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Capitulo del Libro MOPEE I, reproducido con fines docentes
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PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÍA PARA EL CONTROL DE
ENFERMEDADES
4. Investigación Epidemiológica
Unidad de Epidemiología Programa de Personal de Salud
Programa Ampliado de Libros de Texto de la OPS
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÍA PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES
4. INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Tratamiento de la sífilis durante el período del Renacimiento: Mercurio y sudador. Los países en conflicto se acusaban de originar la enfermedad. Los franceses la denominaban “El mal de Nápoles”
CONTENIDO
4. INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS
Se Inicia la Búsqueda
Características de Persona, Lugar y Tiempo
Fuente y Modo de Transmisión
Identificación del Agente
Protección al Público
CUANDO INVESTIGAR La Enfermedad es Prioritaria
La Enfermedad Excede la Frecuencia Usual
Los Casos Tienen una Fuente Común de Infección
La Gravedad de la Enfermedad Parecer ser Mayor que en su Forma Habitual
Se Trata de una Enfermedad "Desconocida" en el Área
COMO INVESTIGAR Establecer o Confirmar el Diagnóstico
Confirmar la Ocurrencia de una Epidemia o un Brote
Caracterizar la Epidemia
Identificar la Fuente del Agente Causal y su Modo de Transmisión
Identificar los Grupos de Población Expuestos a Riesgo
EPIDEMIA DE CÓLERA EN LONDRES El Problema
Transmisión de Persona a Persona
Propagación del Material Mórbido a Través del Tracto Digestivo
El Cólera Cerca de Golden Square
ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS Adaptado de: Sharrar*, R.C., “Legionnaires Disease: Stalking a Killer Epidemic”. A scientific detective team discovers the Philadelphia Killer – July 197ó - Encyclopedia Britannica – Book of Science and the Future – 1979.
* Robert C. Sharrar es profesor asistente de epidemiología en la Universidad Thomas Jefferson, Filadelfia, Pennsylvania, E.U.A. y ex-jefe de la Unidad de Control de Enfermedades Transmisibles, División de Epidemiología, Departamento de Salud Pública, Filadelfia.
Cuando la convención de la Legión Americana del estado de Pennsylvania, que se
había reunido del 21 al 24 de julio de 197ó en el Hotel Bellevue Stratford en Filadelfia
estaba próxima a ser clausurada, algunos de los participantes comenzaron a enfermarse.
Casi todos atribuyeron su estado de salud al intenso programa de la convención.
Al volver a sus respectivas ciudades, sin embargo, algunos continuaron
quejándose de dolor de cabeza, fiebre alta, escalofrío, tos seca y dolores musculares,
síntomas de una enfermedad infecciosa aguda. El 27 de julio, un legionario anciano
falleció en Athens, Pennsylvania, pero no se prestó mucha atención al caso porque el
individuo padecía de problemas cardíacos. No obstante, para el viernes 30 de julio ya
habían muerto cinco legionarios más y otros habían sido hospitalizados en todo el estado.
Durante el fin de semana murieron otros cinco.
En la mañana del lunes 2 de agosto, el epidemiólogo del estado de Pennsylvania
llamó al jefe de la Unidad de Control de Enfermedades Transmisibles del Departamento
de Salud de Filadelfia y declaró que se había dado la voz de alerta a todo el estado. "Se
han registrado 11 decesos por neumonía y todas las personas asistieron a la convención
de la Legión Americana la semana pasada en Filadelfia".
En esa misma época, el país se estaba preparando para combatir una posible
epidemia de gripe porcina y las autoridades de salud pública, en todo el país, estaban
haciendo los preparativos para poner en ejecución un programa federal de inoculación
masiva. Los epidemiólogos pensaron inmediatamente en la gripe porcina y procedieron a
iniciar las investigaciones epidemiológicas recomendadas por los Centros para el Control
de Enfermedades en Atlanta, Georgia. Con el tiempo, la búsqueda contó con la
participación de centenares de personas de diversas profesiones, y se convirtió en la
actividad epidemiológica más intensa que se ha realizado en la historia moderna de la
medicina.
Se Inicia la Búsqueda
Las epidemias no suceden por casualidad, sino a consecuencia de una singular
combinación de eventos, donde las víctimas susceptibles entran en contacto con un
agente nocivo, ya sea de origen biológico o químico, en un ambiente apropiado. Para
caracterizarse como epidemia, no es necesario que la enfermedad sea de ocurrencia
poco común; de hecho, solo se registra una epidemia cuando el número de casos de una
enfermedad determinada sale de lo común en términos de ocurrencia y distribución en la
población. Lo antedicho se refiere, por lo general, a una agrupación de casos en un corto
periodo de tiempo, en una región geográfica y en una población determinada.
Las dos primeras medidas que se toman en cualquier investigación
epidemiológica, consisten en verificar el diagnóstico y establecer la existencia real de una
epidemia. Gracias a la extensa cobertura proporcionada por los medios de comunicación,
que dieron múltiples denominaciones a esta enfermedad respiratoria, tales como
"enfermedad de los legionarios" y "el asesino de Filadelfia". Se notificó e investigó cada
caso sospechoso. Rápidamente se confirmó la existencia de una epidemia, es decir, de
un número fuera de lo común de casos de enfermedad, en una población definida, la
Legión Americana. Sin embargo, fue imposible verificar el diagnóstico con las pruebas de
laboratorio conocidas. Este fue uno de los mayores problemas con que inicialmente se
enfrentaron los investigadores. Se notificaron muchos casos de neumonía a las
autoridades sanitarias, y era muy importante hacer una distinción entre los que formaban
parte de la epidemia y los que ocurrían por la incidencia normal de la enfermedad.
Por lo tanto, los investigadores se vieron obligados a establecer una definición
especial de caso que constaba de una parte clínica y otra epidemiológica. La parte clínica
establecía que un caso típico debía haber mostrado los primeros síntomas de enfermedad
entre el 1o. de julio y el 18 de agosto de 1976, y haber tenido fiebre de 39ºC ó más y tos
seca, o fiebre y neumonía confirmada por un examen radiológico de los pulmones. Esta
definición clínica es muy amplia e incluye síntomas que pueden atribuirse a un virus, una
bacteria, una rickettsia, un hongo o una toxina química. Se añadieron ciertos criterios
epidemiológicos a la definición de caso típico para lograr una mejor selección de los casos
de la epidemia. Para ser incluido entre los casos, un individuo tenía que haber asistido a
la Convención de la Legión Americana o haber estado en el Hotel Bellevue Stratford, sede
de la convención y principal lugar de la reunión, a partir del 1o. de julio.
Estos criterios permitieron que se identificaran tres grupos de personas afectadas
por neumonía. Los casos que mostraban todos los síntomas del caso típico se
denominaron "casos de enfermedad de los legionarios". Los pacientes que padecían de
neumonía y que se encontraban a una cuadra de distancia del hotel en Broad Street, la
principal ruta de acceso al hotel, fueron clasificados como "casos de neumonía de Broad
Street", y todos los otros casos que ocurrieron en Filadelfia se clasificaron como casos de
neumonía común.
Al realizar una investigación epidemiológica, es importante entender bien los
hechos involucrados y conocer el lugar de los acontecimientos. Las personas que
participaron en la Convención de julio procedían de todos los rincones del Estado, y
podían clasificarse en cuatro subgrupos: delegados con privilegio de voto, no delegados,
familiares de los participantes y miembros del Grupo Auxiliar de Mujeres. Este último es
una institución similar a la Legión Americana y estaba celebrando su 561 Convención
Anual al mismo tiempo. Los participantes se alojaron en cinco hoteles principales del
centro de la ciudad y en otros de menor importancia. La mayoría de las actividades de la
Convención de la Legión Americana tuvieron lugar en el hotel Bellevue Stratford, mientras
que las del Grupo Auxiliar de Mujeres se celebraron en el hotel Benjamín Franklin, a unas
siete cuadras de distancia.
Los legionarios rara vez comieron o bebieron en los restaurantes y bares del hotel.
Más bien, frecuentaron los restaurantes en las cercanías del hotel y bebieron en sus
reuniones particulares. De modo que fue sumamente difícil identificar todas las
actividades en que participaron durante los cuatro días, tanto los que enfermaron como
los que no.
El edificio del hotel tenía además del vestíbulo, varios pisos intermedios en donde
funcionaban diversos almacenes, restaurantes, bares, oficinas, un salón de gala, y salas
de reunión. Entre los pisos 2 y 16 había 725 habitaciones para huéspedes. El piso 18
tenía varios salones de conferencias y un salón de banquetes. Debajo del vestíbulo
habían tres pisos más: la cocina, el sótano, que contenía varios armarios y bodegas, y el
subsótano, donde se encontraban el incinerador y el cuarto de máquinas donde, a su vez,
estaban los refrigeradores de agua del sistema de aire acondicionado, una zona para
distribución de energía eléctrica, el alcantarillado y las bombas de agua. Por último, en la
terraza del hotel, se encontraban la ventilación del incinerador, varios expulsores de aire y
una planta de aire acondicionado.
