1

การวิ�นิ�จฉัยชุ�มชุนิ

สมเกี�ยรติ ศรประสทธิ์�คณะสาธิ์ารณส�ขศาสติร� มหาวิทยาลั�ย

นเรศวิร16 กีรกีฎาคม 2555

2

1. แนิวิคิ�ดและคิวิามหมาย

1.1. แนิวิคิ�ดกีารวินจฉั�ยชุ�มชุนเป นจ�ดเร"มติ#นท�"จะน$าไปส&'กีารบวินกีารในกีารแกี#ไข

ป+ญหาสาธิ์ารณส�ขโดยรวิมของชุ�มชุนติ'อไป กีลั'าวิค0อ จะท$าให#ทราบสถานกีารณ�หร0อระด�บของป+ญหาส�ขภาพอนาม�ยของชุ�มชุนแลัะกีารวิเคราะห�หาสาเหติ�ท�"แท#จรงของป+ญหา ซึ่5"งจะเป นประโยชุน�ในกีารด$าเนนกีารแกี#ไขป+ญหาได#ติรงประเด6นแลัะสนองควิามติ#องกีารของชุ�มชุนอย'างแท#จรง นอกีจากีน�7กีารวินจฉั�ยชุ�มชุน กี'อให#เกีดผลัด�แลัะประโยชุน�ติ'อกีารปฏิบ�ติงานของเจ#าหน#าท�"แลัะประชุาชุนในชุ�มชุน ในกีารท�"จะร'วิมกี�นกี$าหนดทศทางกีารพ�ฒนาส�ขภาพอนาม�ยแลัะด#านอ0"นๆให#เป นไปทางทศทางท�"ถ&กีติ#องแลัะเหมาะสม หร0ออาจกีลั'าวิได#วิ'ากีารวินจฉั�ยชุ�มชุนเปร�ยบเสม0อนกี�บกีารร�กีษาผ&#ป=วิย ท�"จะติ#องม�กีารวินจฉั�ยโรคให#ได#กี'อนท�"จะม�กีารร�กีษา ซึ่5"งติ#องผ'านกีระบวินกีารซึ่�กีประวิ�ติ ติรวิจร'างกีาย แติ'กีรณ�กีารเจ6บป=วิยของประชุาชุนในชุ�มชุน กี6ติ#องม�กีารกีารวินจฉั�ยชุ�มชุนเชุ'นเด�ยวิกี�น โดยผ'านกีระบวินกีารเกี6บรวิบรวิมแลัะวิเคราะห�ข#อม&ลัท�"มากีพอ แลัะประเมนป+ญหาในชุ�มชุนในเทอมของอ�ติรา (Rate) เป นติ�วิชุ�7วิ�ด เพ0"ออธิ์บายสภาวิะทางส�ขภาพของชุ�มชุน ติลัอดจนค#นหาสาเหติ�ของป+ญหา เชุ'น สถานะส�ขภาพ สภาพส"งแวิดลั#อม พฤติกีรรมอนาม�ย เป นติ#น

1.2. คิวิามหมายกีารวินจฉั�ยชุ�มชุน หมายถ5ง กีารประเมนสภาวิะทางส�ขภาพของชุ�มชุน (Community

health status) แลัะกีารบรกีารสาธิ์ารณส�ข (Health service) ติ'างๆในชุ�มชุน ติลัอดจนป+จจ�ยท�"ม�ผลัติ'อส�ขภาพอนาม�ยของชุ�มชุน โดยกีารเกี6บรวิบรวิมข#อม&ลัแลัะวิเคราะห�ข#อม&ลั เพ0"อให#ได#ผลัท�"บ'งชุ�7วิ'าประชุากีรในชุ�มชุนน�7นม�สถานะส�ขภาพอนาม�ยอย&'ในระด�บใด ป+ญหาสาธิ์ารณส�ขในชุ�มชุนม�อะไรบ#าง ซึ่5"งติ#องอาศ�ยควิามร& #ด#านระบาดวิทยาแลัะด#านอ0"นๆ โดยบรรยายลั�กีษณะของโรคหร0อ

3

ป+ญหาส�ขภาพอนาม�ยติามลั�กีษณะติ'างๆ ได#แกีกีารกีระจายติามบ�คคลั เวิลัา สถานท�" แสดงออกีในร&ปของด�ชุน�อนาม�ย (Health indicators) เชุ'น อ�ติราอ�บ�ติกีารณ� (Incidence rate) อ�ติราควิามชุ�กี (Prevalence rate) แลัะสถติชุ�พ (Vital statistics) ติ'างๆ เชุ'น อ�ติราเกีด อ�ติราติาย เป นติ#น

2. วิตถุ�ประสงคิ�ในิการวิ�นิ�จฉัยชุ�มชุนิสามารถแบ'งเป นห�วิข#อใหญ'ได# 2 ข#อ

2.1 เพ0"อวิ�ดสภาวิะส�ขภาพของประชุาชุนในชุ�มชุน 2.2 เพ0" อวิเคราะห�ป+ญหาส�ขภาพท�"ส$าค�ญของประชุาชุน แนวิโน#มของ

ป+ญหา กีลั�'มเส�"ยง รวิมท�7งกีารกี$าหนดวิธิ์�กีารแกี#ไขป+ญหาท�"ม�ประสทธิ์ภาพ

3. กระบวินิการแก�ไขป�ญหาส�ขภาพในิชุ�มชุนิป+ญหาสาธิ์ารณส�ขนอกีจากีเป นป+ญหาท�"เกีดจากีกีารเจ6บป=วิยของประชุาชุนแลั#วิ ย�ง

เป นป+ญหาท�" เกี�"ยวิข#องกี�บลั�กีษณะโครงสร#างประชุากีร เศรษฐกีจ ส�งคม วิ�ฒนธิ์รรม กีารเม0องแลัะนโยบายของประเทศ ด�งน�7นกีารแกี# ไขป+ญหาสาธิ์ารณส�ขท�"แท#จรงน�7นติ#องวิเคราะห�หาสาเหติ�ท�"แท#จรงของป+ญหาแลัะแกี#ไขป@องกี�น ควิบค�มด#วิยวิธิ์�กีารท�"ถ&กีติ#อง เหมาะสมแลัะม�ประสทธิ์ภาพมากีท�"ส�ด ซึ่5"งเจ#าหน#าท�"สาธิ์ารณส�ขผ&#ปฏิบ�ติงานใกีลั#ชุดกี�บชุ�มชุนท�7งในระด�บบ�คคลั ครอบคร�วิแลัะชุ�มชุน จะติ#องรวิบรวิมข#อม&ลั วิเคราะห�ข#อม&ลั วินจฉั�ยป+ญหา ติ�ดสนใจ ติลัอดจนกีารวิางแผนงาน เพ0"อด$าเนนกีานให#สอดคลั#องกี�บป+ญหาแลัะควิามติ#องกีารของชุ�มชุนอย&'ติลัอดเวิลัา ด�งภาพท�" 1

ด# ไม$

กีารวินจฉั�ยชุ�มชุน- Data collection- Data analysis- Data presentation

สถานะส�ขภาพอนาม�ย- Morbidity rate- Mortality rate

กีารจ�ดลั$าด�บควิามส$าค�ญของป+ญหา

กีารประเมนผลั

ย5ดถ0อเป นหลั�กีปฏิบ�ติ

4

ภาพท�" 1 วิงจรกีระบวินกีารแกี#ไขป+ญหาส�ขภาพในชุ�มชุนท�"มา : ประย�กีติ�จากีเอกีสารกีารเร�ยนกีารสอน ห�วิข#อกีารวินจฉั�ยชุ�มชุน คณะสาธิ์ารณส�ขศาสติร� มหาวิทยาลั�ยมหดลั

4. ข%นิตอนิการวิ�นิ�จฉัยชุ�มชุนิกีระบวินกีารวินจฉั�ยชุ�มชุนเพ0"อกีารแกี#ป+ญหาส�ขภาพอนาม�ยของประชุาชุนประกีอบด#วิยข�7นติอน

กีารด$าเนนกีาร 3 ข�7นติอนใหญ'ท�"ส$าค�ญ ด�งน�74.1. การเตร#ยมชุ�มชุนิ (Preparation)

กีารเติร�ยมกีารด$าเนนงานอนาม�ยชุ�มชุน ม�ควิามจ$าเป นติ#องให#ท�กีฝ่= ายเกีดควิามพร#อมในกีารท$า งาน เป นกีารสร#างควิามเข#า ใจเกี�"ยวิกี�บวิ�ติถ�ประสงค�แลัะรายลัะเอ�ยดติ'างๆในกีารด$าเนนงานให#แกี'ตินเองแลัะท�มงาน ติลัอดจนประชุาชุนในชุ�มชุน รวิมท�7งกีารวิางแผน เติร�ยมกีารด$าเนนงานให#ชุ�ดเจน เหมาะสมกี�บระยะเวิลัาท�"กี$าหนดแลัะทร�พยากีรท�"ม�อย&'ในชุ�มชุน กีลั'าวิค0อ เป นกีารเติร�ยมควิามพร#อมในเร0"อง

กีารเติร�ยมพ07นท�"ท�"จะออกีไปส$ารวิจ ท�7งสภาพภ&มประเทศ แลัะควิามร'วิมม0อของประชุาชุน โดยกีารท$าควิามค�#นเคย/ร& #จ�กี ลั�กีษณะท�"วิไปของชุ�มชุนจากีข#อม&ลัท�ติยภ&มหร0อกีารลังไปศ5กีษาชุ�มชุนเบ07องติ#น อาจประย�กีติ�ใชุ#เคร0"องม0อเชุงส�งคม (เคร0"องม0อ 7 ชุ7น) หร0อเคร0"องม0ออ0"นๆท�"สร#างข57นเอง

กีารเติร�ยมผ&#ปฏิบ�ติงาน โดยกีารปฐมนเทศ กีารแบ'งหน#าท�"กีารท$างาน

กีารเติร�ยมควิามร& # หน�งส0อ/ติ$าราท�"เกี�"ยวิข#อง งบประมาณ/ค'าใชุ#จ'ายรวิม วิ�สด�อ�ปกีรณ� ยาแลัะเวิชุภ�ณฑ์� ฯลัฯ รวิมท�7งเติร�ยมส�ขภาพร'างกีาย

กีารวิเคราะห�โยงใยสาเหติ�ของป+ญหาแนวิทางกีารแกี#ไข

ป+ญหาจากีควิามร& #เกี�"ยวิ

กีารวิางแผนเพ0"อ

กีารด$าเนนงานติาม

5

กีารเติร�ยมแบบสอบถาม แลัะเคร0"องม0อติ'างๆท�"ใชุ#ในกีารเกี6บรวิบรวิมข#อม&ลั

4.2. การประเม�นิภาวิะอนิามยชุ�มชุนิ (Assessment)

4.2.1. กีารเกี6บรวิบรวิมแลัะน$าเสนอข#อม&ลั (Data collection and presentation)

4.2.2. กีารวิเคราะห�ข#อม&ลั (Data analysis)

4.2.3. กีารระบ�ป+ญหาอนาม�ยชุ�มชุน (Identity problem)

4.2.4. กีารจ�ดลั$าด�บควิามส$าค�ญของป+ญหา (Priority setting)

4.2.5. กีารศ5กีษาสาเหติ�ของป+ญหาอนาม�ยชุ�มชุน (Identified cause of problem)

ในกีารแกี#ป+ญหาด#านส�ขภาพอนาม�ยของชุ�มชุน จ$าเป นติ#องทราบสภาพกีารณ�หร0อระด�บของภาวิะส�ขภาพอนาม�ยของประชุาชุนให#ชุ�ดเจนกี'อน จ5งจะสามารถร'วิมม0อกี�บชุ�มชุนในกีารวิางแผน แกี#ไขแลัะพ�ฒนาชุ�มชุนติามท�"ติ#องกีาร ซึ่5"งวิธิ์�กีารท�"จะได#มาของป+ญหาส�ขภาพน�7น ติ#องอาศ�ยกีารรวิบรวิมข#อม&ลัจากีแหลั'งติ'างๆในชุ�มชุน มาวิเคราะห�แลัะวินจฉั�ยป+ญหาติ'อไป กีารประเมนภาวิะอนาม�ยชุ�มชุน ประกีอบด#วิย ข�7นติอนด�งน�7

4.2.1. กีารเกี6บรวิบรวิมข#อม&ลั (Data collection)

เป นกีารส$ารวิจเพ0"อหาหลั�กีฐานหร0อส"งท�"จะย0นย�นป+ญหาส�ขภาพของชุ�มชุน แลัะน$าข#อม&ลัน�7นไปวิเคราะห�เพ0"อหาป+ญหาอนาม�ยชุ�มชุนติ'อไป ซึ่5"งจะติ#องม�ควิามชุ�ดเจนวิ'าจะเกี6บข#อม&ลัอะไร จากีใคร ชุ'วิงเวิลัาใด แลัะจะน$าข#อม&ลัน�7นมาท$าอะไร

แหลั'งข#อม&ลั ป+จจ�บ�นกีารเกี6บรวิบรวิมข#อม&ลัติ'างๆม�กีารด$าเนนกีารในหลัายร&ปแบบ ประกีอบกี�บควิามกี#าวิหน#าทางเทคโนโลัย�แลัะระบบข#อม&ลัข'าวิสารม�ประสทธิ์ภาพมากี ด�งน�7นจ5งสามารถน$าข#อม&ลัจากีแหลั'งท�"ม�กีารเกี6บรวิบรวิมไวิ#แลั#วิน�7นมาท$ากีารศ5กีษาได# เร�ยกีวิ'า ข#อม&ลัท�ติยภ&ม (Secondary data) แลัะหากีข#อม&ลัท�"ม�อย&'แลั#วิน�7นย�งไม'ครอบคลั�มเพ�ยงพอจะติ#องม�กีารส$ารวิจเพ"มเติมจากีพ07นท�" เร�ยกีข#อม&ลัลั�กีษณะน�7วิ'า ข#อม&ลัปฐมภ&ม (Primary data)

แหลั'งข#อม&ลัปฐมภ&ม (Primary data) หมายถ5ง ข#อม&ลัท�"ได#จากีแหลั'งข#อม&ลัโดยติรง โดยกีารเดนส$ารวิจ กีารสอบถาม

6

กีารส�งเกีติ หร0อกีารติรวิจทางห#องปฏิบ�ติกีาร เชุ'น ข#อม&ลัท�"ได#จากีกีารส�มภาษณ� เป นติ#น

แหลั'งข#อม&ลัท�ติยภ&ม (Secondary data) หมายถ5ง ข#อม&ลัท�"ได#จากีแหลั'งท�"ม�กีารบ�นท5กีข#อม&ลัไวิ#แลั#วิ เชุ'น ข#อม&ลัทะเบ�ยนราษฎร� ข#อม&ลัจากีแฟ้@มผ&#ป=วิย ข#อม&ลัจากีโรงพยาบาลั ข#อม&ลัจากีระเบ�ยนรายงานของหน'วิยงานสาธิ์ารณส�ขในระด�บพ07นท�"

วิธิ์�กีารเกี6บรวิบรวิมข#อม&ลั ม�อย&'หลัายวิธิ์�ข57นอย&'กี�บวิ�ติถ�ประสงค� งบประมาณ กี$าลั�งคน ระยะเวิลัา หร0อควิามเหมาะสมติามสภาพกีารณ�ติ'างๆ วิธิ์�กีารท�"นยมใชุ#ในป+จจ�บ�น ได#แกี' กีารส�งเกีติ นยมใชุ#ในกีารเกี6บรวิบรวิมด#านพฤติกีรรมอนาม�ย

