en la atención medida con estándares, el trato humanizado con calidad y calidez, rompiendo barreras de acceso y ejercitando el seguimiento continuo a la salud de cada uno de los integrantes de las familias asignadas.

En el modelo de salud de la “Bogotá Humana” la responsabilidad de los médicos, enfermeras, auxi-liares y administrativos organizados en equipos, es individualizada y el enfoque prioritario es de pro-moción de estilos de vida saludable y de prevención en todas las etapas de la vida y en todas las inter-venciones del equipo de salud, a través de educación innovadora personalizada, familiar y comunitaria.

Los equipos empoderados realizan un abordaje e intervención en las dimensiones biológica, psico-lógica-emocional, social y cultural.

Su nivel resolutivo está integrado al domicilio, des-de los nuevos Centros de Salud y Desarrollo Humano, las Unidades Básicas de Atención (UBAS), las Unidades Primarias de Atención (UPAS), los Centros de Atención Medica Inmediata (CAMIS) en coordinación estrecha y seguimiento con los 22 Hospitales de I, II y III Nivel.

El modelo reconoce e incorpora el enfoque dife-rencial de género, generacional, a las victimas de todo

tipo de violencias, a los desplazados, las etnias y los grupos especiales.

Bases operativas del modelo

El modelo se desarrolla sobre unidades denominadas microterri-torios en las que viven aproxima-damente 800 familias y cerca de 3.200 personas, y espacios sociales de vida cotidiana (Jardines, Hoga-res el ICBF, Colegios, Universida-des, unidades de trabajo, espacios comunitarios, e instituciones de protección, entre otros).

La intervención resolutiva se realiza sobre la población del mi-croterriotrio por un equipo básico, compuesto por profesionales de la medicina, enfermería, y dos auxi-liares de salud pública (1 auxiliar para cada 400 familias).

Por cada 12 microterritorios se constituye un territorio saludable que cuenta adicionalmente con un equipo complementario de apoyo conformado por aproximadamente 27 profesionales, técnicos y tec-nólogos de diferentes disciplinas (odontología, nutrición, psicología, terapias física, ocupacional y del lenguaje, ingenieros ambientales, entre otros), y expertos en las Cien-cias Sociales (sociología, antropolo-gía y trabajo social).

Los 83 territorios priorizados en Bogotá para los estratos 1, 2 y 3, operarán con el apoyo de toda la red integrada de servicios y un Centro de Salud y Desarrollo Humano por cada territorio, par-tiendo de 365 equipos en el 2012, para llegar a un total de 1.000 microterritorios, beneficiando así a 3.200.000 bogotanos aproxi-madamente, que servirán para ar-ticular los equipos territoriales y microterritoriales. (ver gráfico).



De esta forma se pretende avanzar en los si-guientes aspectos:

1. Los equipos deberán ser capacitados en forma siste-mática y resolutiva desde el primer nivel de atención.

2. Las citas pre-programadas serán conseguidas por los mismos equipos, para evitar a los usuarios ba-rreras de acceso (geográficas, físicas, administra-tivas, económicas y culturales)

3. Los medicamentos básicos tendrán un seguimien-to pormenorizado para optimizar los recursos, y serán adquiridos sin intermediarios para lograr economías de escala a través de la Cooperativa de Hospitales.

4. Se buscará la integración con todos los niveles de atención, trabajando en redes integradas de servicios y se hará una asignación fija y continua de personas y familias a los equipos de salud, garantizando programas integrados en los 83 te-rritorios definidos en el plan.

5. Se prestará especial atención al fortalecimien-to de la participación comunitaria y social, con

Centros de Exigibilidad del De-recho a la Salud y se trabajará en coordinación transectorial, con las Secretarias del Distrito y entidades del orden nacional, a través de referentes y enlaces predeterminados.

6. La atención actual, entre sema-na, se brindará también en jor-nadas de sábados y/o domin-gos, en donde se recomiende y necesite para lograr un mejor cubrimiento de los servicios.

7. La entrega de medicamentos se dispensará a domicilio, en casos especiales.

8. Se refuerzan las rutas de la sa-lud, para facilitar el acceso a los centros de atención a las madres gestantes, madres con niños menores, personas con discapacidad y de tercera edad.



Se incorporan los nuevos 83 Centros de Salud y Desarrollo Hu-mano, los cuales se irán implementando progresivamente, para acercar geográficamente los servicios a la población.

Este nuevo modelo de salud cuenta con todo el apoyo Institu-cional de la Alcaldía Mayor y la Secretaria Distrital de Salud y tiene como meta ser referente nacional e internacional.

El modelo de atención y el plan de desarrollo

En correspondencia con las premisas del Programa de Gobierno “Bogotá Humana” 2012-2016, de “No Segregar”, “No Depredar”, y “No robar”, han quedado inscritos los siguientes proyectos de salud:

En el Eje 1 “Una ciudad que reduce la segregación y la dis-criminación: el ser humano en el centro de las preocupaciones del desarrollo”, se encuentra el Programa “Territorios saludables y Red de Salud para la Vida desde la Diversidad”, con los siguientes proyectos:

1. Salud para el buen vivir.

2. Acceso universal y efectivo a la salud.

3. Redes para la salud y la vida.

4. Hospital San Juan de Dios.

5. Desarrollo de infraestructu-ra en salud.

6. Ampliación y mejora-miento de la atención pre hospitalaria.

7. Centro Distrital de ciencia, biotecnología e innovación para la vida y la salud hu-mana.

8. Salud en línea.

9. Conocimiento para la salud.

10. Calidad en los servicios de salud en Bogotá, D.C.

11. Trabajo digno y decente para los trabajadores de la salud.

En el Eje 2 “Un territorio que enfrenta el cambio climá-tico y se ordena alrededor del agua”, en el programa “Bogotá Humana Ambientalmente Salu-dable”, está incluido el proyec-to Salud Ambiental.

En el Eje 3 “Una Bogotá en defensa y fortalecimiento de lo público”, en el programa “Bo-gotá decide y protege el dere-cho fundamental a la salud pú-blica” hay dos proyectos:

1. Bogotá decide en salud.

2. Fortalecimiento de la gestión y planeación para la salud.

Al finalizar el 2016, la ciudad habrá rescatado la solidaridad y la esencia del Estado y de lo pú-blico, como factores para garan-tizar el derecho a la salud.

De igual forma, se deberá haber logrado mejoras sus-tanciales en los resultados de



salud de su población, por re-ducción significativa de bre-chas e inequidades, presentes hoy en localidades, territorios y grupos sociales.

También se deberá haber propiciado condiciones am-bientales y sanitarias seguras, satisfactorias, sostenibles y humanas para los habitantes y visitantes, que concurren cada año en procura de desarrollar actividades laborales, comer-ciales, turísticas, culturales, entre otras.

Defensa de lo público y ejercicio de la rectoría

De otra parte, se ha ejercido la defensa de lo público y de la rectoría sobre el sector salud mediante:

1. La puesta en evidencia de la deuda de las EPS con los Hospitales del Distrito, por $260 mil millones.

2. La denuncia de la profundi-zación de la crisis hospitala-ria en razón a la reducción de la facturación por ser-vicios prestados en las ESE por más de $50 mil millo-nes, ocasionada por la igua-lación del POS, entre otras.

3. La solicitud de urgencia al Ministerio de Salud, para hacer uso de la cuenta maestra que tiene los sal-dos sin ejecutar del régimen subsidiado desde el 2005, por un valor de $757 mil millones, parte de los cua-les se destinarían a superar la crisis financiera en que se encuentran los hospitales del Distrito Capital.

4. La alerta sobre la inviabilidad de las ES del régimen subsidiado que operan en el Distrito Capital. Actualmente “Capital Salud” es la única EPS del régimen subsidiado, que se encuentra ope-rando sin ser intervenida o estar bajo vigilancia especial, pero con grave riesgo de ser iliquida en el corto plazo.

5. La defensa del Hospital San Juan de Dios como insignia y me-moria de la salud para el país e implementación de una estrate-gia jurídica eficaz con entes del orden nacional, departamental y distrital para su recuperación y puesta en funcionamiento, en concordancia con lo ordenado por la Ley 735 de 2002.

6. La obtención del compromiso de 17 Empresas Sociales del Estado –ESE- con el saneamiento fiscal y financiero de estas entidades.

Transparencia en la gestión en salud

Se han adelantado, entre otras, las siguientes gestiones:

1. Selección por meritocracia, de los gerentes de las Empresas So-ciales de Estado para los hospitales adscritos.

2. Contratación del Plan de Intervenciones Colectivas con 14 ESE ($174 mil millones) a septiembre del presente año.

3. Programación de la distribución de los recursos adicionales, en caso de que sea aprobada la adición presupuestal en el Consejo de Bogotá por $100 mil millones.



4. Convocatoria por Bolsa para la compra de ambulancias (30 ambulancias y 7 vehículos de respuesta rápida) y de equipos de cómpu-to, cumpliendo con el debido proceso.

5. Consolidación del Grupo Especial de Audi-toria del Despacho que ha entregado como resultado de su labor:

• Seguimiento al Servicio de transporte especial (55 ambulancias y 15 vehículos de respuesta rápida) de atención prehospitalaria (contrato 1229 de 2009 suscrito con la unión tempo-ral “Transporte Ambulatorio Bogotá”), por un valor de $67.203.690.774

• Seguimiento a la contratación del 2006 al 2011 del Hospital de Meissen con personas naturales y jurídicas (obra, interventoría, alimentación, vehículos, mantenimiento de vehículos, fotocopiadora, “arrendamiento” o prestación de servicios asistenciales y admi-nistrativos).

• Seguimiento a la contratación en el Hospital de El Tunal del 2010 al 2012, por la presta-ción del servicio de cardiología, alimentación, alquiler de equipos y servicios para la gestión jurídica y de contratación del hospital.

• Se encuentra en proceso seguimiento la con-

tratación en los hospitales Simón Bolívar, Centro Oriente y Engativà.

Para la aplicación del modelo de atención en salud propuesto, es imperativo:

1. Responder al clamor de una sociedad que de-manda un cambio estructural del modelo de atención de salud.

2. Excluir el sistema de salud del ánimo del lucro y de los intereses del mercado.

3. Obligar a que las EPS cumplan con sus compro-misos en los pagos oportunos y la cancelación de lo que adeudan a los hospitales públicos.

4. Recuperar la función social del Estado.

5. Revisar y garantizar los recursos necesarios que permitan tarifas justas de contratación de los prestadores de servicios de salud públicos y privados.

6. Dignificar la labor de quienes protegen la sa-lud de ciudadanos y ciudadanas.

Con el concurso de todos los ciudadanos y los actores sociales será posible cristalizar el sueño de un nuevo modelo de salud preventivo, integral y humanizado.


Pensamiento de la ACHC sobre el presente y el futuro

Desde la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) partimos de la creencia de que el sistema de salud colombiano debe tener una visión y el actual adolece de ella. Por esta razón, el trabajo y las propuestas hechas por el gremio a lo largo de los últimos años, han tratado de recuperar ese elemento estratégico y fun-damental para alcanzar resultados óptimos en la salud de los colombianos.

La ACHC cree que por principio y tomando como base la dignidad del ser humano el sistema de salud deber ser:

• Un sistema humanista: los ciudadanos, los usuarios, los pacientes deben ser los ejes del modelo. Los otros eslabones: los hospitales, los administradores y el go-bierno tienen que ser medios para llegar a que esos seres humanos tengan un mejor nivel de salud.

• Un sistema prevencionista: que salga a buscar los sanos y no solamente espere los enfermos como ocurre hasta el día de hoy.

• Un sistema eficaz: que en caso de enfermedad, atienda de manera oportuna, integral y eficiente, controlando sobrecostos y complicaciones prevenibles.

• Un sistema donde la calidad sea un atributo y no un sobrecosto: no se puede seguir ahorrando en pesos para malograr vidas. Hay que invertir en buena calidad y reducir los costos de no calidad.

• Un sistema igualitario: los mismos derechos, las mismas prestaciones

• Un sistema resultadista: se debe orientar a conseguir unos cambios positivos en el perfil epidemiológico de la población. Todo lo que tiene que ver con cobertura, como gasto y otras cuestiones, son sólo unos resultados intermedios.

del sistema de salud*


salud en Colombia

* Documento elaborado por la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC). Juan Carlos Giraldo Valencia, Director General.



• Un sistema bien dirigido y bien gobernado: que use bien los recursos, sin corrupción.

• Un sistema racional: hay que hablar de la eficacia clínica y de la eficiencia económica, pero también disminuir los costos de transacción y pro-pender porque el sistema lo entiendan los ciudadanos.

• Un sistema bien regulado: que existan reglas claras y que se cumplan.No se trata de tener un alto volumen de normas.

• Un sistema lógico: que in-centive mejores resultados, que subsidie la oferta públi-ca donde sea indispensable, que promueva la cooperación como base de la sana compe-tencia y que refuerce la for-mación del recurso humano preservando los centros de práctica y hospitales universi-tarios que se requieran.

Diagnóstico del sistema de salud actual

Desde hace más de 10 años la ACHC ha observado el com-portamiento del sistema de sa-lud y ha alertado a la opinión pública en general y al sector salud en especial sobre el pau-latino deterioro del mismo. Esas alertas se han renovado periódi-camente y han sido expresadas en procesos legislativos como el que se inicio en el año 2003 que culminó con la expedición de la ley 1122. Posteriormente, hace cerca de dos años, se indi-có por parte del gremio que el sistema había llegado al máxi-mo de su potencialidad y que debería ser sometido a cambios

en sus estructuras. Algunas de esas sugerencias fueron tenidas en cuenta durante la discusión de la ley 1438; sin embargo, el esca-so desarrollo reglamentario de esa norma hizo que esta situación, descrita como una crisis tratable, evolucionara hasta el actual mo-mento en el que consideramos que el sistema ya muestra signos en diferentes dimensiones de ser un sistema fallido.

