Кафедра и клиника сердечно-сосудистой хирургии ИПО

Тема: «Катетеризация полостей сердца и ангиокардиография»

План лекции:

1. Определение2. История развития3. Задачи4. Методы лечения5. Осложнения6. Рекомендуемая литература

Историческая справка

Идея внутривенного введения лекарственных веществ непосредственно в крупные вены впервые была высказана акушером-гинекологом Блейхредером в 1904 г. Он предложил при различных септических заболеваниях в женских половых органах вводить лекарственные вещества непосредственно в нижнюю полую вену и аорту по тонкому мочеточниковому катетеру, проведенному через периферические сосуды нижних конечностей. Эту методику автор испытал на себе.

Корриллос и Бирнбаум в 1926 г. предприняли первую попытку получить контрастное исследование полостей сердца и крупных сосудов при помощи введения контрастного вещества непосредственно в периферическую вену.

Форсман (Forssman), предварительно испытав на себе в 1929 г. введение мочеточннкового катетера в сердце, в 1931 г. применил ангиокардиографию на больном посредством введения контрастного вещества через катетер, который был проведен в сердце.

Своими исследованиями в эксперименте на животных А. Е. Плутенко и П. Н. Мазаев доказали реальную возможность изучения методом ангиокардиографии не только анатомического соотношения полостей сердца и магистральных сосудов, но и их функционального состояния.

С 1950 г. ангиокардиография и зондирование сердца при изучении врожденных пороков сердца и магистральных сосудов начали широко применяться в клинике, руководимой А. И. Бакулевым. В последующем вопросы ангиокардиографии и зондирования сердца были изложены в обстоятельной монографии Е. Н. Мешалкина, а также в работах, вышедших из клиники П. А. Куприянова, Б. В. Петровского, А. А. Вишневского, Ф. Г. Углова и др.

В настоящее время предложены различные сложные

установки, позволяющие производить до 200

рентгеновских снимков в одну минуту с экспозицией

1/18 секунды. Достоинства этих установок

несомненны. Однако, как показывает опыт, в

большинстве случаев вполне достаточно при

ангиокардиографии сделать 5-6 снимков для

уточнения характера врожденного порока сердца.

Такое количество снимков можно получить, пользуясь

туннельной кассетой, сконструированной Г. С.

Рухимовичем.

Одной из главных и основных задач катетеризации является

последующее проведение ангиокардиографии для

определения размеров полостей сердца, степени гипертрофии

миокарда, уровня, направления и величины сброса, аномального отхождения магистральных и

коронарных сосудов, выраженности клапанной недостаточности или

стеноза.

АнгиокардиографияПравые отделы сердца. Во время катетеризации полостей сердца можно осуществить селективное введение рентгеноконтрастных веществ в те или иные отделы. Контрастирование верхней или нижней полых вен целесообразно выполнять с целью выявления утолщения стенки правого предсердия при констриктивном перикардите или некоторых врожденных пороках, таких как аномалия Эбштейна и атрезии правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана.

Селективная вентрикулография правого желудочка применяется для диагностики недостаточности правого предсердно-желудочкового клапана (трикуспидальной недостаточности) и таких врожденных болезней сердца, как стеноз легочного ствола и тетрада Фалло. Введение контрастного вещества в основной ствол легочной артерии позволяет визуализировать тромбоэмболии легких, врожденные стенозы ветвей легочной артерии, патологические соединения легочных вен. Наблюдение за пассажем контрастного вещества в левофазе позволяет обнаружить опухоли или тромбы внутри левого предсердия.

Левые отделы сердца. Селективную вентрикулографию левого желудочка применяют при диагностике врожденных и приобретенных нарушений, затрагивающих левый предсердно-желудочковый (митральный) клапан и путь оттока крови из левого желудочка, а также для оценки адекватности функции левого желудочка. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) сопровождается утолщением и/или кальцификацией створок клапана, укорочением подклапанного хордального аппарата, ограничением экскурсии и задержкой закрытия створок. Кроме того, можно диагностировать и определить степень митральной регургитации. Для этого фиксируют количество и плотность контрастного вещества, попадающего в полость левого предсердия после сокращения левого желудочка. В этот же момент можно заметить систолический пролапс одной или обеих створок левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана, вызванный либо нарушением функции хорд, либо первичной миксоматозной дегенерацией, а может быть, и увеличением самих створок. Данный метод позволяет выявить наличие даже небольшого подклапанного, клапанного или надклапанного устья стеноза аорты и такого характерного для гипертрофической кардиомиопатии признака, как неправильное сопоставление межжелудочковой перегородки и передней створки левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана.

Селективное контрастирование восходящего отдела аорты выполняют с целью определения тяжести аортальной недостаточности, размеров и локализации аневризмы аорты, для визуализации таких редко встречающихся врожденных пороков или приобретенных заболеваний, как синус аневризмы Вальсальвы, парааортальный синусоидальный тракт, инфекционный эндокардит, расслоение аорты вследствие кистозного медиального некроза. Для исследования функции левого предсердия или движения левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана, а также для выявления внутриполостных тромбов или опухолей (миксома, рабдомиома, рабдомиосаркома) контрастное вещество вводят в полость левого предсердия.