ติ'างๆ กีารส�มภาษณ� เป นวิธิ์�กีารท�"ชุ'วิยให#ได#ในรายลัะเอ�ยดของข#อม&ลั

อย'างติรงเป@าหมาย หร0อในกีรณ�ท�"กีลั�'มติ�วิอย'างไม'สามารถอ'านหร0อเข�ยนหน�งส0อได# กีารส�มภาษณ�จะติ#องม�เคร0"องม0อในกีารบ�นท5กีข#อม&ลัเชุ'น แบบสอบถาม , แบบส$า รวิจ หร0อแบบส�มภาษณ�ท�"ติ� 7งค$าถามท�"ติ#องกีารไวิ# ด�งน�7นกี'อนกีารส�มภาษณ� ท�มหร0อผ&#ส�มภาษณ�ติ#องศ5กีษาเคร0"องม0อให#เข#าใจแลัะแปลัควิามหมายข#อควิาม หร0อค$าถามให#ติรงกี�น ติามวิ�ติถ�ประสงค�ท�"ติ#องกีารของค$าถามแติ'ลัะข#อ (ติ#องม�ค&'ม0ออธิ์บาย)อย'างไรกี6ติาม ในกีารส�มภาษณ� ผ&#เกี6บข#อม&ลัควิรผ'านกีารฝ่Eกีหร0ออบรมเทคนคกีารส�มภาษณ�

กีารใชุ#แบบสอบถาม เป นเคร0"องม0อท�"นยมใชุ#มากีท�"ส�ด เหมาะกี�บผ&#ติอบท�"อ'านแลัะเข�ยนหน�งส0อได# แลัะติ#องชุ�7แจงรายลัะเอ�ยดเกี�"ยวิกี�บวิธิ์�กีารติอบให#ชุ�ดเจน เข#าใจง'าย

กีารซึ่�กีประวิ�ติแลัะติรวิจร'างกีาย กีารติรวิจทางห#องปฏิบ�ติกีาร

ข#อม&ลัท�"จ$าเป นในกีารประเมนภาวิะอนาม�ยชุ�มชุน ประกีอบด#วิย ข#อม&ลัท�"วิไปของชุ�มชุน

7

o ลั� กีษณะทางภ&มศาสติร� สภาพภ&มปร ะ เทศ ท�" ติ� 7 ง อาณาเขติ

o ประวิ�ติควิามเป นมาของชุ�มชุ�นo กีารคมนาคม สภาพแวิดลั#อม ลั�กีษณะกีารติ�7งบ#านเร0อนo แผนท�"ท�"แสดงจ�ดท�"ส$าค�ญๆ ท�7งทางกีายภาพแลัะส�งคม

(แผนท�"เดนดน, อ0"นๆ)

o แหลั'งน$7า แหลั'งทร�พยากีรธิ์รรมชุาติติ'างๆ ข#อม&ลัด#านส�งคมประชุากีร

o โครงสร#างทางอาย�แลัะเพศของประชุากีร (ปFรามดประชุากีร)

o ระด�บกีารศ5กีษา อาชุ�พ รายได# สถานภาพสมรสo โครงสร#างองค�กีรชุ�มชุนo ควิามร& # ค'านยม ควิามเชุ0"อ วิ�ฒนธิ์รรม ขนบธิ์รรมเน�ยม

ประเพณ�o พฤติกีรรมส�ขภาพ พฤติกีรรมเส�"ยง พฤติกีรรมเม0"อเจ6บ

ป=วิยo แหลั'งบรกีารทางสาธิ์ารณส�ขท�7งภาคร�ฐแลัะเอกีชุน

ข#อม&ลัเกี�"ยวิกี�บค�ณภาพชุ�วิติo พจารณาจากีข#อม&ลัควิามจ$าเป นพ07นฐาน (จปฐ)

o ข#อม&ลักีารพ�ฒนาด#านอ0"นๆแลัะกีารม�ส'วินร'วิมของชุ�มชุน ข#อม&ลัท�"บ'งชุ�7สภาวิะส�ขภาพอนาม�ยของชุ�มชุน

o ประเมนส�ขภาพท�"วิไป เชุ'น ควิามย0ดยาวิของชุ�วิติ (Life

expectancy) อ�ติราเกีด อ�ติราติาย อ�ติราเพ"มติามธิ์รรมชุาติ อ�ติราเจรญพ�นธิ์��

o ประเมนป+ญหาส�ขภาพอนาม�ย เชุ'น กีารป=วิยท�7งทางกีายหร0อทางจติ กีารติาย ควิามพกีาร สภาวิะท�"เส�"ยงติ'อกีารเกีดโรค เชุ'น กีารขาดสารอาหาร ภาวิะเคร�ยด กีารขาดภ&มค�#มกี�นโรค

ข#อม&ลัด#านส"งแวิดลั#อม

8

o แ ห ลั' ง น$7า ด0" ม น$7า ใ ชุ# (ป รม า ณ /ค วิ า ม พ อ เ พ� ย ง ค�ณภาพ/กีารปร�บปร�ง )

o กีารม�แลัะใชุ#ส#วิมo กีารเลั�7ยงส�ติวิ� กีารป@องกี�นควิบค�มส�ติวิ�แลัะแมลังน$าโรคo กีารกี$าจ�ดขยะม&ลัฝ่อยแลัะน$7าโสโครกีo มลัพษทางอากีาศแลัะสภาพแวิดลั#อมอ0"นๆ

กีารใชุ#ข#อม&ลัเพ0"อกีารวินจฉั�ยอนาม�ยชุ�มชุนน�7น จะติ#องให#ควิามส$าค�ญกี�บข#อม&ลัติ�วิบ'งชุ�7สถานะ

ส�ขภาพท�7งท�"วิ�ดในเชุงปรมาณแลัะเชุงค�ณภาพควิบค&'กี�นไป ท�7งน�7เพ0"อน$าไปส&'กีารวิเคราะห�ป+ญหาท�"ถ&กีติ#องแลัะครอบคลั�มประเด6นป+ญหามากีท�"ส�ด

กีารน$าเสนอข#อม&ลั (Data presentation) ควิรน$าเสนอข#อม&ลัท�"เกี6บรวิบรวิมมาในร&ปแบบท�"เหมาะสมกี�บประเภทของข#อม&ลั โดยอธิ์บายข#อม&ลัในร&ปของบทควิาม ติาราง กีราฟ้ แผนภ&ม หร0อแผนท�" ติามควิามเหมาะสมเพ0"อส0"อควิามหมายให#ชุ�ดเจนแลัะเข#าใจง'าย ถ&กีติ#องติามหลั�กีวิชุากีาร

4.2.2. กีารวิเคราะห�ข#อม&ลั (Data analysis)

กีารศ5กีษาป+ญหาของชุ�มชุนกี'อนน$ามาวิางแผน จะติ#องอาศ�ยระเบ�ยบวิธิ์�วิจ�ยแลัะติ�วิชุ�7วิ�ดทางระบาดวิทยามาประย�กีติ�ใชุ#ในกีารรวิบรวิมข#อม&ลัท�กีๆด#านท�"เกี�"ยวิข#องมาวิเคราะห� เพ0"อสน�บสน�นหร0อ บ'งชุ�7ในกีารวิางแผนแกี#ป+ญหาติ'อไป ด�งน�7น ข#อม&ลัจะติ#องจ�ดระเบ�ยบแลัะวิเคราะห�เพ0"อให#สะดวิกีในกีารอ'านแลัะติ�ควิามวิ'าข#อม&ลัท�"ได#น� 7นหมายควิามวิ'าอย'างไร หร0อบ'งบอกีสถานนะส�ขภาพของชุ�มชุนในทศทางใด กีลั'าวิค0อให#ได#ค$าติอบวิ'าป+ญหาอย&'ท�"ไหน เกีดกี�บใคร เม0"อไร มากีน#อยเพ�ยงใด กีารวิเคราะห�ข#อม&ลัเป นข�7นติอนท�"กีระท$า เพ0" อให#ได#ข#อม&ลัข'าวิสารท�"สามารถอ#างองได#โดยผ'านกีระบวินกีารทางสถติ แลัะติ�วิชุ�7วิ�ดทางระบาดวิทยาท�"ม�ควิามไวิในกีารวิ�ดป+ญหาส�ขภาพในชุ�มชุนในร&ปของ กีารป=วิย กีารติาย ควิามพกีาร แลัะควิรวิ�ดเป นอ�ติราติ'อประชุากีรท�"เส�"ยงติ'อกีารเกีดโรค หร0อ อ�ติราส'วิน ส�ดส'วิน แลัะน$าเสนอในร&ปของติาราง กีราฟ้ หร0อแผนภ&ม นอกีจากีน�7ลั�กีษณะของชุ�มชุนแลัะข#อม&ลัค�ณภาพชุ�วิติ จะชุ'วิยอธิ์บายลั�กีษณะของป+ญหาส�ขภาพได#ชุ�ดเจนมากีย"งข57น

9

ควิามสมบ&รณ�แลัะควิามถ&กีติ#องในกีารวิเคราะห�ข#อม&ลั ข57นอย&'กี�บระบบแลัะค�ณภาพของข#อม&ลัในแติ'ลัะชุ�มชุน ติลัอดจนวิธิ์�กีารเกี6บรวิบรวิมข#อม&ลั ถ#าระบบข#อม&ลั แลัะ/หร0อวิธิ์�กีารเกี6บรวิบรวิมข#อม&ลัด� จะท$าให#ติ�วิชุ�7วิ�ดสามารถบ'งชุ�7หร0อสะท#อนป+ญหาของชุ�มชุนได#ด�สร�ปแหลั'งท�"มาของข#อม&ลัท�"ใชุ#ในกีารวินจฉั�ยชุ�มชุนแลัะกีารวิเคราะห�ข#อม&ลั

ชุนิ�ดของข�อม)ล แหล$งข�อม)ล และ วิ�ธี#การเก+บรวิบรวิมข�อม)ล

การวิ�เคิราะห�ข�อม)ล

1. ลกษณะทั่/วิไปของชุ�มชุนิ- ประวิ�ติชุ�มชุน สภาพพ07นท�" สถานท�"ติ� 7ง อาณาเขติ ภ&มประเทศ แหลั'งน$7า กีารคมนาคม กีารติ�7งบ#านเร0อน สภาพแวิดลั#อมท�"วิไป ฯลัฯ

- จากีกีารส$ารวิจสภาพพ07นท�"แลัะส"งแวิดลั#อมในชุ�มชุน- จากีกีารพ&ดค�ยกี�บผ&#น$าหร0อผ&#อาวิ�โสของชุ�มชุน

- กีารท$าแผนท�"ชุ�มชุน

2. ข�อม)ลสงคิมประชุากร- โครงสร#างประชุากีร ฐานะทางส�งคม เศรษฐกีจ กีารศ5กีษา รายได# อาชุ�พ ขนบธิ์รรมเน�ยมประเพณ� ควิามร& # ค'านยม ควิามเชุ0"อ พฤติกีรรมติ'างๆ กีารเข#าถ5งบรกีารสาธิ์ารณส�ข

- จากีข#อม&ลัท�ติยภ&ม เชุ'น ข#อม&ลัทะเบ�ยนราษฎร� ข#อม&ลัโรงพยาบาลั ศ&นย�บรกีารสาธิ์ารณส�ข - ข#อม&ลัปฐมภ&ม กีารส$ารวิจโดยใชุ# แบบสอบถาม/ส�มภาษณ�- จากีกีารพ&ดค�ยกี�บผ&#น$า กีรรมกีาร อาสาสม�ครสาธิ์ารณส�ข

- จ$านวินประชุากีรท�7งหมดในชุ�มชุน- จ$านวิน/ร#อยลัะประชุากีรจ$าแนกีติามอาย�เพศแลัะลั�กีษณะอ0"นๆ- ปFรามดประชุากีร- จ$านวิน/ร#อยลัะปรมาณแลัะชุนดของบรกีารส�ขภาพ - จ$านวินกีลั�'มแลัะองค�กีรติ'างๆ

10

3. ข�อม)ลคิ�ณภาพชุ#วิ�ตและข�อม)ลพฒนิาชุ�มชุนิอ1/นิๆ

- กีารส$ารวิจควิามจ$าเป นพ07นฐาน (จปฐ.)

- กีารสอบถามเจ#าหน#าท�"แลัะประชุาชุนในชุ�มชุน- กีารสอบถาม/ส�งเกีติองค�กีรติ'างๆท�"เกีดข57นในชุ�มชุน-ข#อม&ลัจากี อสม. หร0อกีรรมกีารในชุ�มชุน

- กีารวิเคราะห�แติ'ลัะองค�ประกีอบติามเกีณฑ์� จปฐ. ท�"กี$าหนดไวิ#- จ$านวิน/ร#อยลัะ ประเภทขององค�กีรท�"เกีดข57นในชุ�มชุน- พรามดประชุากีร- กีารม�ส'วินร'วิมของประชุาชุนในกีจกีรรมติ'างๆในชุ�มชุน

4. ข�อม)ลทั่#/บ$งชุ#%สภาวิะส�ขภาพอนิามยของชุ�มชุนิ

การตาย- จ$านวินคนติายในรอบปGท�"ผ'านมา- สาเหติ�กีารติายท�"ส$าค�ญ

การเจ+บป3วิย- จ$านวินคนป=วิยในรอบปGท�"ผ'านมา- กีารเจ6บป=วิยในป+จจ�บ�น- เหติ�กีารณ�เจ6บป=วิยท�"ส$าค�ญ- กีารปฏิบ�ติตินเม0"อเจ6บ

- ข#อม&ลัจากีทะเบ�ยนราษฎร�- ข#อม&ลัจากีแบบสอบถาม/ส�มภาษณ�/ประชุาชุน- ข#อม&ลัจากีเจ#าหน#าท�"สาธิ์ารณส�ข

- ข#อม&ลัท�ติยภ&มจากีสถานบรกีารสาธิ์ารณส�ข- ข#อม&ลัจากีแบบสอบถาม/ส�มภาษณ�ประชุาชุนแลัะ อสม.

- กีารติรวิจส�ขภาพประชุาชุน

- อ�ติราติาย- อ�ติราติายเฉัพาะโรค- อ�ติราป=วิยติาย- ส�ดส'วินสาเหติ�กีารติาย

- อ�ติราควิามชุ�กีรวิมจ$าแนกีรายโรคท�"ส$าค�ญ- อ�ติราอ�บ�ติกีารณ�รวิมจ$าแนกีรายโรคท�"ส$าค�ญ- อ�ติราควิามชุ�กี/อ�บ�ติกีารณ� จ$าแนกีติามบ�คคลั เวิลัา สถานท�"

11

ป=วิย- กีารด&แลัส�ขภาพตินเอง- กีารเข#าถ5งบรกีารส�ขภาพ- ค�ณภาพบรกีารสาธิ์ารณส�ข

กล�$มผู้)�พ�การ- ลั�กีษณะควิามพกีาร- สาเหติ�ควิามพกีาร

กล�$มเส#/ยงต$อการเก�ดโรคิ

- กีารขาดสารอาหาร- กีารขาดภ&มค�#มกี�นโรค- กีารขาดกีารออกีกี$าลั�งกีาย- กีารขาดกีารติรวิจส�ขภาพประจ$าปG- ภาวิะเคร�ยดหร0อสารเสพติด- ป+ญหาท�นติกีรรม- ป+ญหาผ&#ส&งอาย�-สติร�วิ�ยทอง

- กีารติรวิจทางห#องปฏิบ�ติกีาร- กีารส$ารวิจกีลั�'มเป@าหมาย เชุ'น น�กีเร�ยน หญงม�ครรภ� ฯลัฯ

- ข#อม&ลัจากีสถานบรกีารสาธิ์ารณส�ข- ข#อม&ลัจากีแบบสอบถาม/ส�มภาษณ�ประชุาชุนแลัะ อสม.

