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Anatomia de esofago
Patricio Freile
IntroduccionO Conducto musculomembranosoO Continuación de la faringe y termina en
el estómagoO Se extiende del borde inferior del
cartílago cricoides (C6) hasta la cara izquierda del cuerpo vertebral de D11
O Se distinguen tres porcionesO CervicalO TorácicaO Abdominal
Diámetro O E cricoides (12 a 15
mm)O E aórtico (15 a 17 mm)O E diafragmático (15 a
20 mm)
Entre los estrechamientos se hallan porciones dilatadas:O S cricoaórticoO S broncodiafragmáticoO Subdiafragmático
Relaciones O Porción cervicalO Delante, con la tráqueaO Atrás, con la aponeurosis prevertebral, con los músculos
prevertebrales y con la cara anterior de los cuerpos vertebralesO A los lados, con el cuerpo tiroides
O Porción torácicaO Delante, con la tráquea
y origen del bronquio izquierdo
O Abajo, con los ganglios linfáticos y con el pericardio
O Atrás, con la columna vertebral, el canal torácico, con las venas ácigos, arterias intercostales derechas, en su parte inferior con la aorta que se interpone entre el esófago y la columna
O Lateralmente, a la derecha con la pleura mediastina, a la izquierda con la pleura mediastina, el cayado de la aorta y la aorta descendente
O Porción abdominal
O Delante, con el neumogástrico izquierdo, y con el borde posterior del lóbulo izquierdo del hígado
O Atrás, con el neumogástrico derecho, la aorta y los pilares del diafragma
Constitución anatómicaO Capa muscular
O Constituida por fibras longitudinales que se fijan en la cresta del cricoides, originando el músculo cricoesfágico; y por fibras circulares, que rodean al esófago
O Capa celularO Constituida de tejido conjuntivo y fibras
elásticasO Capa mucosa
O Coloración pálida y formada por epitelio pavimentoso estratificado
Vasos O Recibe sangre arterial de las
esofágicas superiores, ramas de la tiroidea inferior; de las esofágicas medias, ramas de las bronquiales; de la aorta y de las intercostales; de las esofágicas inferiores, ramas de las diafragmáticas inferiores
O Plexo venoso, nace de la red capilar
InervaciónO Porción cervical, por el recurrente, ramo del neumogástrico
O Porción torácica, ramos del neumogástrico
O Fibras parasimpáticas a través del recurrente y por intermedio de los nervios cardiacos superiores
O Fibras simpáticas por medio ramas del glosofaríngeo y del neumogástrico
FISIOLOGÍA Su función exclusivamente motora:
propulsa el bolo alimentico a través del tórax en su tránsito desde la boca al estómago (no realiza funciones de absorción ni digestión).
Capa muscular: formada por una capa interna de células musculares lisas en dirección perimetral circular y otra capa externa de células musculares longitudinales, que cuando se contraen forman ondas peristálticas que conducen el bolo alimenticio al estómago.
FISIOLOGÍA Esfínter esofágico superior
(EES): divide la faringe del esófago.
Está formado por el músculo cricofaríngeo que lo adhiere al cricoides. Este músculo inicia la deglución.
FISIOLOGÍA• Esfínter esofágico inferior
(EEI): separa el esófago del estómago.
• Realmente no es un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir ninguna estructura de esfínter pero sí poseer una presión elevada de 10-25 mmHg en reposo
FISIOLOGÍA
• El tránsito esofágico es ayudado por la fuerza de gravedad.
• Cuando el bolo llega al esfínter esofágico inferior se produce la relajación de éste, por lo que permite su paso al estómago para que posteriormente el esfínter recupere su tono.
