Danh muc mau don, tkhc ap dung tai cap xa(bo sung)

Phụ lục

DANH MỤC MẪU ĐƠN, MẪU TỜ KHAI HÀNH CHÍNH ÁP DỤNG TẠI CẤP XÃ

(Ban hành kèm theo Quyết định số: /QĐ-UBND ngày tháng năm 2009 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Đăk Nông)

I. Lĩnh vực Hộ tịch

1. Mẫu 1-ĐKKH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ KẾT HÔNKính gửi:.......................................................................................................

NGƯỜI KHAI BÊN NAM BÊN NỮHọ và tênNgày, tháng, năm sinhDân tộcQuốc tịchNơi thường trú/tạm trúSố CMND/Hộ chiếuKết hôn lần thứ mấy

Chúng tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật, việc kết hôn của chúng tôi không quy phạm pháp luật Hôn nhân và gia đình và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình. Đề nghị của UBND đăng ký.

Làm lại.........................................ngày ... tháng ... năm.....Xác nhận về tình trạng hôn nhân củaỦy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú (1)/ Bên nam Bên nữThủ trưởng đơn vị nơi công tác (2).................................................................................................................................................................. .............. ...............Xác nhận này có giá trị trong thời hạn 6 tháng, kể từ ngày cấp.

Ngày ... tháng ... năm ......CHỦ TỊCH UBND/THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

...................................Chú thích:(1) Chỉ cần thiết trong trường họp nơi đăng ký kết hôn khác với nơi thường trú/tạm trú của người đăng ký kết hôn;(2) chỉ cần thiết trong trường hợp người đăng ký kết hôn là cán bộ, chiến sĩ đang công tác trong lực lượng vũ trang.

1

II. Lĩnh vực Chứng thực

1. Mẫu 1-PYCCT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU YÊU CẦU CHỨNG THỰCHỢP ĐỒNG, VĂN BẢN

Kính gửi: Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn ............................

Họ và tên người nộp phiếu:……..……………............….........…………Địa chỉ liên hệ: …...................…………………………............………..Số điện thoại: …………..…………….....................................................Email: .......................................................................................................Số Fax: ……...........………...................................................................... Yêu cầu chứng thực về: ...........................................................................

............................................................................................................................

Các giấy tờ nộp kèm theo Phiếu này gồm có:1.……………………………………….........………....................…........……2.........................................................................................................….......…..3.…………....………………………….........………....................……........…4..........................................................................................................................5..........................................................................................................................6..........................................................................................................................7..........................................................................................................................8..........................................................................................................................9..........................................................................................................................10........................................................................................................................

Thời gian nhận phiếu ......... giờ, ngày......./......./.........

NGƯỜI NHẬN PHIẾU NGƯỜI NỘP PHIẾU(Ký và ghi rõ họ tên) (Ký và ghi rõ họ tên)

2

2. Mẫu số 2-HĐCN

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

HỢP ĐỒNG CHUYỂN NHƯỢNG QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT VÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Chúng tôi gồm có:

Bên chuyển nhượng (sau đây gọi là bên A) (1):.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bên nhận chuyển nhượng (sau đây gọi là bên B) (1):.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Hai bên đồng ý thực hiện việc chuyển nhượng quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất theo các thoả thuận sau đây:

ĐIỀU 1QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT VÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

3

CHUYỂN NHƯỢNG

1. Quyền sử dụng đấtQuyền sử dụng đất của bên A đối với thửa đất theo ......................................

...........................................................................................................................(2),cụ thể như sau:

- Thửa đất số: ...................................................- Tờ bản đồ số:..................................................- Địa chỉ thửa đất: ...........................................................................................- Diện tích: ............................... m2 (bằng chữ: ..............................................)

- Hình thức sử dụng:+ Sử dụng riêng: ...................................... m2

+ Sử dụng chung: .................................... m2

- Mục đích sử dụng:..........................................- Thời hạn sử dụng:...........................................- Nguồn gốc sử dụng:........................................

Những hạn chế về quyền sử dụng đất (nếu có): ..............................................................................................................................................................................

2. Tài sản gắn liền với đất là (3):........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Giấy tờ về quyền sở hữu tài sản có: ...........................................................................................................................................................................................(4)

ĐIỀU 2

GIÁ CHUYỂN NHƯỢNG VÀ PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN

1. Giá chuyển nhượng quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này là:..........................................................................đồng (bằng chữ:.....................................................................................đồng Việt Nam).

2. Phương thức thanh toán: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Việc thanh toán số tiền nêu tại khoản 1 Điều này do hai bên tự thực hiện và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

ĐIỀU 3VIỆC GIAO VÀ ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT,

ĐĂNG KÝ QUYỀN SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1. Bên A có nghĩa vụ giao thửa đất và tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này cùng với giấy tờ về quyền sử dụng đất, giấy tờ về quyền sở hữu tài sản gắn liền với

đất cho bên B vào thời điểm ............................................

4

2. Bên B có nghĩa vụ thực hiện đăng ký quyền sử dụng đất, đăng ký quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất tại cơ quan có thẩm quyền theo quy định của pháp luật.

ĐIỀU 4TRÁCH NHIỆM NỘP THUẾ, LỆ PHÍ

Thuế, lệ phí liên quan đến việc chuyển nhượng quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất theo Hợp đồng này do bên ..................... chịu trách nhiệm nộp.

ĐIỀU 5PHƯƠNG THỨC GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP HỢP ĐỒNG

Trong quá trình thực hiện Hợp đồng này, nếu phát sinh tranh chấp, các bên cùng nhau thương lượng giải quyết trên nguyên tắc tôn trọng quyền lợi của nhau; trong trường hợp không giải quyết được thì một trong hai bên có quyền khởi kiện để yêu cầu toà án có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật.

