Лектор:доцент кафедри акушерства та

гінекології БДМУДикусаров Володимир Володимирович

Гемодинаміка під час вагітностіОЦК – збільшується на 40-60%. Збільшення

починається на ранніх термінах і досягає максимуму на початку ІІІ триместру. Приріст плазми перевищує збільшення маси форменних елементів, що обумовлює фізіологічну анемію вагітних. При багатоплідній вагітності ОЦК в середньому на 500 мл більше, ніж при одноплідній.

Серцевий викид (СВ)– зростає на 40-50%, збільшення починається з перших тижнів вагітності, досягає максимуму на 20-24 тижні. В ранні терміни зростає за рахунок збільшення ударного об’єму, ближче до 20-24 тижня – за рахунок зростання ЧСС. В пізніх термінах СВ в положенні лежачи на спині знижується на 25-30% за рахунок здавлювання маткою нижньої порожнистої вени.

АТ – з першого триместру вагітності починається зниження діастолічного АТ, в ІІ триместрі – незначне зниження систолічного АТ, в ІІІ – АТ повертається до вихідного рівня.

Розміри серця – порожнини серця збільшуються, гіпертрофія лівого шлуночка, систолічна функція останнього не змінюється.

периферичний судинний опір знижується (релаксивна дія на судинну стінку ХГЛ, естрогенів, прогестерону і формування матково-плацентарного кола кровообігу, який має низький судинний опір);

центральний венозний тиск (ЦВТ) у ІІІ триместрі дорівнює у середньому 8 (4-12) см вод. ст., у невагітних 3,6 (2-5) см вод.ст.;

збільшення венозного тиску (7-10 мм рт.ст.) у нижніх кінцівках (обумовлено механічним тиском матки на нижню порожнисту і вени тазу більш ніж у 10 разів зростаючим матковим кровотоком під час вагітності), розслаблювальною дією прогестерону на судинну стінку, зниженням осмотичного тиску крові, підвищеною проникненістю капілярів (дія прогестерону та альдостерону), зростанням внутрішньотканинного тиску (утримання натрію), що пояснює схильність до набряків, варикозного розширення вен та геморою;

Гемодинаміка під час пологів і в післяпологовому періоді

Перший період пологів – під час перейми із плацентарного русла виштовхується 300-500 мл крові. В результаті підвищується СВ і АТ. В положенні лежачи на спині СВ підвищується на 15%, а в положенні на боку – приблизно на 5%. Основна причина збільшення СВ між переймами – біль і страх, основний метод профілактики – знеболення.

Другий період пологів – під час потуг зменшується венозний возврат, що призводить до зниження СВ і компенсаторного зростання ЧСС. Оскільки при дуже частих потугах СВ не встигає повернутися до норми, при захворюваннях серця з СН показано вкорочення ІІ періоду шляхом накладання акушерських щипців.

Післяпологовий період – в ранньому періоді за рахунок зменшення маткового і припинення плацентарного кровоплину ОЦК і СВ збільшуються. Пізніше ОЦК збільшується в результаті надходження рідини з тканин. В зв’язку з цим підвищується переднавантаження, що призводить до ускладнень у породіль із захворюваннями серця.

Ревматизм – системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в органах кровообігу. Ревматизм відноситься до токсико-імунних захворювань. Збудником є ß-гемолітичний стрептокок групи А. Частота у вагітних – 2-6%.

Особливості перебігу та діагностики ревматизму під час вагітності

Перша атака ревматизму (Р) під час вагітності виникає рідко, захворювання має атиповий перебіг. У 4-23% вагітних виявляються рецидиви ревматизму.

Вагітність не сприяє рецидиву Р., а навпаки – пригнічує ревматичну активність.

У більшості вагітних – неактивний Р. або має м’який перебіг, в підгострій або латентній формі (через підвищену продукцію глюкокортикоїдів під час вагітності, більш низьку імунну реактивність).