Durante la investigación se prestó particular atención al sistema de aire
acondicionado, ya que representaba un medio de diseminación eficaz y penetrante de
cualquier agente patógeno transportado por aire. Un niño confesó haber arrojado pólvora
de la que emplean los magos en una salida del aire acondicionado del hotel, una semana
antes de la convención. La pólvora fue examinada y se encontró que era inocua. Por
motivos análogos, se sospechó del agua potable, un producto suministrado a todo el
hotel; su fuente de abastecimiento era el sistema municipal de Filadelfia. Además se
efectuaron inspecciones detalladas y se tomaron muestras de substancias sospechosas
en otras partes del hotel, inclusive en cocinas, ascensores y equipo para evacuación de
desechos y saneamiento. Los bares y restaurantes ubicados fuera del hotel también
fueron objeto de exámenes minuciosos.
Para el 6 de agosto ya habían muerto 22 personas y 130 habían sido
hospitalizadas.
Características de Persona, Lugar y Tiempo
El paso siguiente consistió en caracterizar la distribución de casos por persona,
lugar y tiempo. Para que los investigadores pudieran efectuar esa tarea fue necesario
tomar información sobre los casos y sobre las personas que habían asistido a la
convención, es decir, sobre toda la población expuesta al riesgo de contraer la
enfermedad. Esta tarea presentaba un gran obstáculo. Ni la Legión Americana ni los
hoteles podían determinar con certeza el número exacto de participantes. Por lo tanto, fue
necesario realizar una encuesta para establecer quiénes habían asistido a la convención y
la naturaleza de sus actividades durante la misma. Se formularon preguntas como:
¿Estaba usted enfermo antes de asistir a la convención? ¿Cuándo comenzó a sentirse
mal? ¿En qué habitación se alojó? ¿Qué restaurantes frecuentó?
Se entregaron diez mil cuestionarios de dos páginas a los 1.002 puestos de la
Legión Americana en todo el estado. Los comandantes de cada puesto recibieron
instrucciones de entregar el cuestionario a cada uno de los participantes para que lo
llenaran y lo devolvieran.
Mientras se acopiaba esa información, se estudiaron otras dos preguntas
importantes: 1. ¿Era la enfermedad de los legionarios parte del problema de neumonía
común en la ciudad? y 2. ¿Representaba un problema en curso? Para investigar la
primera pregunta, se examinaron las fichas de ingreso en tres hospitales del centro de la
ciudad y las de los pacientes atendidos por enfermedades parecidas a la de los
legionarios en los servicios de urgencia de 11 hospitales. El número de defunciones por
neumonía y gripe notificadas semanalmente se comparó con los períodos
correspondientes de los tres años anteriores. Ninguno de los estudios mostró un aumento
notable en el número de casos de neumonía ocurridos en Filadelfia. Al parecer, la
enfermedad de los legionarios no estaba ocurriendo en toda la ciudad.
Se efectuaron otros estudios para determinar si el problema presentado por la
enfermedad de los legionarios continuaba. No se detectaron casos secundarios entre los
familiares de los participantes que no viajaron a Filadelfia ni entre el personal que cuidó a
las víctimas de la enfermedad en los diferentes hospitales. Parecía que afortunadamente
la enfermedad no se transmitía de una persona a otra. Se encuestó a las personas que se
alojaron en los cuatro hoteles entre el 6 de julio y el 7 de agosto, para determinar si
estaban ocurriendo casos nuevos. No se comprobó la existencia de nuevos casos entre
los huéspedes que llegaron después de la semana del 18 al 24 de julio, que fue cuando
se celebró la Convención. Los resultados indicaban que la enfermedad de los legionarios
había dejado de ser un problema de grandes proporciones y que lo que había sucedido
estaba limitado a las fechas de la Convención.
A partir de las investigaciones y el flujo continuo de información que emanaba de
fuentes médicas y hospitalarias, surgió paulatinamente una descripción clínica de la
enfermedad de los legionarios. El caso típico se iniciaba de dos a diez días después de
ser expuesto al agente -período de incubación-, y la mayoría de las víctimas se habían
enfermado después de volver a su domicilio. Los primeros síntomas consistían de
malestar general, dolores musculares, dolor de cabeza y tos seca. Poco después, se
presentaba fiebre de 39 a 41ºC y escalofríos. Muchos pacientes tuvieron síntomas de
deficiencia respiratoria, dolores en el pecho y trastornos gastrointestinales. En general,
consultaron médico dos o tres días después del inicio de los síntomas. En ese momento,
el examen de tórax revelaba un sonido anormal al respirar, pero hasta ese momento, no
presentaban indicios de consolidación, que es lo que ocurre cuando el tejido pulmonar,
que es esponjoso y está lleno de aire, se llena de líquido y materia celular, como en el
caso de la neumonía. No había otros signos sobresalientes que resultaran del examen.
Más del 80% de los casos necesitaron ser hospitalizados y 29 pacientes fallecieron, lo
que arrojó una tasa de letalidad del 16%. Las defunciones ocurrieron principalmente en
los pacientes ancianos que tenían alguna enfermedad crónica y en los que tuvieron un
período de incubación corto. Los pacientes tratados con eritromicina y tetraciclina tuvieron
mayor posibilidad de sobrevivir.
La información que proporcionaron los exámenes de laboratorio realizados con las
víctimas, no ayudó a formular un diagnóstico exacto. La mayoría mostraba algunas
anormalidades que indicaban que el paciente había padecido una infección reciente pero
la información no era específica. Se observaron síntomas de bajo nivel de oxigeno en la
sangre. El 90% de los casos presentaron radiografías pulmonares anormales,
principalmente edema pulmonar, que terminaba en consolidación general del órgano.
Alrededor del 50% de los casos más avanzados presentaba radiografías anormales en un
solo pulmón. Al examinar los pulmones de los fallecidos, se observaron varias partes
inflamadas y consolidadas que sugerían un diagnóstico de neumonía. No se observó
alteración en ningún otro órgano o sistema.
La figura 1 contiene un análisis de la distribución de casos en el tiempo y muestra
la curva epidémica para los 182 casos clasificados como enfermedad de los legionarios y
los 39 de neumonía de Broad Street. Los casos de enfermedad de los legionarios incluyen
149 participantes y 33 no participantes. La similitud de las dos curvas indica que ambos
grupos forman parte del mismo brote. La persistencia de la enfermedad entre las
personas que no participaron en la Convención durante la primera parte del mes de
agosto indica que la fuente de infección continuó activa pero con menor intensidad.
Figura 4-1
Convención
4
0
24
Participante20
No participante
16
12
8
4
0 6 10 14 18 22 26 30 3 7 11 15
C A S
O S
CAS
OS
Julio Agosto
ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS
NEUMONÍA DE BROAD STREET
En los cuadros 1 y 2 se presentan los resultados de la encuesta efectuada entre
Cuadro 4-1 TASA DE ATAQUE DE LA ENFERME S LEGIONARIOS POR CATEGORÍA
taque (%)
los legionarios. El cuadro 1 muestra la tasa de ataque por subgrupo de participante y lugar
de alojamiento. En los 3.683 cuestionarios procesados se incluían los de 1.849
delegados. Con base en el número de delegados que votaron en la Convención, se
estima que entre el 80 y el 85% de los formularios fueron devueltos. El cuadro indica
además que la tasa de ataque fue más elevada entre los delegados y sus familiares y
más baja entre los no delegados y los miembros del grupo de mujeres auxiliares. Dicho
grupo celebró sus reuniones a siete cuadras de distancia del Bellevue Stratford. Los
huéspedes del hotel "A", el Bellevue Stratford, tuvieron la tasa de ataque más elevada. El
cuadro 2 muestra la tasa de ataque por edad y sexo. Este aumentaba con la edad y era
más alta para hombres que para mujeres. La tasa general de ataque fue del 4%.
DAD DE LODE PARTICIPACIÓN EN LA CONVENCIÓN Y LUGAR DE ALOJAMIENTO
Categoría No. de Respuestas No. de Casos Tasa de A
Delegad
de participante
o
Auxiliar
Familiar
No delegado
Desconocida
1.849
701
268
762
103
125
4
17
3
0
6,8
0,6
6,3
0,4
0,0
Total 3 149
o
nocido
1.161 75 6,5
3 149
.683 4,1
Hotel
A
D
E
F
G
Otr
Casa
Desco
1.046
403
312
104
2.10
2.94
153
21
19
12
4
7
8
3
2,0
4,7
3,9
3,9
3,3
2,7
2,0
Total .683 4,1
Cuadro 4-2
TASA DE ATAQUE DE LA ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS
No. De Respuestas No. De casos Tasa de Ataque %
POR EDAD Y SEXO
Edad (años)
Men
da
1.428
os de 40
40 – 49
50 – 59
60 – 69
70 o más
Desconoci
610
805
538
254
48
11
25
58
36
19
0
1,8
3,1
4,1
6,7
7,5
0,0
Total 3.683 149 4,1
Sexo
lino
o
3.292 123 5,4 Mascu
Femenino
Desconocid
1.380
11
26
0
1,9
0,0
Total 3 149 .683 4,1
Fuente y Modo de Transmisión
En la siguiente etapa de una investigación epidemiológica se trata de establecer
una hipótesis sobre la fuente de infección y el modo de transmisión. Luego, se prueba la
hipótesis, se sacan conclusiones y se establecen medidas de control.