Коронарная артериография

Тщательное визуальное исследование атеросклеротических поражений коронарных артерий существенно углубило понимание патогенеза и естественного течения ишемической болезни сердца и в значительной мере способствовала становлению хирургии обструктивных поражений коронарных артерий.

Кроме того, непосредственная визуализация анатомических особенностей коронарного русла позволяет выявить такие врожденные пороки, как аномальное отхождение коронарных артерий или коронарный артериовенозный свищ. Эргометрин, вводимый во время коронарной артериографии, индуцирует локальный спазм коронарного сосуда, что позволяет уточнить диагноз у больного, у которого в покое отмечаются загрудинные боли, похожие на вариантную стенокардию Принцметалла.

Метод Сона

Специально разработанные катетеры, в частности, это катетер с открытым, заостренным концом и несколькими боковыми отверстиями, вводят через плечевую артерию после ее выделения и вскрытия.

Метод Джадкинса

В соответствии с другой методикой катетер чрезкожно по леске-проводнику вводят в бедренную артерию. Предварительно катетеру придают определенную форму для того, чтобы его легче было направить к устью правой или левой коронарной артерии.

Для ангиокардиографии используется препарат «ультравист 300» или «визипак 320» (водный раствор органического соединения йода). До

применения этого препарата проверяется чувствительность больного к йоду

Контраст на одно исследование берется из расчета 1 мл 70% или 1,5 мл 50% раствора

этого вещества на 1 кг веса больного

Зондирование полостей сердца

При зондировании сердца представляется возможность:

• записать кривые давления из полостей сердца и крупных сосудов

• получить кровь для газового анализа• записать электрокардиограмму при отведении от

внутренней поверхности сердца• Проведение зонда через патологические

сообщения между камерами сердца и крупными сосудами

Причины катетеризации сердца

Процедура используется, чтобы :• Определить сужение или закупорку артерий

сердца;• Измерить кровяное давление в сердце;• Оценить, насколько хорошо функционируют

сердечные клапаны и камеры;• Проверить наличие пороков сердца;• Оценить степень увеличения размеров

сердца;• Принять решение о выборе способа

лечения

Методика проведения манипуляции

• Обезболивание обычно местное, общее обезболивание показано только у маленьких и беспокойных детей

• В качестве зондов используют различного калибра специально приготовленные полихлорвиниловые трубки. Калибр зонда выбирается соответственно просвету вены. Длина его колеблется от 50 до 70 см.

• Система для этого исследования собирается с таким расчетом, чтобы к зонду были присоединены капельница с колбой для постоянной подачи жидкости в зонд и сосудистое русло, водяной или, что лучше, электроманометр и канюля для подсоединения шприца с целью забора крови для газового анализа

• Больной укладывается на операционный стол в положение на спине с таким расчетом, чтобы во время продвижения зонда можно было бы следить за ним через экран рентгеновского аппарата

• Для зондирования сердца обычно используется локтевая или плечевая вена. Для определения дефекта межпредсердной перегородки лучше использовать большую подкожную вену бедра, через которую зонд проводится в нижнюю полую вену и камеры сердца

• Введение и продвижение зонда• Запись давления на пути движения зонда может

быть осуществлена или при восходящем его пути или, наоборот, при извлечении

• На каждом этапе после записи давления производится забор крови для газового анализа и после этого просвет зонда каждый раз промывается физиологическим раствором поваренной соли, содержащий гепарин

Осложнения

• Кровотечение в месте установки катетера;• Повреждение артерий;• Сердечный приступ или аритмия (нарушения

сердцебиения);• Аллергическая реакция на рентгеновский

краситель;• Формирование кровяного сгустка (тромб);• Инфекция

Литература:

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник/ Островерхов Г. Е., Бомаш Ю. М., Лубоцкий Д. Н. - М. : МИА, 2005;

2. Школа неотложной хирургической практики: учеб. пособие/ Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. - М.: БИНОМ, 2010;

3. Хирургические болезни : учеб. Пособие/ Кириенко А.И. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011;

4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник/ Николаев А. В. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007;

5. Клиническая хирургия : нац. руководство: в 3 т. ред. В. С. Савельев М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008;

6. Эндоскопическая хирургия/ Федоров И. В., Сигал Е. И., Славин Л. Е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009;

7. Болезни клапанов сердца/ Сторожаков Г.И., Гендрин Г.Е., Миллер О.А. - М.: Практика, 2012;

8. Сердечно-сосудистая хирургия/ Бураковский В.И., Бокерия Л.А. - М.: Медицина, 1989;

9. Эхокардиография: практическое руководство/ Райдинг Э. - М.: Медпресс-информ, 2012;

10.Болезни артерий и вен/ Евдокимов А.Г., Топрлянский В.Г. - М.: Медпресс-информ, 2012;

11. Функциональная анатомия сердечно-сосудистых заболеваний/ Беленков Ю.Н., Терновой С.К. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 (CD-ROM).

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!