Charla Medicina Prepaga

EXPOSICION SOBRE EXPOSICION SOBRE MEDICINA PREPAGAMEDICINA PREPAGA

Plenario de Municipios (OMIC) Plenario de Municipios (OMIC) de Provincia de Buenos Aires y de Provincia de Buenos Aires y

Reunión del COFEDECReunión del COFEDEC 15 de abril de 2009 en La 15 de abril de 2009 en La

PlataPlata

Por Flavio LowenrosenPor Flavio Lowenrosen

La Medicina Prepaga:La Medicina Prepaga: Es una prestación. Involucra una relación de

consumo. Se rige por la Ley 24.240 No tiene una norma especifica de

regulación en cuanto a la comercialización.

Debe someterse al régimen de PMO y al sistema de personas con discapacidad y a otras normas especificas

MEDICINA PREPAGA


MEDICINA PREPAGA

ES SERVICIO PUBLICO?ES SERVICIO PUBLICO? Se discute. Pero:Se discute. Pero:

Hay fines públicos involucrados.Hay fines públicos involucrados.Se Privilegia salud por sobre Se Privilegia salud por sobre lucrolucro

Justicia ordenó mayores Justicia ordenó mayores prestaciones a las previstas en prestaciones a las previstas en contrato (CSJN en “FAMYL”) contrato (CSJN en “FAMYL”)


MEDICINA PREPAGA

Deben distinguirse

Servicio Medico Prepago

Obra Social


MEDICINA PREPAGA Planes Prepagos directos o IndirectosPlanes Prepagos directos o Indirectos Medicina prepaga,Medicina prepaga, Adhesión voluntaria,Adhesión voluntaria, Los planes superadores o por mayores Los planes superadores o por mayores

servicios a los que brinda la obra social que servicios a los que brinda la obra social que pueda tener la persona, que comercialicen pueda tener la persona, que comercialicen los Agentes de Seguro de Salud (ASS), los Agentes de Seguro de Salud (ASS),

Los planes de adhesión voluntaria, que Los planes de adhesión voluntaria, que comercialicen las mutuales, las comercialicen las mutuales, las cooperativas, las asociaciones civiles y cooperativas, las asociaciones civiles y las fundaciones.las fundaciones.


MEDICINA PREPAGAMEDICINA PREPAGA

SUJETOS PARTEDE LA RELACION

PRESTADOR(Sujeto Fuerte,

Experto)

USUARIO(Sujeto Débil)

MEDICINA PREPAGA

ALCANCES

TECNICOS MEDICOS COMERCIALES

EL EFECTO LEGAL MALA PRAXIS

EFECTO LEGALVINCULADO A

RELACIONDE CONSUMO

MEDICINA PREPAGA

EL CONTRATO ES

DE ADHESION EL VINCULO JURIDICO


INFORMACIONDEL CONTRATO

GRATUITAEXACTA, VERAZ

Y DETALLADACOMPLETA,SUFICIENTE


INFORMACIONDEL CONTRATO

SOBREPROFESIONALESPRESTADORES

SOBRE PRECIOS YAUMENTOS

SOBRE CARENCIAS, ALCANCE Y

EXCLUSIONES DELA COBERTURA


CONTRATO DEBEGARANTIZAR

INFORMACIONRELACION

EQUITATIVA

SEGURIDADY ESTABILIDAD

JURÍDICA

MEDICINA PREPAGA

CONTRATO MEDICINA PREPAGA

FIN SOCIAL

PAGO ANTICIPADO

PREVEE RIESGOSFUTUROS

CONTRATO DEADHESION, DE

CONSUMO Y LARGA DURACION

(“CEMIC c/GCBA”, CACAYTCABA”)

MEDICINA PREPAGAMEDICINA PREPAGA CONTRATO DE MEDICINA

PREPAGA:

Tiene finalidad socialTiene finalidad social. . Prevalecer el derecho a la Prevalecer el derecho a la vida y a la salud de las vida y a la salud de las personas, por sobre personas, por sobre cualquier afán de lucro del cualquier afán de lucro del proveedor.proveedor.