ĐIỀU 6CAM ĐOAN CỦA CÁC BÊN

Bên A và bên B chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời cam đoan sau đây:

1. Bên A cam đoan:

1.1. Những thông tin về nhân thân, về thửa đất và tài sản gắn liền với đất đã ghi trong Hợp đồng này là đúng sự thật;

1.2. Thửa đất thuộc trường hợp được chuyển nhượng quyền sử dụng đất theo quy định của pháp luật;

1.3. Tại thời điểm giao kết Hợp đồng này:

a) Thửa đất và tài sản gắn liền với đất không có tranh chấp;

b) Quyền sử dụng đất và các tài sản gắn liền với đất không bị kê biên để bảo đảm thi hành án;

1.4. Việc giao kết Hợp đồng này hoàn toàn tự nguyện, không bị lừa dối, không bị ép buộc;

1.5. Thực hiện đúng và đầy đủ các thoả thuận đã ghi trong Hợp đồng này.

2. Bên B cam đoan:

2.1. Những thông tin về nhân thân đã ghi trong Hợp đồng này là đúng sự thật;

2.2. Đã xem xét kỹ, biết rõ về thửa đất và tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này và các giấy tờ về quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất;



ĐIỀU ....... (10)

5

.............................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ĐIỀU .......

ĐIỀU KHOẢN CUỐI CÙNG

Hai bên đã hiểu rõ quyền, nghĩa vụ, lợi ích hợp pháp của mình và hậu quả pháp lý của việc giao kết Hợp đồng này.

Bên A(Ký và ghi rõ họ tên)(11)

Bên B(Ký và ghi rõ họ tên)(11)

LỜI CHỨNG CỦA CHỦ TỊCH/PHÓ CHỦ TỊCH

UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN .....................

Ngày.........tháng...........năm......... (bằng chữ ................................................)tại .....................................................................................................................(12), tôi ......................................................., Chủ tịch/Phó Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn …………………………………….................................... huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh ....................................................... tỉnh/thành phố .................................................

CHỨNG THỰC:

- Hợp đồng chuyển nhượng quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất được giao kết giữa bên A là .................................................................................................................... và bên B là.....……................................................................……..............................; các bên đã tự nguyện thoả thuận giao kết hợp đồng;

- Tại thời điểm chứng thực, các bên đã giao kết hợp đồng có năng lực hành vi dân sự phù hợp theo quy định của pháp luật;

- Nội dung thoả thuận của các bên trong hợp đồng không vi phạm điều cấm của pháp luật, không trái đạo đức xã hội;

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(13)

6

- Hợp đồng này được làm thành .......... bản chính (mỗi bản chính gồm ....... tờ, ........trang), giao cho:

+ Bên A ....... bản chính;+ Bên B ....... bản chính;Lưu tại Uỷ ban nhân dân một bản chính.

Số................................, quyển số ................TP/CC-SCT/HĐGD.

CHỦ TỊCH/PHÓ CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

7

3. Mẫu số 3-HĐTC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

HỢP ĐỒNG THẾ CHẤP QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤTVÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT


Bên thế chấp (sau đây gọi là bên A)(1):..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bên nhận thế chấp (sau đây gọi là bên B)(1):..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Hai bên đồng ý thực hiện việc thế chấp quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất theo những thoả thuận sau đây:

ĐIỀU 1NGHĨA VỤ ĐƯỢC BẢO ĐẢM

1. Bên A đồng ý thế chấp quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất của mình để bảo đảm thực hiện nghĩa vụ dân sự đối với bên B.

2. Nghĩa vụ được bảo đảm là (8): ........................................................................

8

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

....................................................................................................

ĐIỀU 2TÀI SẢN THẾ CHẤP

1. Quyền sử dụng đất:

Quyền sử dụng đất của bên A đối với thửa đất theo ............................................................................................................................................................................(2), cụ thể

như sau:

- Thửa đất số: .......................................................................................................- Tờ bản đồ số:......................................................................................................- Địa chỉ thửa đất: ................................................................................................- Diện tích: ............................... m2 (bằng chữ: ..................................................)


+ Sử dụng chung: .................................... m2

- Mục đích sử dụng:.............................................................................................- Thời hạn sử dụng:.............................................................................................- Nguồn gốc sử dụng:..........................................................................................

Những hạn chế về quyền sử dụng đất (nếu có): ........................................................................................................................................................................................

2. Tài sản gắn liền với đất là (3):....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Giấy tờ về quyền sở hữu tài sản có: ....................................................................................................................................................................................................(4)

ĐIỀU 3GIÁ TRỊ TÀI SẢN THẾ CHẤP

Giá trị tài sản thế chấp nêu tại Điều 2 của Hợp đồng này là: ......................đồng(bằng chữ: ............................................................... đồng) theo văn bản xác định giá trị tài sản thế chấp ngày ...../......../........

ĐIỀU 4NGHĨA VỤ VÀ QUYỀN CỦA BÊN A

1. Nghĩa vụ của bên A:- Giao các giấy tờ về tài sản thế chấp cho bên B;- Không được chuyển nhượng, chuyển đổi, tặng cho, cho thuê, góp vốn hoặc dùng tài

sản thế chấp để bảo đảm cho nghĩa vụ khác nếu không được bên B đồng ý bằng văn bản;

9

- Bảo quản, giữ gìn tài sản thế chấp; áp dụng các biện pháp cần thiết để bảo toàn giá trị tài sản thế chấp trong trường hợp tài sản thế chấp có nguy cơ bị hư hỏng do khai thác, sử dụng;

- Tạo điều kiện thuận lợi cho bên B kiểm tra tài sản thế chấp;

2. Quyền của bên A:- Được sử dụng, khai thác, hưởng hoa lợi từ tài sản thế chấp;- Nhận lại các giấy tờ về tài sản thế chấp sau khi hoàn thành nghĩa vụ;- Yêu cầu bên B bồi thường thiệt hại nếu làm mất, hư hỏng các giấy tờ về tài sản thế

chấp.

ĐIỀU 5NGHĨA VỤ VÀ QUYỀN CỦA BÊN B

1. Nghĩa vụ của bên B:- Giữ và bảo quản các giấy tờ về tài sản thế chấp, trong trường hợp làm mất, hư hỏng,

thì phải bồi thường thiệt hại cho bên A;- Giao lại các giấy tờ về tài sản thế chấp cho bên A khi bên A hoàn thành nghĩa vụ.