Evidencias

Para sustentar la anterior aseveración se han mostrado al sector una serie de evidencias que se enuncian a continuación:

i) Los resultados en salud en términos de indicadores sanitarios globales no son alentadores, especialmente las cifras derivadas del estudio de carga de enfermedad y algunas de la Encues-ta Nacional de Salud. Los Avisas totales se han incrementado, las incidencias y prevalencias de condiciones crónicas van en aumento demostrando que en el pasado muchas labores de promoción y prevención no se hicieron debidamente y, por lo tanto, el futuro estará durante mucho tiempo dominado por enfermedades de alto impacto epidemiológico y alto costo eco-nómico y social.

ii) De igual manera en lo operacional continua la tendencia a la sobreutilización del esquema asistencial de manera marcada a través de los servicios de urgencias. Ese hecho se acompaña por el crecimiento de las quejas y reclamos de los usuarios y se relaciona negativamente con el incremento de la agresividad de la población contra el personal sanitario.



está afiliada al sistema a través de esas entidades, las cuales más que operar, disfuncionan, poniendo en riesgo a la población a su cargo. De igual manera, el país no olvida que las EPS del régimen contributivo no escapan a la problemática mencionada, sino que han sido protagonistas de seve-ras sanciones por diferentes autoridades; siendo la más grave la impuesta por la Su-perintendencia de Industria y Comercio que dictaminó cartelización y una serie de acuerdos respecto a los contenidos del POS. Esta conducta fue descubierta en gran parte de los inte-grantes de un gremio ase-gurador. Por si fuera poco, una encuesta de percepción de sistemas de salud en 23 países evidenció que sólo el 8% de los colombianos en-cuestados se sintió satisfe-cho con el funcionamiento del sistema de salud.

vii) Todo lo anterior es más sombrío si se recuerda que el sistema de salud está en entredicho por un gigantes-co escándalo de corrupción revelado por el gobierno nacional, del cual se ha co-nocido su comienzo y prime-ros desarrollos, pero que aún no llega a las conclusiones, que sin duda comprometerán muchas instituciones del sec-tor, pero especialmente del subsector del aseguramiento.

Los puntos anteriores están debidamente soportados en in-formaciones oficiales y obser-vatorios técnicos y periodísticos que sirven de base al diagnósti-

iii) En lo gubernamental, se observa una crónica debilidad en la regulación del sector y una muy lenta reglamentación de la Ley 1438; norma que a la fecha ha vencido los plazos concedidos al Gobierno para sus desarrollos posteriores.

iv) El panorama del flujo de recursos lejos de mejorar continúa siendo uno de los principales problemas del sistema. Las cifras de cartera continúan incrementándose tanto en monto como en antigüedad, hecho que ha llevado a muchas instituciones hospitalarias al cierre de servicios y a múltiples adaptaciones que ponen en peligro la asistencia normal a la población.

v) Sumado a lo anterior el sistema ha consolidado de manera len-ta una forma de operar que a todas luces es anormal, pues medidas pensadas como soluciones extraordinarias se han po-sicionado como formas usuales de operación; entre ellas se destacan: i) el uso de la tutela, que no solo se ha vuelto a incrementar, sino que cerca del 70 % de ellas son interpuestas pidiendo coberturas incluidas en el POS-; ii) el uso persistente del mecanismo de recobros por prestaciones No- Pos y iii) el uso del giro directo como único mecanismo eficaz para garantizar el flujo de los recursos.

vi) A lo anterior se suma la precariedad del funcionamiento del mal llamado aseguramiento que hacen las EPS. Un número muy alto de estas empresas están siendo intervenidas, están en liquidación o son sujeto de medidas cautelares como la llamada vigilancia especial. Este hecho reviste especial gravedad cuando se entiende que las dos terceras partes de la población (66%)



co de sistema fallido, ya mencionado. Es necesario entonces actuar de forma tal que pueda pasarse a una fase propositiva de soluciones viables y acor-des con la realidad del país y su sistema de salud.

Metodología para el cambio

En ese sentido, desde hace más de dos años, la ACHC viene promoviendo ante todas las ins-tancias una discusión técnica que busca encon-trar la mejor solución que preserve componentes funcionales y logros ya alcanzados pero que pue-da modificar los esquemas caducos, corruptos o nocivos para la sociedad. La ACHC, entonces, ha propuesto un método con varias etapas.

A- Ese método tiene que partir de la observa-ción comparativa internacional y es por eso que en el año 2009 a propósito de la partici-pación del gremio colombiano en el Congreso Mundial de Hospitales, se hizo un estudio de países latinoamericanos buscando encontrar los elementos comunes que pudieran predecir el logro de mejores resultados de salud. De ese trabajo se puede concluir que la indepen-dencia y especialización de roles, la solidari-dad y la coexistencia del sector público con el sector privado son los elementos comunes que se relacionan fuertemente con un mejor estado de salud de la población.

B- Superado el paso anterior y para evitar una política anti técnica de tierra arrasada, se debe juzgar de manera profunda y objetiva el funcionamiento del actual sistema para en-contrar los elementos que son deseables para conservar en la nueva versión de sistema o en la evolución del actual. En consecuencia se proponen los siguientes:

• La cobertura universal;

• La solidaridad obligatoria entre personas con capacidad de pago y las personas pobres;

• El mantenimiento de un plan de beneficios que sea igual para todos los ciudadanos, que tome como referente de diseño al perfil epidemiológico y que consulte la capacidad instalada y de tecnología del país. Se sugiere que la modalidad escogida garantice una se-rie clara y amplia de componentes que estén libres de interpretaciones por los agentes, que se revise integralmente de manera obligatoria y periódica y que cuente con mecanismos de control social eficaces.;

• El sistema obligatorio de garantía de calidad en lo posible extendiéndolo estrictamente a todos los intervinientes en el sector incluidos todos los niveles de gobierno;



• La participación comunitaria, que aunque in-cipiente tiene que ser componente obligatorio del siguiente sistema.

C- De los pasos anteriores se obtienen unos componentes básicos deseables; acto seguido se deben discutir las alternativas teóricas para reformar el sistema. Las opciones estudiadas son 5 a saber:

• Mantener el actual estado de cosas intacto;

• Volver al antiguo sistema nacional de salud;

• Implementar un esquema de administración regulada;

• Desarrollar un sistema puro de Atención Pri-maria en Salud;

• Implementar un esquema puro de seguro privado.

De entrada, por obvia improcedencia, se des-cartan las primeras dos opciones y el análisis se hace sobre las tres restantes: administra-ción regulada, atención primaria en salud y seguro privado.

D- En la última fase de este método se analizan los pros y contras de las opciones reales, con-cluyendo que ninguna de las tres de manera autónoma puede representar la mejor solu-ción. El componente de Atención Primaria en Salud (APS) debería ser la base de cualquiera de los sistemas de salud para la Colombia del futuro y, por ende, la mejor alternativa sería conseguir un esquema mixto bien de seguro privado más APS o de administración regu-lada más APS. A las alternativas se les hizo una estimación presupuestal e institucional usando un algoritmo que consta en el do-cumento “Alternativas y Equilibrios”, publi-cado en 2010; y finalmente se concluye que la combinación factible para hacer una tran-sición más fácil, conseguir unos resultados más rápidos y unos costos sociales y privados más lógicos, es la mezcla de administración regulada con base en APS.

Durante estos últimos años la ACHC presentó este método y estas conclusiones en las diferen-

tes instancias, técnicas y políticas; posicionando la terminología y los conceptos en las campañas presidenciales, en las conversaciones iniciales con el actual gobierno y posteriormente en el proceso legislativo 1438. Sin embargo, y como fue des-crito al principio de este documento la realidad del sistema evolucionó de manera desfavorable y al no instrumentarse cambios profundos, nueva-mente emergió la crisis haciendo que el método y las propuestas de la ACHC hoy más que nunca cobren vigencia como un camino de solución.

Llamado a la acción

Pero al hacer un análisis detenido de los in-tentos de solución a los problemas del sector, se encuentra que a pesar de la aparente claridad de los diagnósticos y de lo razonable de las solucio-nes planteadas recientemente (v.g. leyes 1122 y 1438 y decretos como el 4747), los resultados no han sido los mejores. En consecuencia, se plantea por parte de la ACHC un par de condiciones que se deben adicionar al método anteriormente pro-puesto y que tienden a solucionar dos aspectos que creemos son los causantes de la resistencia y cronicidad de esta crisis: la complejidad del siste-ma y la fragmentación de la sociedad.

La complejidad es evidente en todos los nive-les del sistema; en las interacciones de los acto-res, en el lenguaje del sector, en los mecanismos de solución, en la inexistencia de un sistema de información, en la incapacidad de trabajo man-comunado y en la inoperancia de la competencia, entre otras evidencias. Esto nos lleva a proponer que en adelante las soluciones deben ser senci-llas, de pocos pasos y con el número de intervi-nientes estrictamente necesarios para conseguir los resultados. Para esto se debe adelgazar el es-quema administrativo, regular estrictamente las funciones de los actores, centralizar la tenencia de los recursos y modificar los incentivos.

La fragmentación de la sociedad es un gran problema pues el sistema siempre ha sido visto como un asunto ajeno por parte de la población. La participación de la sociedad civil en el dise-ño y acompañamiento al sistema ha sido mar-ginal, mientras que grupos de interés y actores estratégicos se han adueñado de un sistema que por tener pocos dolientes ha quedado a merced



de fuerzas poderosas ante las cua-les las autoridades de vigilancia y control poco han podido hacer. En este aparte se busca generar una nueva conciencia de propiedad co-lectiva del sistema de manera que el discurso de derecho a la salud trascienda del ámbito individual al de la sociedad como un todo. En este punto el remedio plantea-do por la ACHC es el denominado “Llamado a la Acción”

El llamado tiene tres objetivos que coinciden con tres momentos: inmediato, corto y mediano-largo plazo. Al inmediato plazo se debe construir una coalición de salud, es decir, encontrar con organizacio-nes de la sociedad civil afines unos puntos comunes sobre lo que debe ser ese nuevo sistema de salud. Se sugirió en primera instancia que la ACHC debia trabajar con pacientes, profesionales del sector salud, gre-mios de hospitales, entidades te-rritoriales y empresarios. También se entiende que el trabajo con el Gobierno es una situación desea-ble, pero no es un condicionante del avance de la construcción de la coalición. El paso siguiente es compartir el llamado con los lí-deres, medios de comunicación y formadores de opinión de todas las regiones donde haya presencia de afiliados a la ACHC.

El corto plazo es el logro de la reforma estructural al sistema de sa-lud. Para este objetivo es adecuado y oportuno el método y los compo-nentes reseñados a lo largo de todo el documento. Esos contenidos apoyados por el llamado a la acción y el funcionamiento de la coalición, deberían promover los cambios le-gislativos que se necesiten para te-ner un nuevo sistema de salud con las condiciones que se mencionarán mas adelante.

El largo plazo es el cambio de concepto de toda la población frente al sistema de salud. Lo que se busca es que la sociedad se adueñe del sistema y pueda llegar a considerar que es una propiedad colectiva y por lo tanto pueda hacer un mejor uso del mismo y ayude a defender los logros que de él se derivan. Un sistema de todos, un derecho colectivo.

Estructura del sistema de salud propuesto

Por último, es necesario dejar planteado de ma-nera esquemática lo que propone la ACHC como re-forma al sistema de salud.

La base tiene que ser la estrategia de atención primaria de salud. Diversas acciones en las fases de promoción y prevención tendrán que ser diseña-das de manera que el sistema pase a la ofensiva buscando la gente sana y tratando de mantenerla así. Se propone emplear focalizaciones con eventos trazadores, poner en funcionamiento los equipos de atención primaria básica, repotenciar la capaci-dad resolutiva de la baja complejidad y redefinir las competencias del médico y los profesionales y tra-bajadores generales. Todo lo anterior usando tecno-logía de información y comunicaciones y tecnología médica que ayude a resolver en la base. Este es el modelo de atención.

En el segundo nivel se debe hacer realidad el funcionamiento de las redes integradas de servicios de salud, aprovechando la existencia de la mezcla público-privada que posee el país, pero definiendo una instancia de coordinación interna de la red a manera de uniones o consorcios que se encargue de mantener la lógica asistencial y de uso de recursos. La idea básica es erradicar la fragmentación y proveer integralidad en la asistencia, recuperando conceptos como población asignada o población de referencia; y haciendo que la oferta se acerque a la geografía, a la epidemiología y a la demografía real. Ese es el modelo de operación.

En el tercer piso del esquema debe estar la administración regulada, entendida como la es-trategia de coordinación o gerencia intermedia del sistema. Este nivel corresponde al cambio de rol de los actuales “aseguradores” y se debe en-cargar de cumplir una serie de funciones previa-mente establecidas entre las cuales se destaca la coordinación logística, la auditoría de calidad, la



auditoría de cuentas, la autorización de pagos, la comparación de redes, la resolución de problemas entre niveles y la alimentación y administración de componentes del sistema de información.

Esa valiosa labor de gerencia intermedia será remunerada a- posteriori con una tasa de admi-nistración fija o básica que podrá tener un com-ponente variable adicional de acuerdo al desem-peño que logre ese administrador con todos los eslabones que coordina y con los resultados que obtenga para la población y el sistema. Este que es el modelo de administración no manejará re-cursos ex ante como se hace actualmente con la UPC, siendo ese cambio en la tenencia del dinero una importante modificación a los incentivos en medio del sistema.