e dijo anteriormente, las investigaciones de los contactos posteriores a la
A falta de una buena explicación para lo ocurrido, los especuladores llenaron el
entificación del Agente
Como s
Convención, establecidos entre los familiares de los Legionarios, no pudieron demostrar
que hubo transmisión entre las personas. Del mismo modo, no hubo agrupación de casos
en ciertas habitaciones del hotel, como se esperaría en una transmisión de esa
naturaleza. Los estudios de los 28 restaurantes y bares del vecindario del Bellevue
Stratford, no arrojaron ninguna relación importante entre la enfermedad y la clase de
alimentos consumidos. Las investigaciones de los dos banquetes, en los que se sirvieron
las típicas comidas del caso, arrojaron los mismos resultados. Aunque los estudios de
casos y controles demostraron que los fumadores de cigarrillos tenían un mayor riesgo de
contraer enfermedades, esta correlación se aplica en general a las enfermedades
respiratorias, puesto que las vías respiratorias de los fumadores son particularmente
susceptibles. Tampoco se encontró conexión entre la enfermedad y el consumo de
bebidas alcohólicas o el consumo de agua potable en el Bellevue Stratford. Los
investigadores tampoco pudieron encontrar ninguna relación entre la enfermedad y las
picaduras de insectos o la exposición a animales.
vacío con teorías favoritas como sabotaje, guerra biológica, varias toxinas y aun
fenómenos paranormales y ocultos. Los medios de comunicación dieron gran atención a
algunas de estas teorías. Desafortunadamente, todas ellas ignoraban ciertos hechos
epidemiológicos, clínicos y de laboratorio que habían sido comprobados y ninguna de
ellas permitía explicar la distribución de casos observada.
Id
La búsqueda de la causa de la Enfermedad de los Legionarios consistió en tomar y
analizar centenares de muestras de los pacientes. La búsqueda de un posible agente
microbiológico incluyo nueve métodos de detección visual de los agentes, 14 medios
diferentes de cultivo para aislar bacterias y hongos, y 13 sistemas de huéspedes para
aislar virus. Además, se hicieron pruebas de sueros sanguíneos con 77 agentes
infecciosos conocidos, para buscar la presencia de anticuerpos. Se examinaron muestras
de tejido y de orina para determinar concentraciones anormales de más de 30
substancias metálicas y varios compuestos orgánicos tóxicos. Ninguna de estas pruebas
permitió identificar la causa de la enfermedad de los legionarios. Uno por uno, se
eliminaron todos los agentes que la ciencia médica conocía.
A fines de diciembre de 1976, se efectuó un gran descubrimiento cuando Joseph
El agente se aisló con las técnicas usadas comúnmente para detectar las
E. McDade y Charles C. Shepard, microbiólogos de la División de Lepra y Rickettsias de
los Centros para el Control de Enfermedades, comenzaron a examinar algunas de las
muestras de tejidos que se prepararon en la época de la epidemia. Los resultados de sus
hallazgos se publicaron en enero de 1977, cuando los Centros para el Control de
Enfermedades anunciaron oficialmente que se había aislado un agente que podría ser el
causante de la Enfermedad de los Legionarios.
rickettsias. Se homogeneizaron muestras de tejido pulmonar de una víctima fallecida y se
inyectaron a conejillos de Indias. Después de un período de incubación de uno a dos días,
los conejillos presentaron síntomas de una enfermedad caracterizada por fiebre, ojos
llorosos y postración. Se prepararon suspensiones con el bazo de los animales afectados
y se utilizaron para inocular el saco vitelino de embriones de pollos. Estos murieron
después de cuatro o seis días, y el examen microscópico de secciones del saco vitelino,
tratadas con colorante, reveló la existencia de grupos de microorganismos con forma de
bastón, cuyas características posibilitaron su clasificación como bacterias. Teniendo el
agente causal, fue posible efectuar una prueba de laboratorio para detectar la presencia
de anticuerpos (substancias antagónicas al organismo invasor) en el suero sanguíneo de
los casos sospechosos. El sistema inmunológico de una verdadera víctima de la
enfermedad de los legionarios probablemente habría estimulado, después de la
exposición a sus mecanismos de defensa, para producir anticuerpos, un tipo de proteína,
que permanece en la corriente sanguínea mucho tiempo después de haber pasado el
ataque. Así cinco meses y medio después de que ocurriera el brote, los epidemiólogos
finalmente tenían una prueba de laboratorio que podía usarse para "confirmar el
diagnóstico", que constituye el primer paso en cualquier investigación epidemiológica y
que había sido el principal problema enfrentado después del brote.
Estas investigaciones, y los estudios posteriores efectuados en 1977, permitieron
1. La bacteria fue aislada en cinco casos de neumonía registrados en Filadelfia.
2. La prueba de anticuerpos mostró que más del 90% de los casos de enfermedad
3. Las muestras de suero sanguíneo de los pacientes que estuvieron expuestos un
4. Se recogieron muestras de sangre de más de 500 personas que vivían o
Estas observaciones demuestran que la enfermedad de los legionarios fue
determinada.
descubrir varios hechos importantes:
Cuatro de ellos se ajustaban a la descripción de la enfermedad de los legionarios y
uno a la de la neumonía de Broad Street.
de los legionarios y más del 64% de los de neumonía de Broad Street, de los que
se habían obtenido especimenes de suero sanguíneo, daban muestras de haber
sido infectados recientemente con el organismo aislado.
solo día, durante el 21, 22 y 23 de julio, y de dos de las nueve víctimas de la
enfermedad que asistieron a otra reunión en Filadelfia, del 1o. al 8 de agosto,
comprobaron la existencia de una infección reciente, lo que indicaba que la fuente
de infección se mantuvo activa, por lo menos, dos semanas.
trabajaban en el centro de Filadelfia para determinar la frecuencia entre el grupo
que demostraba tener anticuerpos para esta bacteria. Los estudios demostraron
que menos del 5% de la población en general tenía una concentración apreciable
de anticuerpos de esa clase. Las pruebas hechas en todo el país con sueros de
pacientes afectados por neumonía, de origen no bacteriano, indican que el 1 al 2%
de dichos casos podrían ser, de hecho, enfermedad de los legionarios.
causada por un agente biológico y no por una toxina, y que las víctimas de neumonía de
Broad Street, que nunca entraron al Bellevue Stratford., constituyeron parte de la
epidemia. Además, se comprobó que el período de exposición al microorganismo fue, al
menos, de dos semanas. Aunque esta bacteria puede causar una epidemia de grandes
proporciones, al parecer es de baja actividad endémica, es decir, que tiene pocas
posibilidades de causar una enfermedad continuamente en una región geográfica
Protección al Público
iniciada en agosto de 1976 finalmente condujo al descubrimiento
e un agente biológico, hasta entonces desconocido, que puede causar enfermedad en el
torio con la bacteria, cuando se sabía poco sobre sus
ropiedades y limitaciones, fue necesario observar estrictas medidas de aislamiento del
La investigación
d
hombre. Los estudios posteriores revelaron que dicho organismo ha causado epidemias
en épocas pasadas y que tiene una baja actividad endémica durante el año, dentro de
una amplia distribución geográfica.
En el trabajo inicial de labora
p
material biológico, y los experimentos se efectuaron lenta y cautelosamente. Los
conocimientos adquiridos recientemente sobre la naturaleza poco común de la forma
epidémica de la enfermedad de los legionarios, permiten afirmar que las próximas
investigaciones avanzarán a paso rápido. Un microorganismo patógeno como este, existe
en número incalculable e ilimitado y permanece como una amenaza constante. Mejores
medidas de control, tratamiento eficaz de infecciones y, tal vez, una vacuna protectora
constituyen el importante trabajo del futuro.
INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
La investigación epidemiológica es el procedimiento a través del cual se obtiene
formación complementaria sobre uno o más casos de determinadas enfermedades para
y sus
ontactos, la toma de muestras de laboratorio, la búsqueda de casos adicionales, la
se inmediatamente después de la notificación del
aso o el examen de los datos, para asegurar que se apliquen medidas de control y/o
generales que indican cuándo se debe hacer una investigación
pidemiológica:
es Prioritaria
in
establecer las fuentes, los mecanismos de transmisión, y las medidas de control.
La investigación epidemiológica incluye la entrevista con el enfermo
c
identificación del agente infeccioso, la determinación de su modo de transmisión, la
búsqueda de locales contaminados y la identificación de los factores que contribuyeron a
la ocurrencia del caso o de los casos.
Esta investigación debe iniciar
c
prevención en forma oportuna.
CUANDO INVESTIGAR
Hay circunstancias
e
La Enfermedad
que la enfermedad es prioritaria y por lo tanto hay
dicaciones especificas de investigar todos los casos notificados. En esta situación, el
e prioridades del servicio de
alud, deberá ser investigada sin consideración a otro criterio. Las listas generalmente se
basan en criterios epidemiológicos del país y en función a los programas de control.
El país ha establecido
in
requerimiento para efectuar una investigación epidemiológica deriva de los objetivos
generales del servicio de salud relacionados al control de enfermedades y el
reconocimiento del peligro real o potencial para la población.
Si la enfermedad es una de las señaladas en la lista d
s
Cuando la Enfermedad Excede la Frecuencia Usual
Es necesario efectuar una investigación epidemiológica cuando la incidencia de
determinado período de tiempo y
rea geográfica, excede su frecuencia habitualuna enfermedad, en una población específica, en un
á .
on la incidencia notificada en intervalos
nteriores.