2. Quyền của bên B- Kiểm tra hoặc yêu cầu bên A cung cấp thông tin về thực trạng tài sản thế chấp;- Yêu cầu bên A áp dụng các biện pháp cần thiết để bảo toàn giá trị tài sản thế chấp

trong trường hợp tài sản thế chấp có nguy cơ bị hư hỏng do khai thác, sử dụng;- Yêu cầu xử lý tài sản thế chấp theo phương thức đã thoả thuận.

ĐIỀU 6VIỆC ĐĂNG KÝ THẾ CHẤP VÀ NỘP LỆ PHÍ

1. Việc đăng ký thế chấp tại cơ quan có thẩm quyền theo quy định của pháp luật do bên .................. chịu trách nhiệm thực hiện.

2. Lệ phí liên quan đến việc thế chấp quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất theo Họp đồng này do bên ................... chịu trách nhiệm nộp.

ĐIỀU 7XỬ LÝ TÀI SẢN THẾ CHẤP

1. Trong trường hợp hết thời hạn thực hiện nghĩa vụ mà bên A không thực hiện hoặc thực hiện không đúng nghĩa vụ thì bên B có quyền yêu cầu xử lý tài sản thế chấp theo phương thức (9):........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Việc xử lý tài sản thế chấp được thực hiện để thanh toán nghĩa vụ cho bên B sau khi đã trừ chi phí bảo quản, bán tài sản và các chi phí khác có liên quan đến việc xử lý tài sản thế chấp.


10

Trong quá trình thực hiện Hợp đồng này, nếu phát sinh tranh chấp, các bên cùng nhau thương lượng giải quyết trên nguyên tắc tôn trọng quyền lợi của nhau; trong trường hợp không giải quyết được, thì một trong hai bên có quyền khởi kiện để yêu cầu toà án có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật.


Bên A và bên B chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời cam đoan sau đây:1. Bên A cam đoan:

1.1. Những thông tin về nhân thân, về thửa đất và tài sản gắn liền với đất đã ghi trong Hợp đồng này là đúng sự thật;

1.2. Thửa đất thuộc trường hợp được thế chấp quyền sử dụng đất theo quy định của pháp luật;


a) Thửa đất và tài sản gắn liền với đất không có tranh chấp;

b) Quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất không bị kê biên để bảo đảm thi hành án;



2. Bên B cam đoan:2.1. Những thông tin về nhân thân đã ghi trong Hợp đồng này là đúng sự thật;

2.2. Đã xem xét kỹ, biết rõ về thửa đất, tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 2 của Hợp đồng này và các giấy tờ về quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất;



ĐIỀU ....... (10)

.............................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ĐIỀU .......


11


Bên A(ký và ghi rõ họ tên) (11)

Bên B(ký và ghi rõ họ tên) (11)



Ngày.........tháng...........năm......... (bằng chữ ....................................................)tại .........................................................................................................................(12), tôi ......................................................., Chủ tịch/Phó Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn ................................... huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh ....................................................... tỉnh/thành phố ......................................................

CHỨNG THỰC:

- Hợp đồng thế chấp quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất được giao kết giữa bên A là ......................................................................................................... và bên B là ……......................................................……............................................; các bên đã tự nguyện thoả thuận giao kết hợp đồng;



- ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(13)






12

4. Mẫu số 4-HĐT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phóc

HỢP ĐỒNG THUÊ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤTVÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT


Bên cho thuê (sau đây gọi là bên A) (1):.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bên thuê (sau đây gọi là bên B) (1):......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Hai bên đồng ý thực hiện việc thuê quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất theo các thoả thuận sau đây:

ĐIỀU 1QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT VÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT THUÊ

1. Quyền sử dụng đấtQuyền sử dụng đất của bên A đối với thửa đất theo ..........................................

.................................................................................................................................(2),cụ thể như sau:

- Thửa đất số: .....................................................................................................

- Tờ bản đồ số:.....................................................................................................

- Địa chỉ thửa đất: ...............................................................................................

- Diện tích: ............................... m2 (bằng chữ: ..................................................)

13

- Hình thức sử dụng:

+ Sử dụng riêng: ...................................... m2

+ Sử dụng chung: .................................... m2

- Mục đích sử dụng:.............................................................................................

- Thời hạn sử dụng:..............................................................................................

- Nguồn gốc sử dụng:...........................................................................................

Những hạn chế về quyền sử dụng đất (nếu có): ......................................................................................................................................................................................

2. Tài sản gắn liền với đất là (3):......................................................................................................................................................................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

.......................................................

Giấy tờ về quyền sở hữu tài sản có: .....................................................................................................................................................................................................(4)

ĐIỀU 2THỜI HẠN THUÊ

Thời hạn thuê quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này là ................................, kể từ ngày ........../........../..............

ĐIỀU 3MỤC ĐÍCH THUÊ

Mục đích thuê quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này là: ...................................................................................................

ĐIỀU 4GIÁ THUÊ VÀ PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN

1. Giá thuê quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này là: ................................................................................................đồng;(bằng chữ:..........................................................................................đồng Việt Nam)

2. Phương thức thanh toán: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Việc giao và nhận số tiền nêu tại khoản 1 Điều này do hai bên tự thực hiện và chịu trách nhiệm trước pháp luật.

ĐIỀU 5NGHĨA VỤ VÀ QUYỀN CỦA BÊN A

14

1. Bên A có các nghĩa vụ sau đây:- Giao thửa đất và tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này cho bên B

vào thời điểm ..............................................;- Kiểm tra, nhắc nhở bên B bảo vệ, giữ gìn đất, tài sản gắn liền với đất và sử dụng đất,

tài sản gắn liền với đất đúng mục đích;- Nộp thuế sử dụng đất;- Báo cho bên B về quyền của người thứ ba đối với thửa đất và tài sản gắn liền với đất,

nếu có;

2. Bên A có các quyền sau đây:- Yêu cầu bên B trả đủ tiền thuê;- Yêu cầu bên B chấm dứt ngay việc sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất không đúng

mục đích, huỷ hoại đất hoặc làm giảm sút giá trị của đất, tài sản gắn liền với đất; nếu bên B không chấm dứt hành vi vi phạm, thì bên A có quyền đơn phương đình chỉ hợp đồng, yêu cầu bên B hoàn trả đất, tài sản gắn liền với đất đang thuê và bồi thường thiệt hại;

- Yêu cầu bên B trả lại đất, tài sản gắn liền với đất khi thời hạn cho thuê đã hết.