- ข#อม&ลัท�ติยภ&มจากีสถานบรกีารสาธิ์ารณส�ข- ข#อม&ลัจากีแบบสอบถาม/ส�มภาษณ�ประชุาชุนแลัะ อสม.

- กีารติรวิจส�ขภาพประชุาชุน- กีารติรวิจทางห#องปฏิบ�ติกีาร- กีารส$ารวิจกีลั�'มเป@าหมาย เชุ'น น�กีเร�ยน หญงม�ครรภ� ฯลัฯ

- วิธิ์�กีารด&แลัส�ขภาพเม0"อเจ6บป=วิย- แหลั'งบรกีารแลัะค�ณภาพบรกีาร

- อ�ติราควิามพกีารติ'อประชุากีร- จ$านวินแลัะลั�กีษณะควิามพกีาร

- จ$านวินแลัะประเภทของพฤติกีรรมเส�"ยง- ประเภทของพฤติกีรรมเส�"ยงจ$าแนกีติามกีลั�'มอาย�หร0อติ�วิแปรอ0"นๆ

5. ข�อม)ลด�านิส�/งแวิดล�อม- แหลั'งน$7าด0"ม น$7าใชุ# (ควิามพอเพ�ยง ค�ณภาพ)

- กีารส$ารวิจควิามจ$าเป นพ07นฐาน (จปฐ.)

- กีารสอบถามเจ#าหน#าท�"แลัะประชุาชุนในชุ�มชุน

- จ$านวินแหลั'งน$7าด0"ม น$7าใชุ#ท�"สะอาด- ควิามพอเพ�ยงกีารใชุ#น$7าติามเกีณฑ์�

12

- กีารม�แลัะใชุ#ส#วิม- กีารเลั�7ยงส�ติวิ� - กีารควิบค�มส�ติวิ�แลัะแมลังน$าโรค- กีารกี$าจ�ดขยะม&ลัฝ่อยแลัะน$7าโสโครกี- มลัพษทางอากีาศแลัะสภาพ แวิดลั#อมอ0"นๆ

- กีารส$ารวิจสภาพพ07นท�"แลัะส"งแวิดลั#อมในชุ�มชุน-ข#อม&ลัจากี ผ&#น$า, อสม.

หร0อกีรรมกีารในชุ�มชุน

- ชุนดแลัะจ$านวินส�ติวิ�เลั�7ยง- จ$านวิน/ร#อยลัะกีารม�แลัะใชุ#ส#วิมท�"ได#มาติรฐาน- วิธิ์�กีารควิบค�มส�ติวิ�แลัะแลังน$าโรค- ประเภทแลัะวิธิ์�กีารจ�ดกีารขยะท�"ถ&กีติ#อง- มลัพษติ'างๆท�"ม�ผลัติ'อส�ขภาพ

ท�"มา : ประย�กีติ�จากีสมใจ วินจกี�ลั (2550). อนาม�ยชุ�มชุน กีระบวินกีารวินจฉั�ยแลัะกีารแกี#ป+ญหา.

4.2.3. กีารระบ�ป+ญหาอนาม�ยในชุ�มชุน (Identity problem)

กีารพจารณาวิ'าสถานกีารณ�ใดเป นป+ญหา สามารถพจารณาได#จากี 5 ติ�วิชุ�7วิ�ด ป=วิย ติาย พกีาร ควิามไม'สะดวิกีสบาย ควิามไม'พ5งพอใจ (5 D : Disease,

Death, Disability, Discomfort Dissatisfaction) ท�7 ง น�7 จ ะ ติ# อ ง น$าสถานกีารณ�ด�งกีลั'าวิหร0อข#อม&ลัท�"ได#จากีกีารวิเคราะห�มาเปร�ยบเท�ยบกี�บส"งใดส"งหน5"ง เชุ'น มาติรฐานหร0อติ�วิชุ�7วิ�ดของประเทศ จ�งหวิ�ด อ$าเภอ หร0อท�"ชุ�มชุนส�งคมยอมร�บหร0อเปร�ยบเท�ยบกี�บข#อม&ลัในอด�ติท�"เคยเกีดข57น โดยท�"วิไปในกีารระบ�ป+ญหาติ'าง ๆ จะม�แนวิคดจากีกีารพจารณาจากีส"งท�"ปรากีฏิอย&'ในป+จจ�บ�นหร0อสภาพท�"เป นอย&' เปร�ยบเท�ยบกี�บภาพท�"พ5งประสงค�หร0อภาพท�"ควิรจะเป น/ส"งท�"คาดหวิ�งท�"ควิรจะเป นในส�งคม ร'วิมกี�บควิามสนใจหร0อควิามติระหน�กีของชุ�มชุนส�งคมน�7น ฉัะน�7นแติ'ลัะส�งคมจะติ#องม�ภาพท�"พ5งประสงค�หร0อส"งท�"ควิรจะเป นกี$าหนดไวิ#เป นเป@าหมายท�"ส$าค�ญส$าหร�บเปร�ยบเท�ยบกี�บส"งท�"ปรากีฏิในป+จจ�บ�นร'วิมกี�บควิามติระหน�กีของชุ�มชุนส�งคมน�7น วิ'าจะจ�ดกีาร กี�บป+ญหาท�"กี$าลั�งเผชุญอย&'เพ0" อวิเคราะห�แนวิทางแกี#ไขติ'อไป

13

กีารระบ�ป+ญหาอนาม�ยในชุ�มชุน ควิรระบ�ให#ได#วิ'าใครค0อกีลั�'มเส�"ยงหร0อประชุากีรกีลั�'มเป@าหมาย เพ0"อกีารลังกีจกีรรมแลัะโครงกีารติรงกี�บกีลั�'มเป@าหมายแลัะเกีดประสทธิ์ภาพส&งส�ด

ป+ญหา = (ส"งท�"คาดหวิ�ง – ส"งท�" เป นอย&') X ควิามติระหน�กีท�"ติ#องกีารแกี#ไข

Problem = (What it should be - What it be) X Concern

อย'างไรกี6ติามป+ญหาอนาม�ยชุ�มชุนสามารถมองได#หลัายลั�กีษณะท�7งในร&ปธิ์รรมแลัะนามธิ์รรม เป นภาวิะส�ขภาพท�"เบ�"ยงเบนหร0อเปลั�"ยนแปลังไปจากีปกีติในชุ�มชุนหร0อควิามวิติกีกี�งวิลัของชุ�มชุนด#านส�ขภาพ ด�งน�7นลั�กีษณะป+ญหาอนาม�ยชุ�มชุนม�ส"งท�"ควิรพจารณา 3 ประกีาร ได#แกี'

o ป+ญหาอนาม�ยของชุ�มชุนเอง(ป+ญหากีระทบคนส'วินใหญ'ในชุ�มชุนแลัะชุ�มชุนคดวิ'าเป นเร0"องจ$าเป น แลัะเร'งด'วินติ#องร�บแกี#ไข) ป+ญหาลั�กีษณะน�7 ประชุาชุนจะเข#ามาม�บทบาทอย'างเติ6มท�"ในกีารให#ควิามร'วิมม0อวิางแผนแลัะแกี#ไขป+ญหา

o ป+ญหาอนาม�ยของเจ#าหน#าท�"สาธิ์ารณส�ข (ป+ญหากีระทบคนส'วินน#อยในชุ�มชุนแติ'เป นป+ญหาท�"ร�นแรงหร0อเป นป+ญหาของร�ฐหร0อนโยบาย)

ป+ญหาลั�กีษณะน�7 เป นควิามร�บผดชุอบโยติรงของเจ#าหน#าท�"ในกีารแกี#ไขป+ญหา จ$าเป นติ#องกีระติ�#นให#ประชุาชุนติระหน�กีถ5งป+ญหาแลัะร'วิมม0อในกีารวิางแผนแลัะแกี#ไขป+ญหา

o ป+ญหาอนาม�ยของชุ�มชุนแลัะเจ#าหน#าท�"ร 'วิมกี�น (เป นป+ญหาท�"คนส'วินใหญ'ในชุ�มชุนยอมร�บวิ'าเป นป+ญหาของชุ�มชุน หร0อเป นป+ญหาท�"ม�ควิามผ&กีพ�นกี�บป+ญหาอ0"นๆ กี'อ ให#เกีดผลักีระทบโดยรวิมกี�บชุ�มชุน)

ป+ญหาลั�กีษณะน�7ประชุาชุนจะเข#ามาม�บทบาทอย'าง เติ6มท�"ในกีารให#ควิามร'วิมม0อวิางแผนแลัะแกี#ไขป+ญหาโดยม�เจ#าหน#าท�" ให#กีารสน�บสน�น ท�7งวิชุากีาร เทคโนโลัย� ข#อเสนอแนะแลัะกีารประสานงานกี�บหน'วิยงานติ'าง ฯลัฯ ในกีารด$าเนนงาน ถ0อเป นควิามร�บผดชุอบร'วิมกี�นท�7งเจ#าหน#าท�"แลัะประชุาชุน

14

4.2.4. กีารจ�ดลั$าด�บควิามส$าค�ญของป+ญหา (Priority setting)

เน0" องจากีป+ญหาอนาม�ยชุ�มชุนท�"ได#ร�บกีารวินจฉั�ยม�กีม�หลัายป+ญหาแลัะหลัายลั�กีษณะ เชุ'น ป+ญหาสถานะทางส�ขภาพอนาม�ย (ป+ญหาสาธิ์ารณส�ข),

ป+ญหาทางส�ขาภบาลัส"งแวิดลั#อม, ป+ญหาสถานภาพทางส�งคม, ป+ญหาทร�พยากีรสาธิ์ารณส�ข (อ �ติรากี$าลั�งจ#าหน#าท�", แหลั'งให#บรกีาร) แลัะป+ญหาท�ศนคติ ควิามเชุ0"อ พฤติกีรรมในเร0"องส�ขภาพอนาม�ย เป นติ#น อ�กีท�7งป+ญหาหลัายป+ญหาไม'สามารถท�"จะแกี#ไขในเวิลัาเด�ยวิกี�นหร0อพร#อมกี�นได# เน0"องจากีม�ข#อจ$ากี�ดหลัายประกีาร เชุ'น ทร�พยากีรในกีารแกี#ไขป+ญหา ระยะเวิลัา บ�คลัากีร งบประมาณท�"ขาดแคลัน เป นติ#น จ5งจ$าเป นติ#องม�กีารเลั0อกีป+ญหาใด ท�"ควิรได#ร�บกีารแกี#ไขกี'อน – หลั�ง กีารจ�ดลั$าด�บควิามส$าค�ญของป+ญหาเป นกีระบวินกีารภายหลั�งจากีกีารระบ� ป+ญหาท�"เกี�"ยวิข#องกี�บส�ขภาพอนาม�ยมาระด�บหน5"งแลั#วิ จากีน�7นจ5งเข#าส&'กีระบวินกีารจ�ดลั$าด�บควิาม ส$าค�ญของป+ญหา เพ0"อแกี#ไขป+ญหาท�"ส$าค�ญเร'งด'วินกี'อน ติลัอดจนกีารจ�ดสรรทร�พยากีรติ'างๆ แลัะควิามเป นไปได#ในกีารแกี#ไขป+ญหาน�7นให#เกีดประโยชุน�ส&งส�ด

อย'างไรกี6ติามในกีารจ�ดลั$า ด�บควิามส$า ค�ญของป+ญหา (Priority

setting) จ$า เป นติ#องม�ควิามชุ�ดเจนวิ'าจะจ�ดลั$าด�บควิามส$าค�ญของป+ญหาประเภทใดหร0อลั�กีษณะใด เพราะป+ญหาในแติ'ลั�กีษณะม�เกีณฑ์�แลัะหลั�กีกีารกีารพจารณาแติกีติ'างกี�น เชุ'น กีารจ�ดลั$าด�บควิามส$าค�ญของป+ญหาสาธิ์ารณส�ข ซึ่5"งหมายถ5งสถานะทางส�ขภาพอนาม�ย (กีารป=วิย ติาย หร0อพกีาร) ของประชุาชุนในชุ�มชุน ด�งน�7นในกีารน$าประเด6นป+ญหามาจ�ดลั$าด�บควิามส$าค�ญ ค0อ กีารเจ6บป=วิยด#วิยโรคติ'างๆ เป นติ#น

ส$าหร�บองค�ประกีอบท�"ใชุ#ในกีารจ�ดลั$าด�บควิามส$าค�ญของป+ญหา ม�หลัายวิธิ์� แติ'ท�"นยมแลัะสามารถใชุ#ได#ในท�กีชุ�มชุนไม'วิ'าจ$านวินประชุากีรจะมากีหร0อน#อย ค0อ กีารใชุ#องค�ประกีอบ 4 ประกีาร ได#แกี' ขนาดของป+ญหา ควิามร�นแรงของป+ญหา ควิามเป นไปได#/ควิามยากีง'ายในกีารแกี#ป+ญหา แลัะควิามติระหน�กีติ'อป+ญหาของชุ�มชุน

4.2.1.1 ข น า ด ข อ ง ป+ ญ ห า (Size of problem or

prevalence) หร0อ ควิามมากีน#อยของป+ญหา (Magnitude of problem)

โดยพจารณาจากีควิามชุ�กีของโรคหร0อสภาวิะเส�"ยงติ'างๆท�"อาจกี'อให#เกีดโรคได#ใน

15

รอบ 1 ปGท�"ผ'านมาหร0อในระยะเวิลัาท�"กี$าหนด ซึ่5"งในกีารพจารณาขนาดของป+ญหาน�7สามารถพจารณาได#ท�7งเชุงปรมาณแลัะเชุงค�ณภาพ ในร&ปของอ�ติราเปร�ยบเท�ยบกี�บมาติรฐาน บรรท�ดฐานของส�งคมน�7นๆ เชุ'น เด6กีอาย� 0 – 5 ปG ม�อ�ติรากีารขาดสารอาหาร 10%, ประชุาชุนม�อ�ติราป=วิยด#วิยโรคไข# เลั0อดออกี 85/100,000 ประชุากีร เป นติ#น จากีน�7นน$าป+ญหาเหลั'าน�7นมาพจารณาให#คะแนน โดยถ#าป+ญหาใดม�ขนาดน#อยหร0อม�ผลักีระทบน#อย เม0"อเปร�ยบเท�ยบกี�บมาติรฐานหร0อติ�วิชุ�7วิ�ดแลั#วิ ป+ญหาน�7นจะได#คะแนนน#อย แติ'ถ#าป+ญหาใดม�ขนาดมากีหร0อม�ผลักีระทบมากี เม0"อเปร�ยบเท�ยบกี�บมาติรฐานหร0อติ�วิชุ�7วิ�ดแลั#วิ ป+ญหาน�7นจะได#คะแนนมากี

4.2.1.2 ควิามร�นแรงของป+ญหา (Severity of problem)

หมายถ5ง โรคหร0อป+ญหาใดๆกี6ติามถ#าหากีปลั'อยท7งไวิ#โดยไม'ได#ร�บกีารแกี#ไข จะกี'อให#เกีดควิามเส�ยหายบ�คคลั ครอบคร�วิ เศรษฐกีจแลัะส�งคมมากีน#อยเพ�ยงใด โดยพจารณาในร&ปของกีารกี'อให#เกีดอ�นติรายถ5งชุ�วิติ (กีารเส�ยชุ�วิติ) ท$าให#เกีดควิามพกีาร หร0อเม0"อม�กีารระบาดหร0อแพร'กีระจายของโรค ส'งผลักีระทบแกี'ครอบคร�วิ ชุ�มชุน แลัะประเทศชุาติในด#านติ'างๆ โดยถ#าม�ผลัเส�ยหร0อควิามร�นแรงน#อย ป+ญหาน�7นจะได#คะแนนน#อย แติ'ถ#าม�ผลัเส�ยหร0อควิามร�นแรงมากี ป+ญหาน�7นจะได#คะแนนมากี