Esófago - patologías benignas
Patricio Freile
Trastornos de motilidad esofagica
Trastornos motores primarios
Trastornos motores
secundarios
O Acalasia O Espasmos
esofagicos difusoO Esofago de
nutcrackerO EEI hipertensivo
O ColagenopatiasO AmiloidosisO Diabetes O Chagas O Esofagitis por
reflujo
Acalasia O Aperistalsis del esofagoO Falta de relajacion o relajacion
incompleta del EEIO EEI normo o hipertensivo
fisiopatogenia
Ausencia del plexo mienterico de Auerbach
Respuesta inflamatoria
Perdida de las respuestas post-ganglionares inhibitorias
Neuronas colinérgicas sin inhibición
Falta de relajación del EEI, Aperistalsis del cuerpo del esófago
Tipos de acalasia
Tipos de acalasia
ACALASIA CLASICA ACALASIA
VIGOROSAMEGAESOFAGO
O Sintomas O DisfagiaO Rejurgitacion O Dolor de pechoO pirosis
O Diagnostico O ClinicoO Radiologico O ManometriaO VEDA
O Diagnostico diferencialO Enfermedad de chagasO pseudoacalasia
tratamientoO Farmacologico
O NitritosO Bloqueantes de los canales de calcio
O EndoscopicoO Dilatacion neumaticaO Toxina botulinica
O Quirurgico O Miotomia de heller
Dilataciones neumaticas
O Se utilizan dilatadores especiales, como el Rigiflex (polietileno) y el tipo Witzel (poliuretano)
O Estos dilatadores pueden conseguir diametros variables: 30, 35 y 40 mm
O Se trata de romper y lacerar el suficiente numero de celulas musculares lisas del EEI para permitir el paso de solidos y liquidos.
Dilataciones neumaticas
Inyeccion de toxina botulinica
La inyeccion de toxina botulinica reduce la liberacion local de acetilcolina y la presion basal del EEI, consiguiendo el vaciamiento del esofago por gravedad.Se bloquea la protenia de la membrana “SNAP-25” esto impide el paso de acetilcolina del citosol al espacio sinaptico.
Inyeccion de Toxina botulinica
Miotomia de Heller
Consiste en disecar bien la cara anterior del esofago y la realizacion de una miotomia larga (6-8cm), los cuales 1,5-2cm se realizan sobre la vertiente gastrica del cardias, preferible a la izquierda del nervio vago anterior.Se completa con una funduplicatura parcial anterior de 180º, se fija el fondo gastrico a los bordes de la miotomia con el fin de prevenir reflujo.
Miotomia de heller
Espasmos esofágicos
difusos
Fisiopatogenia
Hipersensibilidad a estimulos colinergicos
Disminucion de oxido nitrico
Contracciones esofagicas anormales
Alternancia de ondas
peristalticas con no peristalticas
O SintomasO Dolor de pecho
O DiagnosticoO Radiologia O Manometria
O Tratamiento O Relajantes del musculo lisoO Dilatacion neumaticaO Toxina botulinica
Megaesofago chagasico
Megaesofago chagasicoO Dilatación anormal de las paredes
esofágicas acompañada de la disminución o ausencia de la peristalsis del órgano.
O Producida por el trypanosoma cruzi, que se introduce al cuerpo por la picadura de un triatoma.
O Se proboca por: destruccion de los plexos de Auerbach denervacion progresiva e irreversible
Sintomatologia O DisfagiaO RegurgitaciónO Dolor retroesternalO Adelgazamiento
Diagnostico O Por lo general radiologico: El paciente se
coloca en forma oblicua oblicua derecha anterior o de preferencia, en perfil izquierdo.
O El medio de contraste es una suspensión de sulfato de bario. La cantidad varía según corresponda a niños o adultos, entre 60 y 100 ml. El paciente debe ingerir todo en degluciones breves pero continuas.
O Se obtiene la primera placa durante la ingestión y 2 la segunda 1 minuto después de finalizar la deglución.
ClasificacionO Grupo 1: calibre normal- transito
lento-pequeña retencionO Grupo 2: moderado aumento del
calibre-retencion evidente-frecuencia de hipertonia en esofago inferior
O Grupo 3: gran aumento del calibre-gran retencion- hipotonia de esofago.