Важко виявити активний Р. через наявність спільних симптомів Р. і фізіологічних змін під час вагітності:

- субфебрилітет;- задишка при фізичному навантаженні;

- тахікардія;- аритмії;

- слабкість;- підвищена втомлюваність;

- лейкоцитоз;- збільшення ШОЕ

Патогномонічні для Р. клінічні та лабораторні симптоми відсутні.

Субфебрилітет – не надійна ознака Р. (виявляється у 14% здорових невагітних та у 20% здорових вагітних).

Для його диференціювання – пірамідонова (амідопіринова) проба Hallo: термометрія кожні 3 години 4 дні – 1-й і 4-й – контрольні, 2-й і 3-й – за ½ години до кожного виміру температури випити 1 ст.л. 0,6% р-ну пірамідону.

Температура інфекційної природи (в т.ч. Р.) – знижується до норми або майже норми.

Температура при термоневрозі або ендокринній патології – пірамідоностійка.

Нейроендокринний субфебрилітет – асиметричний (в нормі ректальна температура на 0,5ºС більше аксілярної) – зворотнє співвідношення.

Інформативність лабораторних ознак Р. незначна.Для діагностики Р. використовують великі і малі

діагностичні критерії Р. американської асоціації ревматологів:

Великі: Малі:- Кардит - клінічні: попередній Р.- Поліартрит або ревматична хвороба - Хорея серця; артралгії ; - Підшкірні ревматичні вузли лихоманна- Анулярна еритема - лабораторні: ШОЕ, С-

реакт. білок, лейкоцитоз, подовження P-Q на

ЕКГ.

Для підтвердження діагнозу достатньо 2-х великих або 1-го великого з двома малими за умови віріфікованої стрептококової інфекції:

Недавно перенесена скарлатина;Висів з носоглотки стрептококів групи А;Підвищені титри протистрептококових антитіл

-АСЛ-О;

Рецидив Р. виникає виключно після гострої стрептококової інфекції (ангіна, а не хронічний тонзиліт, грип, ГРВІ).

Терміни рецидиву ревматизму:в І триместрі;на початку ІІ половини вагітності (на 28-32 тижні

вагітності);в післяпологовому періоді.

Протипоказання для збереження вагітності

Активний первинний ревмокардит. Рецидивний або бактеріальний ревмокардит,

який виник протягом І-го року до вагітності. Якщо після атаки ревматизму пройшло менше

6 міс. Миготлива аритмія. Септичний ендокардит. Інфаркт міокарду.

При мінімальній активності ревматичного процесу, за наполяганням жінки, вагітність можна зберігати, враховуючи, що при лікуванні загострення Р. в І триместрі протипоказані саліцилати.

При недостатності кровообігу І або ІІА стадії пологорозрішення при активному ревматичному процесі - через природні пологові шляхи з виключенням потуг шляхом накладання акушерських щипців.

Лікування ревматизму у вагітних (загальні положення)

Етіотропна терапія - пеніциліномКортикорстероїди показані при тяжкому кардиті,

перикардиті, при непереносимості або неефективності саліцилатів;

Аспірин та інші нестероїдні протизапальні показані при слабко вираженому кардиті.

Аспірин збільшує хромосомні аберації в лімфатичних клітинах, можливий мутагенний ефект; гальмує біосинтез простогландинів Е та F2α, що може служити причиною переношування вагітності і затяжних пологів; збільшує крововтрату в пологах (знижує здатність Тр до адгезії та агрегації). Зазначені прояви слід враховувати при його застосуванні в І триместрі і в кінці вагітності.

При непериносимості саліцилатів – анальгін або інші нестероїдні протизапальні препарати.

Індометацин - несприятливо впливає на плід.Діклофенак (вольтарен) - не достатньо вивчена

дія на плід.Амінохінолінові припарати (хінгамін, делагіл),

плаквеніл – протипоказані під час вагітності.