4.2.1.3 ควิามเป นไปได#/ควิามพร#อมในกีารแกี#ป+ญหา หร0อควิามยากีง'ายในกีารแกี#ป+ญหา(Feasibility of problem) หมายถ5ง ในกีารด$าเนนกีารแกี#ไขป+ญหาด�งกีลั'าวิ จะท$าได#หร0อไม' โดยพจารณาป+จจ�ยองค�ประกีอบหลัายด#าน ได#แกี'

o ด#านวิชุากีาร แลัะเทคโนโลัย� ในกีารแกี#ป+ญหาม�หร0อไม' ถ#าม� ม�มากีหร0อน#อยเพ�ยงพอติ'อกีารแกี#ป+ญหาหร0อไม' เชุ'น ม�วิธิ์�กีารป@องกี�นหร0อกีารร�กีษา เชุ'น วิ�คซึ่�น เวิชุภ�ณฑ์� ยาหร0อม�องค�ควิามร& #ติ'างๆ

o ด#านบรหาร เชุ'น กี$าลั�งคน เงน วิ�สด�อ�ปกีรณ� ระยะเวิลัา ฯลัฯo ด#านอ0"นๆ เชุ'น ข�ดติ'อด#านกีฎหมาย/ข#อบ�งค�บ, ข�ดกี�บควิามเชุ0"อ

ศ�ลัธิ์รรม

16

ถ#าควิามเป นไปได#หร0อควิามพร#อมในกีารแกี#ป+ญหาม�น#อย (แกี#ไขยากี)ป+ญหาน�7นจะได#

คะแนนน#อย แติ'ถ#าควิามเป นไปได#หร0อควิามพร#อมในกีารแกี#ป+ญหาม�มากี (แกี#ไขง'าย) ป+ญหาน�7นจะได#คะแนนมากี

4.2.1.4 ควิามติระหน�กีติ'อป+ญหาของชุ�มชุน (Community

concern) หมายถ5ง ประชุาชุนในชุ�มชุนน�7นๆ เห6นวิ'าป+ญหาท�"เกีดข57นม�ควิามส$าค�ญหร0อไม' ม�ควิามวิติกีกี�งวิลัหร0อติ#องกีารอยากีแกี#ไขป+ญหาหร0อไม' ในกีารประเมนควิามติระหน�กีหร0อควิามสนใจของชุ�มชุน ม�กีได#จากีกีารส�งเกีติ กีารส�มภาษณ�หร0อกีารสอบถาม หร0อกีารน$า เสนอป+ญหาให#ชุ�มชุนม�ส'วินร'วิมในกีารพจารณา (Focus group

discussion) หร0อกีารท$าประชุาคม เป นติ#น ไม'วิ'าจะใชุ#กีระบวินกีารใดกี6ติาม ค$าติอบท�"ได#จะติ#องเป นค$าติอบจากีชุ�มชุนเป นส$าค�ญ โดยถ#าประชุาชุนติระหน�กีหร0อให#ควิามส$าค�ญน#อย ป+ญหาน�7นจะได#คะแนนน#อย แติ'ถ#าประชุาชุนติระหน�กีหร0อให#ควิามส$าค�ญมากี ป+ญหาน�7นจะได#คะแนนมากี

แนวิทางในกีารสนทนากีลั�'ม(Focus group discussion) หร0อกีารท$าประชุาคม เป น กีารให#ชุ�มชุน ผ&#น$าชุ�มชุน กีรรมกีารหร0อติ�วิแทนประชุาชุนม�ส'วินร'วิมในกีารติ�ดสนใจร'วิมกี�บเจ#าหน#าท�"วิ'าอะไรค0อป+ญหาแลัะควิามติ#องกีารของชุ�มชุน กีระบวินกีารกีลั�'มเป นกีารแสดงให#เห6นถ5งกีารร�บร& #ของชุ�มชุนติ'อป+ญหา ด�งน�7นกีารระบ�ป+ญหาสาธิ์ารณส�ขโดยวิธิ์�น�7 ผ&#ด$าเนนกีารจะติ#องน$าเสนอข#อม&ลัท�"ผ'านกีารวิเคราะห�ท�7งเชุงปรมาณแลัะค�ณภาพให#ชุ�มชุนทราบ พร#อมกี�บกีารเปFดอภปรายป+ญหา ผลัด� ผลัเส�ย แลัะแนวิทางกีารแกี#ป+ญหาในแติ'ลัะป+ญหา พร#อมกี�บร�บฟ้+งกีารอภปรายแลัะข#อเสนอแนะติ'างๆ ติลัอดจนแนวิทางกีารแกี#ไขป+ญหาจากีชุ�มชุน หลั�งจากีน�7นจ5งให#ประชุาชุนหร0อผ&#น$าชุ�มชุนลังควิามเห6นวิ'าป+ญหาใดเป นป+ญหาของชุ�มชุนท�"ควิรได#ร�บกีารแกี#ไข ในกีารด$า เนนกีารในข�7นติอนน�7 พยายามร�กีษาบรรยากีาศในกีารสนทนากีลั�'มให#เป นไปอย'างธิ์รรมชุาติ เป นกี�นเองมากีท�"ส�ด

แนวิทางในกีารกีารสนทนากีลั�'มหร0อกีารท$าประชุาคม ประเด6นหร0อค$าถามท�"ผ&#ด$าเนนกีารสนทนาหร0ออภปราย ผ&#ด$าเนนกีารควิรจ�ดแนวิทางกีาร

17

สนทนาแลัะกีารจ�ดลั$าด�บห�วิข#อสนทนาไวิ#ลั'วิงหน#าแลัะครอบคลั�มวิ�ติถ�ประสงค� (แติ'ย0ดหย�'นได#ติามสถานกีารณ�)

ค$าถามหร0อประเด6นในกีารสนทนาควิรเป นค$าถามปลัายเปFด เพ0"อให#กีลั�'มสามารถแสดงควิามคดเห6นได#กีวิ#างขวิาง ติ�วิอย'างเชุ'น

o จากีประสบกีารณ�ของท'าน ท�"อย&'ในชุ�มชุนน�7มานาน ท'านคดวิ'าชุ�มชุนของเราย�งติ#องกีารกีารพ�ฒนาในด#านใดบ#าง

o จากีกีารส$ารวิจข#อม&ลัของพวิกีเราน�กีศ5กีษา (ท�มส�ขภาพ) พบป+ญหาด�งน�7....ท'านม�ควิามคดเห6นอย'างไร

o จากีกีารส$ารวิจข#อม&ลัของพวิกีเราน�กีศ5กีษา (ท�มส�ขภาพ) พบป+ญหาด�งน�7....ท'านคดวิ'าเป นป+ญหาของชุ�มชุนของท'านหร0อไม'

o ท'านคดวิ'าป+ญหาแลัะควิามติ#องกีารของชุ�มชุน (ท�7งจากีชุ�มชุนพบเองแลัะพวิกีเราน�กีศ5กีษา (ท�มส�ขภาพ) พบ) ควิรได#ร�บกีารแกี#ไขอย'างไร

o ถ#าจะแกี#ไขป+ญหาเหลั'าน�7 ท'านคดวิ'าจะแกี#ไขป+ญหาใดกี'อน เพราะเหติ�ใด

o ท'านคดวิ'าใครควิรเป นคนแกี#ไขป+ญหาเหลั'าน�7 เพราะเหติ�ใดo ท'านคดวิ'าม�วิธิ์�กีารใดท�"จะแกี#ไขป+ญหาเหลั'าน�7ได#ส$าเร6จ เพราะเหติ�ใดo ในฐานะท�"ท'านเป นกีลั�'มผ&#น$าชุ�มชุน ท'านควิรม�บทบาทอย'างไรในกีาร

แกี#ไขป+ญหาฯo ท'านคดวิ'าคนท�"อาศ�ยอย&'ในชุ�มชุนน�7 จะติ#องม�บทบาทอย'างไรในกีารแกี#

ไขป+ญหาฯo ท'านติ#องกีารให#เจ#าหน#าท�" ชุ'วิยหร0อสน�บสน�นในกีารแกี#ไขป+ญหา

อย'างไร

วิธิ์�กีารจ�ดลั$าด�บควิามส$าค�ญของป+ญหา ป+จจ�บ�น นยมกีารเร�ยงลั$าด�บติามคะแนนควิามส$าค�ญกี'อน – หลั�ง ของป+ญหาซึ่5"งได#มาจากีกีารติ�ดสนใจ แลัะค$านวิณออกีมาเป นคะแนนติามองค�ประกีอบ 4 อย'าง โดยแติ'ลัะองค�ประกีอบควิรกี$าหนดเกีณฑ์�กีารให#คะแนน เชุ'น ให#คะแนน 1 – 5 (หร0อ 0 – 4 หร0อ 1 –

10 ) แลั#วิรวิมคะแนนท�"ได#ท�7งหมดโดยวิธิ์�กีารบวิกีหร0อค&ณ (กีารบวิกีจะเห6นควิามแติกีติ'างของแติ'ลัะป+ญหาน#อย เน0"องจากีควิามกีวิ#างของคะแนนแคบกีวิ'าวิธิ์�ค&ณ

18

โดยท�"วิไปจ5งนยมวิธิ์�กีารค&ณมากีกีวิ'า) แลัะในบางคร�7งอาจม�กีารพจารณากีารให#น$7าหน�กี (Weight) คะแนนในแติ'ลัะองค�ประกีอบของกีารจ�ดลั$าด�บควิามส$าค�ญของป+ญหา (ขนาด, ควิามร�นแรง, ควิามเป นไปได#/ควิามยากีง'าย แลัะควิามติระหน�กี) ซึ่5"งในกีารให#น$7าหน�กีม�กีกี$าหนดไวิ#ท�" 1 – 5 แลัะในแติ'ลัะองค�ประกีอบสามารถให#น$7าหน�กีไม'เท'ากี�นได# ข57นอย&'กี�บผ&#ม�ส'วินได#ส'วินเส�ย

ตวิอย$าง เกณฑ์�การให�คิะแนินิในิการจดล7าดบคิวิามส7าคิญของป�ญหาตวิชุ#%วิด คิะแนินิ

1 2 3 4 5อ�ติราป= วิย ติ'อ 100,000

ประชุาชุนอ� ติราติาย ติ' อ 100,000

ประชุาชุนอ� ติ ร า ป= วิ ย ติ า ย ติ' อ 100,000 ประชุาชุนควิามพกีารHospital stay (week)Community concern Preventability (วิ ธิ์� กี า รป@องกี�นโรค)

Treatment (กี า รร�กีษา/ยา)

0 -9<10 – 4ไม'เกีด<1ไม'ม�ท$า ไ ม'ได#ท$า ไ ม'ได#

10 - 491 – 45 – 9เ ลั6 กีน#อย1เ ลั6 กีน#อยไ ด#บ#างไ ด#บ#าง

50 – 995 – 910 – 19ม า กีข57น2ป า นกีลัางป า นกีลัางป า นกีลัาง

100 – 49910 – 1920 – 49ร�นแรง3ส&งส&งส&ง

>500>20>50ร�นแรงมากี>4ส&งมากีส&งมากีส&งมากี

ท�"มา : เอกีสารกีารเร�ยนกีารสอน ห�วิข#อกีารวินจฉั�ยชุ�มชุน คณะสาธิ์ารณส�ขศาสติร� มหาวิทยาลั�ยมหดลั

หมายเหติ� เกีณฑ์�กีารให#คะแนนไม'จ$าเป นติ#องเป นไปติามติ�วิอย'างน�7 กีารให#คะแนนควิรประย�กีติ�ติ�วิชุ�7วิ�ด ของประเทศหร0อของพ07นท�" มากี$าหนดเป นชุ'วิงกีารให#คะแนน แลัะ/หร0อจากีผ&#ม�ส'วินเกี�"ยวิข#องในชุ�มชุน

19

ตวิอย$างการคิ�ดคิะแนินิเพ1/อจดล7าดบคิวิามส7าคิญของป�ญหาป�ญหา คิะแนินิของแต$ละองคิ�ประกอบ คิะแนินิรวิม

ขนิาด

คิวิามร�นิแรง

คิวิามเป8นิไปได�หร1อคิวิามยาก- ง$าย

คิวิามตระหนิ

ก

วิ�ธี#บวิก

วิ�ธี#คิ)ณ

1. ประชุาชุนม�ภาวิะควิามด�นโลัหติส&ง ร#อยลัะ 26.3

2. ประชุาชุนม�อ�ติราป=วิยด#วิยโรคไข#เลั0อดออกีโลัหติ 87.1/แสน3. ประชุาชุนม�ภาวิะโรคเบาหวิานร#อยลัะ 23

4. เด6กีอาย� 0 – 5 ปGม�ภาวิะขาดสารอาหาร ระด�บ 2 ร#อยลัะ 3.6

5. ประชุาชุนม�อ�ติรากีารติรวิจพบสารเคม�ในเลั0อด ร#อยลัะ 26.8

6. ประชุาชุนอาย� 15 ปGข57นไปได#ร�บอ�บ�ติเหติ�ร#อยลัะ 22

4

5

4

3

3

4

3

4

3

3

2

4

2

4

2

4

2

3

3

4

4

3

2

3

12

17

13

13

9

14

72

320

96

108

24

144

ในกีารคดคะแนนรวิมแติ'ลัะป+ญหา อาจม�กีารให#น$7าหน�กี ( W = กีารถ'วิงน$7าหน�กี โดยท�"วิไปจะให#น$7าหน�กีติ�7งแติ' 1 - 5) ซึ่5"งสามารถให#น$7าหน�กีในแติ'ลัะห�วิข#อในส�ดส'วินท�"ไม'เท'ากี�นหร0อเท'ากี�นกี6ได# ติามควิามติระหน�กีของผ&#เกี�"ยวิข#อง ด�งติ�วิอย'างติารางด#านลั'างน�7

ป�ญหา คิะแนินิของแต$ละองคิ�ประกอบ คิะแนินิรวิม

20

ขนิาด(W=3)

คิวิามร�นิแรง(W=3)

คิวิามยาก-

ง$าย (W=4)

คิวิามตระหนิก(W=5)

(นิ�ยม)

ใชุ�วิ�ธี#การบวิก

1. ประชุาชุนม�ภาวิะควิามด�นโลัหติส&ง ร#อยลัะ 26.3

2. ประชุาชุนม�อ�ติราป=วิยด#วิยโรคไข#เลั0อดออกีโลัหติ 87.1/แสน3. ประชุาชุนม�ภาวิะโรคเบาหวิานร#อยลัะ 23

4. เด6กีอาย� 0 – 5 ปGม�ภาวิะขาดสารอาหาร ระด�บ 2 ร#อยลัะ 3.6

5. ประชุาชุนม�อ�ติรากีารติรวิจพบสารเคม�ในเลั0อด ร#อยลัะ 46.8

6. ประชุาชุนอาย� 15 ปGข57นไปได#ร�บอ�บ�ติเหติ�ร#อยลัะ 35

4x3

5x3

4x3

3x3

3x3

4x3

3x3

4x3

3x3

3x3

2x3

4x3

2x4

4x4

2x4

4x4

2x4

3x4

3x5

4x5

4x5

3x5

2x5

3x5

44

63

49

49

33

51

สร�ป ป+ญหาอนาม�ยชุ�มชุนเร�ยงติามลั$าด�บท�"ติ#องแกี#ไข ด�งน�7อ�นด�บ 1 โรคไข#เลั0อดออกีอ�นด�บ 2 อ�บ�ติเหติ�อ�นด�บ 3 เด6กีขาดสารอาหาร (งานโภชุนากีาร)