" " CONTRATO DE MEDICINA PREPAGA

No puede soslayarse la función social No puede soslayarse la función social del contrato de medicina prepaga. Al del contrato de medicina prepaga. Al respecto tiene dicho esta Sala…. "Esta respecto tiene dicho esta Sala…. "Esta función se vincula con la importancia de función se vincula con la importancia de los bienes en juego, como son los los bienes en juego, como son los relacionados con la salud de las relacionados con la salud de las personas, protegida por la Constitución personas, protegida por la Constitución Nacional (Arts.33, 42 párrafo primero, Nacional (Arts.33, 42 párrafo primero, 75 inc.22 y tratados internacionales 75 inc.22 y tratados internacionales mencionados; C.S.J.N., Fallos mencionados; C.S.J.N., Fallos 323:1339);”.323:1339);”. Expte. 51239/02 -Expte. 51239/02 - "Z. B. D. H. "Z. B. D. H. c/Cemic s/amparo", c/Cemic s/amparo", CNCIV - SALA I - 16/12/2003. CNCIV - SALA I - 16/12/2003. Citar: elDial - AA1EE4 Citar: elDial - AA1EE4

MEDICINA PREPAGAMEDICINA PREPAGA PRIMA FIN SOCIAL SOBRE LUCRO

“ “prima la solidaridad sobre el ánimo prima la solidaridad sobre el ánimo de lucro, sistema que incluye un de lucro, sistema que incluye un sinnúmero de reglas y disposiciones sinnúmero de reglas y disposiciones que no pueden extrapolarse sin más que no pueden extrapolarse sin más de un ámbito a otro.”.de un ámbito a otro.”. Cámara de Cámara de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo y Apelaciones en lo Contencioso Administrativo y Tributario de la Ciudad Autónoma de Buenos Tributario de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Expte. RDC Nº 161/0 -Autos: “Aires, Expte. RDC Nº 161/0 -Autos: “Total Total Medica SA c/ G.C.B.A. s/ Otras Causas con Medica SA c/ G.C.B.A. s/ Otras Causas con Trámite Directo ante la Cámara de Apel.Trámite Directo ante la Cámara de Apel.” - ” - Sala I. Sala I.

MEDICINA PREPAGA

Contrato de Adhesión

Sometido al Articulo

37 de la LDC

No puede generarabuso

Debe guardar Proporcionalidad

de responsabilidades


AUMENTO DE PRECIOAUMENTO DE PRECIO:: SE DEBE AVISAR CON 30 DIAS SE DEBE AVISAR CON 30 DIAS

ANTELACION (Res. SCI 175-07)ANTELACION (Res. SCI 175-07) EL AVISO A MES ENTERO COMO MINIMOEL AVISO A MES ENTERO COMO MINIMO

DEBE SER POR ESCRITODEBE SER POR ESCRITO INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL AUMENTO INMEDIATAMENTE ANTERIOR AL AUMENTO

(UN AVISO ANTERIOR DE UN AUMENTO QUE (UN AVISO ANTERIOR DE UN AUMENTO QUE QUEDO SIN EFECTO NO ES VALIDO)QUEDO SIN EFECTO NO ES VALIDO)

DEBE PRECISARSE FECHA DE AUMENTODEBE PRECISARSE FECHA DE AUMENTO DEBE PRECISARSE NUEVO PRECIODEBE PRECISARSE NUEVO PRECIO

AUMENTO PRECIO

30 DIAS ANTES EL AVISO

EL AVISO DEBE SER

ESCRITO DETALLADOINMEDIATAMENTE

ANTERIOR A AUMENTO



No procede aumento de precio

Unilateral si

En contrato se previó

Consenso"Revello Llerena

c/Qualitas", CNCOM, SALA C

Cuando es irrazonable por excesivo

Cuando implicadiscriminación


PRECIO

Relación entre prestación

Y lo cobrado

Aumento no puedeSer “caprichoso” e

infundado

El aumento no debe generar mas lucro.