La determinación de que la incidencia excede la frecuencia habitual exige que se
compare en forma continua la incidencia reciente c
a
Epidemia. Es la ocurrencia, en una comunidad o región, de un grupo de casos de
una enfermedad (o un brote), que claramente excede la incidencia normal
esperada.
El número mínimo de casos que indican una epidemia varía según el agente
feccioso, el tamaño y las características de la población expuesta, su susceptibilidad a la
nfermedad o la época y el lugar en que ocurre.
Por lo tanto, para caracterizar la existencia de una epidemia es importante conocer
la frecuencia usual de la enfermedad en la misma zona, en la misma población y en la
misma época.
in
e
La presencia habitual de una enfermedad o de un agente infeccioso dentro de
una zona geográfica determinada se denomina endemia. En otras palabras, es
la prevalencia usual de una enfermedad determinada en una zona específica.
COMO INVESTIGAR
El objetivo principal de una investigación epidemiológica es la identificación de las
edidas de prevención y/o control de la transmisión del agente causal de la enfermedad a
población susceptible. Para ello es necesario cumplir con varias etapas. Las principales
on:
te etiológico específico.
2. Confirmar la existencia de un brote o una epidemia.
r la epidemia según variables de tiempo, lugar y persona.
4.
Identificar a la población susceptible que está bajo mayor riesgo de exposición
al agente.
Est ece
m
la
s
1. Establecer o confirmar el diagnóstico de los casos notificados e identificar su
agen
3. Caracteriza
Identificar la fuente del agente y su modo de transmisión, inclusive los
vehículos y vectores que puedan estar comprometidos.
5.
6. Identificar las medidas específicas de prevención y control y la estrategia para
su aplicación.
abl r o Confirmar el Diagnóstico
Par confirmar
l diagnóstico de los casos reportados.
Par
a hacer un recuento de casos para su análisis posterior, es esencial
e
a eso es importante establecer una definición de caso.
Los objetivos básicos de la definición de casos son dos:
1. En la etapa inicial de la investigación, es identificar otros casos que presenten
y síntomas) similares a los casos iniciales y que
puedan estar involucrados en el brote y por lo tanto deban ser investigados. La
que presente enfermedad de inicio súbito,
caracterizada por fiebre y parálisis.
2. En las etapas más avanzadas de la investigación, es identificar entre los
individuos investigados, a los que tienen más probabilidad de estar
relacionados entre sí, ya sea por exposición al mismo agente etiológico, a la
se debe eliminar del total
de casos investigados a los que definitivamente no se relacionan con el brote,
para poder efectuar un análisis adecuado del problema.
a) Cuadro clínico compatible con enfermedad paralítica y parálisis
lítica, confirmación de
laboratorio y parálisis residual.
características clínicas (signos
definición debe ser simple. Por ejemplo, un caso de poliomielitis puede
definirse como todo niño
misma fuente o por el modo de transmisión. Además,
En esta etapa, la definición de casos deberá ser más precisa que la anterior.
Por ejemplo, para definir un caso de poliomielitis paralítica se podrían usar
algunas o todas las opciones siguientes:
residual.
b) Cuadro clínico compatible con enfermedad paralítica y confirmación de
laboratorio.
c) Cuadro clínico compatible con enfermedad para
Para la definición de casos, se deben considerar los siguientes criterios:
1. Clínico s síntomas y signos más frecuentes de una enfermedad; la
duración de cada uno de ellos y la secuencia en que se manifiestan.
2. Labora fieren a la evidencia de la enfermedad o de la infección e
incluyen, entre otros, el aislamiento del agente, pruebas serológicas,
3. Epidemiológicos: Se refieren, entre otros, al inicio de la enfermedad en un
determinado período de tiempo (ejemplo: primera semana de enero); en un
determinado lugar (fiesta, escuela, etc.); y la exposición del caso a una
determinada fuente de infección sospechosa (comida, agua, etc.).
En situaciones ideales, los casos que cumplen con los requisitos de la definición
de o, s
s: Son lo
torio: Se re
inmunológicas y químicas.
cas e consideran confirmados. Los que presentan únicamente evidencia clínica de
dad se consideran la enferme sospechosos.
Los
sospechos
adquieren en el establecimiento de estas definiciones,
specialmente cuando los recursos de laboratorio son limitados.
Ejemplo:
La investigación de dos brotes epidémicos llevó a un diagnóstico final de
criterios que se utilicen para definir los casos como confirmados o
os, dependerán de las condiciones locales. Los aspectos epidemiológicos
un papel fundamental
e
intoxicación por salmonella en uno, y por toxina estafilocócica en el otro. Los datos
disponibles al inicio eran los signos y síntomas presentados por los enfermos, tal como se
describe en los dos cuadros siguientes:
Cuadro 4 – 3 Brote Epidémico A – Intoxicación Estafilocócica
Afectó a 46 personas
Síntomas No. De personas
Náuseas
Dolor de cabeza
Pujo
Escalofríos
Sed
Mareo
46
18
13
12
10
9
4
Vómitos
Inicio súbito
Diarrea
Dolor Abdominal
Gases Intestinales
44
42
32
29
Heces Mucosas 1
A partir de los datos del Brote A, se puede caracterizar un caso de intoxicación
estafilocócica como un enfe esent s, inicio súbito diarrea y
dolor abdominal.
Cuadro 4 – 3 Brot o A – Intoxicació stafilocócica
rmo que pr a náuseas, vómito
e Epidémic n E Afectó a 46 person
No. De personas
as
Síntomas
Diarrea
Dolor Abdominal
eza
ea
Escalofrío 1
Dolor de cab
Naus
Fiebre
Vómitos
13
8
8
7
7
1
En esta situ enfermo presente
diarrea, dolor abdominal, dolor d bre, haciéndola compatible con
intoxicación por salmonella.
Ejemplo:
ación, la definición de caso podría establecer que el
e cabeza, náusea y fie
Enfermedad de los Legionarios
Los investigadores se vieron obligados a esta cer una definición especial de un
aso típico de la enfermedad, con una parte clínica y otra epidemiológica. La parte clínica
ecía que un caso típico debería haber mostrado los primeros síntomas de enfermedad
ntre el 1o. de julio y el 18 de agosto de 1976, y haber tenido fiebre de 39% o más y tos
y neumonía confirmada por examen radiológico de los pulmones. Esta
ón del caso típico para poder lograr una mejor selección de
a epidemia. Para ser considerado entre los casos, la persona tenía que
aber asistido a la Convención de la Legión Americana o haber estado presente en el
vue Stratford, sede de la Convención y principal lugar de la Reunión, a partir
el 1o. de julio de 1976.
ble
c
d
e
seca, o fiebre
definición clínica es muy amplia y enumera síntomas que podrían atribuirse a un virus,
una bacteria, una rickettsia, un hongo, o una toxina química. Se añadieron ciertos criterios
epidemiológicos a la definici
los casos de l
h
Hotel Belle
d
Pregunta 1
Con base en lo expresado en este capítulo y según su experiencia, en el caso de un
brote, cómo, definiría usted un caso de:
Anotación en la Discusión
Anotación Individual de Grupo
1. Hepatitis A
2. Sarampión
3. Otro (a
elección)
Confirm rrencia de una Epidemia o un Brotear la Ocu
Una vez definidas las características clínicas y/o de laboratorio de los casos que se
están investigando y hecho el recuento final de lo 5 mismos, la etapa siguiente es
determinar si existe o no un brote o una epidemia.
Esto requiere que se efectúe una comparación entre la incidencia actual y la
incidencia en períodos anteriores en esta misma población. Si el número de casos excede
en forma significativa su incidencia usual, se confirmará la existencia de una epidemia o
e un brote. La expresión exceso de casos es imprecisa. Si el brote ocurre en un grupo
specífico de la población (escolares), la información sobre este mismo grupo, en
rminos de la incidencia usual puede ser utilizada para establecer rápidamente la
xistencia del brote. Cuando se sospecha de epidemia que afecta a grupos más amplios,
or lo general no se conoce con precisión la población expuesta al riesgo. En estos casos
rea geográfica para calcular la
cidencia usual y la incidencia actual.
sa misma enfermedad.
d
e
té
e
p
es necesario considerar la población entera de un á
in
La figura 4-2 presenta la ocurrencia endémica (corriente y usual), de la
enfermedad X y la ocurrencia de una epidemia de e
FIGURA 4 – 2
Algunos hechos pueden inducir a errores de interpretación en la comparación de la
cidencia usual con la incidencia actual de determinadas enfermedades. En primer lugar,
ompaña de un
umento en el número de casos. En segundo lugar, debemos saber si no hubo cambio en
las actividades del programa. Cuando se inicia una búsqueda activa de casos
nvestigación de contactos, examen de la población sana, etc.), podemos esperar un
umento en el total de casos registrados.
La figura 4-3 presenta casos de sarampión según mes de ocurrencia en el período
Pregunta 2:
in
debemos saber si no hubo cambios en el número de fuentes de notificación de casos a lo
largo del tiempo. Un aumento en el número de notificantes en general se ac
a
(i
a
de 1967 a 1970 en el estado de Río Grande del Sur, Brasil.