อ�นด�บ 4 เบาหวิานอ�นด�บ 5 ควิามด�นโลัหติส&งอ�นด�บ 6 กีารติรวิจพบสารเคม�ในเลั0อด

จากีป+ญหาท�7งหมด จ$าเป นติ#องท$างานในลั�กีษณะบ&รณากีารท�กีภาคส'วินท�"เกี�"ยวิข#อง ท�7งภาคร�ฐ (ส'วินของสาธิ์ารณส�ขแลัะส'วินอ0"นๆ) ภาคเอกีชุนแลัะภาคประชุาชุน/ชุ�มชุน ท�7งในร&ปของกีารท$างานโดยติรงแลัะโดยอ#อม แลัะควิรกี$าหนด

21

ประชุากีรกีลั�'มเป@าหมาย ท�"สมควิรได#ร�บกีารแกี#ไขป+ญหาจากีกีารจ�ดลั$าด�บควิามส$าค�ญของป+ญหา

หมายเหติ� ในบางคร�7งอาจน$าองค�ประกีอบอ0"นๆมาพจารณาด#วิยได# เชุ'น แนวิโน#มของป+ญหาในอนาคติ ซึ่5"งบางป+ญหาอาจม�ขนาด แลัะ/หร0อม�ควิามร�นแรงไม'มากีในขณะน�7น แติ'เม0"อวิเคราะห�แนวิโน#มทางระบาดวิทยาแลั#วิพบวิ'า ถ#าย�งไม'แกี#ไขจะกี'อให#เกีดผลักีระทบมากีมาย ยากีติ'อกีารแกี#ไข

4.2.5. กีารศ5กีษาสาเหติ�ของป+ญหาอนาม�ยชุ�มชุน (Identified cause of problem)

กีารด$า เนนงานเพ0" อกีารแกี#ป+ญหาอนาม�ยชุ�มชุน โดยเฉัพาะกีารป@องกี�นท�"สาเหติ�ของ

โรคซึ่5"งเป นป+ญหาสาธิ์ารณส�ขของชุ�มชุนใดๆ กีารวิเคราะห�ป+ญหาเพ0"อหาสาเหติ�ของกีารเกีดโรคหร0อป+ญหาส�ขภาพหร0อป+จจ�ยท�"ส'งเสรมให#ม�กีารเกีดแลัะกีารแพร'กีระจายของโรคเพ"มข57นในชุ�มชุนเป นห�วิใจส$าค�ญท�"จะน$าไปส&'ควิามส$าเร6จ แลัะน$าไปส&'วิธิ์�กีารด$าเนนกีารแกี#ไขท�"ติรงติามสภาพจรง ส'งผลัให#บรรลั�เป@าหมายอย'างม�ประสทธิ์ภาพ แลัะย�"งย0น ท�7งน�7ในทางสาธิ์ารณส�ขน�7นสามารถประย�กีติ�แนวิคด ทฤษฎ�ได#หลัายร&ปแบบ เชุ'น กีารประย�กีติ�หลั�กีกีารทางระบาดวิทยาท�"อธิ์บายกีารเกีดโรค (Disease) เน0"องจากีควิามไม'สมด�ลัของควิามส�มพ�นธิ์�ซึ่5"งกี�นแลัะกี�น (Interaction) ระหวิ'าง Host,

Agent แลัะ Environment ป+จจ�ยหลั�กีท�7ง 3 ค0อองค�ประกีอบท�"ส$าค�ญหร0อเป นสาเหติ�ของกีารเกีดโรค ซึ่5"งป+จจ�ยหลั�กีแติ'ลัะติ�วิสามารถ จ$าแนกีออกีได#เป นป+จจ�ยย'อยหลัายๆป+จจ�ย ท�"เร�ยกีวิ'า Multifactoral causation กีารเปลั�"ยน แปลังของป+จจ�ยติ�วิใดติ�วิหน5"ง อาจม�ผลัติ'อป+จจ�ยติ�วิอ0"นๆได# แลัะม�ควิามส�มพ�นธิ์�กี�นเป นโยงใยเป นเคร0อข'ายลั&กีโซึ่'หร0อโยงใยสาเหติ�ของป+ญหา

หร0อประย�กีติ�แนวิคดกีารวิเคราะห�สาเหติ�ในร&ปของ Component

cause หร0อ Causal pie (Rothman pie) ท�"อธิ์บายสาเหติ�ของป+ญหา โดยแบ'งสาเหติ�ของป+ญหาเป นสาเหติ�ท�"จ$าเป นติ#องม� (Necessary cause) แลัะสาเหติ�ท�"ม�ร'วิมกี�น (Sufficient cause) ด�งร&ปด#านลั'างน�7

22

ท�" ม า : Ross C. Brownson and Diana B. Petitti. Appied

epidemiology, 2006.

แลั#วิน$ากีารวิเคราะห�สาเหติ�ในร&ปของ Causal chain leading to disease

ท�"อธิ์บายสาเหติ�หลั�กี สาเหติ�รองของป+ญหา ซึ่5"งนยมน$ามาประย�กีติ�กี�บโรคไม'ติดติ'อ ด�งร&ปด#านลั'างน�7

ในกีารวิเคราะห�ป+ญหาเพ0"อหาสาเหติ�ของกีารเกีดโรคหร0อป+ญหาส�ขภาพ ควิรน$าเสนอในร&ปแบบของแผนภ&ม หร0อร&ปภาพ ซึ่5"งม�วิธิ์�กีารหลัายแบบ เชุ'น กีารน$าเสนอในร&ปของโยงใยสาเหติ�ของป+ญหา (Web of causation), ร&ปของผ�งกี#างปลัา (Fish bone) หร0อแผนท�"ควิามคด/ผ�งมโนภาพ (Mind

map) เป นติ#น โดยใชุ#หลั�กีกีารกีารศ5กีษาควิามส�มพ�นธิ์�ท�" เป นเหติ�แลัะผลั (Cause – effect analysis) โดยกีารเกี6บข#อม&ลัหร0อศ5กีษาข#อม&ลัในร&ปแบบ กีารศ5กีษาควิามชุ�กีของป+จจ�ยเส�"ยง หร0อกีารเปร�ยบเท�ยบข#อม&ลัแบบ Case –

control, Cohort, Cross – sectional study ในกีารวิเคราะห�หาสาเหติ�ท�"

23

ม�ควิามชุ�กีส&ง หร0อม�ระด�บน�ยส$าค�ญ เพ0"อประย�กีติ�ในกีารแกี#ไขป+ญหาสาธิ์ารณส�ขติ'อไป

อย'างไรกี6ติามในกีารกีารวิเคราะห�สาเหติ�ของป+ญหาสาธิ์ารณส�ขติ'างๆ โดยกีารเข�ยน

ในร&ปแบบติ'างๆ ควิรย5ดหลั�กีกีาร ด�งน�7o ป+จจ�ยสาเหติ�ติ#องเกีดกี'อนกีารเกีดโรค (Time sequence or

temporal relationship)o ควิามส�มพ�นธิ์�ของป+จจ�ยสาเหติ�กี�บกีารเกีดโรค ติ#องเป นไปติามหลั�กี

วิทยาศาสติร� (Biological credibility)

o ถ#าได#ร�บป+จจ�ยเส�"ยงมากี กีารเกีดโรคควิรมากี ถ#าได#ร�บป+จจ�ยเส�"ยงน#อย กีารเกีดโรคควิรน#อย (Dose respond relationship)

o ม�ขนาดแลัะควิามจ$าเพาะเจาะจงของสาเหติ�กีารเกีดโรค (Strength of association)

o ไม'วิ'าจะศ5กีษาโดยวิธิ์�กีารใด ผลัสร�ปท�"ได#สอดคลั#องกี�น กีลั'าวิค0อป+จจ�ยน�7นย�งคงเป นสาเหติ�ท�"ท$าให#เกีดโรคเชุ'นเดม (Consistency with other investigation)

o ป+จจ�ยหร0อสาเหติ�น�7นสามารถอธิ์บายด#วิยวิธิ์�กีารหร0อศาสติร�ใดๆได# (Consideration of alternative explanation)

สร�ปข�7นติอนกีารวิเคราะห�ป+ญหาเพ0"อหาสาเหติ�ของกีารเกีดโรคหร0อป+ญหาส�ขภาพ 4.2.5.1. ทบทวิน/ท$าควิามเข#าใจข#อม&ลัท�"ได#จากีกีารวินจฉั�ยชุ�มชุน ศ5กีษาธิ์รรมชุาติของกีาร

เกีดโรคท�"เป นป+ญหาน�7นอย'างลัะเอ�ยด โดยพจารณาป+จจ�ยติ'างๆท�"เป นสาเหติ�ท�"ท$าให#เกีดโรคหร0อป+ญหาส�ขภาพ ติามแนวิคด ทฤษฎ�ท�"น$ามาประย�กีติ� เชุ'น หลั�กีกีารทางระบาดวิทยา ซึ่5"งประกีอบด#วิย ป+จจ�ยด#านบ�คลั (Host), ป+จจ�ยด#านติ�วิกี'อโรค (Agent) แลัะป+จจ�ยด#านส"งแวิดลั#อม (Environment) วิธิ์�กีารถ'ายทอดโรค อากีาร อากีารแสดง แลัะป+จจ�ยเส�"ยงติ'างๆ เป นติ#น

24

4.2.5.2. น$าผลักีารทบทวินท�"ได# มาน$าเสนอในร&ปของกีารโยงใยควิามส�มพ�นธิ์�สาเหติ�ของ

ป+ญหาท�"โยงใยครอบคลั�มท�กีองค�ประกีอบแลัะป+จจ�ยท�"เป นสาเหติ�ของโรคท�"เป นป+ญหาน�7น ติามทฤษฎ�ของโรคหร0อป+ญหาส�ขภาพ หร0อพจารณาในร&ปของวิงจรชุ�วิติ ท�7งน�7ข57นอย&'กี�บป+ญหาสาธิ์ารณส�ขน�7นๆโดยสามารถเข�ยนได#หลัายร&ปแบบข57นอย&'ควิามส�มพ�นธิ์�ขององค�ประกีอบแลัะป+จจ�ยติ'างๆท�"เป นสาเหติ�ของโรคท�7งทางติรงแลัะทางอ#อม เชุ'น โยงใยสาเหติ�ของป+ญหา (Web of causation) หร0อผ�งกี#างปลัา (Fish bone) ผลัท�"ได#จากีข�7นติอนน�7 ค0อควิามส�มพ�นธิ์�ของสาเหติ�ป+ญหาติามทฤษฎ� (Theoretical web of causation)

4.2.5.3. พส&จน�สาเหติ�ของโรคหร0อป+ญหาด�งกีลั'าวิ โดยกีารเกี6บข#อม&ลัเพ"มเติมในสาเหติ�ท�"

คาดวิ'าจะเป นสาเหติ�หร0อส�มพ�นธิ์�กี�บกีารเกีดโรคด�งกีลั'าวิ ซึ่5"งม�กีใชุ#เคร0"องม0อท�"สร#างข57นมาเองโดยเฉัพาะ เจาะจง ไปในป+จจ�ยท�"ม�ผลัติ'อกีารเกีดโรคท�"ม�อย&'ในชุ�มชุน โดยน$าเสนอในร&ปของอ�ติรา อ�ติราส'วิน หร0อส�ดส'วิน โดยกีารแจกีแจงติามลั�กีษณะของบ�คคลั เวิลัา สถานท�" แลัะ/หร0อท$ากีารเปร�ยบเท�ยบระหวิ'างกีลั�'มท�"เป นโรคกี�บกีลั�'มคนปกีติ (กีลั�'มท�"ไม'เป นโรค) โดยพจารณาค'าควิามเส�"ยง (Relative

risk: RR หร0อ Odds ratio: OR) ของแติ'ลัะป+จจ�ย หร0อสามารถศ5กีษาหาสาเหติ�ด#านพฤติกีรรมส�ขภาพ โดยกีารสร#างเคร0"องม0อวิ�ดพฤติกีรรมติามทฤษฎ�ท�"เหมาะสม เชุ'น KAP survey, Precede model, Health belief model

เป นติ#น เพ0"อท�"จะได#ติ�ดป+จจ�ยหร0อสาเหติ�บางประกีารท�"ไม'เกี�"ยวิข#องออกีไปจากีโยงใยสาเหติ�ของป+ญหา โดยม�เหติ�ผลัหร0อข#อม&ลัสน�บสน�น ผลัท�"ได#จากีข�7นติอนน�7 ค0อควิามส�มพ�นธิ์�ของสาเหติ�ป+ญหาท�"แท#จรงของชุ�มชุนน�7น (Actual web of causation)

4.2.5.4. เข�ยนโยงใยควิามส�มพ�นธิ์�ของสาเหติ�ป+ญหาท�"แท#จรงของชุ�มชุนน�7น (Actual web of causation) แลัะสร�ป น$า เสนอผลักีารวิเคราะห� เพ0"อด$าเนนกีารวิางแผนแกี#ไขป+ญหาติ'อไป

อย'างไรกี6ติามเม0"อทราบป+จจ�ยใดบ#างท�"เป นสาเหติ�ของป+ญหาจากีารเกี6บข#อม&ลัเพ"มเติม ในกีารวิางแผนงาน โครงกีารเพ0"อแกี#ไขป+ญหา ท�"ติ#องขจ�ดป+จจ�ยเส�"ยงท�"ม�น�ยส$าค�ญออกีไปจากีชุ�มชุน ซึ่5"งติ#องใชุ#ทร�พยากีร เวิลัางบประมาณแลัะ

25

อ0"นๆมาด$าเนนกีาร จ$าเป นติ#องเลั0อกีกีระท$าในป+จจ�ยท�"ส'งผลัติ'อชุ�มชุนมากีท�"ส�ด ประสทธิ์ภาพของกีารเลั0อกีป+จจ�ยเส�"ยงด�งกีลั'าวิ สามารถค$านวิณได#จากีค'า Population attributable fraction: PAF

PAF = Pe (RR - 1) / Pe (RR - 1) + 1 X 100 ส$าหร�บ Cohort study

PAF = Pe (OR - 1) / Pe (OR - 1) + 1 X 100 ส$าหร�บ Case – control

หมายเหติ� PAF ค0อ Population attributable fraction

Pe ค0อ ส�ดส'วินของประชุากีรในชุ�มชุนท�"ม�ป+จจ�ยเส�"ยงท�"ศ5กีษาOR, RR ค0อ ค'าควิามเส�"ยงของกีารเกีดโรคท�"ม�ป+จจ�ยน�7น

ในกีารค�ดเลั0อกีสาเหติ�หร0อป+จจ�ยเส�"ยงท�"ส$าค�ญเพ0"อแกี#ไขป+ญหาสาธิ์ารณส�ขค0อสาเหติ�หร0อป+จจ�ยท�"ม�ค'า PAF มากีท�"ส�ด อย'างไรกี6ติามควิรพจารณาปรมาณของทร�พยากีร เวิลัางบประมาณแลัะอ0"นๆท�"ใชุ#ในกีารด$าเนนกีารด#วิย

ตวิอย$าง (Theoretical web of causation) โรคิพยาธี�ใบไม�ตบ

โรคิพยาธี�

ปลัาม�เชุ07อพยาธิ์ใบไม#ติ�บ

ส�น�ข แมง กีนเข#าไปแลั#วิติดเชุ07อ

ท�ศนคติ/ควิามเชุ0"อท�"ผด

พยาธิ์จากีหอยเข#าส&'ติ�วิปลัา

พฤติกีรรมกีารกีนปลัาดบ

เชุ07อพยาธิ์เข#าส&'หอยติ�วิกีลัาง

ส�น�ข แมวิ ถ'ายอ�จจาระลังน$7า

ผ&#ป=วิย/ผ&#ติดเชุ07อถ'ายอ�จจาระลังน$7า

แรงสน�บสน�นทางส�งคม ประเพณ�แลัะวิ�ฒนธิ์รรม

กีารร�กีษา

เศรษฐกีจ/ส"งแวิดลั#อมอ0"นๆ

กีารขาดควิามร& #กีารร�กีษาหายขาด

พฤติกีรรมกีารกี$าจ�ด/ท7งเศษปลัา

26

ท�"มา : ประย�กีติ�จากีเอกีสารกีารเร�ยนกีารสอน ห�วิข#อกีารวินจฉั�ยชุ�มชุน คณะสาธิ์ารณส�ขศาสติร� มหาวิทยาลั�ยมหดลัหมายเหต�

