Операции на костях

Ампутации

конечностей

Общие принципы операций на костях

Внутрикостная анестезияВнутрикостная анестезия

г

Показания: операции на конечности по поводу ранений, переломов, остеомиелитов и т.д.

Принцип внутрикостной анестезии заключается в том, что анестезирующее средство, будучи введенным в губчатое вещество кости (обычно в эпифиз), распространяется в мягкие ткани по венам, имеющим обильную связь с внутрикостными венами. Поэтому, внутрикостную анестезию можно отнести к одной из разновидностей внутривенного обезболивания.

Этапы внутрикостной анестезии

1. Анестезия мягких тканей

2. Пункция кости

Этапы внутрикостной анестезии

3. Удаление мандрена

4. Внутрикостное введение новокаина

Закрытая репозиция Скелетное Закрытая репозиция Скелетное вытяжениевытяжение

Места, через которые проводятся спицы для скелетного вытяжения

1.Большой вертел бедра.2.Надмыщелки бедра.

3.Бугристость большеберцовой кости.4.Надлодыжечная область.

5.Пяточная кость.6.Локтевой отросток.

1. Периостальная (наружная) часть мозоли, которая образуется за счет надкостницы.

2. Эндостальная (внутренняя) часть мозоли, которая формируется со стороны эндоста.

3. Интермедиарная часть мозоли, которая заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков.

4. Параоссальная часть мозоли, которая формируется в виде перемычки, перебрасывающейся между фрагментами кости над местом перелома.

Составные части костной мозоли

Функция периостальной и эндостальной частей костной мозоли заключается в создании иммобилизации костных отломков, а функция интрамедиарной части – в сращении их.

Операции при остеомиелите Операции при остеомиелите трубчатых костейтрубчатых костей

Остеомиелит - это гнойное поражение всех составных частей кости: периоста, компактной кости и костного мозга.

Кортикальные

Концевые

ТотальныеЦентральные

Виды секвестров

Секвестрэктомия -- у удаление секвестров костидаление секвестров кости

1. Обнажают кость на всем протяжении участка поражения.

2. Бережно продольно рассекают надкостницу и сдвигают распатором Фарабефа в стороны.

3. Остеотомом сбивают переднюю стенку секвестральной коробки.

4. Удаляют секвестры кюреткой или секвестральными щипцами. Очень важно, чтобы не было карманов и слепых разветвлений полости.

5. Ложкой Фолькмана со стенок полости тщательно удаляют грануляции до появления кровоточащей костной ткани, предохраняя от повреждения эпифиз и ростковую зону.

Способы закрытия Способы закрытия секвестральных полостейсеквестральных полостей

1. Закрытие секвестральной полости с помощью пломбировочных веществ, из которых одни рассчитаны на отторжение, другие на рассасывание, а третьи на вживление.

2. Метод мышечной пластики, способствующий образованию анастомозов с сосудами надкостницы и резорбции из остеомиелитической полости некротического детрита.

Хронические остеомиелиты длинных трубчатых костей часто сопровождаются образованием обширных костных полостей и дефектов.

ОстеотомияОстеотомия

г

Показания: исправление деформации, удлинения или укорочения конечностей.

Классификация остеотомии по форме

Поперечная Косая Z - образная Овальная

ОстеосинтезОстеосинтез

Способы остеосинтеза

Накостный (экстрамедуллярный)

Внутрикостный (интрамедуллярный)

Компресионно-дистракционный с помощью

аппаратов

ОстеосинтезОстеосинтез

г

1. Отсутствие интерпозиции мягких тканей в зоне перелома.

2. Прочное соприкосновение костных отломков по всей ширине.

3. Иммобилизация – неподвижность соединенных отломков на весь период регенерации

4. Сохранность надкостницы.5. Сохранность кровоснабжения костных

отломков. 6. Полноценный кальциевый обмен.

Условия успешного заживления костного перелома

Инструменты для остеосинтезаИнструменты для остеосинтеза

Экстрамедуллярный остеосинтезЭкстрамедуллярный остеосинтез

Закрытый (антеградный) Закрытый (антеградный) интрамедуллярный интрамедуллярный

остеосинтезостеосинтез

Открытый ретроградный Открытый ретроградный интрамедуллярный интрамедуллярный

остеосинтезостеосинтез

Открытый ретроградный Открытый ретроградный интрамедуллярный интрамедуллярный

остеосинтезостеосинтез

Компрессионно-дистракционный остосинтез (удлинение конечности с последующим использованием аппарата Илизарова)

Резекция костиРезекция кости

г

1. Краевая резекция - удаление ограниченного патологического процесса в пределах края кости.