Курс лікування ревматизмуПеніцилін по 400 000 ОД 4 р/добу 5 днів;Потім перехід на біциллін – 5 по 1500 000 ОД кожний 20 – 21 день

на період перебування вагітної в стаціонарі;При непериносимості пеніциліну - еритроміцин – по 250 мг 4

р/добу;Преднізолон 20 – 30 мг на добу (в 4 прийоми) 10 – 14 днів

поступово знижуючи дозу по 2,5 мг протягом 3-4 днів до добової дози 10 мг; в подальшому зменшують дозу на 2,5 мг щотижня (при високому степені активності Р.);

При ІІІ ступені активності - ацитилсаліцилова кислота до 4 г/добу;

Вольтарен (ортофен) протипоказаний в І триместрі вагітності, Протизапальну терапію слід проводити протягом 9 – 12

тижнів (що відповідає середній тривалості ревматичної атаки).

Профілактика рецидивівЯк правило, проводять 3 рази протягом

вагітності чи незалежно від її терміну весною і восени. Профілактику рецидиву аспірином слід розпочинати лише з 8-10-тижневого терміну до терміну пологів, а також в післяпологовому періоді. Цілорічна профілактика полягає в щомісячних ін’єкціях 1500000 ОД біциліну-5, крім того весною і восени протягом 6 тижнів рекомендується призначати аспірин по 2 г/д і полівітаміни.

Вважають, що від вище заначеної профілактики під час вагітності доцільніше відмовитися через негативну дію препаратів на плід та вагітність.

Краще проводити поточну профілактику після загострення хронічної вогнищевої інфекції носоглотки або гострої стрептококової інфекції : ацетилсаліцилова кислота по 2 г 3 тиж. або ін'єкція 1200000 ОД біциліну-1.

Курс профілактики Р. біциліном може бути проведений після пологів.

Особливості перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду при ревматизмі:

ранні гестози (30%);пізні гестози (20-25%);передчасні пологи (20%);анемія;ПН, дистрес плоду, СЗРП;несвоєчасний вилив навколоплідних вод;слабкість пологової діяльності;кровотечі в ІІІ періоді пологів і в ранньому

післяпологовому періоді;післяпологові гнійно-септичні захворювання.

Набуті вади серцяМітральний стеноз (МС)

(особливості перебігу під час вагітності)90% вагітних з МС мають компенсований перебіг або НК І ст.

(порівняно легко переносять вагітність). 10% вагітних мають НК ІІ і ІІІ ст. (задовільно почувають себе

лише в стані спокою, не переносять мінімального навантаження, важко переносять вагітність, частина з них помирає).

При атріокардіомегалії на тлі МС материнська смертність під час вагітності і протягом 1 року після пологів досягає 12%, діти народжуються недоношеними, з ознаками гіпотрофії і аномаліями розвитку.

У половини вагітних при МС виникає чи прогресує НК різної стадії.

При МС вагітність слід вважати протипоказаною:

- якщо з самого початку відмічаються ознаки НК чи ревматичної активності;

- миготлива аритмія;- легенева гіпертензія;- тромбоемболічні ускладнення в недавньому

минулому.

Прогноз перебігу вагітності і пологів покращується після комісуротомії

Оптимальним для вагітності і пологів є термін від 1 до 2 років після операції. Через 2 роки у ряду хворих з’являються ознаки рестенозу (загострення ревмокардиту або організація тромбів на краях комісур).

Можна дозволити вагітність жінкам з відмінним результатом комісуротомії, якщо кровообіг компенсований, зміни міокарду незначні, ритм синусовий, легенева гіпертензія і активність ревматизму відсутні.

Вагітність абсолютно протипоказана: поганий результат операції;рестеноз чи неадекватна комісуротомія;НК після комісуротомії;виражені зміни міокарду;миготлива аритмія;висока легенева гіпертензія;рецидив ревмокардиту;сполучення мітральної вади із стенозом аорти чи

трикуспідальною вадою.У таких жінок в ІІ половині вагітності

розвивається стійка НК, що не піддається лікуванню.