1. กีารสร#างโยงใยแห'งสาเหติ�ของป+ญหาควิรทราบธิ์รรมชุาติของกีารเกีดโรคน�7น รวิมท�7งป+จจ�ยเส�"ยงของโรคน�7น

2. ค'าควิามเส�"ยงของกีารเกีดโรค (RR หร0อ OR), ค'าควิามชุ�กีของป+จจ�ยเส�"ยงติ'างๆ (ร#อยลัะ) ควิรน$ามาใชุ#ในกีารประเมนควิามเส�"ยงหร0อควิามส�มพ�นธิ์�ระหวิ'างป+จจ�ยติ'างๆกี�บกีารเกีดโรคน�7น

3. ควิามส�มพ�นธิ์�ระหวิ'างป+จจ�ยแลัะโรค อาจเป นควิามส�มพ�นธิ์�โดยติรงหร0อโดยอ#อม

4. ชุนดของควิามส�มพ�นธิ์�ท�"เป นสาเหติ� อาจเป น Necessary cause หร0อ Sufficient cause

ตวิอย$าง (Actual web of causation) โรคิพยาธี�ใบไม�ตบ

โรคิพยาธี�

ปลัาม�เชุ07อพยาธิ์ใบไม#ติ�บ

ส�น�ข แมง กีนเข#าไปแลั#วิติดเชุ07อ

ท�ศนคติ/ควิามเชุ0"อท�"ผด

พยาธิ์จากีหอยเข#า

พฤติกีรรมกีารกีนปลัาดบ

เชุ07อพยาธิ์เข#าส&'หอยติ�วิกีลัาง

ส�น�ข แมวิ ถ'ายอ�จจาระลังน$7า

ผ&#ป=วิย/ผ&#ติดเชุ07อถ'ายอ�จจาระลังน$7า

แรงสน�บสน�นทางส�งคม ประเพณ�แลัะวิ�ฒนธิ์รรม

กีารขาดควิามร& #

พฤติกีรรมกีารกี$าจ�ด/ท7งเศษปลัา

23.1 %

OR =

56

OR = OR =

80 % OR = 4.35

OR =

27

หมายเหต� - ค'าค$านวิณร#อยลัะ หร0อค'าควิามเส�"ยง (OR : Odds Ration) ได#มาจากีกีารเกี6บข#อม&ลัเชุงลั5กีในชุ�มชุน- Odds Ration (OR) หมายถ5ง กีารเปร�ยบเท�ยบระหวิ'างผ&#ป=วิยท�"ให#ประวิ�ติวิ'าม�พฤติกีรรมเส�"ยง เปร�ยบเท�ยบกี�บคนปกีติท�"ไม'ม�พฤติกีรรมเส�"ยง - ร#อยลัะ(เปอร�เซึ่6นติ�)หมายถ5ง ควิามชุ�กีของพฤติกีรรมเส�"ยงหร0อส"งอ0"นๆท�"สนใจในชุ�มชุน จากีกีารส$ารวิจกีลั�'มเป@าหมาย 100 ติ�วิอย'าง

4.3. การแก�ไขป�ญหาอนิามยชุ�มชุนิ

เม0"อได#สร�ปสาเหติ�หร0อป+จจ�ยท�"ม�ควิามส�มพ�นธิ์�กี�บป+ญหาท�"เกีดข57นในชุ�มชุนน�7นแลั#วิ ข� 7นติอนติ'อไปค0อ กีารวิางแผนแกี#ไขป+ญหาอนาม�ยชุ�มชุน โดยกีารจ�ดท$าแผนงาน/โครงกีาร เพ0"อกีารแกี#ไขป+ญหาน�7น ซึ่5"งกีารจ�ดท$าแผนงาน โครงกีาร เป นกีารวิางแนวิในกีารแกี#ไขป+ญหาลั'วิงหน#าโดยกีารพจารณารายลัะเอ�ยดอย'างรอบด#าน สอดคลั#องกี�นท�กีห�วิข#อ ท�"คาดวิ'าจะเป นไปได#มากีท�"ส�ดแลัะประสบควิามส$าเร6จมากีท�"ส�ด บรรลั�ติามวิ�ติถ�ประสงค�แลัะนโยบายท�"กี$าหนด

โดยท�"วิไปแผนงานท�"ด� ประกีอบด#วิยo ติ�7งอย&'บนพ07นฐานของควิามเป นจรง ซึ่5"งมาจากีข�7นติอนกีารประเมน

สภาวิะอนาม�ยชุ�มชุนท�"ถ&กีติ#องo วิ�ติถ�ประสงค�ชุ�ดเจน น$าไปปฏิบ�ติ วิ�ดแลัะประเมนผลัได#o ม�กีลัย�ทธิ์� วิธิ์�กีาร แลัะรายลัะเอ�ยดเกี�"ยวิกี�บป+ญหาท�"ติ#องกีารแกี#ไข

ครบถ#วินo ม�ข#อม&ลัเกี�"ยวิกี�บผ&#ร �บผดชุอบ ระยะเวิลัา งบประมาณ วิ�สด�อ�ปกีรณ�

แลัะอ0"นๆท�"เกี�"ยวิข#องในแติ'ลัะกีจกีรรมชุ�ดเจนo ม�กีารควิบค�มกี$ากี�บงาน แลัะกีารประเมนผลัเป นระยะท�"ม�ประสทธิ์ภาพo สามารถคาดคะเนหร0อระบ�อ�ปสรรคท�"อาจจะเกีดข57นติ'อกีารปฏิบ�ติติาม

แผนน�7นๆ ชุนดของแผนงาน ข57นอย&'กี�บวิธิ์�กีารแบ'ง เชุ'น

(80 % หร0อ OR =

28

o แบ'งติามระยะเวิลัาท�"ด$าเนนกีาร เชุ'น แผนระยะส�7น (1 – 2 ปG), แผนระยะกีลัาง (3 – 5 ปG) แลัะแผนระยะยาวิ(10 ปGข57นไป)

o แบ'งติามลั�กีษณะงานท�"ท$า เชุ'น แผนแม'บท (Master plan) แลัะแผนงานย'อย ( Sub - plan)

o แบ'งติามสภาพกีารบรหารแลัะกีารปกีครองประเทศ เชุ'น แผนระด�บประเทศ, แผนระด�บจ�งหวิ�ด

จะเห6นวิ'ากีารแกี#ไขป+ญหาใดๆ จ$าเป นติ#องม�กีารวิเคราะห�หาสาเหติ�ของป+ญหาท�"แท#จรง แลัะม�กีารเติร�ยมกีารเพ0" อให#กีารแกี#ไขป+ญหาเป นไปอย'างม�ประสทธิ์ภาพ โดยกีารจ�ดท$าแผนงาน โครงกีาร ซึ่5"งสามารถแบ'งได# 3 ข�7นติอน ด�งน�7

4.3.1. กีารวิางแผนแกี#ไขป+ญหาอนาม�ยชุ�มชุนกีารวิางแผนเพ0"อพ�ฒนาส�ขภาพอนาม�ยชุ�มชุน เป นกีารกี$าหนดกีจกีรรม

หร0อบรกีารเกี�"ยวิกี�บกีารใชุ#ทร�พยากีรทางด#านสาธิ์ารณส�ขให#เกีดประสทธิ์ภาพมากีท�"ส�ด ซึ่5"งนยมจ�ดท$าแผนติามลั�กีษณะงานท�"ท$า ค0อ แผนแม'บทหร0อแผนหลั�กี (Master plan) แลัะแผนงานย'อย (Sub - plan)

แผนแม'บทหร0อแผนหลั�กี (Master plan) เป นกีารกี$าหนดห�วิข#อหร0อประเด6นท�"ส$าค�ญๆในภาพกีวิ#าง ประกีอบด#วิย ป+ญหาแลัะกีารวิเคราะห�ป+ญหา เป@าหมาย วิ�ติถ�ประสงค� กีจกีรรมหลั�กี ทร�พยากีรติ'างๆ ติลัอดจนกีารประเมนผลั ในลั�กีษณะท�"สอดคลั#องส�มพ�นธิ์�ซึ่5"งกี�นแลัะกี�น ในบางคร�7งอาจอย&'ในร&ปของติารางสร�ปเหติ�ผลัส�มพ�นธิ์�กี�น (Logical framework)

วิธิ์�เข�ยน แผนแม'บท ( Master plan ) แบบสร�ปเหติ�ผลัส�มพ�นธิ์�กี�น ( Logical framework )

o ระบ�ป+ญหาสาธิ์ารณส�ขท�"ได#จากีวิเคราะห�แลัะกีารจ�ดลั$าด�บควิามส$าค�ญของป+ญหา (Problem and related condition analysis)

โดยท�"วิไป จะน$าเสนอในร&ปของอ�ติรากีารเจ6บป=วิย อ�ติราติาย หร0อป+จจ�ยเส�"ยงหร0อติ�วิชุ�7วิ�ดด#านส�ขภาพท�"ส'งผลักีระทบท�"ชุ�ดเจนติ'อป+ญหาสาธิ์ารณส�ขในร&ปของอ�ติราหร0อส�ดส'วิน เชุ'น ป+ญหากีารขาด

29

สารอาหารในเด6กี 0 – 5 ปG ร#อยลัะ 25 (เกีนกีวิ'าเป@าหมาย) หร0ออ�ติรากีารค�ดกีรองมะเร6งปากีมดลั&กีในหญงอาย� 35 ปG ร#อยลัะ 10 (

ติ$"ากีวิ'าเป@าหมาย) เป นติ#นo กีารกี$าหนดเป@าประสงค� (Goal) ของกีลั�'มเป@าหมาย

โดยระบ�ให#ชุ�ดเจนวิ'าติ#องกีารแกี#ป+ญหาสาธิ์ารณส�ขอะไร จากีปรมาณท�"ปรากีฏิอย&'ให#ลัดลังเท'าไร (ปรมาณท�"ติ#องกีารให#เกีดข57น)

เชุ'นป+ญหากีารขาดสารอาหารในเด6กี 0 – 5 ปG ท�"ม�อย&'ร #อยลัะ 25 ให#ลัดลังเหลั0อ ร#อยลัะ 10 (เป@าประสงค�) หร0อป+ญหา อ�ติราป=วิยด#วิยโรคอ�จาระร'วิงในประชุากีรท�"วิไป 1,500 ติ'อแสนประชุากีร ให#ลัดลังเหลั0อ 1,000 ติ'อแสนประชุากีร (เป@าประสงค�)

o กีารกี$าหนดวิ�ติถ�ประสงค� (Objective)

เป นส'วินย'อยของเป@าประสงค� อาจจะอย&'ในร&ปของ Health

objective ห ร0 อ Program objective แ ลั ะ ใ น กี า ร เ ข� ย นวิ�ติถ�ประสงค�ควิรม�ควิามจ$าเพาะ สามารถวิ�ดได# แลัะม�ควิามเป นไปได#

o กีลัวิธิ์�ด$าเนนกีาร/กีลัย�ทธิ์� (Methods/Strategies)

หมายถ5ง วิธิ์�กีารติ'างๆท�"จะน$า มาปฏิบ�ติ เพ0" อแกี#ไขป+ญหาสาธิ์ารณส�ขในชุ�มชุน สามารถแบ'งเป นระยะส�7น กีลัาง หร0อยาวิได#ข57นอย&'กี�บวิ�ติถ�ประสงค�

o ทร�พยากีร วิ�สด�อ�ปกีรณ� ยานพาหนะ งบประมาณ ผ&#ร �บผดชุอบแลัะอ0"นๆ (Resources)

โดยกีารกี$าหนดป+จจ�ยน$าเข#าเหลั'าน�7 ในแติ'ลัะกีลัวิธิ์�หร0อกีจกีรรมติ'างๆ

o กีารประเมนผลั (Evaluation)

เป นกีารกี$าหนดร&ปแบบแลัะวิธิ์�กีารติรวิจสอบผลักีารด$าเนนกีาร โดยกีารวิ�ดแลัะเปร�ยบเท�ยบกี�บเกีณฑ์�ท�"กี$าหนด

หมายเหติ� อย'างไรกี6ติาม กีารเข�ยนแผนแม'บทสามารถแยกีห�วิข#อติ'างๆได#ติามควิามเหมาะสม

30

ตวิอย$าง การเข#ยนิ แผู้นิแม$บทั่ (Master plan) ของโรคิพยาธี�ใบไม�ตบ

ป�ญหา/การวิ�เคิราะห�

เป9าประสงคิ�

วิตถุ�ประสงคิ�

กลวิ�ธี# ทั่รพยากร/

งบประมาณการ

ประเม�นิผู้ล- อ�ติรากีารติดเชุ07อในประชุากีรท�"วิไปเท'ากี�บร#อยลัะ 50

ซึ่5"งม�ป+จจ�ยเส�"ยง ได#แกี'1. ประชุากีรม�พฤติกีรรมบรโภคปลัาดบ ร#อยลัะ 852. หลั�งคาเร0อนท�"ไม'ม�ส#วิม ร#อยลัะ 643. หลั�งคาเร0อนม�แบบแผนควิามเชุ0"อในกีารบรโภคอาหารส�กีๆดบๆร#อยลัะ 45

ลัดอ�ติรากีารติดเชุ07อ ให#ได#เท'ากี�บร#อยลัะ 10 ในระยะเวิลัา 1 ปG

1. ให#กีารร�กีษาผ&#ติดเชุ07อท�กีคน2. เพ0"อป@องกี�นโรคพยาธิ์ใบไม#ติ�บ3. เพ0"อควิบค�มโรคพยาธิ์ใบไม#ติ�บ

ระยะส�7น1. บรกีารเชุงร�กี/ร�บในกีารร�กีษาผ&#ติดเชุ07อฯท�กีคน2. ให#ควิามร& #เพ0"อปร�บเปลั�"ยนพฤติกีรรมกีารบรโภคปลัาดบแลัะส'งเสรมอาหารส�กีท�"สอดคลั#องกี�บบรบท โดยกีารประย�กีติ�ทฤษฎ�ร&ปแบบควิามเชุ0"อด#านส�ขภาพระยะยาวิ1. รณรงค�/ส'งเสรมกีารสร#างส#วิมแบบม�ส'วินร'วิม (ราคาประหย�ด)

2. ศ5กีษา/วิจ�ย บรบท แลัะป+จจ�ยท�"ส'งผลัติ'อควิามเชุ0"อ วิ�ฒนธิ์รรมใน

ระยะส�7น1. ประชุาชุนผ&#ติดเชุ07อท�กีคน2. ยาร�กีษาโรค3. เจ#าหน#าท�"ฯ4. ส0"อ/แผ'นพ�บ/แบบสอบถาม5. งบประมาณ 5,000 บาทระยะยาวิ1. หลั�งคาเร0อนท�"ไม'ม�ส#วิม2. แกีนน$าหม&'บ#าน3. วิ�สด�เหลั0อใชุ# ในชุ�มชุน4. งบประมาณหลั�งคาเร0อนลัะ 500