2. Сегментарная резекция — применяется при опухолях и обычно выполняется поднадкостнично с удалением пораженного сегмента кости. После удаления части кости или оставляют дефект или производят костную ауто- или аллопластику.

3. Временная резекция производится с целью расширить операционное поле и открыть доступ к отделам расположенным глубже (например, резекция ребра для доступа к легкому). После основной операции временно резецированная кость возвращается на место.

4. Окончательная резекция проводится для удаления вместе с костью патологического очага (например, резекция плечевой кости по поводу опухоли).

Резекция костиРезекция кости

г

Виды резекции кости

Частичные (длина кости

не нарушается)

Расширенные (нарушается целость кости, но

сохраняется ее часть)

Полные (удаляется вся кость)

Костная пластикаКостная пластика

1. Аутопластика (материал берут у больного).2. Аллопластика (пересаживают кость, взятую от

неинфицированного трупа с предварительным консервированием трансплантата).

3. Эксплантация (костную пластику осуществляют небиологическими материалами – пластмассы, металлы).

Способы костной пластики в зависимости от вида трансплантата

Способы костной пластики

Интрамедуллярная Экстрамедуллярная

Комбинированная

Интрамедуллярная костная пластикаИнтрамедуллярная костная пластика

Экстрамедуллярная костная пластика Экстрамедуллярная костная пластика по Фемистеру по Фемистеру

Комбинированная интра – Комбинированная интра – экстрамедуллярная костная пластика по экстрамедуллярная костная пластика по

ЧаклинуЧаклину

Костная пластикаКостная пластика

г

Удлинение конечности по Богоразу

Ампутации и экзартикуляции

конечностей

г

Ампутация – усечение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости (или костей).

1. Ампутации следует делать только по абсолютным показаниям после того, как исчерпаны все способы консервативного лечения, т.к это калечащие операции, превращающие физически полноценного человека в инвалида.

2. Ампутации должны удовлетворять требованиям протезирования, которые способствуют созданию такой культи, с помощью которой больной мог бы опираться на протез и управлять им. Современные протезы для нижних конечностей делаются с так называемой смешанной опорой: прямой, т.е. на конец культи и косвенной – на боковые ее поверхности.

Показания к производству ампутацийПоказания к производству ампутаций

г

АБСОЛЮТНЫЕ:

1. Травматический отрыв конечности

2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и нервов

3. Злокачественные опухоли

4. Гангрена конечности различной этиологии

5. Наличие в конечности очага тяжелой инфекции (сепсис, анаэробная инфекция)

Показания к производству ампутацийПоказания к производству ампутаций

г

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:1. Хронический распространенный туберкулез костей и

суставов у лиц пожилого и старческого возраста

2. Хронический остеомиелит костей с угрозой остеомиелитного перерождения внутренних органов

3. Обширные нейро-трофические язвы, не поддающиеся ни консервативному, ни оперативному лечению

4. Врожденные уродства и недоразвитие конечности, не поддающееся хирургической коррекции и протезированию

5. Тяжелые посттравматические и паралитические деформации, не поддающиеся хирургическому лечению, которые делают конечность функционально непригодной

Классификация ампутаций Классификация ампутаций в зависимости от сроков в зависимости от сроков

выполнениявыполнения

г

Реампутация – повторная ампутация, которая выполняется при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах и т.д.

Поздние ампутации производятся при тяжелых, неподдающихся лечению остеомиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах в порочном положении, делающих конечность бесполезной.

Вторичные ампутации делают в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней, т.е. на фоне воспаления или при осложнении течения раневого процесса, угрожающем жизни больного.

Первичная ампутация производится в порядке ПХО для удаления нежизнеспособной части конечности, в течение первых 24 часов, т.е. до развития воспаления в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно выждать до появления демаркационной линии.

Выбор уровня ампутации

Уровень ампутации – это уровень перепила кости

При выборе уровня ампутации следует руководствоваться принципом Н.И. Пирогова “ампутировать так низко, как только возможно”. Поэтому ампутации конечностей следует проводить в пределах здоровых тканей.

г

1. Наложение жгута и обезболивание

2.Рассечение кожи, подкожной клетчатки и

собственной фасции.

3. Рассечение мышц.

4.Обработка надкостницы.

5. Перепиливание кости.

6. Перевязка (с прошиванием)

магистральных сосудов, обработка и

пересечение нервных стволов

7. Формирование культи.