Покази до комісуротомії під час вагітності:

НК І, ІІА, ІІБ;високий ступінь легеневої гіпертензії;різке звуження отвору (до 1,5 см2 і менше).При сполученні мітрального і аортального

стенозу вагітність краще перервати. Комісуротомію краще проводити на 10-11

тижні чи 16-18 тижні вагітності. За іншими даними – від 16 до 28 тижня.

Протипоказана комісуротомія під час вагітності:

у жінок старше 30 років;при кальцинозі стулок;наявності підклапанних зрощень;при обмеженні рухливості стулок;рестенозі.

Недостатність мітрального клапана (НМК)

НМК не є протипоказом для вагітності при компенсованій ваді.

Вагітність протипоказана: при атріо- і кардіомегалії, які завжди супроводжуються НК, миготливою аритмією; при гостро розвиненій НМК.

Покази до протезування клапану: наростаюча кардіомегалія;рецидивуюча СН;зниження серцевого викиду.

Вагітність бажана від 1 до 3 років після операції. Важливими причинами перинатальної захворюваності і смертності є аномалії розвитку (непрямі антикоагулянти, які жінка приймає після операції протезування, є тератогенними для плоду). Затримка розвитку і внутрішньоутробна загибель плоду, геморагічний синдром новонароджених.

Особливості застосування антикоагулянтів під час вагітності та в пологах

Під час І триместру вагітності непрямі антикоагулянти (фенілін, сінкумар) протипоказані (викликають самовільний викидень, уроджену сліпоту у плода, розумову відсталість, внутрішньочерепні крововиливи).

Діагностика вагітності є сигналом для переводу хворих на гепарин. Якщо в перші тижні вагітності гепарин не викличе самовільний викидень (прояв ембріолітичної дії препарату), то вагітність буде розвиватися нормально.

З ІІ-ІІІ триместру поновлюють лікування вагітних непрямими антикоагулянтами до 37 тиж. вагітності, коли знову призначають гепарин (по 5000 ОД 2-3 р/д п/ш до пологів). Метод контролю при гепаринотрапії – визначення часу згортання за Лі – Уайтом (є адекватною, якщо через 4 год. час згортання більше нормального в 2-3 рази).

З початком пологової діяльності введення гепарину (у жінок із штучними клапанами) слід припинити і поновити його через 4-6 годин після пологів при відсутності кровотечі. Терапію непрямими антикоагулянтами поновлюють через 24 години після пологів.

При плановому кесаревому розтині за 7-10 днів хворих переводять з непрямих антикоагулянтів на гепарин по 5-10 тис. ОД/д + один із дезагрегантів. Гепарин припиняють вводити за 8 год. до операції і відновлюють через 3 дні.

Пролапс мітрального клапану (ПМК)Перебіг захворювання, як правило, доброякісний.

Під час вагітності фізіологічно збільшується порожнина лівого шлуночка і пролабування мітрального клапану може зменшуватися.

На стан плоду ПМК впливу не чинить. Жінки народжують через природні пологові шляхи, при відсутності акушерських показів до абдомінального родорозрішення.

Рекомендовано перервати вагітність коли ПМК сполучається з декомпенсацією кровообігу.

При кардіалгії не застосовувати нітрати – може збільшитися ступінь пролабування стулок клапана.

Аортальний стеноз (АС)

Чистий АС зустрічається рідко.Поки АС компенсований, вагітність не

протипоказана. При початкових ознаках НК вагітність протипоказана. Частіше жінки помирають не під час вагітності, а через рік після пологів.

Хворі з компенсованим АС можуть дожити до 60-70 і більше років, тривалість життя від моменту появи симптомів СН не перевищує 2-3 роки.

Недостатність клапану аорти (НКА)Під час вагітності зниження ПОС сприяє більш

сприятливому перебігу НКА. Частим ускладненням НКА є септичний ендокардит.

При відсутності рецидивів ревматизму НКА не викликає декомпенсації кровообігу, перебігає доброякісно і не є протипоказом до вагітності.

НКА сифілітичної природи несумісна з продовженням вагітності (служить причиною смерті в перші 2-3 роки).