บาท

ระยะส�7น1. กีารติรวิจอ�จจาระซึ่$7า2. ทดสอบควิามร& #โดยใชุ#แบบทดสอบกี'อน-หลั�ง3. แบบส�งเกีติพฤติกีรรมกีารบรโภค4. แบบส�งเกีติกีารม�ส'วินร'วิมระยะยาวิ1. แบบบ�นท5กีกีารม�แลัะใชุ#ส#วิม2. ม�ข#อม&ลับรบททางส�งคม ควิามเชุ0"อของชุ�มชุนแลัะข#อเสนอแนะในกีาร

31

กีารบรโภคอาหารส�กีๆดบๆ ในชุ�มชุน

5. งบประมาณวิจ�ย 10,000 บาท

แกี#ไขฯ

วิธิ์�เข�ยน แผนงานย'อย ( Sub - plan ) หร0อแผนปฏิบ�ติกีาร (Action plan) เป นแผนท�"วิางไวิ#ส$าหร�บปฏิบ�ติกีารเพ0"อแกี#ไขป+ญหาติ'างๆ กีารท$าแผนงาน

ย'อยอาจอย&'ในร&ปของโครงกีาร หร0อแผนย'อย (นยมน$าเสนอในร&ปของติาราง) ท�"ม�รายลัะเอ�ยดมากีกีวิ'าแผนงานหลั�กี (Master plan) โดยกีารน$า แติ'ลัะกีลัวิธิ์�/กีลัย�ทธิ์� ท�"ปรากีฏิในแผนงานหลั�กี มากี$าหนดขยายเป นข�7นติอนวิ'าจะท$าอะไร กี�บใคร (กีลั�'มเป@าหมาย) ท�"ไหน ท$า เม0" อไร ท$าอย'างไร จะใชุ#วิ�สด�แลัะงบประมาณเท'าไร ใครเป นผ&#ร �บผดชุอบ ท$าแลั#วิได#ประโยชุน�อะไร จะวิ�ดผลัส$าเร6จหร0อบรรลั�วิ�ติถ�ประสงค�หร0อไม'

ส$าหร�บร&ปแบบแลัะรายลัะเอ�ยดในกีารเข�ยนโครงกีารหร0อแผนงานย'อย จะแติกีติ'างกี�นไปติามควิามนยม หร0อติามลั�กีษณะของหน'วิยงาน ซึ่5"งโดยท�"วิไปจะครอบคลั�มห�วิข#อ ติ'อไปน�7

o ชุ0"อโครงกีารเป นส"งส$าค�ญประกีารแรกี เพราะชุ0"อโครงกีารจะชุ'วิยบอกีถ5ง

ภาพรวิมของงานท�"จะด$าเนนกีาร ซึ่5"งชุ0"อโครงกีารจะเชุ0"อมโยงถ5งวิ�ติถ�ประสงค�หลั�กี กีจกีรรมหร0อกีลัย�ทธิ์�ท�"จะด$าเนนกีาร อาจระบ�กีลั�'มเป@าหมาย สถานท�" หร0อระยะเวิลัา อย'างไรกี6ติาม ชุ0"อโครง กีารควิรท�"จะชุ�ดเจน กีะท�ดร�ดแลัะชุ�7เฉัพาะ เพ0"อให#ผ&#อ'านเข#าใจแนวิคดหลั�กีแลัะทราบวิ�ติถ�ประสงค�ของโครงกีารในภาพรวิม

o ผ&#ร �บผดชุอบ (เพ0"อติอบค$าถามวิ'าใครท$า)ติ#องระบ�ชุ0"อบ�คคลัหร0อหน'วิยงานท�"เป นเจ#าของโครงกีารหร0อผ&#ท�"ได#ร�บ

มอบหมาย เพ0"อท�"ผ&#พจารณาอน�ม�ติโครงกีารได#พจารณาถ5งควิามเหมาะสมแลัะติด ติามติรวิจสอบกีรณ�ติ#องกีารทราบควิามกี#าวิหน#าหร0อม�ป+ญหา เกี�"ยวิกี�บโครงกีาร

32

o หลั�กีกีารแลัะเหติ�ผลัหร0อควิามเป นมาของป+ญหา (เพ0"อติอบค$าถามวิ'าท$าไมติ#องท$า หร0อท$าไปท$าไม)

เป นกีารกีลั'าวิถ5งท�"มาหร0อควิามจ$าเป นท�"ติ#องจ�ดท$าโครงกีารข57นมาเพ0"อแกี#

ป+ญหาด�งน�7นในกีารเข�ยนหลั�กีกีารแลัะเหติ�ผลั จะติ#องน$าข#อเท6จจรงท�"ได#จากีกีารวิเคราะห�ข#อม&ลัท�"ถ&กีติ#องแลัะน'าเชุ0"อถ0อมาอ#างอง อธิ์บาย สน�บสน�นอย'างกีระจ'างชุ�ด วิ'าท$าไมหร0อม�เหติ�ผลัใดจ5งติ#องจ�ดท$าโครงกีารน�7ข57น โดยม�หลั�กีกีารเข�ยนคลั#ายกี�บกีารเข�ยนเร�ยงควิามท�"วิไป ประกีอบด#วิย ส'วินค$าน$า ส'วินเน07อเร0"อง แลัะส'วินสร�ป

o วิ�ติถ�ประสงค� (เพ0"อติอบค$าถามวิ'าท$าไปเพ0"ออะไร)

เป นกีารกี$าหนดส"งท�"ติ#องกีารให#เกีดข57นจากีผลักีารด$าเนนกีารติามโครงกีาร

ติามระยะเวิลัาท�"กี$าหนด แลัะสามารถใชุ#เป นเคร0"องม0อในกีารติดติาม ประเมนผลัโครงกีารเป นระยะๆ ได#อ�กีทางหน5"ง

o เป@าหมาย (เพ0"อติอบค$าถามวิ'าท$ากี�บใคร)

เป นกีารกี$า หนดวิ'ากีลั�'มเป@าหมายเป นใคร จ$า นวินเท'าไร ติ#องกีารให#เกีดอะไร

ข57น ซึ่5"งเป นส"งท�"โครงกีารติ#องกีารให#เกีดข57นท�7งในเชุงปรมาณแลัะค�ณภาพ ท�7งน�7ติ#องสอดคลั#องกี�บวิ�ติถ�ประสงค�ของโครงกีาร

o วิธิ์�กีารด$าเนนกีาร (เพ0"อติอบค$าถามวิ'าท$าอย'างไร)

เป นกีารกี$าหนดแนวิทางหร0อวิธิ์�กีารในกีารปฏิบ�ติกีจกีรรมติ'างๆท�"ติ#อง

ด$าเนนกีาร ติ�7งแติ'เร"มเสนอโครงกีารจนกีระท�"งส7นส�ดโครงกีาร ท�7งน�7เพ0"อชุ'วิยในกีารกี$ากี�บงานให#บรรลั�จ�ดม�'งหมาย โดยกีารเข�ยนเป นแผนระบ�กีจกีรรม เร�ยงติามลั$าด�บกี'อน - หลั�ง เพ0"อให#ผ&#ปฏิบ�ติสามารด$าเนนกีารได#อย'างติ'อเน0"องแลัะถ&กีติ#อง ซึ่5"งนยมเสนอในร&ปแผนภ&มแกีนฑ์� (Gantt , chart) ท�"ชุ'วิยให#เกีดควิามชุ�ดเจนระหวิ'างข�7นติอนกีารปฏิบ�ติงานกี�บระยะเวิลัาท�"กี$าหนด

o ระยะเวิลัาด$าเนนกีาร (เพ0"อติอบค$าถามวิ'าท$าเม0"อไร)

33

เป นกีารกี$าหนดชุ'วิงเวิลัาในภาพรวิมท�7งหมดของกีารปฏิบ�ติติ�7งแติ'เร"มเสนอ

โครงกีารจนกีระท�"งส7นส�ดโครงกีารo สถานท�"ด$าเนนกีาร (เพ0"อติอบค$าถามวิ'าท$าท�"ไหน)

เป นกีารระบ�สถานท�" ท�"ใชุ#ปฏิบ�ติงานติามโครงกีาร เพ0"อให#ทราบวิ'าม�กีาร

ปฏิบ�ติงาน ณ จ�ดใด ถ#าม�กีจกีรรมท�"ปฏิบ�ติหลัายแห'ง ควิรระบ�กีจกีรรมควิบค&'ไปกี�บสถานท�"

o งบประมาณ (เพ0"อติอบค$าถามวิ'าได#มาจากีแหลั'งใด แลัะจะใชุ#เท'าไร)

เป นกีารระบ�แหลั'งท�"มาของงบประมาณในกีารด$าเนนกีาร แลัะเป นกีารประมาณกีารรายจ'าย ควิรเข�ยนจ$าแนกีเป นหมวิดรายจ'ายติ'างๆให#ชุ�ดเจน ใกีลั#เค�ยงกี�บควิามเป นจรงมากีท�"ส�ด ซึ่5"งค'าใชุ#จ'ายในโครงกีารจะเป นส"งสะท#อนให#เห6นถ5งควิามค�#มค'าของกีารลังท�นหร0อประสทธิ์ภาพของโครงกีาร

o ผลัท�"คาดวิ'าจะได#ร�บ (เพ0"อติอบค$าถามวิ'าท$าแลั#วิจะได#ประโยชุน�อะไร ในเวิลัาติ'อมา)

เป นกีารคาดกีารณ�ถ5งผลัท�"ได#จากีผลักีารด$า เนนกีารติามโครงกีาร ในกีาร

เข�ยนติ#องคาดคะเนวิ'าเม0"อส7นส�ดโครงกีารแลั#วิ ใครบ#างหร0อหน'วิยงานใด จะได#ร�บประโยชุน�อะไร มากีน#อยเพ�ยงใด โดยผลัท�"คาดวิ'าจะได#ร�บติ#องสอดคลั#องกี�บวิ�ติถ� ประสงค�ของโครงกีาร

o กีารประเมนผลั (เพ0"อติอบค$าถามวิ'า จะวิ�ดผลัอย'างไร ม�อะไรเป นเกีณฑ์�ในกีารบรรลั�วิ�ติถ�ประสงค�)

เป นกีารระบ�วิธิ์�กีารติรวิจสอบควิามส$าเร6จของโครงกีาร โดยติ#องระบ�วิ�ติถ�

ประสงค� วิธิ์�กีารแลัะเคร0"องม0อท�"ใชุ#ในกีารติรวิจสอบ เชุ'น แบบทดสอบ แบบส�มภาษณ� แบบส�งเกีติ เป นติ#น ม�ใครเป นผ&#ประเมน ระยะเวิลัาแติ'ลัะชุ'วิงของกีารประเมน ติลัอดจนกีารวิเคราะห�ข#อม&ลัท�"ใชุ#ในกีารประเมน

34

แลัะจากีติ�วิอย'างติ�วิอย'าง กีารเข�ยน แผนแม'บท (Master plan) ของโรคพยาธิ์ใบไม#ติ�บข#างติ#น

ท�"ได#น$าเสนอไปแลั#วิน�7น ในกีารเข�ยนแผนงายย'อยหร0อโครงกีาร ติ#องน$ากีลัวิธิ์�ในแผ'นแม'บท มาขยายให#เห6นรายลัะเอ�ยดติ'างๆ ติามห�วิข#อ เชุ'น ชุ0"อโครงกีารหร0อแผนงายย'อย วิ�ติถ�ประสงค�ย'อยๆ กีจกีรรมหร0อวิธิ์�กีารกี'อน-หลั�ง เป@าหมาย ระยะเวิลัา สถานท�" ติลัอดจนผ&#ร �บผดชุอบ งบประมาณ แลัะอ0"นๆท�"จะท$าให#แผนงานย'อยหร0อโครงกีารน�7นด$าเนนกีารได#อย'างติ'อเน0"องแลัะม�ประสทธิ์ภาพ เพ0"อรองร�บแลัะสอดคลั#องกี�บแผ'นแม'บท

จะเห6นวิ'ากีารวิางแผนเป นส'วินท�"ส$าค�ญแลัะจ$าเป นมากีของระบบกีารบรหารงานท�"ด�ไม'วิ'าจะระด�บใด กีารท$างานโดยม�แผนจะชุ'วิยให#กีารด$าเนนงานเป นไปด#วิยควิามเร�ยบร#อยติรงติามวิ�ติถ� ประสงค�แลัะม�ประสทธิ์ภาพ

4.3.2. กีารปฏิบ�ติงานติามแผนเม0"อได#แผนแม'บทแลั#วิ ซึ่5"งเป นแผนในภาพกีวิ#าง ในประเด6นใหญ'ๆ เชุ'น

เป@าประสงค�ส�ดท#ายท�"ติ#องกีาร กีลัย�ทธิ์�ท�"จะด$าเนนกีาร ซึ่5"งอาจม�หลัายกีลัย�ทธิ์� แหลั'งทร�พยากีร/งบประมาณในภาพรวิม แลัะกีารประเมนผลั เป นติ#น ซึ่5"งในกีารน$าแผนไปด$าเนนกีาร จ$าเป นติ#องมาจ�ดท$าแผนงานย'อย หร0อโครงกีารท�"ม�รายลัะเอ�ยดชุ�ดเจนในกีารปฏิบ�ติ ในกีารน$าแผนงานย'อยหร0อโครงกีารไปปฏิบ�ติ ผ&#ด$าเนนงานจ$าเป นติ#องติระหน�กีอย&'เสมอ ค0อ กีารน$าหลั�กีกีารสาธิ์ารณส�ขม&ลัฐานมาใชุ#ในกีารแกี#ไขป+ญหาในชุ�มชุน ได#แกี' กีารม�ส'วินร'วิมของชุ�มชุน กีารใชุ#เทคโนโลัย�ท�"เหมาะสม กีารส'งเสรมให#ชุ�มชุนด&แลัส�ขภาพ แลัะกีารประสานงานกี�นระหวิ'างหน'วิยงานอ0"นๆท�"เกี�"ยวิข#อง โดยม�'งเน#นกีารพ�ฒนาศ�กียภาพของบ�คคลัแลัะชุ�มชุน เพ0"อติอบสนองติ'อป+ญหาแลัะควิามติ#องกีารของชุ�มชุนอย'างแท#จรง แลัะเสรมสร#างควิามเข#มแข6งของชุ�มชุนให#สามารถด&แลัแลัะพ5"งตินเองได#ด#านส�ขภาพ (ป+ญหาเป นของชุ�มชุน ชุ�มชุนติ#องร'วิมคด ร'วิมแกี#ไข ร'วิมร�บผดชุอบ เจ#าหน#าท�"เป นผ&#ให#ค$าแนะน$า/ผ&#สน�บสน�น)