Основные этапы ампутации

Классификация ампутаций Классификация ампутаций по форме рассечения мягких по форме рассечения мягких

тканейтканей

а) Циркулярныеб) Овальные

в,г) Лоскутные

Циркулярная ампутацияЦиркулярная ампутация

Овальная ампутацияОвальная ампутация

Лоскутная ампутацияЛоскутная ампутация

Классификация циркулярных ампутацийКлассификация циркулярных ампутаций

а,б) Одномоментные

в) Двухмоментные г) Трехмоментные

Одномоментная ампутацияОдномоментная ампутация

г

Одномоментные, или гильотинные ампутации заключаются в пересечении мягких тканей и перепиливании кости на одном уровне.

Недостатки: после гильотинной ампутации всегда необходима

реампутация для создания полноценной опорной культи

Двухмоментная ампутацияДвухмоментная ампутация Двухмоментная ампутация – ампутации, при которой

мышцы и кость пересекают в различных плоскостях. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. По краю оттянутой в проксимальном направлении кожи

пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц перепиливают кость.

Разновидностью циркулярных способов являются так называемая ампутация с «манжеткой», применяющаяся исключительно на предплечье и на голени в нижней трети

Трехмоментная (конусо-круговая) ампутация :1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию.2. По краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном направлении производят повторное пересечение глубокого слоя мышц до кости.3. По краю сократившихся мышц перепиливают кость.

Циркулярные ампутацииЦиркулярные ампутации

г

Преимущества:

1) усечение конечности производится на более низком уровне с образованием более длинной культи.

2) кожа отделяется от подлежащих тканей на меньшем протяжении и лучше кровоснабжается.

Недостатки: рубец помещается на опорной поверхности культи и постоянно соприкасается с “посадочной” подушкой протеза.

Лоскутные ампутацииЛоскутные ампутации

г

Однолоскутные ампутации – ампутации, при которых один лоскут имеет длину равную диаметру конечности.

Двухлоскутные ампутации – ампутации, при которых два лоскута по длине составляют в сумме диаметр конечности, при этом обычно один из лоскутов делают длиннее, а другой короче

Однолоскутные ампутации

Двухлоскутные ампутации

Двухлоскутные ампутации

Способы обработки опила костиСпособы обработки опила кости

Апериостальный (безнадкостничный)

по Бунге

Субпериостальный (поднадкостничный)

по Пти

Способы обработки опила костиСпособы обработки опила кости(Апериостальный метод Бунге)(Апериостальный метод Бунге)

Суть метода заключается в циркулярном рассечении надкостницы с последующим ее смещением распатором дистально на 0,3-0,5 см ниже предполагаемого уровня распила кости. При этом производят вычерпывание небольшой порции костного мозга.

Способы обработки опила костиСпособы обработки опила кости(Субпериостальный метод Пти)(Субпериостальный метод Пти)

г

Суть метода заключается в циркулярном рассечении надкостницы и отворачивании ее по типу манжетки проксимально на 0,1–0,2 см с последующим прикрытием опила кости. По предложенному способу не следует вычерпывать костный мозг.

Надкостницу нельзя удалять более чем на 0,2—0,З см от места распила для избежания образования концевых секвестров, требующих оперативного удаления или реампутации. Сохранение на конце кости обрывков надкостницы может иметь следствием образование костных шипов — остеофитов.

Способы прикрытия костного Способы прикрытия костного опилаопила

1. Миопластический.2. Кожно-фасциальный.3. Фасциальный.4. Тендопластический.5. Остеопластический.

Обработка сосудов при ампутацииОбработка сосудов при ампутации

1) Находят сосуды в операционной ране.2) Изолируют артерию от вены.3) Самостоятельно перевязывают каждый сосуд. Крупные сосуды обязательно прошиваются во избежание соскальзывания лигатуры.

Обработка нервов при ампутацииОбработка нервов при ампутации

г

1) В ране находят и осторожно выделяют крупные стволы нервов.2) Вводят субэпиневрально 2% р-р новокаина (2-5 мл). 3) Пересекают нервы на 4-6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия безопасной бритвы, предупреждая этим возможность вовлечения развивающейся концевой невромы в рубец.

Экзартикуляция – вычленение периферической части конечности на уровне сустава.

Экзартикуляция стопы по ГаранжоЭкзартикуляция стопы по ГаранжоПоказания: травма всех пальцев стопы с

размозжением или их некрозом вследствии отморожения.

Экзартикуляция стопы по ГаранжоЭкзартикуляция стопы по Гаранжо

Экзартикуляция ногтевой фалангиЭкзартикуляция ногтевой фаланги

Основной принцип ампутации и экзартикуляции фаланг пальцев кисти: лоскут выкраивается с ладонной стороны, а рубец располагается на тыльной.