Figura 4-3
Según los datos presentados, ¿considera usted que se inició una epidemia de
sarampión en septiembre de 1969?
Pregunta 3:
Los datos del período de enero de 1967 a septiembre de 1969 fueron notificados
de rutina (sin búsqueda activa de casos), y desde septiembre de 1969, con búsqueda
activa de casos a partir de la investigación epidemiológica de los casos notificados.
Tomando esto en cuenta, ¿cuál sería su respuesta a la pregunta anterior?
Los brotes o epidemias pueden ser de dos tipos principales:
1.
estas en forma simultánea a la misma fuente de
infección o intoxicación. Generalmente son aquellas que se transmiten por
vehículos como el alimento, la leche o el agua, compartidos por las-personas
que enfermaron. La uniformidad relativa del periodo de exposición lleva a un
agrupamiento de los casos en el tiempo. La duración de este tipo de epidemia,
se restringe por lo general al rango de variación del período de incubación. Por
ejemplo, cuando un grupo de personas consumen, en una misma comida, un
alimento contaminado, los casos ocurrirán más o menos al mismo tiempo. Sin
bargo, hay variaciones cuando un alimento contaminado es consumido a lo
Epidemias de origen o fuente común: El brote es de origen común, cuando
varias personas son expu
em
largo de un período de tiempo.
2. Epidemias propagadas: Son aquellas que se transmiten de una persona o de
un animal enfermo a las personas sanas a través de un contacto directo o
indirecto.
jercicio 1
E
Las Figuras 4-4 y 4-5 representan un brote de salmonelosis por fuente común y a
n brote de hepatitis infecciosa propagada. Indique a cuál de los brotes corresponderla
Figura 4 – 4
u
cada una de las figuras:
Brote “A”
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
NU
MER
O
DE
C
AS
OS
0 8 9 10 11 12 13 14 15
UN CASO
7 14 21 28 5 2 2 2 30 13 0 4 11 25 1 15 2 6 20 7 10 17 24 31 7 14 21 28 7 14 21 28 4 11 18 25 2
ME FEB MAR ABRS OCT OV IC
NU
ME
RO
DE
CAS
OS
JUN JUL AG
8
6
4
2
16
14
12
10
12 19 6 9 16 3 6 2 27 18 8 22 9 13 2 3
ENEPT N DO
Para que oc rra la tra smisi se desarrolle una epidemia es necesario que
exista n m o su ici te de su ce tib s l se trate. Mientras se
propaga la enfermedad, suele o ur e lo in c do man en inmunes
(casos on ni s in ec ió in pa
de suscept le s e p nto en que no existan condiciones para la propagación de la
epidemia.
La velocidad con que una epidemia llega a su punto máximo (mayor número de
asos en la unidad de tiempo considerado) depende de:
u n ón y
un ú er f en s p le a a enfermedad de que
c rir qu s fe ta s se transfor
c síntomas, casos sub-clí co e f c n a rente), disminuyendo el número
ib s ha ta l u
c
- la infectividad del agente causal;
- la duración del período de incubación;
- la densidad (concentración en el espacio) de los susceptibles, y
- el tipo de epidemia (fuente común o propagada).
La duración de la epidemia dependerá de:
- El número de personas susceptibles expuestas a la fuente de infección que se
infectan;
- El tiempo de exposición de las personas susceptibles a la fuente de infección, y
- Los períodos de incubación de la enfermedad.
El período mínimo de incubación de la rubéola es de 14 días y el máximo de 21
días.
e los enfermos (casos) a una
ente común, se puede primero utilizar el período mínimo de incubación y restarlo de la
cha de inicio del primer caso
La figura 4-6 siguiente presenta un brote de rubéola (37 casos) que ocurrió en el
período comprendido entre el 21 y el 29 de junio (duración del brote)
Figura 4 – 6
Para determinar el período probable de exposición d
fu
fe
JUNIO FECHA DE COMIENZO 9 DÍAS
(DURACIÓN DEL BROTE)
MÍNIMO PERIODO DE INCUBACIÓN
14 DÍAS
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
NU
MER
O D
E C
ASO
S
2
4
6
10
8
JUNIO FECHA DE COMIENZO 9 DÍAS
(DURACIÓN DEL BROTE)
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 292
6
10
SOS
8
ME
RO
D
4
NU
E C
A
Luego tomar el período de incubación máximo y restarlo también a partir de la
.
El periodo probable de exposición, obtenido por este método, en este ejemplo
ería del 7 al 8 de junio.
fechad e inicio del último caso, quedando así como un período probable que representa el
espacio de tiempo entre el período máximo de incubación y el mínimo
JUNIO FECHA DE COMIENZO 9 DÍAS
(DURACIÓN DEL BROTE)
14 DÍAS MÍNIMO PERIODO
ÓN DE INCUBACI
s
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
10
NU
MER
O D
E C
ASO
S
2
4
6
8
= 1 caso
21 DÍAS (MÁXIMO PERIODO DE
INCUBACIÓN
JUNIO FECHA DE COMIENZO 9 DÍAS
(DURACIÓN DEL BROTE)
14 DÍAS MÍNIMO PERIODO DE INCUBACIÓN
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
NU
MER
O D
E C
ASO
S
2
4
6
10
8
= 1 caso
21 DÍAS (MÁXIMO PERIODO DE
INCUBACIÓN
PROBABLE PERIODO DE EXPOSICIÓN
10
8
6
4
2
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29ENERO
CAS
OS
Fecha de inicio (Intervalos de 2 días)
Pregunta 4: La figura 4 – 7 representa un brote de 10 casos de leptospirosis. ¿Cuál fue el
período probable de exposición? (Período de incubación de la leptospirosis mínimo 4
días, máximo 19 días.)
Figura 4 – 7
b) 5 al 6 de enero
c) 1 al 4 de enero
d) 30 al 31 de diciembre
e) 26 al 27 de diciembre
Marque con una X la respuesta correcta:
a) 6 al 9 de enero
54321
0 7 8 9 10 11 16 17 18 19 20 2 23
CA
SOS
MARZOFecha de inicio (Intervalos de 1 día)
12 13 14 15 1 22
Pregunta 5: La gráfica abajo representa un brote de 9 casos de sarampión ¿Cuál fue el periodo
robable de exposición (Período de incubación mínimo 8 días, máximo 13 días)
Figura 4 –
arque con una x la respuesta correcta:
a) 14 de marzo
b) 27 – 28 de febrero
e marzo
d)
p
8
M
c) 4 – 7 d
2 – 4 de marzo
e) 8 de marzo
Caracterizar la Epidemia La epidemia deberá ser descrita o caracterizada según variables de tiempo, lugar y
personas. De esta manera se podrá desarrollar una hipótesis en relación a su origen,
transmisión o propagación y sobre su duración.
En relación al tiempo:
Se debe establecer cuál fue la duración del brote, cual fue el período probable de
la exposición y, además, si el brote fue de fuente común o propagado.
Ejemplo: Figura 4 – 9
Convención
4
0
24
Participante20
No participante
16
12
8
4
0 6 10 14 18 22 26 30 3 7 11 15
C A S
O S
CAS
OS
Julio Agosto
NEUMONÍA DE BROAD STREET
ENFERMEDAD DE LOS LEGIONARIOS
En relación al lugar:
Interesa conocer cuál es la distribución geográfica de los casos según área de
gún local de trabajo y cuáles son las tasas de ataque por localidad.
residencia, se
Ejemplo:
Cuadro 4 – 4 Tasa de Ataque de la Enfer Legionario por Categoría
De participación en la Convención y Lugar de Alojamiento
CATEGORÍA NO. DE
RESPUESTAS NO. DE CASOS
TASA DE ATAQUE (%)
medad de los
Delegado 1.849 125 6,8
Auxiliar
Familiar de participantes
No delegado
Desconocida
701
268
762
103
4
17
3
0
0,6
6,3
0,4
0,0
Total 3.683 149
HOTEL
4,1
Casa
Desconocido
1
1.046
403
312
104
210
2697
153
75
21
19
12
4
7
8
3
6,5
2,0
4,7
3,9
3,9
3,3
2,7
2,0
A 1.16
D
E
F
G
Otro
Total 3.683 149 4,1
En relación a las personas:
s tasas de ataque por sexo, edad y otras variables para saber
jemplo:
Se deben calcular la
qué características individuales de los casos permiten diferenciarlos de las demás
personas de la población.
E
Cuadro 4 – 5 Tasa de Ataque de la Enfermedad de los Legionarios
Por Edad y Sexo
EDAD (AÑOS)
NORESPUESTAS
E CASOS
TASA DE ATAQUE (%)
. DE NO. D
Menores de
40 – 49
50 – 59
60 – 69
70 o más
Desconocid
610
805
1.428
538
254
48
11
25
58
36
19
0
1,8
3,1
4,1
6,7
7,5
0,0
40
a
TOTAL 3.683 149 4,1 SEXO
Masculino
Femenino
Desconocido
2.292
1.380
11
123
26
0
5,4
1,9
0,0
TOTAL 3.683 149 4,1
Identificar la Fuente del Agente Causal y su Modo de Transmisión
En la práctica, la formulación de hipótesis respecto al agente causal de una
ismo de transmisión, constituye su mejor explicación tentativa si se
tilizan los elementos de que se dispone durante la fase inicial de la investigación. En
que se
ncuentren expuestos a algún riesgo.