У жінок з протезом аортального клапану описані випадки сприятливого завершення вагітності, проте більшість клініцистів вважають вагітність протипоказаною.

Вади тристулкового клапануЧастіше є функціональними, рідше –

органічними. Як правило, самостійно не зустрічаються (комбінуються з мітральними чи аортальними вадами).

Як і при стенозі, так і при недостатності розвивається правошлуночкова недостатність, яка погано піддається лікуванню і вагітність слід перервати або проводити кесарський розтин. Прогноз мало покращується після трикуспідальної комісуротомії. Останнім часом проводять аннулопластику клапана, а при грубих змінах стулок – протезування.

Уроджені вади серця3 групи уроджених вад серця:

Вади із скидом крові зліва направо (дефект міжпередсердної перетинки, відкрита артеріальна протока, дефект міжшлуночкової перетинки) – “білі”.

Вади із скидом крові справа наліво і аортальною гіпоксемією (тетрада Фалло, транспозиція магістральних судин, синдром гіпоплазії лівого серця) – “сині”.

Вади з перешкодою кровотоку (стеноз легеневої артерії, стеноз гирла аорти, коарктація аорти).

Уроджені вади серця складають 3-5% всіх вад серця у вагітних.

Ускладнення вагітності і пологів у жінок з вродженими вадами серця:

самовільні викидні;загроза переривання вагітності;ранні токсикози;гестози;ранній і передчасний вилив навколоплідних вод;у дітей – CЗPП, вроджені аномалії розвитку (пахово-пупкові

грижі, клешоногість, шестипалість), дистрес плода.Найбільший ризик успадкування уроджених аномалій с.с.с.

виникає при дефекті міжшлуночкової перетинки.

Збереження вагітності можливе практично всім жінкам, які перенесли раніше хірургічне лікування вродженої вади серця.1. Хворим з вродженими вадами серця із скидом

крові зліва направо і недостатністю кровообігу навіть І чи ІІ А ст. і легеневою гіпертензією вагітність протипоказана.2. При всіх формах вади Фалло вагітність протипоказана (якщо не було успішної операції до вагітності).

Комплекс Ейзенменгера: високий дефект міжшлуночкової перетинки, декстрапозиція аорти, гіпертрофія правого шлуночка.Під час вагітності стан хворих погіршується. В ранньому післяпологовому періоді ймовірне тромбоутворення в системі легеневих судин. Вагітність протипоказана.Транспозиція великих судин: відходження аорти від правого шлуночка, легеневої артерії – від лівого шлуночка. Цей стан несумісний з життям; виживають ті, у кого є вади серця, які сприяють перехрещенню великого і малого кола (відкрита артеріальна протока чи овальний отвір, незарощення перетинок). Хірургічна корекція супроводжується дуже високою летальністю. Вагітність протипоказана.

3. Вроджені вади із перешкодою кровотоку

Коарктація аорти: Вагітність може перебігати сприятливо при помірному звуженні і невеликій різниці між тиском на руках і ногах. Проте вагітність відносно протипоказана (особливо при гестозах). Кесарський розтин переважніший , ніж пологи через природні пологові шляхи.Абсолютно протипоказана вагітність: при високій гіпертензії, НК, аневризмі аорти чи порушенні мозкового кровообігу.

Стеноз гирла аорти може бути клапанним, підклапанним і надклапанним. Затруднений відтік крові в аорту веде до підвищення тиску в лівому шлуночку і розвитку лівошлуночкової недостатності. НК розвивається ще в дитячому віці. Як і при набутому стенозі, у випадку компенсованої вади і відсутності ознак НК вагітність і пологи перебігають без ускладнень. Артеріальна комісуротомія до вагітності і пологів. При декомпенсованому стенозі вагітність слід перервати.

Стеноз легеневої артерії. При маловираженому стенозі і відсутності НК хворі можуть перенести вагітність і пологи. Хірургічне лікування вади до або під час вагітності ліквідує явища НК. Вагітність протипоказана якщо є ознаки правошлуночкової недостатності.