ĐIỀU 6NGHĨA VỤ VÀ QUYỀN CỦA BÊN B

1. Bên B có các nghĩa vụ sau đây:- Sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất đúng mục đích, đúng thời hạn thuê;- Không được huỷ hoại, làm giảm sút giá trị sử dụng của đất, tài sản gắn liền với đất;- Trả đủ tiền thuê theo phương thức đã thoả thuận;- Tuân theo các quy định về bảo vệ môi trường; không được làm tổn hại đến quyền,

lợi ích của người sử dụng đất xung quanh;- Không được cho người khác thuê lại quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất nếu

không được bên A đồng ý bằng văn bản; - Trả lại đất, tài sản gắn liền với đất sau khi hết thời hạn thuê.

2. Bên B có các quyền sau đây:- Yêu cầu bên A giao thửa đất, tài sản gắn liền với đất đúng như đã thoả thuận;- Được sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất ổn định theo thời hạn thuê đã thoả thuận;- Được hưởng hoa lợi, lợi tức từ việc sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất.

ĐIỀU 7VIỆC ĐĂNG KÝ CHO THUÊ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT

VÀ NỘP LỆ PHÍ

1. Việc đăng ký cho thuê quyền sử dụng đất tại cơ quan có thẩm quyền theo quy định của pháp luật do bên A chịu trách nhiệm thực hiện.

2. Lệ phí liên quan đến việc thuê quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất theo Hợp đồng này do bên ................... chịu trách nhiệm nộp.

ĐIỀU 8PHƯƠNG THỨC GIẢI QUYẾT TRANH CHẤP

Trong quá trình thực hiện Hợp đồng này, nếu phát sinh tranh chấp, các bên cùng nhau thương lượng giải quyết trên nguyên tắc tôn trọng quyền lợi của nhau; trong trường hợp không thương lượng được thì một trong hai bên có quyền khởi kiện để yêu cầu toà án có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật.

15


Bên A và bên B chịu trách nhiệm trước pháp luật về những lời cam đoan sau đây:

1. Bên A cam đoan1.1. Những thông tin về nhân thân, về thửa đất, tài sản gắn liền với đất đã ghi trong Hợp

đồng này là đúng sự thật;1.2. Thửa đất thuộc trường hợp được cho thuê quyền sử dụng đất theo quy định của

pháp luật;1.3. Tại thời điểm giao kết Hợp đồng này:a) Thửa đất và tài sản gắn liền với đất không có tranh chấp;b) Quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất không bị kê biên để bảo đảm thi hành

án;1.4. Việc giao kết Hợp đồng này hoàn toàn tự nguyện, không bị lừa dối, không bị ép

buộc;1.5. Thực hiện đúng và đầy đủ các thoả thuận đã ghi trong Hợp đồng này.

2. Bên B cam đoan2.1. Những thông tin về nhân thân đã ghi trong Hợp đồng này là đúng sự thật;2.2. Đã xem xét kỹ, biết rõ về thửa đất, tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp

đồng này và các giấy tờ về quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất;2.3. Việc giao kết Hợp đồng này hoàn toàn tự nguyện, không bị lừa dối, không bị ép


ĐIỀU ....... (10)

.............................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ĐIỀU .......


Hai bên đã hiểu rõ quyền, nghĩa vụ, ích hợp pháp của mình và hậu quả pháp lý của việc giao kết Hợp đồng này.

Bên A(Ký và ghi rõ họ tên) (11)

Bên B(Ký và ghi rõ họ tên) (11)

LỜI CHỨNG CỦA CHỦ TỊCH/PHÓ CHỦ TỊCHUỶ BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN .....................

Ngày.........tháng...........năm......... (bằng chữ ....................................................)

16

tại ........................................................................................................................(12), tôi ......................................................., Chủ tịch/Phó Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn ................................... huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh ....................................................... tỉnh/thành phố ......................................................

CHỨNG THỰC:

- Hợp đồng thuê quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất được giao kết giữa bên A là ............................................................................................................ và bên B là …….................................................................……..............................; các bên đã tự nguyện thoả thuận giao kết hợp đồng;



- ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(13)






17

5. Mẫu số 5-HĐGV


HỢP ĐỒNG GÓP VỐN BẰNG QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT


Bên góp vốn (sau đây gọi là bên A) (1):..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bên nhận góp vốn (sau đây gọi là bên B) (1):..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Các bên đồng ý thực hiện việc góp vốn bằng quyền sử dụng đất theo các thoả thuận sau đây :

ĐIỀU 1QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT GÓP VỐN

Quyền sử dụng đất của bên A đối với thửa đất theo ..........................................................................................................................................................................(2),

cụ thể như sau:

- Thửa đất số: ...................................................- Tờ bản đồ số:..................................................

18

- Địa chỉ thửa đất: ...........................................................................................- Diện tích: ............................... m2 (bằng chữ: ..............................................)


+ Sử dụng chung: .................................... m2

- Mục đích sử dụng:..........................................- Thời hạn sử dụng:...........................................- Nguồn gốc sử dụng:.......................................

Những hạn chế về quyền sử dụng đất (nếu có): .....................................................................................................................................................................................

ĐIỀU 2GIÁ TRỊ GÓP VỐN

Giá trị quyền sử dụng đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này là: ................................................................. đồng

(bằng chữ:...................................................................................đồng Việt Nam)

ĐIỀU 3THỜI HẠN GÓP VỐN

Thời hạn góp vốn bằng quyền sử dụng đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này là: ............................... kể từ ngày ......./......../..........

ĐIỀU 4MỤC ĐÍCH GÓP VỐN

Mục đích góp vốn bằng quyền sử dụng đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này là: .................................................................................................................................