O Grupo 4: dolicomegaesofago- atonico- gran retencion
Divertículos esofágicos
Diverticulos esofagicosO Son evaginaciones de la pared
esofagica, en forma de bolsa ciega que comunica con la luz principal
O Dilatacion infundiforme que se produce en la pared del esofago
Clasificacion
Según su localizacion
O Diverticulo esofagico proximal
O Diverticulo esofagico medio
O Diverticulo esofagico distal
Según su mecanismo de produccion:
O Diverticulos por pulsion.- debido a una herniacion de mucosa y submucosa a traves de una zona debil de la pared muscular, por aumento de la presion intraluminal
O Diverticulos por traccion.- ocasionados por la retraccion que sufre la pared esofagica por un proceso cicatricial proximo (post inflamatorio)
Clasificacion Según la
constitucion de su pared Según su origen:
O Diverticulos verdaderos
O Diverticulos falsos
O Congenito
O Adquirido
Diverticulo de Zenker
Diverticulo de ZenkerO Diverticulo por pulsion, localizado en
la union faringoesofagica
O Es la variedad mas frecuente de diverticulo esofagico
O Se situa por encima del musculo cricofaringeo a nivel del trianculo de Laimert
Tipos de DZ
O Sintomas O DisfagiaO SialorreaO AlitosisO Deglucion ruidosaO Regurgitacion del contenido diverticularO Tos irritativaO sibilancias
O Diagnostico O Es muy raro que los diverticulos sean
palpablesO Transito baritadoO ManometriaO Endoscopia
Tratamiento O Diverticulectomia
O Miotomia del cricofaringeo
O Miotomia del cricofaringeo con diverticulectomia
Tratamiento QxO El abordaje quirúrgico se realiza a través de
una cervicotomía lateral izquierda sobre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (ECM), accediendo al compartimento cervical profundo tras sección del músculo omohiodeo.
O A continuación, se realiza una disección del divertículo tras haber identificado previamente el esófago cervical con la colocación de una sonda nasogástrica; es importante, para mejorar la exposición, la ligadura y sección de los vasos tiroideos medios, con control del nervio laríngeo inferior izquierdo
O Seguidamente se diseca el divertículo y se secciona su cuello con dispositivo de autosutura o bien con instrumento cortante, precisando en este último caso sutura de la línea de corte.
O A continuación se realiza una MCF que se extiende caudalmente 2-3cm hacia el esófago cervical.
O No se deja drenaje de forma sistemática sino en función del criterio de cada cirujano, y se cierra la cervicotomía con grapas tras aproximar el ECM a los músculos pretiroideos.
Reseccion Qx y cricomiotomia
Hernia Hiatal
Definicion O Es el prolapso del estomago proximal
hacia el torax a traves del hiato esofagico del diafragma.
O Condicion esencialmente adquirida y es una de las mas frecuentes hernias diafragmaticas
Clasificacion de HHO Heria hiatal por deslizamiento.-
desplazamiento superior de la union esofago-gastrica hacia el mediastino posterior
O Hernia paraesofagica.- desplazamiento superior del fondo gastrico, anteror y lateral al esofago, union esofago-gastrica localizada en su posicion intraagnominal normal
O Hernia hiatal mixta
Tipos de hernia hiatal
Clinica y complicaciones
O PirosisO RegurgitacionO Sintomas clasicos del RGEO DisfagiaO Sangrado O Volvulus O Acostamiento esofagico
Diagnosticos O Radiologia con medio de contraste
baritados.
O Endoscopia.- se puede observar mejor en las hernias paraesofagicas, se ve el fondo gastrico herniandose a lo largo del esofago.
O ManometriaO pHmetria
Tratamiento medico O Son aquellos dirigidos a la
sintomatologia del RGEO BIPO Agentes proquineticosO Modificacion en el estilo de vida
Tratamiento quirurgicoO fundoplicatura total o parcial, que
pueden ser realizadas por vía transabdominal o transtoracica
O En general cumplen los mismos principios quirúrgicos que son: reducción de la hernia hiatal, cierre del hiato esofágico, restablecer la función del EEI, reposicionar el esófago intraabdominal y crear un mecanismo de válvula antirreflujo.
Tratamiento quirurgico endoscopico
O Se inicia la disección con la sección del ligamento gastrohepático para continuar con la movilización del esófago desde la membrana freno esofágica hasta completar la circunferencia de la crura, exponiendo así la región hiatal.