El objetivo de esta formulación de hipótesis, es proveer una base lógica para la
investigación de la epidemia o brote, q a aplicación oportuna y adecuada de
las medid
entificar los Grupos de Población Expuestos a Riesgo
epidemia y su mecan
u
general, se establecen hipótesis sobre el agente etiológico, la fuente de infección, el
periodo de exposición, el modo de transmisión y los grupos de población
e
ue culmine en l
as de control.
Id
Cuando se confirman la fuente de infección y el modo de transmisión, se debe
ide personas o los grupo ptibles que es ás expuestos al riesgo de
ser s y se deben aplicar las medidas de control qu ean pertinentes
dro 4 – 6 se señalan algunos ejemplos en los que se especifican el
agente etiológico, la fuente de infección y el modo de transmisión de varios brotes.
Pregunta 6:
ntificar a las s susce tán m
infectado e s .
En el Cua
Complete el cuadro señalando las características de las p nas o grupos que pudieran
estar más expuestas al riesgo de la infección.
erso
Cuadro 4 – 6
AGENTE FUENTE MODO O VEHICULO DE
TRANSMISIÓN PERSONAS O GRUPOS
BAJO RIESGO
a. Vírus de
Hepatitis “A” Pastelería Pastel con crema
b. Virus del
sarampión
Una escuela
determinada De persona a persona
c. Virus de
hepatitis “B”
Frascos de sangre
un hospital A través de la sangre
en
d. Virus de
Encefalitis
uitos infecta
área g
través d ra
osqu
Mosq dos A
en un eográfica del m
e la picadu
ito
e. Contaminant
químico
e tubos
s A través del aire
e Fábrica d
plástico
Aplicar Medidas de Control
expuestos a alto
esgo han sido identificadas, es necesario aplicar medidas especificas de prevención y
onsume.
La etapa final del proceso de investigación es la evaluación del impacto de las
fermedad.
Cuando las características generales de la población o grupos
ri
control que sean apropiadas a la situación.
Si se trata de algún alimento contaminado, este deberá ser eliminado. Sí se
concluye o se sospecha que la fuente de infección sea el agua, deberá interrumpirse,
hasta que sea descontaminada, o en su defecto, la población deberá ser orientada acerca
de la necesidad de hervir el agua que c
La vacunación y el tratamiento de los casos constituyen ejemplos de otras
medidas de control que pueden aplicarse cuando la situación así lo indique.
acciones de prevención o control sobre la ocurrencia de la en
Pregunta 7:
En general se dice que hay una epidemia cuando: (Marque con una X la respuesta
orrecta)
a) La ocurrencia es de más de 10 casos por semana.
tasa de incidencia actual es significativamente más alta que la usual.
c) La tasa de letalidad actual es significativamente más alta que la usual.
c
b) La
d) La mayoría de las pruebas de laboratorio han resultado positivas.
e) Los diagnósticos clínicos son confirmados.
Pregunta 8:
La expresión "poblaciones expuestas a riesgo" se utiliza para describir un grupo de
personas que. (Marque con una X la respuesta correcta)
a) Nunca han tenido la enfermedad.
b enen un bajo nivel inmunitario.
nen hábitos personales diferentes de la población en g neral.
n istencia deb de otras enfermedades de tipo
nico.
su tienen alt tacto con la fuente de
cció
Pre
) Ti
c) Tie
d) Tiene
e
una baja res ido a que sufren
cró
e) Son
sceptibles y a posibilidad de con
infe n.
gunta 9:
Siem pre qu ible, los diagnósticos clínicos deben confirmarse con pruebas
e laboratorio porque. (Marque con una X la respuesta correcta)
a) Los aspectos clínicos de algunas enfermedades no son específicos o únicos.
b) Algunas personas que tienen la enfermedad pueden no presentar todos los
signos y síntomas clínicos.
c) a y b.
d) Ninguna.
e sea pos
d
EPIDEMIA DE CÓLERA EN LONDRES
SEGUIDO POR JOHN SNOW (1813-1858)
va Cork 1967
MÉTODO CLASICOTE INVESTIGACIÓN
Adaptado de: Terris, M.
Banco de Ejercicios de Epidemiología Colegio Médico de Nue
El Problema
El cólera, desconocido hasta cerca de 1820, excepto en la India, se difundió
mpliamente en el mundo causando una serie de epidemias de efectos variables entre las
na minuciosa observación y un
zonamiento deductivo, John Snow formuló una hipótesis que logró comprobar y explicar
conducta de una enfermedad desconocida hasta entonces, indicando sus mecanismos
de transmisión y formulando recomendaciones para su control. A continuación se
pre ta u ía de Snow "On the Mode of Communication
of C lera th Fund, New
Yor 93
permiten al lector ver el tipo de evidencia que recopiló Snow y la forma en que la evaluó.
“... Se necesitaría mucho tiempo para relatar los avances del cólera sobre
iferentes partes del mundo, en algunas de las cuales provocaba gran devastación. en
nto que pasaba ligeramente sobre otras, e incluso dejaba algunas sin tocar y al menos
o pudiera ser acompañado de una descripción de las condiciones físicas de
s lugares, y de los hábitos de la gente, lo cual me es imposible, el mismo sería de poca
"Sin embargo, existen ciertas circunstancias, relacionadas con la progresión del
cóle que
"Se disemina a través de los caminos de mayor movimiento, nunca tan rápido
como lo hacen las personas, sino casi siempre más despacio. Su camino exacto entre un
pueblo y otro no siempre puede ser trazado pero nunca ha aparecido en sitios a los que
o haya podido ser llevado por el tránsito de personas."
a
cuales es de importancia mencionar la ocurrida a fines de agosto de 1854, en un sub-
distrito de la ciudad de Londres. Como resultado de u
ra
la
sen n extracto de la clásica monograf
ho ", segunda edición, 1854 (Snow on Cholera, The Commonweal
k, 1 ó). La monografía es fascinante. Aquí presentamos porciones de ella que
d
ta
que este relat
lo
utilidad."
ra, pueden ser establecidas como reglas generales."
n
Transmisión de Persona a Persona
"Hay también innumerables ejem los que prueban convincentemente la
transmisión del cólera a partir de casos ind viduales o únicos. Ejemplos libres de toda
fuente de error, como se verá después."
"Acu o, en New
Leigham, Road, Streatham. Supe
enfermedad intestinal, de la cual murió, en uno * dos días, el 18 de agosto. Su madre,
quien le había atendido, empezó a enfermar al día siguiente y murió uno más tarde, el 20
de agosto."
"Durante la enfermedad de la señora Barnes, su madre (quien vivía en Tockwith,
comunidad sana a cinco millas de Moor Monkton), fue llamada para que la atendiera.
Llegó a casa de su hija y permaneció dos días cuidándola y lavando la ropa blanca,
después de lo cual regresó a Tockwith en aparente buen estado de salud, pero en el
camino enfermó y cayó en colapso. Fue transportada a su casa y colocada en cama al
lado de su esp ad y los tres
murieron en e
"Una enfermera que atendió un paciente, enfermó y murió cuando regresó a su
casa, cerca de Everton. La enfermera que la atendió también fue atacada y murió. Ningún
caso había ocurrido con anterioridad en ese vecindario ni se presentó ninguno en los
quince días siguientes."
“Además de los hechos arriba mencionados que demuestran que el cólera se
transmite de persona a persona, existen otros que muestran primero, que el convivir con
un enfermo en la misma habitación y atenderlo, no exponen a la persona necesariamente
a la acción del veneno mórbido-, y segundo, que no siempre es requisito indispensable
que la persona se acerque mucho al enfermo para ser atacado, ya que la materia mórbida
puede transmitirse a distanc na enfermedad contagiosa
o transmisible, esta del enfermo hacia
p
i
dí para tomar informes sobre la muerte de la esposa de un obrer
que uno de sus hijos viajó * su casa aquejado de una
oso; éste y una hija que vivía con ellos adquirieron la enfermed
l curso de dos días."
ia. Si se acepta que el cólera es u
debe propagarse a través de efluvios que emanan
el aire que lo rodea y nes los inhalan. Esta
suposición ha producido opiniones muy contradictorias respecto al padecimiento. Sin
embargo, a través de una pequeña reflexión enemos derecho a
as por las cuales una enfermedad pueda propagarse, pues las enfermedades
s de las que tenemos un conocimiento correcto, se diseminan de muy
on el prurito y otras enfermedades de la piel, la sífilis,
intestinales, todas las cuales tienen formas de propagación diferente
que penetran en los pulmones de quie
podemos ver que no t
limitar las ví
transmisible
diferentes formas, tal como ocurre c
y las parasitosis
unas de las otras."