ĐIỀU 5VIỆC ĐĂNG KÝ GÓP VỐN VÀ NỘP LỆ PHÍ

1. Việc đăng ký góp vốn tại cơ quan có thẩm quyền theo quy định của pháp luật do bên ..... chịu trách nhiệm thực hiện.

2. Lệ phí liên quan đến việc góp vốn bằng quyền sử dụng đất theo Hợp đồng này do bên ......................... chịu trách nhiệm nộp.


Trong quá trình thực hiện Hợp đồng này, nếu phát sinh tranh chấp, các bên cùng nhau thương lượng giải quyết trên nguyên tắc tôn trọng quyền lợi của nhau; trong trường hợp không giải quyết được, thì một trong hai bên có quyền khởi kiện để yêu cầu toà án có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật.

ĐIỀU 7 CAM ĐOAN CỦA CÁC BÊN

1. Bên A cam đoan:

19

1.1. Những thông tin về nhân thân, thửa đất đã ghi trong Hợp đồng này là đúng sự thật;

1.2. Thửa đất thuộc trường hợp được góp vốn bằng quyền sử dụng đất theo quy định của pháp luật;


a) Thửa đất không có tranh chấp;

b) Quyền sử dụng đất không bị kê biên để bảo đảm thi hành án;



2. Bên B cam đoan:

2.1. Những thông tin về nhân thân đã ghi trong Hợp đồng này là đúng sự thật;

2.2. Đã xem xét kỹ, biết rõ về thửa đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này và các giấy tờ về quyền sử dụng đất;



ĐIỀU ....... (10)

.............................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ĐIỀU .......



Bên A(Ký và ghi rõ họ tên) (11)

Bên B(Ký và ghi rõ họ tên) (11)

20



Ngày.........tháng...........năm......... (bằng chữ ....................................................)tại ........................................................................................................................(12), tôi ......................................................., Chủ tịch/Phó Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn ................................... huyện/quận/thị/xã/thành phố thuộc tỉnh ....................................................... tỉnh/thành phố ......................................................

CHỨNG THỰC:

- Hợp đồng góp vốn bằng quyền sử dụng đất được giao kết giữa bên A là ...................................................................................................................................... và bên B là …….................................................................……..............................; các bên đã tự nguyện thoả thuận giao kết hợp đồng;



- .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(13)






21

6. Mẫu số 6-HĐGV


HỢP ĐỒNG GÓP VỐN BẰNG QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤTVÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT


Bên góp vốn (sau đây gọi là bên A) (1):..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bên nhận góp vốn (sau đây gọi là bên B) (1):........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Các bên đồng ý thực hiện việc góp vốn bằng quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất theo các thoả thuận sau đây:

ĐIỀU 1QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT VÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT GÓP VỐN

1. Quyền sử dụng đất:Quyền sử dụng đất của bên A đối với thửa đất theo ..........................................

................................................................................................................................(2), cụ thể như sau:

22

- Thửa đất số: ....................................................................................................- Tờ bản đồ số:...................................................................................................- Địa chỉ thửa đất: .............................................................................................- Diện tích: ............................... m2 (bằng chữ: ...............................................)

- Hình thức sử dụng: + Sử dụng riêng: ............................................................................. m2

+ Sử dụng chung: ............................................................................ m2

- Mục đích sử dụng:...........................................................................................- Thời hạn sử dụng:............................................................................................- Nguồn gốc sử dụng:.........................................................................................

Những hạn chế về quyền sử dụng đất (nếu có): .......................................................................................................................................................................................

2. Tài sản gắn liền với đất là (3):...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Giấy tờ về quyền sở hữu tài sản có: .....................................................................................................................................................................................................(4)

ĐIỀU 2GIÁ TRỊ GÓP VỐN

Giá trị quyền sử dụng đất và các tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này là: .......................................................đồng(bằng chữ:...................................................................đồng Việt Nam)

ĐIỀU 3THỜI HẠN GÓP VỐN

Thời hạn góp vốn bằng quyền sử dụng đất và các tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này là: ................................................................ kể từ ngày ........../........../...........

ĐIỀU 4MỤC ĐÍCH GÓP VỐN

Mục đích góp vốn bằng quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 là: ...........................................................................................................................................................................................................................................................

ĐIỀU 5VIỆC ĐĂNG KÝ GÓP VỐN VÀ NỘP LỆ PHÍ

23

1. Việc đăng ký góp vốn tại cơ quan có thẩm quyền theo quy định của pháp luật do bên ..... chịu trách nhiệm thực hiện.

2. Lệ phí liên quan đến việc góp vốn bằng quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất

theo Hợp đồng này do bên ......................... chịu trách nhiệm nộp.


Trong quá trình thực hiện Hợp đồng này, nếu phát sinh tranh chấp, các bên cùng nhau thương lượng giải quyết trên nguyên tắc tôn trọng quyền lợi của nhau; trong trường hợp không giải quyết được thì một trong hai bên có quyền khởi kiện để yêu cầu toà án có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật.

ĐIỀU 7 CAM ĐOAN CỦA CÁC BÊN

1. Bên A cam đoan:1.1. Những thông tin về nhân thân, thửa đất và tài sản gắn liền với đất đã ghi trong Hợp

đồng này là đúng sự thật;1.2. Thửa đất thuộc trường hợp được góp vốn bằng quyền sử dụng đất theo quy định của

pháp luật;1.3 Tại thời điểm giao kết Hợp đồng này

a) Thửa đất và tài sản gắn liền với đất không có tranh chấp;b) Quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất không bị kê biên để bảo đảm thi hành

án;1.4. Việc giao kết hợp đồng này hoàn toàn tự nguyện, không bị lừa dối, không bị ép


2. Bên B cam đoan:2.1. Những thông tin về nhân thân đã ghi trong Hợp đồng này là đúng sự thật;

2.2. Đã xem xét kỹ, biết rõ về thửa đất, tài sản gắn liền với đất nêu tại Điều 1 của Hợp đồng này và các giấy tờ về quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất;

2.3. Việc giao kết hợp đồng này hoàn toàn tự nguyện, không bị lừa dối, không bị ép buộc;


ĐIỀU ....... (10)

.............................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

24

ĐIỀU .......