El último nivel debe ser un banco o caja única de salud que se encargará de recaudar todos los dineros provenientes de los impuestos y recursos parafiscales que actualmente nutren al sistema. Su función será preservar el dinero de la salud evitan-do mal uso de recursos y haciendo que procesos como el de compensación se adelgacen y simpli-fiquen, pero manteniendo la naturaleza de mez-clador o agregador de riesgos financieros. Su fun-ción debe asemejarse a la de los bancos pudiendo tenerse esquemas regionales como se requieran. Solo moverá recursos para pagar a los que efecti-vamente presten los servicios después de la orden de pago debida por la instancia administradora re-gulada. No hará labores de auditoría de cuentas, pero puede habilitar esquemas de supervisión con las autoridades de vigilancia y control. Este es el eslabón que preserva el esquema de aseguramien-to pero a nivel central y estatal.

El gobierno central tendrá que encargarse de mantener la cohesión de todos los niveles haciendo valer su labor de gerente macro y para esos efectos deberá activar las políticas de calidad, información, recursos humanos, ciencia y tecnología que den consistencia al modelo.

Adicionalmente, el sistema de salud colombia-no en el futuro inmediato debe hacer un esfuerzo por crear un nuevo marco de ética médica y de las profesiones de salud.

Actuacionesde la CGRen el sector Salud


Actuaciones

Resultado de los procesos

Procesos de responsabilidad fiscal

1. Operación de SaludCoop EPS OC. (Presunto detrimento: $1,069 billones)

Mediante distintas actuaciones la administración de Saludcoop realizó operaciones patrimoniales para beneficio de dicha entidad, con los recursos que debieron utilizarse en la prestación del servicio de Salud. Estado del pro-ceso: etapa probatoria

2. Operación de Famisanar EPS en interacción con CAFAM (Presunto detrimento: $4.649’615.618.oo)

Sin contar con habilitación para la prestación de servicios de salud, CA-FAM recibió pagos derivados de la capitación cancelada mensualmente a Sisalud Ltda, siendo ésta firma la que atendía a la población y sin que se haya evidenciado por la CGR en qué consistió el aporte de CAFAM al procedimien-to médico asistencial. Estado del proceso: audiencias / etapa probatoria.

3. Siete procesos de responsabilidad fiscal derivados de la auditoría realizada al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) (presunto detrimento: $144.772’102.866.oo)

• Recobros pagados por el Fosyga (levantamiento de glosas en mesas de trabajo).

• Factores de coagulación/medicamentos antihemofílicos (recobrados como “no POS”, siendo “POS”).

• Irregularidades en recobros (tratamientos bionergéticos ordenados por fa-llos de tutela).

• Sobrecostos en medicamentos de alto costo.

adelantados por la CGR

Actuacionesde la CGR en el sector Salud

(2011 - 2012)


Actuaciones de la CGR en el sector Salud

• Pagos equivocados en régimen subsidiado (re-cobros por medicamen-tos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el “POS” autorizados por comités técnico-científicos ó CTC, y no descuento de inte-reses establecidos por la normatividad).

• Subcuenta ECAT (pago a IPS por situaciones no cubiertas por dicha sub-cuenta del FOSYGA).

• Irregularidades en reco-bros de medicamento (detectadas en la revisión física de los recobros)

Grupo de Reacción Inmediata (GRI)

Régimen subsidiado (Presunto detrimento: $1,019 billones)

Un grupo de reacción inmediata que conformó la Contraloría General de la Re-pública para revisar qué pasó con la plata que en 2010 financió el régimen subsi-diado de salud en 74 loca-lidades de todas las regiones del país, reportó hallazgos fiscales por más de 1 billón de pesos de un total de 1,5 billones que se giraron.

La investigación desarro-llada en el segundo semes-tre del año 2011 se hizo con el propósito de identificar el comportamiento de los re-cursos que financian el ré-

REGION HALLAZGOS FISCALES

NORTE $ 553.731.100.000,00 OCCIDENTE $ 191.390.220.000,00 CENTRO $ 127.105.570.000,00 ORIENTE $ 104.377.000.000,00 SUR $ 42.328.220.000,00 TOTAL $ 1.018.932.110.000,00

Consolidado nacionalCuadro 2

La información generada por ese Grupo de Reacción In-mediata ya fue trasladada a la Unidad Especial de Investiga-ciones contra la Corrupción de la Contraloría.

Indagaciones preliminares (IP)

Cerradas (en tránsito a procesos de responsabilidad fiscal (PRF) por Unidad de Investigaciones Especiales):

• Coomeva EPS;

• Caprecom EPS-S;

• Sanitas EPS;

• Nueva EPS;

Abiertas

• Ministerio de Salud – FOSYGA (procesos excepcionales de compensación).

• Ministerio de Salud (sobrecosto de medicamentos).

• Superintendencia Nacional de Salud.

Controles excepcionales solicitados que actualmente se atienden

• Hospital Universitario del Valle (HUV) (Cali, Valle del Cauca).

• Hospitales y direcciones territoriales de salud intervenidas por la Superintendencia Nacional de Salud.

• Concesiones del chance en los departamentos de la Costa Atlántica.

gimen subsidiado a nivel territorial y que son girados desde el nivel nacional.



Funciones de advertencia a:

Ministerio de Salud:

• Ante el fallo del Consejo de Estado que anuló la concilia-ción celebrada entre SaludCoop EPS y la Superintenden-cia Nacional de Salud y que además ordenó la restitución de liquidez al sistema sobre los recursos recuperados y los procedimientos y mecanismos implementados para la recuperación inmediata de los recursos faltantes

• Sobre el desmonte de las operaciones de préstamo, donación, leasing, e inversión, que hayan sido financiadas por parte de EPS con los ingresos derivados de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), aportes, cuotas moderadoras, pagos com-partidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones u otros recursos parafiscales, que se le cobran a sus afiliados.

• Sobre los reportes que deben enviarse a las diferentes en-tidades relacionadas en la norma, particularmente lo dis-puesto en el numeral 2 del artículo 11 de la Ley 1474 de 2011, así como la ilustración correspondiente, en cuanto a los procedimientos y mecanismos implementados para el control efectivo y verificación de cumplimiento por parte de las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud. Además, lo re-lacionado con la creación y puesta en marcha del Sistema Preventivo de Prácticas Riesgosas Financieras y de Aten-ción en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud que permita la identificación oportuna, el registro y seguimiento de estas conductas.

• Ante el informe que la Superintendencia Nacional de Sa-lud presentó en el mes de agosto de 2012 al Congreso de la República, sobre la realidad financiera de las EPS por la falta de oportuno reporte informativo de esos operadores de recursos fiscales, se advirtió que no debían escatimarse esfuerzos para la búsqueda y consecución, a la mayor brevedad posible, de información cierta y completa de la totalidad de actores del sistema, que permita la toma de decisiones adecuadas y certeras con base en la normativi-dad vigente.

• Ante algunas menciones que se generaron como anun-cios previos de medidas financieras que habrían de tomarse ante la situación de las EPS, se advirtió que la alteración

de las reglas de juego ac-tuales, producto de refor-mas sin que se conozca rápidamente el verdade-ro impacto de hacer una adecuada supervisión y control por parte de la Superintendencia Nacio-nal de Salud sobre los estados financieros de las EPS, aplicando las medi-das prudenciales y los ins-titutos de salvamento que correspondan en orden a determinar y propender por el cumplimiento real de los indicadores actua-les, podría provocar en el futuro eventuales contin-gencias para el Estado y para el patrimonio públi-co, derivadas de decisio-nes adoptadas con base en reformas y disposicio-nes nuevas.

• Sobre los riesgos que im-plica para el patrimonio público la incertidumbre que generan la perma-nente intervención de las diferentes entidades in-tervinientes en el sector salud (empresas promoto-ras de salud, instituciones prestadoras de servicios de salud, direcciones terri-toriales de salud, etc.) por parte de la Superinten-dencia Nacional de Salud

Superintendencia Nacio-nal de Salud:

• Ante el fallo del Conse-jo de Estado que anuló la conciliación celebrada



entre SaludCoop EPS y la Superintendencia Nacional de Salud y que además ordenó la restitución de liquidez al sistema, sobre los recursos recuperados y los procedimien-tos y mecanismos implementados para la recuperación in-mediata de los recursos faltantes.

• Sobre el desmonte de las operaciones de préstamo, do-nación, leasing, e inversión, que hayan sido financiadas por parte de EPS con los ingresos derivados de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), aportes, cuotas moderado-ras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bo-nificaciones u otros recursos parafiscales que se le cobran a sus afiliados.

• Sobre las acciones de control y procedimientos empren-didos por la Superintendencia Nacional de Salud para ve-rificar que las EPS atiendan con recursos diferentes a las contribuciones parafiscales, los pagos por amortizaciones, intereses, indexaciones y otros costos que impliquen la restitución de los recursos mencionados.

• Sobre los sujetos vigilados por esta Superintendencia, se ad-virtió para que se abstengan de consumir liquidez generada por cualquier operación contable con los ingresos derivados de UPC, aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, co-

pagos, tarifas, deducibles o bonificaciones u otros de-finidos parafiscales, prove-nientes de sus afiliados.

• Sobre los reportes que deben enviarse a las di-ferentes entidades rela-cionadas en la norma, particularmente lo dis-puesto en el numeral 2 del artículo 11 de la Ley 1474 de 2011, así como la ilustración correspon-diente en cuanto a los procedimientos y meca-nismos implementados para el control efectivo y verificación de cumpli-miento, por parte de las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia Na-cional de Salud y lo rela-cionado con la creación y puesta en marcha del Sistema Preventivo de Prácticas Riesgosas Fi-nancieras y de Atención en Salud del Sistema Ge-neral de Seguridad Social en Salud que permita la identificación oportuna, el registro y seguimiento de estas conductas.

• Ante el informe que la Superintendencia Nacio-nal de Salud presentó en el mes de agosto de 2012 al Congreso de la Repú-blica, sobre la realidad financiera de las EPS por la falta de oportuno re-porte informativo de esos operadores de recursos fiscales, se advirtió que



no debían escatimarse esfuerzos para la bús-queda y consecución, a la mayor brevedad posible, de información cierta y completa de la totalidad de actores del sistema, que permita la toma de decisiones adecuadas y certeras con base en la normatividad vigente.

• Sobre los riesgos que im-plica para el patrimonio público la incertidumbre que generan la perma-nente intervención de las diferentes entidades in-tervinientes en el sector salud (empresas promoto-ras de salud, instituciones prestadoras de servicios de salud, direcciones terri-toriales de salud, etc.) por parte de la Superinten-dencia Nacional de Salud.

• Sobre la especial vigi-lancia que debía darse por parte de esta enti-dad ante los procesos de concesiones del chance en las diferentes regio-nes del país por incon-veniencias que se gene-rarían con respecto a las cuantías de recursos a en-tregarse al sector salud.

• Se advirtió sobre la toma de las medidas condu-centes a agilizar los re-sultados de las actuacio-nes adelantadas frente a la Caja de Compensación Familiar de Huila, Comfa-miliar Huila, en especial

lo concerniente al cargue de afiliados en la base de datos única de Afiliados de las comunidades indígenas del Mu-nicipio de Cumaribo (Departamento del Vichada), con el ánimo de prevenir el pago de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud sin la existencia del traslado correspondiente, así como la afectación de la cobertura el aseguramiento en salud y la prestación de los servicios por parte de Mallamas EPSSI, poniendo en riesgo la vida e integridad de la población y la garantía del derecho a la Salud y de esta manera proteger los recursos del SGSSS.

Agencia Nacional de Defensa Jurídica del Estado

• Sobre los riesgos que implica para el patrimonio pú-blico la incertidumbre que genera la permanente interven-ción de las diferentes entidades intervinientes en el sector salud (empresas promotoras de salud, instituciones presta-doras de servicios de salud, direcciones territoriales de salud, etc.) por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

Intervención de SaludCoop EPS

• Ante el fallo del Consejo de Estado que anuló la conciliación celebrada entre SaludCoop EPS y la Superinten-dencia Nacional de Salud y que además ordenó la restitución de liquidez al sistema.


Grupo de Reacción Inmediata

Un grupo de reacción inmediata (GRI) que conformó la Contraloría Gene-ral de la República para revisar qué pasó con los recursos que en 2010 finan-ciaron el régimen subsidiado de salud en 74 localidades de todas las regiones del país, reportó hallazgos fiscales por más de 1 billón de pesos de un total de 1,5 billones que se giraron.

La investigación desarrollada en el segundo semestre del año 2011, fue coordinada por el hoy Vicecontralor, Carlos Felipe Córdoba Larrarte y surgió por iniciativa de la Contralora General de la República, Sandra Morelli Rico.

Se trata identificar el comportamiento de los recursos que financian el régi-men subsidiado a nivel territorial y que son girados desde el nivel nacional.

Resumen nacional:

reportó hallazgos fiscales

Actuacionesde la CGR

Zona norte

Hallazgos:

PENALES: 6

DISCIPLINARIOS: 220

FISCALES: 203

$553.731,10 (m)

Zona occidente

Hallazgos:

PENALES: 4

DISCIPLINARIOS: 231

FISCALES: 155

$191.390,22 (m)

Zona centro

Hallazgos:

PENALES: -

DISCIPLINARIOS: 161

FISCALES: 146

$127.105,57 (m)

en el sector Salud



Zona oriente

Hallazgos:

PENALES: 4

DISCIPLINARIOS: 88

FISCALES: 42

$104.377,00 (m)

Zona sur

Hallazgos:

ADMINISTRATIVOS: 229

PENALES: 6

DISCIPLINARIOS: 156

FISCALES: 72

$42.328,22 (m)

REGION HALLAZGOS FISCALESNORTE $ 553.731.100.000,00 OCCIDENTE $ 191.390.220.000,00 CENTRO $ 127.105.570.000,00 ORIENTE $ 104.377.000.000,00 SUR $ 42.328.220.000,00 TOTAL $ 1.018.932.110.000,00

Consolidado nacionalCuadro 2

Las inconsistencias dicen que “hay diferencias entre los recursos asignados por la Nación y los que se incorporaron al presupuesto de los municipios; en algunos ni siquiera se abrió la cuenta especial del fondo local de salud, que es el que debe manejar esta plata; y se giraron recursos a EPS que no tienen contrato con el municipio”. Así mismo, “hay contratos sin li-quidar; firmas interventoras no habilitadas, inclusive firmas que no entregaron informes y que les pagaron”.