35

กีารปฏิบ�ติงานติามแผน เป นกีารน$าแผนงานแลัะโครงกีารท�"กี$าหนดไวิ#มาปฏิบ�ติกี�บ บ�คคลั ครอบคร�วิ ชุ�มชุน จ$าเป นติ#องอาศ�ยหลั�กีกีารแลัะท�กีษะติ'างๆร'วิมด#วิย เชุ'น หลั�กีกีารสาธิ์ารณส�ขม&ลัฐาน ท�กีษะกีารท$างานเป นท�ม ภาวิะผ&#น$า กีารเป นผ&#สน�บสน�น/ผ&#ชุ'วิยเหลั0อ (Facilitator) เป นติ#น ซึ่5"งม�ข� 7นติอนกีารปฏิบ�ติงาน ด�งน�7

o กีารประชุ�มกีลั�'ม เพ0"อท$าควิามเข#าใจในวิ�ติถ�ประสงค� กีารแบ'งงาน กีารน�ดหมาย กีารประสานงาน กีารปร5กีษา กีารสอบถามข#อสงส�ย แลัะอ0"นๆ

o ติรวิจสอบควิามพร#อมของทร�พยากีร งบประมาณ เคร0"องม0อเคร0"องใชุ# อ�ปกีรณ�ติ'างๆ เพ0" อซึ่'อมแซึ่ม จ�ดหา หร0อย0มจากีหน'วิยงานท�"เกี�"ยวิข#อง

o กีารน�ดหมายหร0อประชุาส�มพ�นธิ์�ให#ประชุาชุน ชุ�มชุน ทราบในวิ�น เวิลัา สถานท�"แลัะห�วิข#อ วิ�ติถ�ประสงค�ในกีารปฏิบ�ติงานอนาม�ยชุ�มชุน อาจจ�ดท$าในร&ปของกีารกีระจายเส�ยง แผ'นปลัวิ หร0อกีารใชุ#อาสาสม�ครสาธิ์ารณส�ขประจ$าหม&'บ#านแจ#งข'าวิ ท�7งน�7เพ0" อกีารม�ส'วินร'วิมของชุ�มชุน

o ลังม0อปฏิบ�ติงานติามแผนงาน โครงกีารท�"ได#กี$าหนด ภายหลั�งกีารประชุ�มชุ�7แจ#งแลัะได#ติกีลังกี�นระหวิ'างผ&#เกี�"ยวิข#องติามแผนท�"กี$าหนดไวิ#แลั#วิ แลัะภายหลั�งกีารปฏิบ�ติงานในแติ'ลัะกีจกีรรมหร0อแติ'ลัะวิ�น ควิรม�กีารติดติามประเมนผลั หากีม�ป+ญหา อ�ปสรรคเกีดข57น จะสามารถแกี#ไขได#อย'างท�นท'วิงท� เพ0"อให#แผนงานด$าเนนกีารไปติามท�"กี$าหนดไวิ# แลัะม�ประสทธิ์ภาพส&งส�ด

4.3.3. กีารประเมนผลักีารปฏิบ�ติงานกีารประเมนผลักีารปฏิบ�ติงานอนาม�ยชุ�มชุน ม�จ�ดม�'งหมายเพ0" อ

ติ#องกีารทราบวิ'าแผนงานหร0อโครงกีารท�"จ�ดท$าข57นเพ0"อแกี#ไขป+ญหาน�7น สามารถแกี#ป+ญหาได#มากีน#อยเพ�ยงใด ม�ป+ญหา อ�ปสรรคอะไรบ#าง แลัะจะติ#องปร�บปร�งในส'วินใด โดยท�"วิไปกีารประเมนผลัในแผนงานหลั�กีหร0อแผนงานย'อย/โครงกีาร ม�กีจะย5ดเป@าประสงค�แลัะ/หร0อวิ�ติถ�ประสงค� เป นหลั�กีในกีารประเมน กีลั'าวิค0อ ในแผนงานย'อยหร0อโครงกีาร นยมใชุ#วิธิ์�กีาร

36

ทดสอบควิามร& # แบบวิ�ดท�ศนคติ แบบสอบถามหร0อแบบส�งเกีติพฤติกีรรม แบบบ�นท5กีกีารม�ส'วินร'วิม แบบส�มภาษณ� แลัะกีารติรวิจทางห#องปฏิบ�ติกีาร เป นติ#น ซึ่5"งสามารถกีระท$าได#ท�นท� หร0อภายหลั�งกีจกีรรมส7นส�ดลังไม'นาน ส$าหร�บกีารประเมนผลัระยะยาวิในแผนแม'บท (Master plan) เชุ'น หลั�งกีารด$าเนนงานแลั#วิ 1 ปGหร0อมากีกีวิ'า น�7นส'วินมากีจะใชุ#เกีณฑ์�อ�ติราป=วิย อ�ติราติาย อ�ติรากีารร�กีษาหาย หร0อกีารวิ�ดค�ณภาพชุ�วิติท�"ด�ข57น โดยกีารเปร�ยบเท�ยบกี�บเป@าประสงค�หร0ออ�ติราป=วิยหร0อติายในปGท�"ผ'านมา อย'างไรกี6ติามกีารประเมนม�หลัายร&ปแบบ ข57นอย&'กี�บวิ�ติถ�ประสงค�ของกีารประเมนผลัในแติ'ลัะคร�7ง โดยย5ดหลั�กีกีารท�"ส$าค�ญค0อ กีารประเมนผลัติ#องสอดคลั#องกี�บแผนงานหร0อโครงกีาร แลัะกีารประเมนผลัติ#องกีารกีารม�ส'วินร'วิมของประชุาชุนในชุ�มชุน

กีารประเมนผลักีารด$าเนนงานอนาม�ยชุ�มชุน ควิรพจารณาองค�ประกีอบท�"ส$าค�ญ ค0อ1. ควิามกี#าวิหน#า (Progress) เป นกีารประเมนผลัท�"ควิรปฏิบ�ติท�กีคร�7งท�"

ม�กีารปฏิบ�ติงาน เป นกีารพจารณาเปร�ยบเท�ยบระหวิ'างส"งท�"ได#ปฏิบ�ติจรงกี�บแผนกีารปฏิบ�ติท�"กี$าหนดข57นไวิ#ลั'วิงหน#า ไม'วิ'าจะเป นกีจกีรรม หร0อผลัท�"คาดวิ'าจะได#ในระยะเวิลัาท�"กี$า หนดติามแผน รวิมถ5งกีารสอบถามถ5งป+ญหาอ�ปสรรคในกีารปฏิบ�ติงาน เพ0"อแกี#ไขป+ญหาได#ท�นเหติ�กีารณ�

2. ประสทธิ์ภาพ (Efficiency) เป นกีารเปร�ยบเท�ยบระหวิ'างวิธิ์�กีารด$าเนนกีารหร0อผลักีารด$าเนนกีารท�"ได#ร�บกี�บป+จจ�ยน$าเข#า (เชุ'น ท�พยากีร เวิลัา เงนงบประมาณ เป นติ#น) เชุ'น พจารณาวิ'าวิธิ์�กีารปฏิบ�ติท�"ใชุ#ในกีารแกี#ป+ญหาอนาม�ยชุ�มชุน กี�บงบประมาณท�"ใชุ#ไปค�#มค'าหร0อไม' หร0อม�กีารประหย�ดมากีน#อยเพ�ยงใด

3. ประสทธิ์ผลั (Effectiveness) เป นกีารเปร�ยบเท�ยบระหวิ'างผลักีารด$าเนนกีารท�"ได#ร�บกี�บวิ�ติถ�ประสงค�หร0อเป@าหมายท�"กี$าหนดไวิ#ในโครงกีาร ซึ่5"งม�จ�ดม�'งหมายเพ0" อกีารปร�บปร�งโครงกีารกีารกี$าหนดหน#าท�"แลัะโครงสร#างกีารบรกีารให#บรรลั�เป@าหมาย

37

4. ควิามพอเพ�ยงแลัะควิามเหมาะสม (Adequacy) เป นกีารพจารณาวิ'าโครงกีารน�7นสามารถแกี#ไขป+ญหาได#มากีน#อยเพ�ยงใด ครอบคลั�มประชุากีรกีลั�'มเป@าหมายหร0อท�กีกีลั�'มประชุากีรหร0อไม' หร0อพจารณาด#านกีารยอมร�บหร0อควิามพ5งพอใจของประชุาชุนหร0อไม'

5. ผลัข#างเค�ยงหร0อผลักีระทบ (Public health impact) เป นกีารพจารณาผลัด�แลัะผลัเส�ยของแผนงาน โครงกีารท�"อาจเกีดข57นติ'อส�งคม ส"งแวิดลั#อม หร0ออ0"นๆ กีารประเมนผลักีระทบน�7นติ#องใชุ#ระยะเวิลัานานแลัะติ#องม�ท�กีษะ ประสบกีารณ�หลัายด#านจากีผ&#เชุ�"ยวิชุาญ

ร&ปแบบหร0อวิธิ์�กีารประเมนผลั นยมกีารประเมนผลัโดยย5ดวิ�ติถ�ประสงค�เป นหลั�กี กีลั'าวิค0อเป นกีารเปร�ยบเท�ยบระหวิ'างผลัท�"ได#ร�บจากีกีารด$าเนนงานติามแผนกี�บเป@าหมายติามวิ�ติถ�ประสงค� ซึ่5"งในกีารกี$าหนดวิ�ติถ�ประสงค� แลัะเป@าหมายในโครงกีาร ม�กีกี$าหนดเป นเชุงปรมาณ (ติ�วิเลัข) ท�"สามารถวิ�ดหร0อติ�ควิามออกีมาเป นจ$านวินติ�วิเลัขได# ท�7งน�7สามารคประเมนผลัเป นระยะๆ หร0อเม0"อส7นส�ดโครงกีารได# ข57นกี�บผ&#ด$าเนนกีารได#วิางแผนกีารประเมนผลัไวิ#ลั'วิงหน#า

ซึ่5"งป+จจ�บ�นในกีารประเมนผลั ได#น$า ร&ปแบบกีารประเมนเชุงระบบ มาประย�กีติ�ใชุ#ในกีารประเมนผลั เชุ'น ร&ปแบบกีารประเมนผลัของ Danail L.

Stuffiebeam (1970) ท�"เร�ยกีวิ'า CIPP Model ประกีอบด#วิย กีารประเมนบรบทหร0อสาระส$าค�ญ (Context evaluation) กีารประเมนป+จจ�ยน$า เข#า (Input evaluation) กีารประเมนกีระบวินกีาร (Process evaluation)

กีารประเมนผลัผลัติ (Product evaluation)เป นติ#น

ประโยชุน�ท�"ได#จากีกีารประเมนผลัแผนงานหร0อโครงกีาร1. ท$าให#ทราบวิ'าแผนงาน โครงกีารท�"ด$าเนนกีารแลั#วิน�7น ส$าเร6จหร0อลั#ม

เหลัวิติามวิ�ติถ�ประสงค� มากีน#อยเพ�ยงใด ม�ประสทธิ์ภาพ ประสทธิ์ผลั ควิามเหมาะสม หร0อม�ผลักีระทบติ'อส�ขภาพ ส�งคม ส"งแวิดลั#อมมากีน#อยเพ�ยงใด

38

2. ข#อม&ลัท�"ได#จากีกีารประเมนชุ'วิยติ�ดสนใจในกีารปร�บปร�งโครงกีาร ย�ติโครงกีาร หร0อขยายโครงกีารติ'อไป ซึ่5"งสามารถติ�ดสนใจได#ท�กีระยะของกีารประเมนผลั

3. ข#อม&ลัท�"ได#จากีกีารประเมนชุ'วิยติ�ดสนใจเลั0อกีหร0อปร�บกีลัวิธิ์� กีจกีรรม ทร�พยากีร งบประมาณ หร0อผ&#ร �บผดชุอบโครงกีาร หากีพบป+ญหา อ�ปสรรค ระหวิ'างกีารด$าเนนงานติามโครงกีารหร0อส7นส�ดโครงกีาร

************************************************

คิ7าถุามทั่�ายบทั่

1. จงบอกีควิามหมายของกีารวินจฉั�ยชุ�มชุนในงานอนาม�ยชุ�มชุน2. อธิ์บายวิงจรกีระบวินกีารแกี#ไขป+ญหาส�ขภาพในชุ�มชุน3. จงเข�ยนห�วิข#อข�7นติอนกีารวินจฉั�ยชุ�มชุน พร#อมอธิ์บายในแติ'ลัะข�7น

ติอนมาพอส�งเขป4. จงติอบค$าถามจากีข#อม&ลัสถานะส�ขภาพในชุ�มชุน กี. ปG 2553 ท�"ให#มา

ข#างลั'างน�7

กีลั�'มอาย�

ประชุากีร

(จ$านวิ

กีารป=วิยด#วิยโรคติ'างๆอ�จจาระ

ร'วิง(จ$านติาแดง(

จ$านวิน)

โรคพยาธิ์(

เบาหวิาน(

ควิามด�นโลัหติ

39

น) วิน) จ$านวิน)

จ$านวิน)

ส&ง(จ$านวิน)

0 -45 – 14

15 – 44

45 – 59

60+

450156232401418400

200240185115100

40140523820

60160345480155

00

55125120

0040

185135

รวิม 7070 840 290 1200 300 360

4.1. จงจ�ดลั$าด�บควิามส$าค�ญของป+ญหาส�ขภาพในชุ�มชุนน�74.2. กีลั�'มเป@าหมายท�"สมควิรได#ร�บกีารแกี#ไขป+ญหาในลั$าด�บแรกีค0อ

กีลั�'มใด4.3. จงเข�ยนแผ'นแม'บท (Master plan) ในกีารแกี#ป+ญหาท�"ได#

จากี 4.1.

5. จากีติารางป+จจ�ยเส�"ยงในกีารเกีดโรคปอดอ�กีเสบในเด6กี 0 - 5 ปG

ป+จจ�ยเส�"ยง ประชุากีรท�"ส�มผ�ส/ม�

พฤติกีรรมเส�"ยง (ร#อยลัะ)

Odds ratio : OR

1. ผ&#ปกีครองขาดควิามร& #ในกีารเลั�7ยงเด6กี2. เด6กีไมได#ร�บวิ�คซึ่�น3. เด6กีขาดสารอาหาร4. ส�ขาภบาลัส"งแวิดลั#อมภายในบ#านไม'ด�5. บ#านอย&'ใกีลั#โรงงานฯ

602050602550

2.53.02.52.05.04.5

40

6. ครอบคร�วิม�รายได#ติ$"า

5.1. ป+จจ�ยใดม�ควิามเส�"ยงติ'อกีารเกีดโรคมากีท�"ส�ด5.2. ในฐานะน�กีสาธิ์ารณส�ข กีารแกี#ป+ญหาโรคปอดอ�กีเสบในชุ�มชุน

แห'งน�7ควิรแกี#ไขท�"ป+จจ�ย จ5งจะลัดโรคปอดอ�กีเสบได#ใดมากีท�"ส�ด เพราะเหติ�ใด

6. กีารเข�ยนวิ�ติถ�ประสงค�ท�"ด�ในแผนงาน โครงกีาร ควิรม�ลั�กีษณะใด7. จงบอกีประโยชุน�ของกีารประเมนแผนงานหร0อโครงกีารมา 2 ประกีาร

เอกสารอ�างอ�งคณะสาธิ์ารณส�ขศาสติร� มหาวิทยาลั�ยมหดลั. (2552). ชุ�ดการเร#ยนิการสอนิหลกระบาดวิ�ทั่ยา

เล$ม 2. พมพ�คร�7งท�" 5. โรงพมพ�ภาควิชุาคณะสาธิ์ารณส�ขศาสติร� มหาวิทยาลั�ยมหดลั : กีร�งเทพ.

ท�สสน� น�ชุประย&รแลัะเติมศร� ชุ$านจารกีจ. (2533). การวิ�นิ�จฉัยชุ�มชุนิทั่างการแพทั่ย�. พมพ�คร�7งท�" 2.

โรงพมพ�จ�ฬาลังกีรณ�มหาวิทยาลั�ย : กีร�งเทพ .ไพบ&ลัย� โลั'ส�นทร. (2540) . ระบาดวิ�ทั่ยา.พมพ�คร�7งท�" 2. จ�ฬาลังกีรณ�มหาวิทยาลั�ย : กีร�งเทพ .สมใจ วินจกี�ลั (2550). อนิามยชุ�มชุนิ กระบวินิการวิ�นิ�จฉัยและการแก�ป�ญหา. พมพ�คร�7งท�" 3. โรง

พมพ�ห#างห�#นส'วินจ$ากี�ด ฟ้+นน�พ�บบลัชุชุ"ง : กีร�งเทพ.Grand M. Handbook of community health. 4 th ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1987.Ross C. Brownson and Diana B. Petitti. Appied epidemiology : Theory to pratice. Second

edition. Oxford university press, 2006.Patrick LD, Erickson P.. Health status and health policy. Oxford university press, 1993 ;

Ch. 1& 2.

41

****************************************