Bên A(Ký vµ ghi râ hä tªn)(11)

Bên B(Ký vµ ghi râ hä tªn)(11)



Ngày.........tháng...........năm......... (bằng chữ ....................................................)tại .........................................................................................................................(12), tôi ......................................................., Chủ tịch/Phó Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn ................................... huyện/quận/thị/xã/thành phố thuộc tỉnh ....................................................... tỉnh/thành phố ......................................................

CHỨNG THỰC:

- Hợp đồng góp vốn bằng quyền sử dụng đất và tài sản gắn liền với đất được giao kết giữa bên A là .............................................................................................. và bên B là …….................................................................……..............................; các bên đã tự nguyện thoả thuận giao kết hợp đồng;



- .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(13)






25

III. Lĩnh vực Đấu thầu

1. Mẫu 1-BCKQĐT

[TÊN CƠ QUAN/TỔ CHỨCTHẨM ĐỊNH]

———Số: /

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc————————————

……………, ngày … tháng … năm …BÁO CÁO THẨM ĐỊNH

(Về kết quả đấu thầu gói thầu [điền tên gói thầu])Kính gửi: [Điền tên người có thẩm quyền hoặc người được ủy quyền phê duyệt kết quả đấu

thầu]Căn cứ văn bản trình duyệt số [điền số hiệu văn bản trình duyệt kết quả đấu thầu] ngày

[điền ngày tháng năm văn bản trình duyệt] của [điền tên chủ đầu tư] về kết quả đấu thầu gói thầu [điền tên gói thầu] thuộc dự án [điền tên dự án];

Căn cứ cuộc họp thẩm định (nếu có) ngày [điền ngày tháng năm họp thẩm định] và văn bản giải trình (nếu có) của [điền tên chủ đầu tư];

[Điền tên cơ quan/tổ chức thẩm định] đã tiến hành thẩm định kết quả đấu thầu gói thầu nêu trên theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu từ ngày …. tháng … năm …. đến ngày …. tháng … năm …. [Điều tên cơ quan/tổ chức thẩm định/ báo cáo [điền tên người có thẩm quyền hoặc người được ủy quyền] về kết quả thẩm định kết quả đấu thầu gói thầu nêu trên như sau:

I. KHÁI QUÁT VỀ DỰ ÁN VÀ GÓI THẦUPhần này nêu các văn bản là cơ sở pháp lý để tổ chức đấu thầu như văn bản phê duyệt

dự án, văn bản phê duyệt kế hoạch đấu thầu/kế hoạch đấu thầu điều chỉnh, văn bản phê duyệt thiết kế, dự toán (đối với gói thầu xây lắp), ….

Ngoài ra, phần này cần nêu khái quát về nội dung chính của dự án, gói thầu bao gồm các nội dung đã được phê duyệt trong kế hoạch đấu thầu về gói thầu này như tên gói thầu, giá gói thầu, hình thức đấu thầu, phương thức đấu thầu, hình thức hợp đồng … và phạm vi công việc của gói thầu.

II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐẤU THẦU VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA CHỦ ĐẦU TƯ VỀ KẾT QUẢ ĐẤU THẦU

1. Tóm tắt quá trình đấu thầuPhần này tóm tắt quá trình tổ chức thực hiện việc đấu thầu theo trình tự các bước từ

chuẩn bị đấu thầu, tổ chức đấu thầu và đánh giá hồ sơ dự thầu. Trong đó cần nêu được quy trình và thời gian liên quan đến việc tổ chức đấu thầu như thời gian đăng tải thông tin trong đấu thầu, phát hành hồ sơ mời sơ tuyển (nếu có), hồ sơ mời quan tâm (nếu có), hồ sơ mời thầu, thời gian chuẩn bị hồ sơ dự thầu, thời điểm đóng thầu, thời điểm mở thầu, thời gian đánh giá hồ sơ dự thầu, danh sách nhà thầu tham gia đấu thầu (nếu có), hội nghị tiền đấu thầu (nếu có)….

Đối với quá trình đánh giá hồ sơ dự thầu cần phải tóm tắt kết quả đánh giá trong từng bước. Trường hợp là gói thầu mua sắm hàng hóa hoặc xây lắp cần tóm tắt kết quả đánh giá sơ bộ, đánh giá về mặt kỹ thuật, đánh giá về mặt tài chính, xác định giá đánh giá của các nhà thầu và kết quả xếp hạng nhà thầu.

Trường hợp là gói thầu tư vấn không yêu cầu kỹ thuật cao cần tóm tắt kết quả đánh giá sơ bộ, đánh giá về mặt kỹ thuật, điểm tổng hợp, kết quả xếp hạng nhà thầu và kết quả đàm phán hợp đồng. Trường hợp là gói thầu tư vấn có yêu cầu kỹ thuật cao cần tóm tắt kết quả đánh giá sơ bộ, đánh giá về mặt kỹ thuật, kết quả xếp hạng nhà thầu về mặt kỹ thuật và kết quả đàm phán hợp đồng.

Đối với trường hợp có tình huống xảy ra trong quá trình đấu thầu thì phải nêu rõ tại phần này và nêu cách thức và kết quả giải quyết.

2. Tóm tắt đề nghị kết quả đấu thầu của [điền tên chủ đầu tư]

26

Phần này nêu tóm tắt về đề nghị của chủ đầu tư về kết quả đấu thầu tại văn bản trình duyệt và ý kiến của các cơ quan liên quan (nếu có).