En la investigación realizada por la Contraloría General de la República en todas las regiones del país, volvieron a en-contrarse situaciones como “muertos a quienes se les paga su atención e inclusive empleados de las alcaldías, docentes y concejales en el régimen subsidiado”.

Así como se hizo con la información resultante de la in-vestigación desarrollada por la entidad de control en todas las regiones del país, la generada por el Grupo de Reacción Inmediata (GRI) fue trasladada a la Unidad Especial de In-vestigaciones contra la Corrupción, por lo que se procederá a iniciar el proceso de control fiscal para profundizar en la investigación y trasladar los hallazgos disciplinarios a la Procuraduría General de la Nación y los penales a la Fiscalía General de la Nación.


La Contraloría General de la República (CGR), en cumplimiento de su obligación constitucional de vigilar y controlar, oportuna y efectivamente los recursos públicos destinados al logro de los fines esenciales del Estado Social de Derecho, adelanta de manera especial el “Seguimiento en Tiempo Real” (STR) a los recursos de la salud.

Se ha definido, de manera prioritaria, realizar el seguimiento al uso que se le viene dando a los recursos procedentes de una de las fuentes de financiación sectorial y que son destinados para garantizar la salud de los colombianos. La fuente así defi-nida es la del Sistema General de Participaciones (SGP)1 en lo correspondiente a los recursos destinados para la salud.

El STR de los recursos de la salud del Sistema General de Participaciones (SGP), incluye el análisis oportuno y efectivo de la información, que analizada y evaluada, le permite complementar otras acciones que la Contraloría General de la República desarrolla en cumplimiento de su labor misional, como son los procesos auditores, el análisis y evaluación de políticas publicas, la realización de indagaciones preliminares y los procesos de responsabilidad fiscal, además de sustentar las funciones de adver-tencia generadas a los diferentes actores vigilados.

Como quiera que la CGR no solo está en la obligación legal de pronunciarse en forma posterior y selectiva sobre la gestión y resultados del manejo de los recursos y bienes públicos, mediante el seguimiento en tiempo real la los recursos de la salud del SGP, esta agencia de control fiscal puede advertir con criterio técnico, preventivo o proactivo a los gestores públicos, del posible riesgo que se pueda presentar por conductas que afecten el patrimonio público y el cumplimiento de los fines del Es-tado al que se destina dicho patrimonio.

Seguimiento en Tiempo Real


a los recursos de la salud

1 El Sistema General de Participaciones (SGP) está constituido por los recursos que la nación transfiere por mandato de los artículos 3�6 y 3�� de la Constitución Política, a las entidades territoriales para la financiación de los servicios de educación, salud, acueducto, alcantarillado y propósitos generales, cuya competencia se les asigna en la ley �1� de 2001.



Este tipo de seguimiento especial lo respaldó internamente la entidad, mediante la Resolución Orgánica No. 6680 del 2 agosto de 2012, por la cual “se adoptan herramientas y actuaciones es-peciales de control fiscal con miras a maximizar su eficiencia, oportunidad y efectividad, así como la evaluación de la información estratégica resultante del ejercicio de la vigilancia fiscal”.

Así las cosas, desde la expedición de la precitada resolución, la CGR realiza el STR a los recur-sos asignados a la salud, provenientes del Sistema General de Participaciones, que ascienden a 5.5 billones de pesos, sin incluir la última doceava establecida en el CONPES Social No. 148 de 2012. (Ver cuadro explicativo).

CONCEPTO % ONCE DOCEAVAS

1. Subsidios a la demanda – Continuidad 65,53% $3,605,2932. Salud Pública 10,00% $ 550,17 3. Prestación de servicios a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y actividades no cubiertas con subsidios a la demanda 24.47% $ 1.346.277 TOTAL 100% $ 5.501.744.

Distribución de recursos de SGP para el año 2012

Fuente: CONPES Social No. 148 de 2012.

La distribución de los recursos de SGP para salud en el año 2012 es la siguiente:

Los productos esperados en el proceso de STR, son documentos de evaluación e informes sobre la gestión fiscal, que servirán de insumo al proceso auditor, al análisis y evaluación de políticas públicas, a la realización de indagaciones preliminares, procesos de responsabilidad fiscal y funciones de adver-tencia que realice sobre el tema la Contralora General de la República.

Además del STR a los recursos de salud del SGP, el grupo de trabajo que realiza este especial segui-miento, también está monitoreando el cumplimiento de lo dispuesto en el Decreto 1080 de 2012 ex-pedido por el Ministerio de Salud en el pasado mes de mayo, mediante el cual definió la metodología y el cronograma para movilizar hasta los destinatarios finales los recursos de varias vigencias fiscales que están en estos momentos represados en las cuentas maestras de los entes territoriales procedentes de las fuentes de financiación nacional del régimen subsidiado (subcuenta de Solidaridad del Fosyga y SGP) y cuya cifra asciende a casi 2 billones de pesos.

Bajo la orientación técnica del Vicecontralor General de la República, el proceso de STR involucra a este despacho, a la Contraloría Delegada para el Sector Social, a la Dirección de Estudios Sectoriales de la Contraloría Delegada Social y a las gerencias colegiadas departamentales de la entidad.

La priorización de acciones involucra los siguientes lineamientos:

1. Verificación de la asignación y la ejecución presupuestal orientada a la cobertura, calidad, eficien-cia, suficiencia y oportunidad en la asignación del recurso del SGP a salud.

2. Adecuado manejo y distribución de los recursos, para la contratación en la prestación de servicios de salud.

3. Verificar los procesos de giro de recursos, programación presupuestal y ejecución.


El Estatuto Anticorrupción

El 12 de julio de 2011 el Presidente Juan Manuel Santos sancionó la ley 1474, también conocida como el Estatuto Anticorrupción, justamente en medio de los graves escándalos por corrupción en varios frentes del Estado como los que se co-nocieron en esa época relacionados con unos multimillonarios recobros realizados al Fosyga o como los que en ese momento se dieron a conocer y que venían ocurriendo en la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales (DIAN).

En el Estatuto Anticorrupción se definieron algunos aspectos directamente rela-cionados con el sector salud, que incluyeron las medidas de autocontrol que deben tomar todas las entidades vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud. Se trata de evitar que se generen fraudes en el sistema de seguridad social en salud, por lo que esas medidas deberán ser adoptadas y observadas por los representantes legales, directores, administradores y funcionarios de esas entidades.

Estas medidas incluyeron los reportes inmediatos y suficientes a la Comisión Na-cional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos para informar cualquier

Salud1

y el sector

Por Ulahy Beltrán López2


1 Referenciado en “La Ley 14�4 de 2011”, publicado el 13 de julio de 2011 (http://ulahybeltranlopez.blogs-pot.com/2011/0�/atencion-implicaciones-para-el-sector.html) y “Sobre el estatuto anticorrupción y el sec-tor salud”, publicado el 14 de julio de 2011 (http://ulahybeltranlopez.blogspot.com/2011/0�/opinion-sobre-el-estatuto.html).

2 Médico Cirujano y Especialista en Gerencia de Servicios de Salud (Universidad del Norte, Barranquilla). Especialista en Seguridad Social Latinoamericana (Centro Interamericano de Estudios en Seguridad Social, CIESS, México D.F.). Consejero Nacional de Seguridad Social en Salud (1��-2004). Asesor de la Contraloría General de la República.


Actuaciones de la CGR en el sector SaludActuacionessobrecosto en la venta u ofre-cimiento de medicamentos e insumos y ante el Instituto Na-cional de Vigilancia de Medica-mentos y Alimentos (Invima) la falsificación de medicamentos e insumos y el suministro de medicamentos vencidos, sin perjuicio de las denuncias pe-nales correspondientes.

El Estatuto también definió una pena de 5 a 10 años de pri-sión y multa de 40 a 1.000 sala-rios mínimos legales mensuales vigentes, a quienes especulen con los precios de medicamen-tos o dispositivos médicos; y una pena de prisión de 5 a 10 años y multa millonaria para los concesionarios, represen-tantes legales, administradores o empresarios legalmente au-torizados para la explotación de un monopolio rentístico que incumplan total o parcialmen-te con la entrega de las rentas monopolísticas que legalmente les correspondan a los servicios de salud y educación o no de-claren total o parcialmente los ingresos percibidos en el ejer-cicio del mismo, ante la autori-dad competente.

De igual manera, estableció que el empleado o director de una entidad vigilada por la Su-perintendencia de Salud, que con el fin de ocultar o encubrir un acto de corrupción omita el cumplimiento de alguno o to-dos los mecanismos de control establecidos para la prevención y la lucha contra el fraude en el sector de la salud, incurrirá, por esa sola conducta, en prisión de 38 a 128 meses y multa de 133.33 a 15.000 salarios míni-mos legales mensuales vigentes y cuando se dé una aplicación

oficial diferente a recursos des-tinados a la seguridad social in-tegral. El infractor tendrá una pena agravada a la mitad de lo definido en el artículo 399 de la Ley 599 del 2000 (prisión de 1 a 3 años, multa de 10 a 50 salarios mínimos legales men-suales vigentes e inhabilitación para el ejercicio de derechos y funciones públicas por el mis-mo término de tiempo).

Esta ley dejó expresamente prohibida la promoción u otor-gamiento de cualquier tipo de prebendas, dádivas a trabajado-res de las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud y trabajadores indepen-dientes, sean estas en dinero o en especie, por parte de las Enti-dades Promotoras de Salud, Ins-tituciones Prestadoras de Salud, empresas farmacéuticas produc-toras, distribuidoras, comercia-lizadoras u otros, de medica-mentos, insumos, dispositivos y equipos, que no esté vinculado al cumplimiento de una relación laboral contractual o laboral formalmente establecida entre la institución y el trabajador de las entidades del sistema.

Como complemento a esta medida, la ley determinó que las empresas o instituciones que incumpliesen dichas dispo-siciones serán sancionadas con multas que van de 100 a 500 salarios mínimos legales vigen-tes, multa que se duplicará en caso de reincidencia, siendo te-nidas en cuenta estas sanciones al momento de evaluar proce-sos contractuales con el Estado. Así mismo, estableció que los trabajadores de las entidades del Sistema General de Seguri-dad Social en Salud que reci-

bieran este tipo de prebendas y/o dádivas, serían investigados por las autoridades competen-tes, sin perjuicio de las normas disciplinarias vigentes.

De igual manera, la ley defi-nió obligaciones a algunos ac-tores estatales para reglamen-tar aspectos como la creación y puesta en marcha del Sistema Preventivo de Prácticas Riesgo-sas Financieras y de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social, que debe permitir la identificación opor-tuna, el registro y seguimiento de estas conductas.

La norma incluye la cons-trucción y seguimiento de indicadores que permitan la identificación, prevención y reporte de eventos sospecho-sos de corrupción y fraude en el Sistema General de Segu-ridad Social en Salud con el propósito de que sean san-cionados los responsables de estos hechos de corrupción.

Es así como la Contraloría General de la República (CGR) ha requerido tanto al Ministe-rio de Salud como a la Super-intendencia Nacional de Salud por el envío de la reglamen-tación adoptada, conforme a lo dispuesto en el parágrafo del artículo 11 de la ley 1474, reglamentación que debió ser expedida en el término de tres (3) meses según lo dispone la misma norma.

Adicionalmente, la CGR ha solicitado a dichas instancias la información sobre los reportes a las diferentes entidades re-lacionadas en la norma, parti-cularmente lo dispuesto en el



numeral 2 del artículo 11 de la citada ley y la ilustración corres-pondiente en cuanto a los procedimientos y mecanismos imple-mentados para el control efectivo y verificación de cumplimiento por parte de las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia del ramo y, en general, todo lo relacionado con la creación y puesta en marcha del Sistema Preventivo de Prácticas Riesgosas Financieras y de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social.

Es entonces la Ley 1474 de 2011 una valiosa herramienta jurídica que se ha estructurado para luchar y prevenir la co-rrupción en Colombia. Se espera que los infractores clásicos y crónicos de las leyes y generadores de fraude en los diferentes niveles y agencias oficiales, así como quienes lo hacen desde el sector privado, lo piensen ahora dos veces antes de volarse las escuadras y respeten los recursos públicos, de manera especial, los relacionados con la seguridad social, sobre todo cuando es-tos recursos son para brindar y garantizar la atención que en este área requiere la población más pobre y vulnerable del país.

Los artículos 11, 12, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 91 y 133 de la Ley 1474 de 2011, que se transcriben a continuación, son los directa-mente relacionados con el sector de la salud:

ARTICULO 11. Control y vigilancia en el sector de la seguridad social en salud.

1. Obligación y control. Las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, es-tarán obligadas a adoptar medidas de control apropiadas y suficientes, orientadas a evitar que se generen fraudes en el sistema de seguridad social en salud.

