1

CƠN BÃO GIÁP

Ts Lê Văn Chi

2

ĐẠI CƯƠNG

• Thyroid storm, Thyroid crisis.

• Ít gặp, nhưng đe dọa tính mạng.

• Tỉ lệ mắc mới: 0,2/100.000 bệnh nhân nhập viện/năm (Nhật Bản).

3

• Thường có yếu tố thúc đẩy: phẫu thuật tuyến giáp, cận giáp; chấn thương; nhiễm trùng; iode quá nhiều, khi sinh; sờ nắn tuyến giáp.

• Có thể xảy ra trong những trường hợp cường giáp kéo dài, không điều trị (Basedow, bướu giáp độc đa nhân, u tuyến độc tuyến giáp).

4

• Chuẩn bị tốt trước phẫu thuật tuyến giáp làm giảm đáng kể tỉ lệ bão giáp do phẫu thuật gây ra.

• Các yếu tố khác: có bệnh kèm, tuân thủ điều trị kém, điều kiện kinh tế kém.

5

• Cơ chế: ???

1) Do tăng sản xuất hormon giáp

2) Do tăng đáp ứng với catecholamine

3) Do tế bào tăng đáp ứng với hormon giáp.

• T3, T4, TSH không khác biệt nhiều so với NĐG không biến chứng. Có nghiên cứu: FT3, FT4 tăng cao.

6

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng cường giáp nặng hơn.

Các triệu chứng chính:

• Nhịp tim > 140 l/phút, suy tim xung huyết.• Hạ HA, loạn nhịp, tử vong do trụy tim mạch• Sốt cao 40 – 41 o C.• Kích thích, lo lắng, sảng, loạn thần, hôn mê.

7

Các triệu chứng khác

• Buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng nhiều.• Suy gan với vàng da.

Khám thực thể• Tuyến giáp lớn, bệnh lý mắt (trong

Basedow), Lid lag test (+), run tay, da nóng ẩm.

8

Lid lag test

9

• Không có tiêu chuẩn thống nhất chẩn đoán bão giáp.

• Bảng điểm chẩn đoán Bão giáp của H.B. Burch và L. Wartofsky (1993).

< 25 đ : (-)

25 – 44 : đe dọa bão giáp

≥ 45 : (+)

Nhạy nhưng rất không đặc hiệu.

10

RL điều hòa nhiệt Mạch nhanh

37,2 – 37,7 o C 5 99 – 109 5

37,8 – 38,2 10 110 – 119 10

38,3 – 38,8 15 120 – 129 15

38,9 – 39,4 20 130 – 139 20

39,4 – 39,9 25 ≥ 140 25

≥ 40,0 30 Suy tim

TKTW Nhẹ (phù chân) 5

Nhẹ (kích thích) 10 Vừa (ran ẩm 2 đáy) 10

Vừa (mê sảng, loạn thần, lừ đừ nặng)

20 Nặng (phù phổi) 15

Nặng (co giật, hôn mê) 30 Tiêu hóa

Yếu tố làm dễ Nhẹ (tiêu chảy, buồn nôn/nôn, đau bụng)

10

Có 0 Nặng (vàng da CRNN) 20

Không 10

11

• Xét nghiệm FT4, T3, TSH.

Nồng độ hormon giáp không phải là tiêu chuẩn giúp chẩn đoán Bão giáp.

• ĐTT Iode PX: không cần thiết.

12

• Tăng G máu: do catecholamin ức chế phóng thích insulin, do tăng phân hủy glycogen.

• Tăng calci máu: do cô đặc máu và do xương tăng tái hấp thu.

13

ĐIỀU TRỊ

Tương tự như điều trị cường giáp

Lưu ý:

Điều trị tại ICU (tử vong: 10 – 30%).

Dùng liều cao hơn và nhiều lần hơn.

Điều trị yếu tố làm dễ.

14

• Truyền dịch lượng nhiều vs Lợi tiểu.

• Digoxin, chẹn beta: cần liều cao do tăng chuyển hóa.

• Phát hiện và điều trị nhiễm trùng.

• Điều trị tích cực sốt.

Acetaminophen > Aspirin: Aspirin làm tăng FT4, T3 do ngăn cản kết hợp protein.

15

Cơ chế tác dụng

• Chẹn beta: kiểm soát triệu chứng do tăng trương lực giao cảm

• Thionamide: (-) tổng hợp hormon• DD iode: (-) phóng thích hormon• Thuốc cản quang có iode: (-) phóng thích

và (-) chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên.• GC: giảm chuyển T4 thành T3, ổn định

vận mạch, điều trị STT (±).

16

B nhân có TCLS bão giáp hoặc NĐG mức độ nặng nhưng không đủ tiêu chuẩn Bão giáp

Điều trị ngay:• Chẹn beta: Propranolol 60 – 80 mg / 4 – 6h.