III. TỔNG HỢP KẾT QUẢ KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ CỦA CƠ QUAN/TỔ CHỨC THẨM ĐỊNH

1. Về căn cứ pháp lý để tổ chức đấu thầua) Tổng hợp kết quả kiểm tra về căn cứ pháp lýKết quả kiểm tra của cơ quan/tổ chức thẩm định về căn cứ pháp lý của việc tổ chức đấu

thầu được tổng hợp theo Bảng số 1 dưới đây:Bảng số 1

TT Nội dung kiểm traKết quả kiểm tra của cơ quan/tổ chức

thẩm địnhTuân thủ Không tuân thủ(*)

(1) (2) (3)1 Văn bản phê duyệt dự án hoặc dự toán

(đối với mua sắm thường xuyên)

2 Văn bản phê duyệt kế hoạch đấu thầu/kế hoạch đấu thầu điều chỉnh

3 Văn bản phê duyệt hồ sơ mời sơ tuyển, kết quả sơ tuyền (nếu có)

4 Văn bản phê duyệt hồ sơ mời quan tâm, danh sách nhà thầu mời tham gia đấu thầu (nếu có)

5 Văn bản phê duyệt danh sách nhà thầu tham gia đấu thầu hạn chế (nếu có)

6 Văn bản phê duyệt hồ sơ mời thầu 7 Tài liệu về thiết kế kèm theo dự toán

được duyệt (đối với gói thầu xây lắp)

8 Văn bản thành lập tổ chuyên gia đấu thầu hoặc văn bản hợp đồng thuê tổ chức, đơn vị đánh giá hồ sơ dự thầu(**)

9 Văn bản phê duyệt danh sách nhà thầu đạt yêu cầu về mặt kỹ thuật

10 Văn bản phê duyệt danh sách xếp hạng nhà thầu

11 Các văn bản pháp lý khác có liên quan bao gồm cả các văn bản về xử lý tình huống trong đấu thầu

Ghi chú:- (*): Không tuân thủ được hiểu là một trong các văn bản nêu tại cột (1) không có hoặc

có văn bản nhưng tuân thủ không đầy đủ các quy định pháp luật hiện hành mà kết quả của việc không tuân thủ đó ảnh hưởng trực tiếp tới quá trình đấu thầu, kết quả đấu thầu.

- (**): Đối với nội dung này cơ quan/tổ chức thẩm định phải kiểm tra cả sự tuân thủ hay không tuân thủ quy định về chứng chỉ đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ về đấu thầu của các thành viên trực tiếp tham gia đánh giá hồ sơ dự thầu.

- Cột (2) đánh dấu “X” vào các ô tương ứng đối với từng nội dung nêu tại cột (1) nếu kết quả kiểm tra về nội dung đó là tuân thủ.

- Cột (3) đánh dấu “X” vào các ô tương ứng đối với từng nội dung nêu tại cột (1) nếu kết quả kiểm tra về nội dung đó là không tuân thủ. Đối với trường hợp này phải nêu rõ lý do không tuân thủ điều, khoản, điểm nào theo quy định của pháp luật về đấu thầu tại phần b dưới đây.

b) Đánh giá của cơ quan/tổ chức thẩm định về cơ sở pháp lý

27

Căn cứ các tài liệu đầu tư trình, kết quả kiểm tra được tổng hợp tại Bảng số 1, cơ quan/tổ chức thẩm định đưa ra ý kiến nhận xét về cơ sở pháp lý để tổ chức đấu thầu và những lưu ý cần thiết.

2. Về quá trình tổ chức thực hiện Cơ quan/tổ chức thẩm định nhận xét về quá trình tổ chức thực hiện theo các nội dung

dưới đây:2.1. Về thời gian trong đấu thầua) Tổng hợp kết quả kiểm tra về thời gian trong đấu thầuKết quả kiểm tra của cơ quan/tổ chức thẩm định về thời gian trong đấu thầu được tổng

hợp tại Bảng số 2 dưới đây:Bảng số 2

TT Nội dung kiểm traThời gian

thực tế thực hiện

Kết quả kiểm tra của cơ quan/tổ chức thẩm định

Tuân thủ Không tuân thủ (1) (2) (3) (4)

1 Sơ tuyển (nếu có) 2 Mời nộp hồ sơ quan tâm

(đối với gói thầu tư vấn, nếu có)

3 Thông báo mời thầu 4 Phát hành hồ sơ mời thầu 5 Thời điểm đóng thầu, mở

thầu

6 Chuẩn bị hồ sơ dự thầu 7 Đánh giá hồ sơ dự thầu

Ghi chú:- Cột (2) điền khoảng thời gian thực tế thực hiện các nội dung tương ứng nêu tại cột (1)

bao gồm tổng số ngày, từ thời thời điểm bắt đầu đến thời điềm kết thúc hoặc thời điểm thực hiện nội dung tương ứng.

- Cột (3) đánh dấu “X” vào các ô tương ứng đối với từng nội dung nêu tại cột (1) nếu kết quả kiểm tra về nội dung đó là tuân thủ quy định về thời gian trong đấu thầu theo quy định của pháp luật về đấu thầu.

- Cột (4) đánh dấu “X” vào các ô tương ứng đối với từng nội dung nêu tại cột (1) nếu kết quả kiểm tra về nội dung đó được đánh giá là không tuân thủ quy định về thời gian trong đấu thầu theo quy định của pháp luật về đấu thầu. Đối với trường hợp này phải nêu rõ lý do không tuân thủ điều, khoản, điểm nào theo quy định của pháp luật về đấu thầu tại phần b dưới đây.

b) Đánh giá của cơ quan/tổ chức thẩm định về thời gian trong đấu thầuCăn cứ các tài liệu chủ đầu tư trình, kết quả kiểm tra được tổng hợp tại Bảng số 2, cơ

quan/tổ chức thẩm định đưa ra ý kiến nhận xét về thời gian trong đấu thầu và những lưu ý cần thiết.

2.2. Về đăng tải thông tin trong đấu thầua) Tổng hợp kết quả kiểm tra về đăng tải thông tin trong đấu thầuKết quả kiểm tra của cơ quan/tổ chức thẩm định về đăng tải thông tin trong đấu thầu

được tổng hợp tại Bảng số 3 dưới đây:Bảng số 3

TT Nội dung kiểm traTrên báo đấu thầu

Trên phương

tiện thông tin đại chúng


Số báo Thời gian phát hành

Tuân thủ Không tuân thủ

28

khác (nếu (1) (2) (3) (4) (5) (6)1 Kế hoạch đấu thầu 2 Thông báo mời sơ tuyển

(nếu có)

3 Kết quả sơ tuyển (nếu có) 4 Thông báo mời nộp hồ sơ

quan tâm (đối với gói thầu tư vấn, nếu có)

5 Danh sách nhà thầu được mời tham gia đấu thầu (*)

6 Thông báo mời thầu Ghi chú:- (*): Danh sách nhà thầu được mời tham gia đấu thầu là danh sách nhà thầu trúng sơ

tuyển, danh sách nhà thầu tham gia đấu thầu hạn chế, danh sách nhà thầu đáp ứng hồ sơ mời quan tâm.