O Se crea una ventana retroesofágica, El esófago debe ser retraído desde la cavidad torácica asegurando la localización intraabdominal del esfínter esofágico inferior. Una válvula antirreflujo efectiva requiere 2.5–3 cm de esófago intraabdominal.
O Se efectúa la hiatoplastia con sutura no absorbible.
O Después del cierre de los pilares la cara anterior de la curvatura mayor es llevada hacia atrás del diafragma y se procede a la tracción del fondo del estómago a través de la ventana y se efectúa la plicatura con una extensión de 2-3 cm
Reflujo gastroesofágico
RGEO Condicion que se produce cuando el
contenido del estomago causa sintomas molestos y/o complicaciones, causando sintomas que alteran la calidad de vida (1 o mas por semana)
Mecanismos de defensa contra RGE
O Primera lineaO EIIO Diafragma cruralO Angulo de His
O Segunda lineaO Peristalsis primaria o secundaria
(clearence volumetrico)O Clearence de pH
O Terccera lineaO Resistencia epitelial
FisiopatogeniaBarreras
antireflujo disfuncion
al
Anomalia de tipo
funcional
Hipotension del EEI
Esfuerzo inducido
Libre reflujo
Relajacion del EEI
Distension gastrica proximal
Anomalia de tipo
anatomica
Union esofago-gastrica
Hernia hiatal
EEI esta abierto por aumento
intraabdominal subito
Falla de pH intraesofagic
o
Union esofago-gastrica
reflujo
de la presion intraluminal
Provoca dism. De
resistencia al reflujo
Ac. Gastrico y pepsina van al esofago
distal
Ac. Alcanza espacios
intracelulares
Edema celular y
muerte cel.
Inflamacion de la
mucosa
Resistencia tisular
disfuncional
Produce daño al tejido durante
exposicion de reflujo
NERD
No patologia evidente
Reflujo a nivel de uniones
intercelulares
ERD
Esofago de barred
Erosiones Esofagitis (GERD) estreches
diagnosticoO EVALUACION SINTOMATICAO EVALUACION MORFOLOGICA
O Video endoscopia alta O Radiologia seriada de esofago
O EVALUACION FUNCIONALO PhmetriaO manometria
O PRUEBA TERAPEUTICA CON IBP
Evaluacion sintomatica
Sintomas esofagicos
Sintomas extraesofagicos
O PirosisO RegurgitacionO Globus faringeoO Vomitos (ERD)O Disfagia
O TosO Laringitis
(disfonia)O AsmaO Erosion dental
Evaluacion morfologica
VEDA RSE
O Contribuye con la deteccion y manejo de las complicaciones
O Se diagnostica el 22% de las esofagitis
O Poca utilidad
Endoscopia: clasificacion (esofagitis)
O I: LESION UNICA EROSIVA OVAL O LINEAL DELIMITADA A UN SOLO PLIEGUE LONGITUDINAL
O II: LESION NO CIRCULAR CON EROSIONES O EXUDADOS MULTIPLES
O III: LESION CIRCULAR EROSIVA O EXUDATIVA
O IV: LESIONES CRONICAS : ULCERAS ESTENOSIS, ESOFAGO CORTO O LESIONES I, II , III
O V: ESOFAGO DE BARRET
Enfermedad por reflujo gastroesofagico
Evaluacion funcional
Phmetria de 24 hManometria esofagica
O Sintomas tipicos en ausencia de esofagitis
O Ante fracaso de Tx medico o Qx
O Como evaluacion prequirurgica
O Adecuar Tx en pcts con Barret
O Determina la presion de reposo del EEI
O Presiones menores a 7mmHg predicen negatividad al Tx
O Evalua motilidad esofagica previo al Qx
Prueba terapeutica con IBP
O Es la mas sensible y especifica, gold standard
O Valor diagnostico en NERDO Precedida siempre por endoscopio.