Chỉnh liều theo nhịp tim và HA.• PTU 200 mg / 4h hoặc

Methimazole 20 mg / 4-6h.• Hydrocortisone 100 mg / 8h TM.

1h sau khi dùng PTU / Methimazole:• DD Lugol 10 giọt / 8h (8 mg iodine/giọt) hoặc

SSKI 5 giọt (38 mg iodide/giọt) / 6h

17

Chẹn beta

• Quan trọng trong cường giáp nặng

• Thận trọng khi có CCĐ, suy tim.

• Propranolol: 60 – 80 mg / 4 – 6h

• Có thể tiêm TM: 0,5 – 1 mg trong 10 phút; sau đó 1 – 2 mg trong 10 phút / vài giờ.

18

• Thuốc thay thế:

+ Esmolol (BREVIBLOC) 250 – 500 mcg/kg TM sau đó 50 – 100 mcg/kg/phút pIV

+ Metoprolol (LOPRESSOR): 25-50 mg/6h  hoặc Atenolol (TENORMIN): 25-100 mg x 1-2 lần/ngày

+ Chẹn calci nếu CCĐ chẹn beta (HPQ).

19

Các Thionamide

• (-) tổng hợp hormon giáp sau uống 1-2 h.

• Không ức chế phóng thích.

• PTU: thuốc được chọn đầu tiên.

• PTU còn (-) chuyển T4 thành T3; giảm T3 trong vòng vài h nhanh hơn Methimazole.

20

• Methimazole:

+ TD dài hơn

+ Bình thường hóa T3 nhanh hơn PTU sau vài tuần điều trị.

+ Ít độc gan hơn CĐ trong cường giáp nặng, không đe dọa

tính mạng.

• Chuyển sang Methimazole khi ra viện.• Carbimazole chuyển hóa thành Methimazole

21

• Liều Thionamide trong Bão giáp cao hơn bình thường:  PTU 200 mg / 4h hay MMI 20 mg / 4-6h

 • Có thể dùng dưới dạng tọa dược.

• Nếu không uống hay dùng tọa dược được: hòa viên Methimazole trong NaCl 0,9% trung tính, lọc qua lưới 0,22 µm, pIV. Hòa PTU trong NaCl 0,9% và NaOH với pH kiềm 9,25.

22

• Nếu không SD thionamide được (do mất BC hạt, độc tính gan, dị ứng) phẫu thuật.

• Chuẩn bị trước phẫu thuật:

+ Chẹn beta: kiểm soát nhịp tim

+ Dexa 1 – 2 mg / 6h. (-) T4 thành T3

+ DD Lugol 10 giọt / 8h hoặc SSKI 5 giọt / 6h.

Thời gian chuẩn bị: 5 – 7 ngày.

Phẫu thuật không muộn hơn 8 – 10 ngày do hiệu ứng Wolff-Chaikoff.

23

Iode

• DD iode (-) phóng thích T3, T4 từ tuyến giáp vài h sau uống.

• Chỉ dùng sau khi sử dụng Thionamide ít nhất 1h.

• DD Lugol 10 giọt / 8h hoặc SSKI 5 giọt / 6h. Có thể bỏ Lugol vào dịch chuyền, hay bơm vào trực tràng.

24

Thuốc cản quang có Iode

• Acid iopanoic dùng trong chụp đường mật cản quang.

• (-) phóng thích và (-) chuyển T4 thành T3.

• Acid iopanoic 0,5 – 1 g / ngày.

• Dùng ≥ 1 h sau Thionamide.

25

Glucocorticoid

• Giảm chuyển T4 thành T3.

• Can thiệp vào tiến trình tự miễn.

• Điều trị suy thượng thận (?).

• Hydrocortisone 100 mg / 8h TM.

26

Điều trị khác

• Lithium: ức chế lập tức phóng thích hormon giáp. Độc tính thận và thần kinh.

• Lọc huyết tương: khi điều trị nội thất bại.

27

Điều trị dài hạn

Khi có cải thiện LS (hết sốt, giảm các triệu chứng TK, tim mạch):

• Ngừng iode.

• Giảm liều rồi ngừng GC.

• Ngừng chẹn beta khi chức năng giáp trở về bình thường.

• Chỉnh liều thionamide để duy trì bình giáp. Chuyển PTU sang Methimazole.

28

• Điều trị triệt để: Iode phóng xạ hay Phẫu thuật.

• Ưu tiên chọn iode phóng xạ do rẻ tiền, ít tai biến. Nếu có dùng iode trước điều trị PX vài tuần, cần đo lại ĐTT Iode phóng xạ.

• Phẫu thuật: khi có BG lớn hay có chèn ép.