Solo seguir costos

MEDICINA PREPAGA

Aumento de precio por

edad

Se cuestiona legalidad

Podría generar Discriminación(viola 8bis LDC)

Afecta derechosPatrimoniales De los usuariosy derecho a la

salud

MEDICINA PREPAGAMEDICINA PREPAGA Si contractualmente se le impone al usuario la Si contractualmente se le impone al usuario la

obligación de pagar una suma adicional obligación de pagar una suma adicional determinada a partir de que cumple una edad determinada a partir de que cumple una edad determinada, por ejemplo 70 años, es lógico determinada, por ejemplo 70 años, es lógico entender que estamos ante una situación de entender que estamos ante una situación de abuso manifiesto del sujeto débil (el usuario), abuso manifiesto del sujeto débil (el usuario), que configura lesión.que configura lesión.

Se sostuvoSe sostuvo: : “Es claro que si se condicionara la “Es claro que si se condicionara la permanencia de la cobertura al pago del permanencia de la cobertura al pago del aumento o al cambio de "plan” y el aquí aumento o al cambio de "plan” y el aquí demandante, ante la necesidad de no quedar demandante, ante la necesidad de no quedar excluido del sistema de protección médica, se excluido del sistema de protección médica, se viera constreñido a desembolsar el importe viera constreñido a desembolsar el importe adicional, habríase configurado una hipótesis adicional, habríase configurado una hipótesis de lesión.”. de lesión.”. "Revello "Revello c/ Qualitas Médica S.A. s/ c/ Qualitas Médica S.A. s/ sumarísimo", CNCOM, SALA C, fallo del sumarísimo", CNCOM, SALA C, fallo del 08/03/2005.08/03/2005.

MEDICINA PREPAGAMEDICINA PREPAGA Los precios no podrían aumentarse Los precios no podrían aumentarse

mucho cuando una persona cumple mucho cuando una persona cumple una edad determinadauna edad determinada, ello pues de , ello pues de este modo se los coloca en una este modo se los coloca en una situación de debilidad, máxime si situación de debilidad, máxime si consideramos que el aumento consideramos que el aumento usualmente alcanza a ancianos que usualmente alcanza a ancianos que son quienes tienen mayores son quienes tienen mayores problemas de salud.problemas de salud.

Autos Autos "Revello Llerena, Ricardo E. c/ "Revello Llerena, Ricardo E. c/ Qualitas Médica S.A. s/ sumarísimo" – Qualitas Médica S.A. s/ sumarísimo" – CNCOM, SALA C, fallo del CNCOM, SALA C, fallo del 08/03/2005. 08/03/2005. Citar: elDial - AA2916. Citar: elDial - AA2916.

MEDICINA PREPAGA

Aumento de precio por

edad

La justicia no lo admite

si no fue previsto en el contrato.

La Justicia no lo admite

si en el contrato no se precisó el % de

aumento

La justicia aún si se pactó lo

rechaza si es excesivo

MEDICINA PREPAGA Aumento de precio del servicio de Aumento de precio del servicio de

medicina prepaga por cumplimiento de medicina prepaga por cumplimiento de una edad determinada:una edad determinada:

NO SERIA PROCEDENTE NO SERIA PROCEDENTE

Si en el contrato no se especificó en que Si en el contrato no se especificó en que porcentaje se incrementaría el servicio a porcentaje se incrementaría el servicio a partir de una determinada edad, partir de una determinada edad, no no resultaría procedente el aumentoresultaría procedente el aumento, ya que , ya que se habría violado el derecho a la se habría violado el derecho a la información del usuario. información del usuario.

MEDICINA PREPAGA

Si la prestadoraSi la prestadora “se ha reservado para sí “se ha reservado para sí la modificación unilateral del valor de la la modificación unilateral del valor de la cuota, previendo para ello que no resulta cuota, previendo para ello que no resulta necesario la notificación previa al asociado. necesario la notificación previa al asociado. En consecuencia, debido a que el afiliado En consecuencia, debido a que el afiliado no conoce en qué proporción y de qué no conoce en qué proporción y de qué manera aumentarán las cuotas de afiliación manera aumentarán las cuotas de afiliación debido al aumento en la edad del afiliado, debido al aumento en la edad del afiliado, se encuentra claramente visible la violación se encuentra claramente visible la violación al artículo 4 de la Ley de Defensa del al artículo 4 de la Ley de Defensa del Consumidor.”.Consumidor.”. CACAYTCABA, Sala II Autos: Swiss CACAYTCABA, Sala II Autos: Swiss Medical SA c/GCBA”Medical SA c/GCBA”

