VÀNG DA TẮC MẬT

I/Định nghĩa vàng da Tình trạng nhuộm vàng của da niêm , kết mạc mắt

do nồng độ bilirubin trong máu tăng cao vượt quá giới hạn bình thường .

Bình thường bilirubine toàn phần (Bili TP) trong máu là 0.8- 1.2mg/dl, trong đó bilirubin gián tiếp (bili GT) là 0.6- 0.8 mg/dl và bilirubine trực tiếp (bili TT) là 0.2- 0.4 mg/dl

Vàng da trên lâm sàng khi bilirubin toàn phần >2,5 mg/dl

Vàng da dưới lâm sàng khi bilirubin toàn phần 2-2,5 mg/dl

II/Cơ chế

Quá trình sản xuất bilirubin tăng Giảm khả năng thu nạp bilirubin vào gan Giảm chức năng liên hợp do thiếu hoặc giảm

hoạt động của men glucuronyl transferase Giảm sự bài tiết bilirubin vào trong mật Tắc nghẽn đường mật

III/Nguyên nhân vàng da

3 nhóm nguyên nhân chính Vàng da trước gan: gồm các nhóm nguyên

nhân gây tan huyết , làm gia tăng quá trình sản xuất bilirubin gián tiếp

• Bênh lý về máu gây thiếu máu tán huyết: bất thường về hemoglobin bẩm sinh , bất thường về hồng cầu bẩm sinh , thiếu men G6PD.

• Sốt rét• Tai biến truyền máu • Nhiễm khuẩn , nhiễm độc

Vàng da tại gan: có thể do bẩm sinh gan đã thiếu các men để chuyển hóa bilirubin, hoặc do nhu mô gan bị tổn thương làm giảm khả năng liên hợp bilirubin

• Hội chứng Gilbert• Hội chứng Crigler Najjar• Hội chứng Dubin Johnson• Viêm gan

Vàng da sau gan: gồm các nhóm nguyên nhân gây tắc mật

• Sỏi đường mật • Giun chui ống mật• U đầu tụy• U đường mật• Ung thư tế bào gan• U bóng Vater• Viêm , chit hẹp cơ thắt Oddi• Nang ống mật chủ• Viêm đường mật xơ hóa• Xơ gan ứ mật tiên phát• Sẹo gây hẹp đường mật sau phẫu thuật đường mật

IV/Lâm sàng vàng da tắc mật Triệu chứng cơ năngCó hội chứng ứ mật gồm có các triệu chứng Vàng da :• Có nhiều mức độ khác nhau từ vàng nhẹ đến vàng sậm ,

thường kèm theo ngứa da • Diễn biến của vàng da: từng đợt trong tắc mật do sỏi, tăng dần

trong tắc mật do u. Nước tiểu sậm màu:• Tùy theo mức độ vàng da mà nước tiểu sẽ sậm màu nhiều hay

ít• Nước tiểu sậm màu là do có bilirubin trực tiếp trong nước tiểu Phân nhạt màu: • Màu phân nhạt hơn bình thường hoặc có thể trắng như phân cò

nếu tắc nghẽn hoàn toàn và kéo dài .• Do lượng stercobilin trong phân giảm

Các triệu chứng khác : Đau bụng• Thường gặp trong tắc mật do sỏi • Vị trí: ở hạ sườn phải, có tính chất của cơn đau quặn mật• Diễn biến theo trình tự đau là triệu chứng đầu tiên , sau đó bệnh

nhân sẽ có sốt và 1, 2 ngày sau sẽ có vàng da. Sốt :• Tùy theo nguyên nhân gây tắc mật• Thường gặp trong tắc mật do sỏi. Rối loạn tiêu hóa:• Tiêu phân mỡ• Ăn kém , sợ mỡ

Triệu chứng thực thể Gan to• Thường to dưới hạ sườn (P) ≥ 2 cm • Mật độ mềm , tắc mật lâu ngày mật độ gan có thể hơi

chắc• Ấn hơi tức Túi mật to:• Túi mật căng to , tròn , nhẵn , ấn đau , di động theo

nhịp thở Xanthom và xanthelema :• Mảng ứ đọng cholesterol màu vàng nhạt , ở mí mắt ,

dái tai , và tay.