Propagación del Material Mórbido a Través del Tracto Digestivo
"Considerando la patología del cólera, es posible encontrar la manera como se
transmite. Sí se iniciara con fiebre o cualquier otro síntoma general, no podríamos obtener
ninguna, pista sobre la vía de entrada al organismo de la sustancia mórbida; podría ser
que ingresara por el tracto digestivo, los pulmones o en alguna otra forma; pero este
punto debería estar determinado por circunstancias no relacionadas con la patología de la
enfermedad. Por todo lo que he podido aprender sobre el cólera, tanto a través de
observación personal, como por las descripciones de otros autores, puedo afirmar que el
cólera se inicia invariablemente con trastornos del aparato digestivo que a menudo son
undantemente evacuada en seguida. En
sos de cólera que atendí, la pérdida de fluidos del estómago y el intestino fue
e que
s de absorción parecen haberse suspendido."
ancia mórbida que lo produce
rganismo por el tubo digestivo, siendo deglutido accidentalmente por personas
precedidos de sólo un pequeño malestar general, que hace al paciente no darse cuenta
del peligro que corre ni consultar o pedir consejo sobre su estado de salud, hasta que la
enfermedad ya está muy avanzada. En verdad, son pocos los casos que presentan
desvanecimiento, debilidad intensa y abatimiento general antes de que las descargas
gastrointestinales aparezcan; pero no hay duda de que estos síntomas dependen de la
exudación de la membrana mucosa, que es ab
todos los ca
suficiente para producir el colapso; debe tomarse en cuenta el estado general previo del
paciente junto con la brusca aparición de la pérdida de fluidos y la circunstancia d
los proceso
"Hemos visto que el cólera se inicia como una enfermedad del tubo digestivo, así
como que al iniciarse la enfermedad, la sangre no se encuentra bajo la acción de ningún
veneno; por lo tanto, puede pensarse que el material o sust
penetra al o
que no lo tragarían intencionalmente; y el aumento de esta sustancia mórbida o veneno
ebe llevarse a cabo en el interior del estómago y el intestino. Parecería que cuando el
encionado veneno se produce en cantidad suficiente, actúa como un irritante sobre la
ucosa gastrointestinal; o lo que es más probable, removiendo fluido de la sangre
anismo análogo al que usan las células epiteliales
e varios órganos al absorber las diferentes secreciones en el cuerpo sano. Ya que la
rse por el microscopio, ya que también los
ateriales de la varicela y el chancro, pueden sólo reconocerse por sus efectos, y no por
ión de la sustancia mórbida; así la enfermedad resulta de la acción de una
equeña cantidad de veneno inicialmente introducida. En el cólera, este período de
d
m
m
circulante de los capilares, por un mec
d
sustancia mórbida del cólera tiene su propia manera de reproducirse, debe tener una
estructura semejante a la de una célula. No contradice este punto de vista el que el
veneno del cólera no pueda reconoce
m
sus propiedades físicas."
"El tiempo transcurrido entre la entrada de las sustancia mórbida al organismo y el
principio de la enfermedad, es llamado período de incubación, que es en realidad período
de reproducc
p
incubación o reproducción es mucho más corto que en otras enfermedades epidémicas o
transmisibles. Este período de incubación tan corto, así como la cantidad de sustancia
mórbida arrojada en las heces, hacen que algunas veces el cólera se disemine con una
rapidez no conocida en otras enfermedades."
El Cólera Cerca de Golden Square
"El brote más terrible de cólera ocurrido en este reino, probablemente sea el que
a ocurrido en el país, ni aún en tiempo de la peste; su aparición
e rapidísima y gran número de casos fallecieron en cuestión de horas. La mortalidad
sucedió en la calle Broad (Golden Square) y las contiguas a esta, hace pocas semanas. A
250 yardas del lugar donde la calle Cambridge se une con la calle Broad, sucedieron 500
casos fatales de cólera en el lapso de diez días. Esta mortalidad tan elevada en un área
tan pequeña nunca habí
fu
con toda seguridad hubiese sido más grande si la población no hubiese huido. Los
primeros en escapar fueron los que vivían en posadas, después fueron los de las demás
casas; abandonaron sus muebles y enseres que trasladaron después de encontrar un
lugar donde colocarlos. Muchas casas fueron cerradas al morir sus propietarios y también
gran número de comerciantes mandaron fuera a sus familiares; así, en menos de seis
días después de iniciado el brote, las calles más atacadas estaban desiertas, con tan sólo
una cuarta parte de sus habitantes."
"Hubo unos pocos casos de cólera en los últimos días de agosto entre los vecinos
de la calle Broad (en Golden Square); el brote que se inició la noche entre el 31 de agosto
y el 1 de septiembre fue, lo mismo que en otros ejemplos semejantes, sólo un violento
aumento de la enfermedad. Tan pronto me enteré de la existencia y propagación del
cólera pensé en la contaminación del agua en el pozo de bomba más frecuentado de la
calle Broad, que está situado cerca de la unión con la calle Cambridge; pero al examinar
el agua en la tarde del 3 de septiembre, encontré impurezas de naturaleza orgánica tan
equeñas, que rechacé el llegar a una conclusión. Sin embargo, investigaciones
entes comunes que
udieran explicar el rápido incremento circunscrito a una localidad y su no diseminación a
ercana al pozo mencionado, en
de ellos se confirmó que tomaron de esta agua y los padres del tercero pensaron que su
p
posteriores me demostraron que no había otras circunstancias o ag
p
otras, excepto el agua de la bomba antes mencionada. Encontré también que la cantidad
de impureza orgánica del agua, en forma de partículas blancas, visibles a simple vista
cuando se examinaba de cerca, varió en los dos días siguientes; esto me hizo suponer
que al iniciarse el brote, el agua estaba aún más impura. Me decidí a solicitar un permiso
a la Oficina General de Registro, para elaborar una lista de todos los muertos por cólera,
en los subdistritos de Golden Square-calles Berwick, Sta. Ana y solo durante la semana
que terminó el 2 de septiembre, la que me fue proporcionada amablemente. En los tres
subdistritos se registraron durante esa semana 89 muertes; de éstas, sólo 6 ocurrieron en
los cuatro primeros días de la semana y 4 el jueves 31 de agosto; las 79 restantes, el
viernes y el sábado. Así tuve que considerar que el brote se había iniciado el jueves e
investigué cuidadosamente las 83 muertes ocurridas los tres últimos días de la semana."
"Examinando el área, encontré que casi todas las muertes habían ocurrido en las
casas cercanas al pozo de la calle Broad, y que sólo 10 muertes habían sucedido en
casas más cercanas a los pozos de otras calles. En 5 de estos casos, los familiares del
fallecido me informaron que siempre acarreaban el agua del pozo de la calle Broad, ya
que así lo preferían, no obstante tener otros pozos más cercanos a sus domicilios. Otros 3
de estos casos fueron niños que asistían a una escuela c
2
hijo también la tomó. Las otras 2 muertes ocurridas en el distrito lejano al pozo
mencionado, representan la mortalidad por cólera ocurrida antes de que el brote se
iniciara."
"Al revisar las muertes ocurridas en los alrededores del pozo Broad, me informaron
que 61 de los que murieron tomaban agua del referido pozo, ya sea constante u
ocasionalmente. En 6 casos no pude recoger información alguna al respecto, ya que las
personas conectadas con los fallecidos habían partido hacia otros lugares; y en otros 6
casos me informé que las personas muertas no tomaron agua de ese pozo antes de
enfermar".
"La investigación demostró que no hubo aumento, u otros brotes de cólera en esta
parte de Londres, excepto en las personas que tenían el hábito de tomar el agua del pozo
mencionado."
"En la tarde del jueves 7 de septiembre me entrevisté con el Consejo de Guardias
de la jurisdicción de St. James, y les expuse y expliqué las circunstancias. Como
resultado de lo que les dije, sacaron la manilla de la bomba del pozo al día siguiente."
“El cuadro muestra las características cronológicas de este terrible brote de
cólera.”
Fecha No. De ataques Muertes Agosto 19
fatales
201 1
1 0
22 1 2
2122232425262728293031
1 0 1 1 0 1 1 1 1 8
56
2 0 0 2 0 0 1 0 1 2 3
Septiembre 123456789
101112131415161718192021
143 116 54 46 36 20 28 12 11 5 5 1 3 0 1 4 3 3 0 0 2
70 127 76 71 45 37 32 30 24 18 15 6
13 6 8 6 5 2 3 0 0
2324252627282930
1 1 1 1 1 0 0 0
3 0 0 2 0 2 1 0
Fecha desconocida: 45 0Total 616 616
"De los 56 casos que aparecen el 31 de agosto es seguro que muy pocos se
iniciaron en las últimas horas de la tarde. La aparición del brote fue extremadamente
rápida (según me informó un médico que vive en el centro del distrito atacado), y
omenzó en la noche entre el 31 de agosto y el 1 de septiembre. Solo unos cuantos de
iando el cuadro vemos que el número de casos continuó disminuyendo día
as día. El 8 de septiembre, día en que se sacó la manilla de la bomba, se presentaron 12
s numerosas que los nuevos casos, y ocurrían en las personas que habían
adecido fiebre por varios días."
sta
ue se dejó de usar el agua; esto hacia imposible determinar si el pozo seguía
onteniendo el veneno del cólera en estado activo, o bien, si por alguna causa se había
rado de él."
"Hay una fábrica de cerveza en la calle Broad, cerca del pozo, ninguno de cuyos
abajadores murió de cólera; al enterarme de esto acudí al señor Huggins, propietario de
fábrica, quien me informó tener cerca de 70 hombres trabajando en la cervecería, de
s cuales ninguno sufrió de cólera cuando menos en forma severa, y solamente 2 se
intieron levemente indispuestos cuando el padecimiento prevalecía. Los hombres eran
otados de una cantidad de licor de malta y el señor Huggins cree que no tomaban agua
ara nada y que tampoco usaban la proveniente del pozo de esa calle."
c
quienes enfermaron durante los tres primeros días presentaron antecedentes de diarrea, y
los médicos que los atendieron me informaron que muy pocos se recuperaron."