2. Mecanismos de control. Para los efectos del numeral anterior, esas instituciones en cuanto les sean aplicables adoptarán mecanismos y reglas de conducta que deberán observar sus representantes le-gales, directores, administradores y funcionarios, con los siguientes propósitos:

a. Identificar adecuadamente a sus afiliados, su actividad econó-mica, vínculo laboral y salario.

b. Establecer la frecuencia y magnitud con la cual sus usuarios utilizan el sistema de seguridad social en salud.

c. Reportar de forma inmediata y suficiente a la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos -CNPMD-, cualquier sobrecosto en la venta u ofrecimiento de medicamentos e insumos.

d. Reportar de forma inmediata y suficiente al Instituto Na-

cional de Vigilancia de Me-dicamentos y Alimentos INVIMA la falsificación de medicamentos e insumos y el suministro de medica-mentos vencidos, sin per-juicio de las denuncias pe-nales correspondientes.

e. Reportar de forma in-mediata y suficiente a la Unidad Administrativa de Gestión Pensional y Contri-buciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP) y a la Superintendencia Nacio-nal de Salud cualquier in-formación relevante cuando puedan presentarse eventos de afiliación fraudulenta o de fraude en los aportes a la seguridad social para lo de su competencia.

f. Los demás que señale el Gobierno Nacional.

1. Adopción de procedimien-tos. Para efectos de imple-mentar los mecanismos de control a que se refiere el numeral anterior, las en-tidades vigiladas deberán diseñar y poner en práctica procedimientos específicos, y designar funcionarios responsables de verificar el adecuado cumplimiento de dichos procedimientos.

2. A partir de la expedición de la presente Ley, ninguna entidad prestadora del ser-vicio de salud en cualquiera de sus modalidades, inclui-da las cooperativas podrán hacer ningún tipo de dona-ciones a campañas políticas o actividades que no tenga relación con la prestación del servido.



Parágrafo. El Gobierno reglamentará la materia en un término no superior a tres meses.

ARTICULO 12. Sistema preventivo de prácticas riesgosas financieras y de atención en salud del sistema general de seguridad social en salud.

Créase el Sistema Preventivo de Prácticas Riesgosas Financieras y de Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud que permita la identificación oportuna, el registro y segui-miento de estas conductas. La Superintendencia Nacional de Salud definirá para sus sujetos vigilados, el conjunto de medidas preven-tivas para su control, así como los indicadores de alerta temprana y ejercerá sus funciones de inspección, vigilancia y control sobre la materia. Dicho sistema deberá incluir indicadores que permitan la identificación, prevención y reporte de eventos sospechosos de corrupción y fraude en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. El no reporte de información a dicho sistema, será sancio-nado conforme al artículo 131 de la Ley 1438 de 2011.

ARTÍCULO 19. Especulación de medicamentos y dispositivos médicos.

Adiciónese un inciso al artículo 298 de la Ley 599 de 2000, el cual quedará así:

La pena será de cinco (5) años a diez (10) años de prisión y multa de cuarenta (40) a mil (1000) salarios mínimos legales mensuales vigentes, cuando se trate de medicamento o dispositivo médico.

ARTÍCULO 20. Agiotaje con medicamentos y dispositivos médicos.

Adiciónese un inciso al artículo 301 de la Ley 599 de 2000, el cual quedará así:

La pena será de cinco (5) años a diez (10) años de prisión y multa de cuarenta (40) a mil (1000) salarios mínimos legales mensuales vigentes, cuando se trate de medicamento o dispositivo médico.

ARTÍCULO 21. Evasión fiscal.

El artículo 313 de la Ley 599 de 2000, quedará así:

El concesionario, representante legal, administrador o empre-sario legalmente autorizado para la explotación de un monopolio rentístico; que incumpla total o parcialmente con la entrega de las rentas monopolísticas que legalmente les correspondan a los servi-cios de salud y educación, incurrirá en prisión de cinco (5) años a

diez (10) años y multa de hasta 1.020.000 UVR.

En la misma pena incurrirá el concesionario, representante legal, administrador o empresa-rio legalmente autorizado para la explotación de un monopolio rentístico que no declare total o parcialmente los ingresos perci-bidos en el ejercicio del mismo, ante la autoridad competente.

ARTÍCULO 22. Omisión de control en el sector de la salud.

La Ley 599 de 2000 tendrá un artículo 3258, el cual que-dará así:

El empleado o director de una entidad vigilada por la Su-perintendencia de Salud, que con el fin de ocultar o encubrir un acto de corrupción, omita el cumplimiento de alguno o to-dos los mecanismos de control establecidos para la prevención y la lucha contra el fraude en el sector de la salud, incurrirá, por esa sola conducta, en la pena prevista para el artículo 325 de la Ley 599 de 2000.

ARTÍCULO 23. Peculado por aplicación oficial di-ferente frente a recursos de la seguridad social.

La Ley 599 de 2000 tendrá un artículo 399 A, el cual que-dará así:

La pena prevista en el ar-tículo 399 se agravará de una tercera parte a la mitad, cuando se dé una aplicación oficial di-ferente a recursos destinados a la seguridad social integral.



ARTÍCULO 24. Peculado culposo frente a recursos de la seguridad social integral.

La Ley 599 de 2000 tendrá un artículo 400 A, el cual quedará así:

Las penas previstas en el artículo 400 de la Ley 599 de 2000 se agravarán de una tercera parte a la mitad, cuando se dé una aplicación oficial diferente a recursos destinados a la segu-ridad social integral.

ARTÍCULO 91. Anticipos.

En los contratos de obra, concesión, salud, o los que se realicen por licitación pública, el contratista deberá constituir una fiducia o un patrimonio autónomo irrevocable para el manejo de los recursos que reciba a título de anticipo, con el fin de garantizar que dichos recursos se apliquen exclusivamente a la ejecución del con-trato correspondiente, salvo que el contrato sea de menor o mínima cuantía.

El costo de la comisión fiduciaria será cubier-to directamente por el contratista.

Parágrafo. La información financiera y con-table de la fiducia podrá ser consultada por los Organismos de Vigilancia y Control Fiscal.

ARTICULO 133. El artículo 106 de la Ley 1438 de 2011, quedará así:

‘’Artículo 106. PROHIBICIÓN DE PREBENDAS

O DÁDIVAS A TRABAJADORES EN EL SECTOR DE LA SALUD. Queda expresamente prohibi-da la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas, dádivas a trabajadores de las entidades del Sistema General de Seguri-dad Social en Salud y trabajadores indepen-dientes, sean estas en dinero o en especie, por parte de las Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Salud, empresas farmacéuticas productoras, distribuidoras, comercializadoras u otros, de medicamentos, insumos¡ dispositivos y equipos, que no esté vinculado al cumplimiento de una relación laboral contractual o laboral formalmente es-tablecida entre la institución y el trabajador de las entidades del Sistema General de Segu-ridad Social en Salud.

Parágrafo 1. Las empresas o instituciones que incumplan con lo establecido en el pre-sente artículo serán sancionadas con multas que van de 100 a 500 SMMLV, multa que se duplicará en caso de reincidencia. Estas san-ciones serán tenidas en cuenta al momento de evaluar procesos contractuales con el Estado y estarán a cargo de las entidades de Inspección, Vigilancia y Control con respecto a los sujetos vigilados por cada una de ellas.

Parágrafo 2. Los trabajadores de las entida-des del Sistema General de Seguridad Social en Salud que reciban este tipo de prebendas y/o dádivas, serán investigados por las autoridades competentes. Lo anterior, sin perjuicio de las normas disciplinarias vigentes”.


Federación Médica Colombiana revela distorsiones financieras y contables por parte de las EPS1

Este artículo constituye un análisis crítico consistente sobre los manejos financieros y contables por parte de las EPS, sobre la utilización de los recursos públicos de la salud, que califican de inconstitucionales, irregulares y/o francamente ilegales, los que han sido expresados desde hace meses por la Federación Médica ante diversas autoridades, las Altas Cortes y la opinión nacional, y que ahora le han sido formalmente informados al nuevo Ministro de Salud, Alejandro Gaviria Uribe.

Manifiesta la Federación en la misiva dirigida al nuevo jefe de la cartera de salud, que pretende generar un escenario de reflexión técnica, sobre algunas de las distorsiones que afectan el flujo de recursos al interior del Sistema de Salud, la sostenibilidad financiera del mismo y el acceso efectivo a los servicios de salud que la población requiere, así como sugerir soluciones profundas e integrales a ser asumidas por los órganos responsables de la regulación y el control, frente a una problemática recurrente y estructural que afecta a la totalidad de los colombianos.

Se presentan los dos aspectos puntuales del contenido del oficio que van al meollo de los mecanismos financieros y contables sobre la utilización de los recursos de la salud por parte de las EPS.

Artificios financieros y contables que utilizan las EPSLos recursos públicos que recaudan, administran y usufructúan las EPS para atender

los asuntos del POS, de la Promoción y la Prevención – P y P, y los demás beneficios

1. Con ocasión de la posesión del recién nombrado Ministro de Salud y Protección Social, Dr. Alejandro Gaviria, el Vicepresidente de Asuntos Gubernamentales de la Federación Médica Colombiana, Dr. Germán Fernández Cabrera, le envió el pasado 20 de Septiembre al funcionario, un memorial con observaciones en relación con la crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Vicepresidente de Asuntos Gubernamentales de la Federación Médica Colombiana.

Germán Fernández Cabrera2



prestacionales relacionados con la salud, repre-sentan la concreción efectiva de principios cons-titucionales insoslayables representados en siete (7) categorías:

Son recursos del “aseguramiento social” (contribuciones fiscales y parafiscales), y por lo tanto no pueden considerarse similares o asimilados a los que captan y manejan los seguros privados comerciales (primas de se-guro comercial).

Son recursos públicos destinados a la pres-tación del “servicio público de la seguridad social”, aunque esos recursos sean adminis-trados por particulares y los beneficios sean suministrados por el Estado a través de esos mismos particulares.

Las contribuciones parafiscales a la seguri-dad social tienen carácter de obligatoriedad para los diversos grupos poblacionales y es-tán dirigidos para su beneficio.

Son recursos parafiscales y fiscales desde su origen, y en su proceso administrativo no pierden tal carácter, por lo que se constitu-yen en patrimonio de afectación3

Son recursos con destinación específica, por lo que los administradores particulares no los pueden derivar a otros gastos diferentes a los que definen taxativamente la Constitu-ción y la ley.

Como recursos públicos están sujetos en su administración al principio de eficiencia para el beneficio público.

Por su misma naturaleza pública estos re-cursos tienen el carácter de imprescriptibles, así que cabe su recuperación ex tunt (desde el momento en que se haya producido su enajenación por particulares).

Por todo lo anterior, es que bajo ninguna perspectiva se puede considerar que los recursos de la seguridad social, aunque sean captados y administrados por particulares, EPS (y/o ARL), en cumplimiento del servicio público de la seguri-dad social, pueden ser tratados como “ingresos” de las empresas, ni entrar a formar parte de sus “activos” contables. Tampoco pueden ser consi-

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3. Contraloría General de la Republica. Concepto 01104� mayo 4 del 2004. Sobre la parafiscalidad: “Uno de los ele-mentos esenciales de la parafiscalidad es la de que esta clase de recursos constituyen un patrimonio de afectación, esto es, que los bienes que lo integran han de destinarse a la finalidad que la ley les señala en el momento de su crea-ción; (…). De los patrimonios de afectación no puede pre-dicarse propiedad sólo antitécnicamente por cuanto nadie puede ejercer el poder de libre disposición sobre ellos.”

4. Superintendencia Nacional de Salud. Resolución 4361 del 30 de diciembre de 2011.Artículo 4. Activo. Cuentas Corrientes. Cotizaciones. Registra el valor de las cotiza-ciones recaudadas por la EPS correspondiente a los apor-tes de la Seguridad Social en Salud. Cuentas corrientes UPC – Régimen Subsidiado – Registra el valor de la UPC del Régimen Subsidiado financiado por las diferentes fuentes de nivel territorial y nivel nacional, de acuerdo con las normas vigentes.

�. Ley 100 de 1��3. Art. 182. “De los ingresos de las enti-dades promotoras de salud. Las cotizaciones que recauden las Entidades Promotoras de Salud pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Parágrafo 1. Las Enti-dades Promotoras de Salud manejarán los recursos de la se-guridad social originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema en cuentas independientes del resto de rentas y bienes de la entidad.”

derados ni manejados financiera y contablemente como recursos empresariales, como lo han venido haciendo los representantes legales y los revisores fiscales de las EPS, con la permisividad de la Su-perintendencia Nacional de Salud (SNS).4

La ley determina que deberán manejarse en cuentas independientes de los bienes propios de las EPS5. Las EPS son meras entidades adminis-tradoras, con licencia precaria concedida por el Estado para que gestionen esos recursos, por lo que su manejo está incardinado al derecho pú-blico, que tiene como propósito el interés colec-tivo y la finalidad del bien común por mandato perentorio de la Constitución y están sujetas al acatamiento pleno de las leyes. Y el registro con-table deberá corresponder al manejo de recursos ajenos, es decir, en cuentas separadas como lo establece la Ley, y en consecuencia deben inte-grarse contablemente en las denominadas “Cuen-tas de Orden” en el PUC de EPS, como lo esta-blecen los principios de la sana contabilidad y de las finanzas, sin que se requiera norma específica para efectuar los registros de manera técnica y adecuada.

Al ser ajenos y públicos los recursos que admi-nistran las EPS, corresponde su registro contable



en cuentas diferentes de sus “activos” y de sus propios “recursos patrimoniales”, con los cuales acreditan su patrimonio técnico y respaldan fi-nancieramente la licencia que el Estado les ha conferido para que administren los recursos de la seguridad social. Por lo que los recursos de la UPC no pueden servir para apalancar la su-ficiencia patrimonial de las EPS, ni sus recursos propios. Ni pueden ser lícitamente apropiados por los particulares que los administran. Así que, el procedimiento irregular de utilizar los recursos públicos como si fueran “activos” de las EPS, en-traña, desde su origen mismo, un objeto ilícito y una aplicación contable antitécnica, engañosa e ilícita.