V/Cận lâm sàng

Tăng Bilirubin toàn phần , tăng bilirubin trực tiếp

Tỉ lệ Bilirubin trực tiếp/Bilirubin toàn phần có thể có các diễn tiến sau:

• <20% : vàng da trước gan • 20%-40%: vàng da tại gan• 40%-50%; có thể là vàng da tại gan hoặc sau

gan• >50%: vàng da sau gan

Nước tiểu : Bilirubin nước tiểu ≥ 1+, urobiline trong nước tiểu giảm < 0,2

Phosphatase kiềm tăng > 3 lần giới hạn bình thường

GGT tăng Men gan tăng nhẹ (< 500 U/l) nhưng sau đó

giảm xuống Cholesterol máu toàn phần tăng

Hình ảnh học:

Xác định tình trạng dãn đường mật ( dấu hiệu gián tiếp phản ánh tình trạng tắc nghẽn đường mật) và các tổn thương gây tắc mật

• Siêu âm • Chụp điện toán cắt lớp (CT )• Chụp cộng hưởng từ (MRI)• Chụp cộng hưởng từ đường mật (MRCP)• Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP)• Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC)

VI/Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định bệnh nhân có tắc mật dựa vào: Lâm sàng:

Hội chứng tắc mật

• Da vàng sậm kèm ngứa • Nước tiểu sậm màu• Phân nhạt màu Khám lâm sàng:• Gan to • Túi mật căng to

Xét nghiệm• Bilirubin trực tiếp tăng ưu thế• Phosphatase kiềm tăng cao• Hình ản học:• Siêu âm: có thể thấy hình ảnh dãn đường

mật, túi mật to• CT scan: đường mật dãn , có thể thấy hình

ảnh của các tổn thương gây tắc mật: sỏi mật, u ở đường mật hoặc u ở ngoài chèn ép đường mật ….

Chẩn đoán phân biệt: với các bệnh lý rối loạn chức năng gan gây ứ mật

Lâm sàngHội chứng suy tế bào gan • Sao mạch • Lòng bàn tay son• Thiếu máu• Mảng bầm xuất huyết• Phù• Báng bụng• Nữ hóa tuyến vú

Xét nghiệm• Sinh thiết gan • Xét nghiệm đánh giá chức năng gan ( men

gan , albumin máu , protid máu toàn phần, chức năng đông máu )

• Siêu âm: không thấy hình ảnh dãn đường mật.

Chẩn đoán nguyên nhân của vàng da tắc mật: Lâm sàng : diễn tiến vàng da, mức độ vàng da, các

triệu chứng đi kèm với tình trạng vàng da, tổng trạng Xét nghiệm: Tumor marker : AFP , CA19.9… Hình ảnh: Siêu âm: có thể thấy sỏi mật , khối tăng giảm âm của

ung thư gan ERCP, PTC có thể giúp chẩn đoán tắc mật ngoài gan

rất tốt Sinh thiết gan

VII/Điều trị:

Nguyên nhân sỏi đường mật: Phương pháp điều trị được lựa chọn phụ

thuộc:

- Tổng trạng bệnh nhân

- Bệnh lý nội khoa đi kèm

- Những can thiệp trước đó

- Khả năng ,điều kiện dụng cụ, gây mê, phẫu thuật viên

Các phương pháp :• ERCP lấy sỏi

- Tỉ lệ thành công: 90%

- Tỉ lệ biến chứng thấp

- Biến chứng:o Chảy máuo Viêm đường mật o Viêm tụyo Thủng tá tràngo Tổn thương đường mật

Kỹ thuật

- Chụp hình đường mật → xác định có sỏi và cấu trúc đường mật.

- Sau đó tiến hành cắt cơ vòng lôi sỏi xuống bằng giỏ Dormina hoặc balloon catheter

- Nếu sỏi có d> 2 cm để lôi xuống→tán sỏi- Nếu có quá nhiều sỏi hoặc sỏi quá to → đặt

stent để giải áp đường mật

- Không thể lấy sỏi qua ERCP trong các trường hợp sau:

o Túi thừa tá tràngo Bn đã được cắt dạ dày trước đóo Sỏi quá to hay quá nhiều sỏio Sỏi gan

Lấy sỏi qua nội soi- Không là lựa chọn hàng đầu trong điều trị sỏi

đường mật- Phương pháp điều trị thay thế khi BN có

chống chỉ định ERCP hoặc ERCP thất bại- Kỹ thuật:o Mở dọc mặt trước ống mật chủo Sỏi được lấy bằng giỏ Dormina hoặc balloon

catheter o Sỏi lớn → tán sỏi

Lấy sỏi qua mổ mở

- Chỉ định: ERCP thất bại hoặc lấy sỏi qua nội soi thất bại

- Lấy hết sỏi :95%- Biến chứngo Chảy máu đường mậto Dò mật o Viêm phúc mạc mậto Viêm tụy

- Di chứng : hẹp đường mật

- Kỹ thuậto Mở dọc mặt trước ống mật chủo Sỏi được lấy bằng giỏ Dormina hoặc balloon

catheter, thông Fogarty

Nguyên nhân u Nếu BN có chống chỉ định phẫu thuật - Làm PTC đặt stent ± sinh thiết qua siêu âm- Làm ERCP đặt stent ± sinh thiết qua siêu âm BN có thể làm phẫu thuật- Đầu tiên tiến hành làm CT scan- Soi ổ bụng phân giai đoạn- Phẫu thuật cắt u và lượng giá