“El primero de septiembre -inmediatamente después de iniciado el brote- fue el día
en que hubo mayor número de casos (143); un día después, bajaron a 116 y al siguiente,
a 54. Estud
tr
casos; el día 9, 11; el 10, 5; el 11, 5; el 12 sólo 1 y después de esto, nunca se presentaron
más de 4 casos el mismo día. A medida que la epidemia declinaba, las muertes diarias
iban siendo má
p
"No hay duda de que la mortalidad disminuyó como ya dije antes, al huir la
población tan pronto apareció el brote, no obstante, los ataques sólo disminuyeron ha
q
c
lib
tr
la
lo
s
d
p
"Una encuesta realizada en 418 personas de los 896 residentes en la calle Broad,
nte forma: entre consumidores enfermaron 80 y no enfermaron 57; entre las
personas que no tomaron agua de la b B rmaron 2 y no
enfermaron 279; lo que sig ntre los e de cólera, la lación consumo-no
consumo fue de 80/2. Entre los que escaparon de la enfermedad, la relación fue de
57/279."
Enfermaron
reveló las relaciones entre enfermedad y consumo de agua de la bomba incriminada, en
la siguie
omba de la calle road enfe
nifica que e nfe os rm re
ConsumoDe agua Si No Total
SI NO
80
2
57 137
281 279
TOTAL 82 336 418
La tasa de ataque total fue de 19,6% (82 : 418 X 100). Para establecer la
importancia de la bomba de agua como fuente de contaminación
tasa de ataque de los que tomaron agua con la tasa de ataque de los que no tomaron
agua.
ataque entre los que tomaron: ,3% ( 80
hay que comparar la
58 x 100) 137
ataque entre los que no tomaron: % ( 2 0,7 x 100) 281
Este estudio demostró la transmisió ídrica del brote.
"Mientras que la contaminación del agua de la calle Broad con las evacuaciones
de los enfermos da la explicación e cta al terribl rote de la jurisdicción de St. James,
no hay otra circunstancia que ofrezca otra explicación, cualquiera que sea la hipótesis que
se adopte sobre la naturaleza y cau de la enfermedad...."
n h
xa e b
sa
Ejercicio 2:
del 18 de
enero. Calcule la tasa de ataque de gastroenteritis por cada 100 estudiantes.
or el centro universitario. El total de estudiantes alojados
en estas residencias estudiantiles ascendía a 75ó. Calcule la tasa de ataque (por
BROTE DE GASTROENTERITIS EN UN CENTRO UNIVERSITARIO
1. En una universidad con una matrícula de 1.164 estudiantes, se produjo un brote
de gastroenteritis. Cuarenta y siete alumnos solicitaron atención médica en la
enfermería del instituto entre las 22:30 del 17 de enero y las 20:00 horas
2. Todos los estudiantes enfermos que fueron atendidos en la enfermería, vivían en
las residencias provistas p
cada 100 estudiantes) de los estudiantes residentes en el centro universitario.
3. En el Cuadro 4-7 se indican las residencias en las que se alojaban los 47 casos
conocidos y el número y sexo de los ocupantes de cada residencia.
CUADRO 4 – 7
Estudiantes Residencia
Sexo Alojados en la
Residencia Casos
A
B
F 80 19
C
D
E
F
G
H
I
J
F
F
M
M
F
62
89
35
37
34
2
0
1
5
0
0
4
1
0
1 K
L
M
N
M
M
M
62
32
10
3
13
0
F
F
M
F
M
61
53
63
103
35
Total - 756 47
a) ¿Cuales fueron las 2 residencias más afectadas?
b)
Calcule la tasa de ataque de las dos residencias más afectadas en forma
conjunta?
4. Se advirtió sin tardanza que el brote afectaba a un número considerablemente
de estudiantes que el atendido en la enfermería. Se prepararon
cuestionarios a fin de obtener datos adicionales respecto de la naturaleza y el
alc sentativa
de la población estudiantil. Se repartieron 411 cuestionarios entre los estudiantes.
Al analizar los 304 cuestionarios devueltos, se puso de manifiesto que habían
c) ¿Cuál fue la verdadera tasa de ataque de gastroenteritis por cada 100
estudiantes en las siete residencias?
mayor
ance del brote. Estos formularios se distribuyeron a una muestra repre
ocurrido 110 casos de gastroenteritis.
a) ¿Cuál fue el porcentaje de cuestionarios devueltos en relación con el
total de cuestionarios distribuidos?
b) De los estudiantes que devolvieron los cuestionarios, qué porcentaje
enfermó de gastroenteritis?
5. Con base en los datos del cuestionario correspondientes a los 110 casos
identificados, se preparó la sig cuencia de síntomas.
SÍNTOMA N
E
uiente lista de fre
UMERO DE STUDIANTES
Diarrea
Cólico
Dolor de cabeza
Náuseas
Fiebre
Heces con sangre
Vómito
s
s
90
83
44
36
9
8
7
a) Determine el porcentaje asos con diarrea.
b) Determine el porcentaje asos con fiebre.
6. El análisis de las historias de exposición a comidas específicas de los encuestados
puso de manifiesto lo siguiente:
de c
de c
Cuadro 4 – 8
Estudiantes que ingirieron la comida específica spe
Estudiantes que no ingirieron la comida cífica e
Día Comida Sanos Total entaje
fermos
Enfermos Porc
de En
Enfermos Sanos Total Porcentaje
de Enfermos
Jueves 16 de
enero
Desayuno
Almuerzo
Cena
100
150
150
153
239
237
4,2
7,2
6,7
51
20
23
52
89
87
3
3
3
94
44
44
145
64
67
35,2
31,3
34,3
Viernes 17 de
enero
Desayuno
Almuerzo
Cena
105
145
130
161
251
208
4,8
---
7,5
42
3
31 95
56
106
78
3
3
89
49
64
131
52
32,1
32,6
a) Calcule las tasas de ataque por comida entre los estudiantes que almorzaron y lmorza día viernes. Con los resultados complete el cuadro anterior.
b)
no a ron en la cafetería el
¿Cuál comida fue la fuente probable de infección?
7. Luego de haber identificado la comida durante la cual los estudiantes
íodos de
incubación de los 110 estudiantes enfermos. Con base en una lista de períodos de
incubación con intervalos de una hora se preparó el siguiente resumen:
PERIODOS DE INCUBACIÓN EN
HORAS
NUMERO DE ANTES
O MULATIVO DE
ANTES
probablemente estuvieron expuestos a la infección y sabiendo en qué momento
comenzaron a manifestar los síntomas, se pudieron calcular los per
ESTUDI
NUMERACU
ESTUDI
8
9
10
11
12
12
19
46
24
36
55
64
110
24
9
TOTAL 110
a) ¿Cuál fue la mediana, en horas, del período de incubación?
b) Conociendo el período de incubación, y sabiendo que el momento de máxima
horas del 17 de enero, ¿cómo
identificaría usted el período probable de exposición?
8. Con base en la información derivada de los cuestionarios se determinó que 251
estudiantes ingirieron alimentos servidos a la hora del almuerzo el día viernes 17
de enero. A fin de individualizar el alimento causante del brote se preparó el
intensidad del brote se produjo entre las 21 y 22
cuadro siguiente:
Personas quic
Personas que no ingirieron el alimento o bebida ci *
CUADRO 4-9
e ingirieron el alimento o bebida especif ados* espe ficados
Alimento o b
Enfermos Sanos Total P
Enfermos Sanos Tot de
as
ebida orcentaje de personas
al Porcentaje
person
Pescado
Pastel de estofa ordero
Budín de atún y
el
a de frutas
Ensalada de re
Gelatina natural con vainilla
Gelatina natural sin vainilla
L
Café
16
95
5
4
19
62
76
57
54
39
5
29
77
69
71
48
139
39,6
44,6
87
7
92
39
63
95
80
39
78
103
82
69
126
102
56
114
89
172
145
221
182
95
192
43,0
44,0
41,1
40,6
do de c
tallarines
Ensalada de g
Tort
atina de pina
pollo
eche 91
23
127
19
218
42
41,7
54,8
12 13 25 48,0
8
52
9
44,4
* En el análisis de los alimentos respectivos, no se incluyó a los estudiantes que no pudieron decir con certeza si lo habían o no ingerido. En consecuencia, los totales correspondientes a los estudiantes que ingirieron y no ingirieron alimentos específicos, no suman 251.
a)
b) alimentos o bebidas servidas durante el almuerzo
corre n las tasa
c) ¿Cuáles alimentos o bebidas presentaron las tasas más bajas de ataque entre los
que no consumieron el alimento o bebida?
d) ¿C robable de infección en
este brote? (Para identificar la fuente probable es necesario buscar el alimento o
Complete el cuadro efectuando los cálculos necesarios.
¿A cuáles de los
spondiero s de ataque más altas?
uál de estos alimentos o bebidas fue la fuente más p
bebida que presento una tasa alta entre los que consumieron y, a la vez, una tasa
baja entre los que no consumieron.)