De la misma clara manera deben distinguir-se los costos administrativos que corresponden a la atención específica del Sistema que las EPS atienden, los que se imputan legalmente con car-go a los recursos de la UPC, de aquellos gastos en los que libremente incurren sus ejecutivos en sus propios asuntos empresariales, gastos que ningu-na utilidad tienen para el cubrimiento de las ne-cesidades de la administración de sus afiliados y que vienen siendo imputados indebidamente a la UPC, sin corrección ni glosa por parte de la SNS.

Son los principios generales de la contabili-dad los que distinguen las cuentas y la técnica

aplicación de los costos y de los gastos, por lo tanto, no se requiere ley específica ni norma que así lo determine para que las EPS los discriminen, los diferencien y los apliquen en debida mane-ra. Y, consecuencialmente, que la SNS vigile la discriminada, correcta y técnica aplicación de los ingresos y de los egresos. Y corrija diligentemen-te las aplicaciones antitécnicas siempre que haya lugar a ello y glose los estados financieros en ejercicio de la defensa de los recursos públicos.

Sin embargo, no ocurre así. Ha sido práctica común contable que las EPS integran los recursos públicos de la UPC que reciben mensualmente de la sociedad y del Estado en enorme cuantía, a los “Ingresos” (activos) de la empresa, confor-mando una grande e indistinguible bolsa de re-cursos con la cual pagan todos los gastos. A esa bolsa indiscriminada y a esas cuantías le imputan contablemente los costos que atañen al sistema que atienden, mas todos los gastos que corres-ponden a otros menesteres propios de su gestión comercial, o de competencia, o al apalancamien-to financiero y patrimonial para adquisición de inmuebles, o para las derivaciones hacia otras empresas de sus propios conglomerados empre-sariales, o de sus socios, o para exportaciones de capital, con lo que utilizan ilegalmente los recur-sos públicos en destinos diferentes a los defini-dos por la Constitución y la ley.



No nos estamos refiriendo a los gastos de la administración de los afiliados, quienes una vez inscritos en la EPS deben ser cubiertos con los beneficios y prestaciones que el sistema les otorga, gastos a los cuales la ley les define un porcentaje determinado6.

Tampoco nos estamos refiriendo a las utilida-des que puede generar una EPS al cierre del ejer-cicio fiscal. Sólo al cierre del ejercicio y una vez se aprueban los balances e informes financieros, sin corrección o glosa de autoridad competente, la resultante de los recursos en el rubro denomi-nado “utilidades” sean positivos o negativos, se pueden incorporar al patrimonio de la respectiva entidad. ¡No antes! Mientras son administrados por las EPS, siguen siendo recursos públicos, su-jetos plenamente al derecho público, y al control pleno del Estado y los ciudadanos7. Así que cual-quier uso o apropiación indebida que efectúan los ejecutivos de las EPS de esos recursos pú-blicos, y su antitécnico registro contable, están sujetos a sanciones disciplinarias y realizan varias tipificaciones contenidas en el Código Penal Co-lombiano.

Por otra parte, el principio constitucional de “eficiencia” que aplica al Sistema en su conjunto, no se puede confundir mañosamente con la efi-ciencia de la empresa particular, comercial, con ánimo de lucro y crematística, como lo preten-den las EPS y algunos funcionarios de rectoría y control. Así es que la aplicación del principio de “eficiencia” es obligación en la administración de los recursos de la seguridad social, que es servicio público. Y no en su mañosa aplicación en bene-ficio de unos particulares que han convertido la salud, por intermedio de la llamada integración vertical, justificando en la “eficiencia de la em-presa particular”, las prácticas y conformaciones oligopolísticas prohibidas por la Constitución Nacional8.

No existe razón legal o justificación técnica, ni contable, para que con los recursos de la UPC destinados a atender la salud de los colombia-nos, se tengan que pagar asuntos tales, como:

Gastos de publicidad y promoción de la ra-zón social de EPS

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Gastos de comisiones o corretaje propios de la competencia comercial entre las empresas

Gastos de cambio de nombre de la razón so-cial y de la imagen corporativa de las instala-ciones de las EPS

Gastos de numerosos abogados y bufetes para atender las reclamaciones a los derechos negados a los afiliados

Gastos de representación legal en litis de tipo administrativo, comercial y penal de las enti-dades y de sus ejecutivos

Gastos de pagos de seguros de sus bienes muebles e inmuebles

Gastos de representación y viajes de sus eje-cutivos

Gastos de estímulos y bonificaciones a sus representantes, seminarios, congresos, cruce-ros, etc.

Inversiones en infraestructuras empresariales

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6. H.C.C. Sentencia C-148� de 2000, señaló: “1�- Directa-mente ligado a lo anterior, en segundo término, si la labor de las ARS hace parte del RS, y es un componente esencial de su funcionamiento, no se puede tampoco decir que los dineros destinados a sufragar los gastos administrativos de esas entidades, que son necesarios para la prestación efec-tiva del servicio médico, constituyan una desviación de los recursos de la seguridad social a otros fines”.

�. H.C.C. Sentencia SU-480 de 1��: “Hay que admitir que al delegarse la prestación del servicio público de salud a una entidad particular, ésta ocupa el lugar del Estado para algo muy importante cual es la prestación de un servicio público; pero eso no excluye que la entidad aspire a obtener una legítima ganancia. Así está diseñado el sistema”.

8. C.P.C. Art. 333. “La actividad económica y la iniciativa privada son libres, dentro de los límites del bien común. Para su ejercicio, nadie podrá exigir permisos previos ni requisitos, sin autorización de la ley. La libre competencia económica es un derecho de todos que supone respon-sabilidades. La empresa, como base del desarrollo, tiene una función social que implica obligaciones. El Estado fortalecerá las organizaciones solidarias y estimulará el desarrollo empresarial. El Estado, por mandato de la ley, impedirá que se obstruya o se restrinja la libertad econó-mica y evitará o controlará cualquier abuso que personas o empresas hagan de su posición dominante en el mercado nacional. La ley delimitará el alcance de la libertad econó-mica cuando así lo exijan el interés social, el ambiente y el patrimonio cultural de la Nación.”



e inmobiliarias del sector de la salud, clíni-cas, laboratorios, empresas distribuidoras, etc. (conformaciones oligopólicas que eufe-místicamente han denominado integración vertical)

Inversiones en infraestructuras inmobiliarias diferentes al sector salud, urbanizaciones, instalaciones empresariales, sedes adminis-trativas, deportivas y hoteleras (integración transversal)

Exportaciones de capital para inversiones varias en el extranjero, empresariales e in-mobiliarias

Pagos de sanciones y multas por infracciones al Sistema

Gastos de promoción de campañas políticas en el nivel local, regional y nacional

Gastos de representación ante el Congreso de la República

Subsidios y promociones a equipos de fútbol y otros eventos deportivos

Pagos de la cuota parte para financiar costo-sas estructuras gremiales de las EPS (ACEMI - GESTARSALUD)

Subsidios, contrataciones y pagos para ela-boración de conceptos, estudios y genero-sas dádivas a familiares de funcionarios que operan en las puertas giratorias de la buro-cracia oficial

Otros diversos e inespecíficos a voluntad de los ejecutivos de las EPS

Ninguno de estos gastos se puede considerar inherente a la administración de los afiliados o a la gestión de los servicios y beneficios que les atienden.

Resulta obvio que los gastos no sistémicos que definan a voluntad los ejecutivos de las EPS en lo que corresponden al resorte de su propio y particular negocio, deben ser pagados con cargo a los recursos propios de la entidad, e imputados

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contablemente con cargo al propio “Patrimonio” de la misma, y no con cargo a los recursos públi-cos de la UPC, con destinación constitucional y legal específica9.

Por lo que se trata del “aseguramiento so-cial”, y no de seguros comerciales, y porque nos referimos a los ingresos de la UPC que captan, administran y usufructúan las EPS, como patri-monio de afectación constitucional y legal, no se pueden considerar que son una “prima de se-guros comerciales”, puesto que su incardinación legal no corresponde al derecho comercial sino al derecho público de los seguros sociales, como servicio público que es10.

Así tenemos que con el artificio financie-ro y contable de ingresar los recursos de la UPC y los de la Promoción y Prevención – P y P, como si fueran “Ingresos” de la empre-sa y registrarlos en los “Activos”, sin glosa ni corrección, con la connivencia de los funcio-narios de Rectoría del Sistema y de aquellos dedicados a la Inspección, Vigilancia y Control en la respectiva SNS, se vienen derivando, en gran cuantía, los recursos públicos a destinos insospechados por los ingenuos pagadores de buena fe que somos todos los colombianos aportantes de las cotizaciones y contribuyen-tes de impuestos. En una enorme cantidad, que ha sido estimada por altos funcionarios

�. Estatuto Orgánico del Presupuesto, Decreto 111 de 1��6. Art. 2�. “Son contribuciones parafiscales los gravá-menes establecidos con carácter obligatorio por la ley, que afectan a un determinado y único grupo social y económico y se utilizan para beneficio del propio sector. El manejo, administración y ejecución de estos recursos se hará ex-clusivamente en forma dispuesta en la ley que los crea y se destinarán sólo al objeto previsto en ella, lo mismo que los rendimientos y excedentes financieros que resulten al cierre del ejercicio contable.”

10. Bajo todas las previsiones del Constituyente de 1��1, expresadas en los cánones constitucionales [Art. 1�0º (Ord. 12), Art. 338 (Inc.2º), Art. 48 (Inc. �º)], para todos los efectos jurídicos, las cotizaciones o aportes a la Seguri-dad Social son una contribución parafiscal, con destinación específica, que viene a integrar el patrimonio del Estado, como bien público. Ahora bien, el Inc. 3º del Art. 48 de la C.P.C. en relación con los recursos de las instituciones de la Seguridad Social, establece que “…No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella.” Con lo cual se establece una prohibición de rango constitucional.



del Estado en un veinticinco por ciento (25%) anual del total de los recursos que han manejado las EPS desde el origen del Sistema.

De esta inapropiada conducta, usurpación y usufructo de dineros públicos se derivan varias con-secuencias. Cuando se pagan estos gastos, ajenos a las necesidades del Sistema y a su administración, con cargo a los recursos públicos y se imputan contablemente simulando como si fueran “costos propios de la seguridad social”, tales pagos se eximen artificiosamente del pago del IVA, impuestos conexos y del GMF (el 4 x 1000), mecanismo con el cual las EPS eluden en gran cuantía los pagos a la hacienda pública. Desde el origen del Sistema, sin inspección, vigilancia ni control por parte de la SNS o de la DIAN.

Cuando “a sabiendas”, se pagan gastos que corresponde imputarlos a los propios recursos pa-trimoniales de la EPS, simulando como si fueran costos de producción de los bienes y servicios de la seguridad social y se imputan contablemente de manera antitécnica al rubro de la parafiscalidad, dentro de un gran paquete denominado “Otros Gastos”, tal procedimiento envuelve no solo un fraude financiero y contable sino un enorme detrimento al propio bien público afectado (la UPC) y una adi-cional afectación, elusión, en gran cuantía a la declaración y al recaudo impositivo11.

Las consecuencias que se derivan del gasto indebido y del registro contable antitécnico afloran a la vista. Mientras más gastan las EPS en los rubros en contra de lo que la ley taxa-tivamente señala (contra legem), o en aquellos que no constituyen los servicios propios de las necesidades del Sistema de Salud:

11. Concepto 068�04 – Agosto 200� DIAN



1. De manera inversamente proporcional se re-ducen los montos de lo que corresponde al recurso parafiscal, destinados a atender las contingencias derivadas de la enfermedad común de la población afiliada.

2. Más utilidades impropias deriva la EPS pues no emplea su propio patrimonio en los gas-tos no sistémicos, subsidiando de facto su operación y funcionamiento, de manera ile-gítima de los fondos públicos, en enormes cuantías aún no determinadas.

3. En mayor cuantía se soslayan los pagos con cargo a sus propios recursos patrimoniales y las correspondientes imputaciones contables, generando enriquecimiento incausado.

4. Se afecta a la hacienda pública, eludiendo la declaración y el pago de impuestos, al simular pagos como si fueran costos de la seguridad social, exentos de carga impositiva.

5. Más difícil se torna para los enfermos y los afectados por las contingencias de salud acce-der a los beneficios establecidos por la Seguri-dad Social, en la medida en que se disminuye artificiosamente la disponibilidad de los recur-sos para atenderlos. Ello explica el que una atención en salud se convierte en un procedi-miento pleno de obstáculos y de vallas jurídi-cas y parajurídicas para el aquejado, haciéndo-le en la práctica, nugatorios los derechos a los enfermos, a los lisiados y a los afectados.



6. Más erogaciones generan las EPS en aseso-rías jurídicas y en costosos abogados paga-dos con cargo a esos mismos recursos de la UPC, en el intento de “hacer legales” y “no penalizables” los derroches de los recursos públicos de la salud.

7. Se acrecientan los patrimonios empresaria-les de compañías derivadas, se agigantan los grupos empresariales que crecen apa-lancados en los recursos parafiscales, hacia los cuales se destinan los pagos e inversio-nes de las EPS.

8. En mayor medida continúan las EPS acu-mulando deudas impagadas y creciendo las carteras vencidas a clínicas, hospitales y pro-veedores de bienes y servicios de salud.

9. En mayor medida las EPS aumentan las cuentas glosadas y no reconocidas a los proveedores de servicios.

10. Aumentan las distorsiones y falsedades en los balances e informes financieros de las EPS “maquillándose” la insuficiencia patrimonial que se puede reflejar.