Tratamiento O Modificaciones en la dieta y el estilo
de vidaO Tratamiento medicoO Tratamiento quirurgicoO Tratamiento endoscopico
Dieta y estilo de vidaO Elevar cabecera de la camaO No acostarse inmediatamente
despues de comerO Bajar de pesoO Evitar ropas ajustadasO Disminuir consumo de menta,
chocolate, alcohol, café y tabaco
Tratamiento medicoO Omeprazol 20 mgO Rabeprazol 20 mgO Lansoprazol 30 mgO Esomeprazol 40 mgO Pantroprazol 40 mg
Tecnica quirurgica antireflujo
O Primero se realiza un neumoperitoneo y colocacion de trocares, se crea con la aguja de Veress en el hipocondrio izquierdo, orificio que habitualmente utilizamos para la introducción del trocar de la mano derecha de trabajo del cirujano. Se utiliza una presión de trabajo entre 12 y 14 mmHg.
O Se utiliza un trocar de 10 mm para la óptica y cuatro trocares de 5 mm en el vacío izquierdo, para introducir la pinza de tracción del estómago, en el vacío derecho, para el separador hepático
O Una vez expuesto el hiato al tensar el estómago se puede observar el ligamento gastro-hepático, quedando expuesto un triángulo, que es donde se inicia la disección, formado por el borde medial del hígado, el borde lateral del pilar derecho y cuya base es la rama hepática del vago,
O Luego se procede a diseccionar el hiato esofagico con electrocauterio. Una vez abierto el ligamento gastro-hepático a dicho nivel, aparecerá el lóbulo caudado del hígado, quedando expuesto el pilar derecho del diafragma que se continúa con la cara anterior y lateral derecha del esófago. La disección empieza incidiendo el peritoneo de dicha zona de unión, provocando la creacion del tunel retroesofagico
O Seguidamente, se continúa la disección de toda la cara anterior del esófago, respetando el nervio vago, hasta llegar al pilar izquierdo del diafragma
O Despues se procede a la disección de la cara posterior del esófago, mediante disección roma, hasta conseguir llegar a ver el pilar izquierdo. Por esta ventana introducimos el tractor curvo de esófago de derecha-izquierda (endoflex) de 5 mm, el cual permite concluir la disección roma del espacio retroesofágico
O Durante esta etapa de la disección son importantes dos aspectos:O evitar la lesión de ambos nervios vagosO conseguir la suficiente longitud de
esófago intraabdominal
O Se procede por ultimo (antes de hacer la funduplicatura) al cierre de pilares esofagicos Se exponen adecuadamente ambos pilares traccionando el esófago hacia arriba y hacia la derecha. Dichos pilares se suturan a nivel retroesofágico, evitando un cierre excesivo de los mismos y se asegura que quede holgado
Funduplicatura de tipo Nissen Rossetti
O Se introduce una pinza con cabeza giratoria, que pasa por detrás del esófago para fijar el fundus libre y pasarlo por detrás del mismo. El fundus debe quedar suelto y sin tensión en el lateral derecho del esófago
O A continuacion se introduce una pinza de tracción que se sitúa sobre la grasa existente a nivel de la unión esófago-gástrica y al traccionar caudalmente se podra exponer adecuadamente el esofago a la vez que se visualizan ambas zonas del fundus
O Se realiza 3 puntos de sutura de fundus a fundus, ifjando el segundo de ellos a la cara anterior del esofago
O Para concluir, se da un punto del fundus al pilar derecho para evitar la migración de la funduplicatura al tórax o su rotación.
Funduplicatura de Toupet
O Una vez pasado el fundus por detrás del esófago y comprobado que no va a existir tensión en la funduplicatura, se efectúan dos líneas de sutura de fundus a esófago, cada una de ella con tres puntos.
O La primera de estas líneas de sutura se realiza del fundus que ha pasado por detrás del esófago a la cara antero-lateral derecha del esófago, y una segunda línea de la cara antero-lateral izquierda del esófago al fundus de otro lado
O Posteriormente se fija cada hemivalva al pilar derecho e izquierdo con un punto de sutura, para garantizar el anclaje de la funduplicatura y evitar la rotación de la misma y la migración a la cavidad torácica