MEDICINA PREPAGA ““Un aumento en el precio de la cuota Un aumento en el precio de la cuota

del servicio de medicina prepaga que del servicio de medicina prepaga que presta la empresa de salud puede ser presta la empresa de salud puede ser asimilado a una resolución unilateral, asimilado a una resolución unilateral, ya que de no poder ser afrontado por ya que de no poder ser afrontado por el consumidor, se vería obligado a el consumidor, se vería obligado a desasociarse. Ello, en el caso, resulta desasociarse. Ello, en el caso, resulta por demás reprochable, ya que si se por demás reprochable, ya que si se tiene en cuenta la edad del tiene en cuenta la edad del consumidor, son bajas las consumidor, son bajas las posibilidades con que cuenta para ser posibilidades con que cuenta para ser aceptado en otra empresa que preste aceptado en otra empresa que preste los mismos servicios.”.los mismos servicios.”. Autos: “Swiss Autos: “Swiss Medical SA c/GCBA” CACAYTCABA, Sala II. Medical SA c/GCBA” CACAYTCABA, Sala II.

MEDICINA PREPAGA AUMENTO POR EDADAUMENTO POR EDAD Si no esta pactado contractualmenteSi no esta pactado contractualmente. NO . NO

PROCEDE. PROCEDE. De permitirse el aumento en estos De permitirse el aumento en estos supuestos, se estaría:supuestos, se estaría: Violentando la seguridad jurídica, y la Violentando la seguridad jurídica, y la

estabilidad del contrato (artículo 19 de la LDC)estabilidad del contrato (artículo 19 de la LDC) Lesionando el derecho a la información del Lesionando el derecho a la información del

usuario, ya que este no fue advertido al usuario, ya que este no fue advertido al momento de celebrar el contrato con relación a momento de celebrar el contrato con relación a que al cumplir una edad determinada se le iba a que al cumplir una edad determinada se le iba a aumentar el servicio. aumentar el servicio.

CAUSA 3966/96 - "Medicus SA c/Secretaría de CAUSA 3966/96 - "Medicus SA c/Secretaría de Comercio e Inversiones”, Comercio e Inversiones”, CNACAF - SALA II - CNACAF - SALA II - 08/10/1996. Citar: elDial - AAD19. 08/10/1996. Citar: elDial - AAD19.

MEDICINA PREPAGA

Problema ActualDe esta relación

De consumo

Ausencia de regula-ción

especificaDispersión normativa

MEDICINA PREPAGA

Proyecto de LeyCon

Media SanciónIncluye

Limitación a carenciasen PMO

Proseguir con el Servicio por tres meses

Si media falta de pago

(No se corta el serv de modo automático)

Regulación de aumento

de precio por edad. MAS 10 años afiliado

NO procede

MEDICINA PREPAGA

Proyecto de Leycon Media SanciónIncluye

Regulación Indirecta del precio.Demostrar costos.

Regula tope adicional en caso

enfermedades preexistentes

Incorporarse a un servicio

de medicina prepaga sin importar

su edad

MEDICINA PREPAGA

ES NECESARIA:ES NECESARIA: Una ley que tienda a Una ley que tienda a regular la actividad del servicio regular la actividad del servicio medico prepago, y que esté medico prepago, y que esté sometida al imperio de los artículos sometida al imperio de los artículos 14, 16, 17, 33, 42, 43 y concordantes 14, 16, 17, 33, 42, 43 y concordantes de la Constitución nacional, como de la Constitución nacional, como asimismo a las disposiciones legales asimismo a las disposiciones legales emergentes de la Ley Nro. 24.240, emergentes de la Ley Nro. 24.240, las cuales son de orden público, las cuales son de orden público, conforme su artículo 65.conforme su artículo 65. Por Flavio LowenrosenPor Flavio Lowenrosen

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