Ha sido consuetudinario y consentido por la Rectoría del Sistema y por la SNS, desde el origen del mismo, que se registran en el PUC de EPS como “Ingresos” (activos) de la compañía los recursos públicos provenientes de la UPC y los recursos de P y P, como si tales recursos correspondieran a ingresos de una empresa de seguros comerciales. Baste citar la Resolución 4361 del 30 de diciembre de 2011, de la Su-perintendencia Nacional de Salud, en la que modifica el PUC para EPS y con su Art. 4º (Cla-se 1 Activo. Grupo 11 Disponible. 1110 Bancos Cuentas Corrientes) mantiene y confirma, “a sa-biendas”, el equívoco conceptual de que los re-cursos públicos son “activos” de la EPS. La SNS omite su tratamiento específico como recursos públicos destinados al aseguramiento social. Y como si fueran “Ingresos propios” del bolsillo de las EPS permite que se manejan, se gasten, se usufructúen y se dilapiden12.

En el registro contable que representantes lega-les, contadores y revisores fiscales le han dado a las

cuentas que se consignan en el PUC de EPS, todos los gastos ajenos al sistema se pagan y se imputan con cargo a la gran bolsa de los recursos de la UPC, omitiendo pagarlos con cargo a los propios recursos patrimoniales y así evitan imputarlos contablemen-te en el rubro de “Patrimonio” (PUC Cuenta Clase 3) de la EPS. Eludiendo adicionalmente, como ya se dijo, los pagos a la hacienda pública.

Técnicamente, sin artimañas ni artificios, si-guiendo los principios generales de la Contabilidad, los recursos públicos de la UPC y de la P y P de-ben ser tratados por las EPS contablemente como “Cuentas de Orden” en el PUC de EPS, puesto que son recursos ajenos (públicos, con destinación espe-cífica, patrimonio de afectación) y sujetarse su gasto a las necesidades propias del sistema y a la específi-ca administración de sus afiliados.

Así, sencillamente explicado, mediante este artificio financiero y contable, engañoso y anti-técnico, los recursos públicos parafiscales termi-nan pagando y subsidiando de manera ilegal una enorme cantidad de gastos ajenos al sistema, en cuantía hasta ahora indeterminada, al subsumir-los en la cuenta de “activos” y darles tratamiento como si fueran “Ingresos propios” de la EPS.

Esta sucesión de irregulares y antitécnicos procedimientos llevados a cabo por los represen-tantes legales de las EPS, legitimados por sus re-visores fiscales y cohonestados por sus respectivas juntas directivas (co-responsables con la admi-nistración), ha sido consentida por la entidad de vigilancia que debe controlar los recursos de la salud de los colombianos, sus debidos registros contables y los informes financieros. Tampoco el Ministerio de la Protección Social ejerció rectoría sobre este asunto financiero y técnico contable de enormes consecuencias. Ni ha sido asumido por los demás entes de vigilancia y control del Es-

12. H.C.C. Sentencia T-481/00. M.P. José Gregorio Hernán-dez: En relación con la destinación específica de los recur-sos parafiscales: “Se trata de una norma fundamental de indudable carácter imperativo y absoluto respecto del cual no se contemplan excepciones, ni se permite supeditar su cumplimiento —de aplicación inmediata— a previsiones o restricciones de jerarquía legal. Por tanto, la calidad supe-rior y prevalente del mandato constitucional desplaza toda norma inferior que pueda desvirtuar sus alcances, (…)”



tado, que han carecido de la claridad conceptual y vienen dando palos de ciego en sus investiga-ciones y pesquisas, con la honrosa excepción de la Contraloría General de la República que en los últimos meses ha establecido claras líneas inves-tigativas frente a la mayor depredación de recur-sos públicos en la historia nacional.

Mientras se permite la derivación de enor-mes cuantías de recursos para gastos ajenos a sus propósitos legales, y para el acrecentamiento de numerosas empresas en las mega corpora-ciones que se han desarrollado apalancadas en los recursos de la salud, no se paga a clínicas, hospitales, médicos y proveedores de servicios de salud, llevándolos a una condición de precaria e injustificada insolvencia y de existencia miserable como sucede con los hospitales públicos.

No obstante, las omisiones del ente rector y las equívocas instrucciones y permisividades de las entidades de vigilancia y control, no obran

como atenuantes, ni exoneran de responsabilidad en las obligaciones de cuidado, de carga en los pagos, ni en la obligación de ejecutar técnicos y legales registros contables, que competen a par-ticulares que administran recursos ajenos, en este caso públicos de la Seguridad Social.

A la fecha, las deudas de las EPS en ambos re-gímenes se estiman pueden ser superiores a siete (7) billones de pesos, preciando deudas ocultas y las abundantísimas glosas que las EPS no han incluido en su contabilidad (sobre las cuales tampoco se han constituido reservas técnicas). Asunto que hace mu-cho más precaria, inestable y efímera la permanencia en el mercado de muchas EPS en ambos regímenes, puesto que son entidades insolventes que no le dan garantía a la sociedad, ni tampoco al Señor Ministro Alejandro Gaviria, experto en materias económicas, para avalar ante la opinión nacional que algunas de esas entidades puedan continuar con el manejo de los recursos públicos de la salud de los colombianos sin riesgo ni artificio.



Así tenemos que los balances y los informes financieros de las EPS que obran en la SNS sobre deudas impagadas, patrimonios sin afectaciones y márgenes de solvencia, no son confiables para ningún experto en tales materias empresariales, por cuanto la condición contable cierta resultará ser mucho más deficitaria que los estados repor-tados y más riesgosa para el recurso público que el Estado les permite administrar.

Adiciónese que el crecimiento patrimonial de muchas EPS, que sirve para apalancar sus actuales márgenes de solvencia, se ha originado en la uti-lización y apropiación indebida e ilegal de los re-cursos públicos, asunto que ha sido puesto en evi-dencia ante el Congreso y ante la opinión pública por la Señora Contralora General de la República, Sandra Morelli Rico, lo que obliga a las autoridades a ordenar, sin dilación, la corrección de los balances y ejercer glosas a los informes financieros.

Así es que del torticero manejo de las mate-rias financieras y contables por las EPS, de la in-debida aplicación de los principios contables en el PUC de EPS, de la omisión en la rectoría y de la actitud omisa y remisa de la SNS, se deriva gran parte del “estado de cosas inconstitucional”, que señala la H.C.C. y que le corresponde al Gobierno Nacional corregir y sancionar.

Mutatis mutandi, ocurre lo mismo con los recur-sos del Sistema General de Riesgos Profesionales (ahora de Riesgos Laborales), de donde se desvía

irregularmente otro enorme volumen de recursos públicos destinados por la ley para atender con destinación específica el accidente de trabajo y la enfermedad profesional, tema que le corresponderá tratar al señor Ministro de Trabajo y a la SFC13.

Continuando con el memorial, la Federación Médica Colombiana, le propone al Ministro, Ale-jandro Gaviria, algunas medidas a tomar de ma-nera inmediata, las cuales pueden ser asumidas y/o coordinadas por el Despacho de Gobierno.

Propuestas de soluciones y medidas urgentes

1. Ordenar la corrección inmediata del procedi-miento irregular de colocar los ingresos de desti-nación específica (UPC y recursos de P y P) para la salud en las cuentas de “Ingresos” o “Activos” de las EPS, para que se manejen bajo la denomi-nación contable de “Cuentas de Orden”, como corresponde al manejo técnico y ortodoxo de recursos ajenos por parte de terceros.

2. Ordenar la corrección inmediata del pro-cedimiento de registro contable anómalo y antitécnico que ha permitido imputar como gastos del Sistema de Salud con cargo a la UPC, lo que son gastos propios de la empre-sa, de su competencia en el mercado, y las derivaciones para el enriquecimiento patrimo-nial indebido de los socios y accionistas de

13. Proceso 110013331011-2008-0013�-01 por Acción Po-pular ante el H. Tribunal Administrativo de Cundinamarca. Accionante: Domingo de Jesús Banda Torregrossa - Accio-nada: Superintendencia Financiera de Colombia. Coadyu-vante: Germán Fernández Cabrera



las EPS, en concordancia con la Constitución, con las leyes y con las normas contables. Los correspondientes efectos ex tunt (desde atrás en el tiempo) deberán ser tratados en el orden jurisdiccional, por lo que corresponde iniciar las acciones judiciales correspondientes para la recuperación de esos billonarios recursos.

3. Ordenar establecer el procedimiento de vi-gilancia a seguir por la SNS y por la Su-perintendencia Financiera de Colombia –(SFC)- respecto a la ejecución del gasto en la Seguridad Social, de manera que se con-trolen y verifiquen todos los recursos propios del Sistema, su destinación específica y su aplicación eficiente, de manera que no se confundan con los gastos e inversiones no sistémicos, que a su propio arbitrio definen los ejecutivos de las EPS.

4. En ejercicio de la rectoría sobre el Siste-ma, instruir sobre la aplicación del PUC de EPS a efectos de superar las consentidas irregularidades en la aplicación del gasto y en los procedimientos de registro, a efectos de que la vigilancia y control sea aplicada, rigurosa y permanente.

5. Ordenar la rendición pública y periódica de cuentas y actividades a todas las EPS que administren o hayan administrado los recur-sos de la UPC y del P y P ante comisiones ad hoc constituidas por representantes de la sociedad civil, organizaciones veedoras, de contadores, de pacientes, de médicos, de clínicas y hospitales.

6. Coordinar con todos los entes de inspección, vigilancia y control del Estado, la conforma-ción de equipos multidisciplinarios de inves-tigación forense, financiera y contable que permitan determinar la magnitud de la des-viación de recursos parafiscales para gastos ajenos al Sistema, en cada una de las EPS, con la razón social presente o antigua, así como las que se encuentran en estado de liquidación o de intervención.

7. Coordinar con la DIAN, la conformación de equipos de investigación financiera, con-table y tributaria, que permitan determinar

la magnitud de la elusión a la hacienda pública en cada una de las EPS, con la ra-zón social presente o antigua, así como las que se encuentran en estado de liquida-ción o de intervención.

8. Que se de inicio por parte de los organismos del Estado de todos los procedimientos le-gales que correspondan para que por la vía jurisdiccional se proceda a la recuperación de los dineros públicos parafiscales y fiscales gastados en asuntos ajenos a la salud de los colombianos, así como en el enriquecimiento incausado e indebido de los socios de las EPS que así hayan actuado, y los que correspon-dan para la recuperación de aquellos dineros que han servido para irregulares e indebidas exportaciones de capital.

9. Ordenar los procedimientos para la protección de los recursos públicos aún bajo administra-ción de las EPS (reservas técnicas, inversiones y otras), de manera que no se dilapiden, así también para evitar la insolvencia por parte de las EPS y proteger los patrimonios em-presariales que permitirán el reintegro de las cifras indebidamente gastadas y antitécnica-mente imputadas. Y que dado su carácter de imprescriptibles, se determine que los recur-sos recuperados retornen al Fosyga.

10. Ordenar compulsar copias de los procesos investigativos que den mérito a ello, a to-dos los organismos de vigilancia y con-trol del Estado a efectos de sancionar las conductas por acción o por omisión en las que hayan incurrido funcionarios, ad-ministradores particulares de los recursos públicos, miembros de las Juntas directi-vas de las EPS, co-responsables con la ad-ministración, que hayan efectuado ilícitas desviaciones y apropiaciones.

11. Ordenar compulsar copias de los procesos in-vestigativos que den mérito a ello a la Junta Central de Contadores, a efectos de sancio-nar las conductas por acción o por omisión en las que hayan incurrido contadores y revi-sores fiscales de las EPS, que hayan efectua-do ilícitas desviaciones y apropiaciones.



12. Iniciar los procedimientos judiciales y extrajudiciales que de manera expedita permitan determinar con certeza la magnitud de las deudas entre todos los actores del Sistema y que se esta-blezcan plazos perentorios para los pagos que correspondan.

13. Ordenar ajustar los Balances y los Informes Financieros (PUC de EPS) de manera que reflejen la totalidad de las cuentas im-pagadas y no registradas y que se establezca un Anexo Informe Técnico Mensual de cuentas glosadas por las EPS.

14. Que se disponga establecer una Reserva Técnica correspon-diente a un porcentaje superior al 70 % de las cuentas que han sido glosadas por las EPS.

15. Que se disponga corregir en los Balances y en los Informes Fi-nancieros de las EPS las cuentas que por cobro de lo no debido y por sobrecostos, el Fosyga no reconoce.

Finalmente, la Federación Médica Colombiana ofrece al gobierno nacional su colaboración y asesoría para que se tomen las medidas que contribuyan a hacer efectivo el derecho fundamental a la salud de los colombianos y la adecuada orientación de los recursos.


Reflexiones sobre el control en el sector Salud

Sandra Morelli Rico1

Sin lugar a dudas, la experiencia más frustrante desde la Contraloría General de la República se viene sucediendo respecto del sector salud. Más frustrante, porque desde el inicio del ejercicio de nuestras funcio-nes pudimos identificar un control débil y mal orientado y luego, al reorientarlo e intensificarlo, entendimos como los espurios intereses de algunos operadores privados logran cooptar el Estado, producir reglamentos, desorientar al legislador, nulitar la justicia penal y tratar, incluso, de influir en la jurisprudencia.

La evidencia de manejos financieros en plena contravía con el mandato constitucional y lo estable-cido en la ley, no logra desentrabar a la administración pública, que hasta hoy aparece como mandante vergonzante pero muy eficiente de las EPS.

La construcción del mito que nadie quiere desmontar, como por ejemplo que la administración fiduciaria ha garantizado la transparencia y ha proscrito la corrupción, no se compadece con el ma-nejo realmente existente. Y qué decir de asuntos tales como, por ejemplo, que la UPC es insuficiente cuando nadie, absolutamente nadie, en el Estado colombiano se ha ocupado de hacer un costeo de cuanto efectivamente cuesta el servicio de salud por persona.