Тактика ведення вагітних із захворюваннями серця

Незалежно від стану їх госпіталізують 3 рази: в 8-10 тижнів вагітності для уточнення

діагнозу і вирішення питання про можливість її збереження;

в 28-30 тижнів - в період найбільшого гемодинамічного навантаження на серце;

за 3 тижня до терміну пологів – для підготовки до них.

Поява ознак НК чи загострення ревматизму є показами для госпіталізації в будь-який термін вагітності.Пологорозрішення жінок із захворюванням серця проводиться переважно через природні пологові шляхи.

Виключення потуг шляхом накладання акушерських лещат проводиться при:НК І і ІІА ст. у первісток і ІІА ст у

повторнородячих незалежно від захворювання серця,

НК ІІ ст. під час вагітності, яка до терміну пологів перейшла з І ст. в ІІА ст.;

приступах коронарної недостатності під час вагітності чи пологів;

високій легеневій гіпертензії;миготливій аритмії;компенсованій ваді, якщо ІІ період пологів

затягується більше 30-40 хв.

Кесарський розтин показаний при:

НК ІІБ, ІІІ ст. незалежно від захворювання;септичному ендокардиті;гострій СН під час вагітності чи в пологах;високій легеневій гіпертензії в сполученні з

НК ІІБ-ІІІ ст.

В.Н. Серов показами до кесарського розтину в плановому порядку вважає:комбінована недостатність

аортального і мітрального клапанів;мітральний стеноз ІІ-ІІІ ст.;клапанні протези при відсутності

ефекту від лікування СН;артеріальні тромбоемболії під час

вагітності;бактеріальний ендокардит;

паравальвулярна фістула;багатоклапанні протези серця;ускладнення чи незадовільний ефект

хірургічної корекції вад серця;рестеноз, реканалізація;набряк легенів під час вагітності;коарктація аорти, в т.ч. і після

хірургічної корекції.

Кесарський розтин протипоказаний при:

важкій декомпенсації при кардіомегалії, цирозі печінки;

тяжкому розладі серцевого ритму; складних вроджених вадах серцевого

ритму;складних вроджених вадах “синього” типу;крайньому ступені легеневої гіпертензії.

Таким хворим вагітність протипоказана, а пологорозрішення краще проводити в умовах гіпербарооксигенації. Прогноз звичайно несприятливий.

Пологи у жінок з декомпенсацією кровообігу краще вести в напівсидячому положенні або в положенні лежачи на боці (для сповільнення декомпресії нижньої порожнистої вени).

Покази до переривання вагітності при захворюваннях серцево-судинної системи (згідно наказу МОЗ України №539 від 4.08.06р. “Про організацію діяльності служби планування

сім’ї та охорони репродуктивного здоров’я в Україні ”)

Вади мітрального, аортального, тристулкового клапанів IV –V стадії.

Гіпертензивна (гіпертонічна) хвороба ІІІ стадія.Вторинна гіпертензія (тяжкий ступінь,

неконтрольована гіпертензія).Хронічна ішемічна хвороба серця (крім гострих

форм, коли показане інтенсивне лікування, включаючи інвазивні втручання).

Первинна легенева гіпертензія.Кіфосколіотична хвороба серця (тяжка форма).Легеневе серце (хронічне) (з серцевою недостатністю

ІІБ – ІІІ стадії).Дилятаційна кардіоміопатія (з фракцією викиду менше

40%).Обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія

(обструктивна форма, прогресування декомпенсації і неефективність лікування).

Кардіоміопатія (тяжка форма).Серцева недостатність (ІІБ – ІІІ стадії (IV

функціональний клас) незалежно від основного діагнозу).

Аневризма та розшарування аорти (лише одночасно або після кардіохірургічної операції).

Уроджені вади розвитку системи кровообігу (з серцевою недостатністю ІІБ – ІІІ стадії; з ціанозом; з високою легеневою гіпертензією; неможливість хірургічної корекції при прогресуючому погіршенні стану за неефективності здійснюваної терапії).