Año tras año se incrementa su valor con base en un índice especial de inflación, tal vez porque se sabe que un índice ordinario de inflación no es suficiente para cubrir las absurdas negociaciones que se hicieron por ejemplo con el Tamiflu®2 en el manejo de la gripe AH1N1, y tanto menos para presentar incrementos injustificados de 1 billón de pesos para que con base en esas cifras se establezca anualmente el incremento de la UPC.

La más elemental manera de razonar sugiere que si se toma como base información sobredimen-sionada y que, además, hay sobreprecios por intermediaciones, integraciones verticales, fraudes, la UPC no refleja el valor real del servicio prestado a los usuarios. Sin embargo, nadie, absolutamente nadie parece querer asumir esta verdad de a puño.

1. Contralora General de la República.2. El Oseltamivir es un profármaco antiviral selectivo contra el virus de la influenza. Lo produce Hoffmann-

La Roche en el medicamento con el nombre Tamiflu®.



Si se comprueba fácticamente que de 1 billón y medio de pesos provenientes del Sistema Gene-ral de Participaciones (SGP) destinados a finan-ciar el régimen subsidiado territorial, sólo llegó al usuario final una cifra de 350.000 millones de pesos, es decir, que se tradujo en servicios reales y efectivos, ¿cómo es posible que aún tengamos preocupación por la insuficiencia de recursos?

El propio Ministro de Hacienda y Crédito Público en su momento, Juan Carlos Echeverry, dijo que “la plata estaba allí” y que el problema era de administración.

Así mismo, se ha verificado en concreto, con pruebas practicadas a la contabilidad, a los es-tados financieros y al balance, que la UPC ape-nas ingresa a una EPS, se destina primordial-mente a pagar deudas con el sistema financiero, adquiridas para atender obligaciones derivadas de la adquisición de activos que no siempre tie-nen relación directa con la salud y que a pesar de ser adquiridos con los recursos del sistema aparecen a nombre de la propia EPS, lo que fi-nalmente se traduce en peculado.

Y esto tiene que ver con un aspecto mucho más trascendental que es la inexistencia de aseguradores al interior del sistema. Ello no es una apreciación subjetiva, pues cuando no se hacen las reservas du-rante el respectivo período fiscal y la plata se apli-ca directamente a atender asuntos que solo luego de finiquitado el respectivo año fiscal podrían ser atendidos con la utilidad del inversionista, no cabe la menor duda que la práctica generalizada no es precisamente la del aseguramiento.

Pero como toda situación es susceptible de em-peorar, nada más aterrador que ante la compleja problemática del sector, donde la vida de miles y miles de personas está en riesgo y, por otro lado, hay recursos para atenderlas, el sistema logra una parálisis de recursos por razones no muy compren-sibles que básicamente tienen que ver con el hecho de que se venía pagando y cobrando sin verificar qué se trataba del pago y cobro de lo debido; pero como ahora hay una Contraloría que posiblemente haga esa verificación, de alguna manera se han fre-nado ese tipo de prácticas. Pero no todos los cobros son injustificados por lo que la situación actual no es plenamente imputable al organismo de control.

Entender qué pasa no es fácil. En realidad todo es muy irracional pero pareciera basarse en una lógica en virtud de la cual sin EPS no habría servicios de salud. Eso parece saberlo el gobierno nacional que defiende a esos operadores a capa y espada, de tal manera que conjuntamente con la Fiscalía General de la Nación mantienen un fal-so equilibrio en espera de que la orientación del control fiscal empiece a ser condescendiente.

No me atrevería a afirmar que ello es deli-berado, no tengo una sola prueba, ese no es el pensamiento del Señor Presidente de la Repúbli-ca, pero es lo que objetivamente sucede pues la capacidad intimidatoria es tal, que no sólo nadie se atreve a plantear soluciones de fondo sino que la búsqueda de recursos adicionales, la concesión de períodos también adicionales para sanear sus cuentas, la no adopción de medidas ante el in-cumplimiento de márgenes de solvencia y patri-monio técnico exigido, la demora en someterlas al control de la Superintendencia Financiera, la exigencia de decretos que reglamenten las leyes, que reglamenten la Constitución, que reglamen-ten… que reglamenten... para hacer lo que final-



mente la ley 1438 dijo hace más de dos años de cara a evitar el giro directo a las IPS, constituyen las patéticas escenas de una comedia muy mal escrita, pero con gran éxito taquillero, en la que los críticos sobran, así como los enfermos de mal gusto, de los que de vez en cuando, se acuerda un periodista. ¿Será que las cuentas maestras fueron ulteriormente saqueadas?

Salvar a las EPS resulta indispensable para no volver a lo que sucedía antaño con el Instituto de los Seguros Sociales, dicen los expertos. El régimen de privatizaciones, de la autonomía privada y de la libertad de empresa, exige, entonces, pleno respeto de las reglas de la libre competencia y la proscripción de las prácticas mo-nopólicas no justificadas o no autorizadas por la ley. Sin embargo, este sistema no está exento de privilegios respecto de algunos, lo cual se traduce en desmedro para otros que dentro de la lógica de la libre competencia tendrían derecho a gozar de condiciones que garanticen la plena igualdad en el mercado. La “Nueva EPS” así como la “IPS Universitaria de Antioquia”son dos ejemplos que no pueden dejar de mencionarse.

Y qué decir de la mal llamada integración vertical que no cons-tituye nada distinto que la apropiación indebida, por parte de los operadores de la salud, de recursos destinados a atender el servicio y que, sin embargo, se aplica de manera inmediata sin esperar si al final del ejercicio se producen o no utilidades, adquirir bienes relacionados o no con la prestación del servicio, a nombre directa-mente del operador privado. Sin embargo, la propia ley a posteriori viendo legitimar esa práctica en un porcentaje del 30%, práctica admisible, lo cual no deja de ser discutible, pues nadie ha demos-trado las sinergias que con ello se logra mas sí la confusión de recursos y la ocasión de desvíos y sobrecostos que a partir de esos autoservicios se configura, pero repito práctica admisible, sí y sólo sí, el activo queda a nombre del sistema de salud.

Las EPS también se autoabastecen de sociedades comerciales de parientes de sus administradores, con lo cual los bienes y servicios por estas requeridas, resultan más costosos para el usuario final.

Ahora bien, ¿cuál es la realidad de las cooperativas del sector salud? ¿Esta forma corporativa es tan solo una fachada? A este respecto nada ha dicho la Superintendencia del ramo.

De recobros mucho se ha dicho pero no está demás recordar que hay recobros de lo ya pagado, hay recobro de lo que debe-ría estar en el plan de beneficios del sistema de salud3, hay reco-bros por servicios prestados a sujetos inexistentes, por cirugías no realizadas, por tutelas fraudulentas, recobros originados en una

3. A partir de la Ley 1438 de 2011, las atenciones y los procedimientos, interven-ciones, así como los medicamentos que entrega el sistema a los afiliados a los aseguradores, hacen parte del contenido del denominado “plan de beneficios” del sistema, antes denominado “Plan Obligatorio de Salud” (POS).



práctica deliberada de algunas EPS que, según sus propias expre-siones, crearon fábricas de tutelas para defraudar el sistema. Si fueran aseguradores de verdad, si el sistema de riesgos estuviese definido, la figura sencillamente habría de desaparecer. Ello debió haber también acaecido como consecuencia de la unificación de los regímenes contributivo y subsidiado iniciada desde el primer día de julio de este año. Claro está que como fue solo nominal y no económico, la práctica se sigue generalizando. Respecto a los recobros también hay que decir otra cosa que llama poderosa-mente la atención: que luego de identificadas algunas prácticas corruptas, en un sólo mes donde estas disminuyeron en 500.000 millones, ellas no originaron decisiones drásticas del ejecutivo para eliminar esta práctica tan perversa.

Prácticas ilegales, denunciadas por el Congreso y por los par-ticulares en la prensa, no ameritaron la reacción de la Fiscalía General de la Nación. Ni la defraudación de los concursos para la escogencia de las gerencias de los hospitales, ni el cobro de porcentajes para el pago de deudas por parte de “Caprecom EPS” que es la EPS pública más grande del régimen subsidiado, ni las vigilancias especiales a cargo de sujetos con aparente relación entre sí y protegidos políticamente, dejaron de ser un secreto a gritos a lo largo y ancho del país.

Y qué decir del no acatamiento de los fallos del más alto tri-bunal del contencioso administrativo, interventores que se atre-ven a pensar que ante la orden perentoria del Consejo de Estado podrían tomar los recursos de la venta de los activos adquiridos con plata del sistema para pagar la EPS que vienen administran-do. Eso no deja de ser un mal chiste.

¿Y la prevención? No sólo el Estado se desprendió de esta po-lítica, sino que no reaccionó ante el deterioro de los indicadores de salud, eludió centrar la discusión en el imperativo de protec-ción de los derechos a la vida y a la salud y sigue con discusiones, elucubraciones y poses entorno al modelo ideal. Y en ese orden de cosas, el sistema seguirá siendo perfecto, obviamente, más no la atención al usuario, claro está.



SICKO

John Grierson, el director inglés de cine, consideraba el documental cinemato-gráfico como una herramienta de análisis y trasformación social. Y eso es lo que está haciendo Michael Moore, señalado por la revista Time en 2005 como una de las personas más influyentes del mundo.

Es un gordo simpático, escritor y director de películas, nacido en Flint, Michi-gan hace 58 años. Usa siempre cachucha de beisbolista y toma partido en todo lo que dice y hace (es un “activista liberal”, según sus compatriotas) y su sentido del humor hace reír a todos aquellos que no son republicanos. En 2007 ganó la Palma de Oro en el festival de Cannes con su documental Farenheit 9/11, que se exhibió exitosamente en Colombia.

Un día se puso a pensar en el deficiente servicio de salud de los Estados Unidos —donde hay cincuenta millones de personas sin seguridad social—, y decidió, con su película Sicko, hacer un análisis comparativo mostrando cómo es la medicina social en países tan diversos como Estados Unidos, Canadá, el Reino Unido, Francia y Cuba (el único país comunista).

Compara, por ejemplo, el caso de un carpintero aficionado en los Estados Uni-dos que pierde las últimas falanges de los dedos anular e índice. Le dijeron que ponerle en su sitio el anular costaba doce mil dólares, y el índice sesenta mil. Por falta de dinero (y pensando sentimentalmente en poderse colocar el anillo de ma-trimonio) optó por lo más barato.

Cuando Moore va a Canadá conoce casualmente un caso similar de un obrero que había perdido todos los dedos de la mano. Le preguntó cuánto le había costado la operación y recibió una molesta respuesta: nada; no estamos en los Estados Unidos.

En Inglaterra trató de encontrar algún paciente que hubiera pagado por los servicios médicos y no encontró ninguno. Alguien le explicó que, después de la guerra, decidieron que toda esa inversión se debía encaminar hacia la salubridad.

de la medicina prepagadao la enfermedad

Guillermo Angulo

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Y empezaron a construir hospitales y a incen-tivar los estudios médicos. Las medicinas sí se pagan, pero todas al mismo precio, ya sea para el sida, el cáncer o una gripa: a 6.5 libras cada caja, unos 18.750 pesos colombianos.

Y un turista americano, admirador de los Beatles, quiso tomarse una foto original tratan-do de atravesar la calle caminando en las manos, en el mismo sitio en el que los famosos músicos de Liverpool se habían fotografiado caminando (usando los pies) sobre la cebra de Abbey Road. El gringo se dislocó el brazo, lo tuvieron que operar y, a pesar de ser turista y estar de paso, no le cobraron nada por la operación.

Cuando fue a Francia, Moore conoció a un americano que había estado un año, gratis, en un hospital y le pregunta: ¿No existe límite de tiempo? Y el interrogado le contesta enojado: ¿Cómo se va a limitar la duración de una en-fermedad? Para su sorpresa, le cuentan que hay un eficiente servicio médico a domicilio, tam-bién gratuito, inventado por un médico que un día tuvo que llamar a un plomero y vio cómo llegaba rápidamente a su casa a reparar el sis-tema hidráulico. Y se dijo: ¿Por qué no inven-tarse un servicio similar para reparar la salud de la gente? Y hoy el servicio médico a domicilio funciona a las maravillas.

Lo más patético es cuando Moore interroga a una serie de trabajadores que ayudaron, sin

cobrar, en el rescate inmediato al derrumbe de las Torres Gemelas. Pero, a pesar de su generosidad, posteriormente el Estado les negó ayuda (casi to-dos quedaron con problemas pulmonares), precisa-mente por no figurar en nómina alguna.

Entonces Moore oye de todas las facilidades que les dan a los prisioneros enemigos en la base de Guantánamo, sin ningún costo, y decide que ese es el único territorio de los Estados Unidos donde hay un servicio universal gratuito de sa-lud. Y decide llevar hasta allí a unos de los traba-jadores olvidados del 9/11. Naturalmente no los dejan desembarcar.

Entonces se van a Cuba, “un país olvidado de Dios y un tanto comunista”. La atención los des-lumbra. Encontraron medicinas que en los Estados Unidos cuestan 120 dólares y en Cuba se consi-guen por sólo 5 centavos. Y Moore dice: “Cayó un dictador que era nuestro amigo y llegó un dictador que es nuestro enemigo”.

En resumen, lo que quiere decir el director con su película es que la seguridad social en los Estados Unidos es un negocio descarado, y en los demás países que él visitó es un servicio pú-blico. Y cuando le hablan de socialismo él ar-guye: ¿Y los correos, que en los Estados Unidos trabajan a pérdida; los bomberos, que prestan gratis sus servicios, y la policía, que cuida a la gente sin cobrar, no son de cierta manera formas de socialismo?

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Economy & Finance

Sistema Nacional de Salud: inmensamente rico en su miseria #336