- Cột (2) điền số báo đăng tải tương ứng của từng nội dung nêu tại cột (1) trên Báo Đấu thầu.

- Cột (3) điền thời gian phát hành số báo tương ứng tại cột (2) đối với từng nội dung nêu tại cột (1) trên Báo Đấu thầu.

- Cột (4) điền tên phương tiện thông tin đại chúng khác và ngày đăng tải đối với từng nội dung tương ứng nêu tại cột (1).

- Cột (5) đánh dấu “X” vào các ô tương ứng đối với từng nội dung nêu tại cột (1) nếu kết quả kiểm tra về nội dung đó là tuân thủ quy định về việc đăng tải thông tin trong đấu thầu theo quy định của pháp luật về đấu thầu.

- Cột (6) đánh dấu “X” vào các ô tương ứng đối với từng nội dung nêu tại cột (1) nếu kết quả kiểm tra về nội dung đó được đánh giá là không tuân thủ quy định về đăng tải thông tin trong đấu thầu theo quy định của pháp luật về đấu thầu. Đối với trường hợp này phải nêu rõ lý do không tuân thủ điều, khoản, điểm nào theo quy định của pháp luật về đấu thầu tại phần b dưới đây.

b) Đánh giá của cơ quan/tổ chức thẩm định về đăng tải thông tin trong đấu thầuCăn cứ các tài liệu chủ đầu tư trình, kết quả kiểm tra được tổng hợp tại Bảng số 3, cơ

quan/tổ chức thẩm định đưa ra ý kiến nhận xét về đăng tải thông tin trong đấu thầu và những lưu ý cần thiết.

2.3. Về nội dung đánh giá hồ sơ dự thầua) Tổng hợp kết quả kiểm tra về nội dung đánh giá hồ sơ dự thầuKết quả kiểm tra của cơ quan/tổ chức thẩm định về nội dung đánh giá hồ sơ dự thầu

được tổng hợp tại Bảng số 4.A (đối với gói thầu mua sắm hàng hóa, xây lắp) hoặc Bảng số 4.B (đối với gói thầu tư vấn không yêu cầu kỹ thuật cao) hoặc Bảng số 4.C (đối với gói thầu tư vấn có yêu cầu kỹ thuật cao) dưới đây:

* Đối với gói thầu mua sắm hàng hóa, xây lắpBảng số 4.A

TT Nội dung kiểm tra


Tuân thủKhông tuân

thủ (1) (2) (3)1 Tính hợp lệ của hồ sơ dự thầu và đáp ứng điều

kiện tiên quyết

2 Đánh giá về năng lực và kinh nghiệm

29

3 Đánh giá về mặt kỹ thuật 4 Xác định giá đánh giá

* Đối với gói thầu tư vấn không yêu cầu kỹ thuật caoBảng số 4.B






2 Đánh giá về mặt kỹ thuật 3 Đánh giá về mặt tài chính 4 Đánh giá tổng hợp và đàm phán hợp đồng

* Đối với gói thầu tư vấn có yêu cầu kỹ thuật caoBảng số 4.C






2 Đánh giá về mặt kỹ thuật 3 Đánh giá về mặt tài chính đối với nhà thầu có

điểm kỹ thuật cao nhất và đàm phán hợp đồng

Hướng dẫn chung về cách điền tại Bảng 4.A, 4.B và 4.C:- Cột (2) đánh dấu “X” vào các ô tương ứng đối với từng nội dung nêu tại cột (1) nếu

kết quả kiểm tra việc đánh giá hồ sơ dự thầu đối với từng nội dung tương ứng của tổ chuyên gia đấu thầu/tổ chức đơn vị trực tiếp thực hiện công tác đánh giá hồ sơ dự thầu là tuân thủ yêu cầu của hồ sơ mời thầu và tiêu chuẩn đánh giá được duyệt.

- Cột (3) đánh dấu “X” vào các ô tương ứng đối với từng nội dung nêu tại cột (1) nếu kết quả kiểm tra việc đánh giá hồ sơ dự thầu đối với từng nội dung tương ứng của tổ chuyên gia đấu thầu/ tổ chức đơn vị trực tiếp thực hiện công tác đánh giá hồ sơ dự thầu là không tuân thủ yêu cầu của hồ sơ mời thầu, tiêu chuẩn đánh giá được duyệt. Đối với trường hợp này phải nêu rõ lý do không tuân thủ điều, khoản, điểm nào theo quy định của pháp luật về đấu thầu, yêu cầu, tiêu chuẩn nào nêu trong hồ sơ mời thầu tại phần b dưới đây.

Trong trường hợp cần thiết (chẳng hạn như nội dung đánh giá về mặt tài chính hay đánh giá về quá trình đàm phán hợp đồng đối với gói thầu dịch vụ tư vấn), cơ quan/tổ chức thẩm định có thề tách thành một số bảng riêng để kiểm tra, xem xét về các chi phí dự thầu và các nội dung cần thiết khác.

b) Đánh giá của cơ quan/tổ chức thẩm định về nội dung đánh giá hồ sơ dự thầuCăn cứ tài liệu chủ đầu tư trình, kết quả kiểm tra được tổng hợp tại Bảng số 4.A (đối

với gói thầu mua sắm hàng hóa, xây lắp) hoặc Bảng số 4.B (đối với gói thầu tư vấn không yêu cầu kỹ thuật cao) hoặc Bảng số 4.C (đối với gói thầu tư vấn có yêu cầu kỹ thuật cao), cơ quan/tổ chức thẩm định đưa ra ý kiến về nội dung đánh giá hồ sơ dự thầu và những lưu ý cần thiết.

2.4. Về ý kiến khác nhau (nếu có) giữa các thành viên tổ chuyên gia đấu thầu, giữa tổ chức/đơn vị trực tiếp đánh giá hồ sơ dự thầu với bên mời thầu hoặc chủ đầu tư đối với nội dung đánh giá hồ sơ dự thầu

a) Tổng hợp các ý kiến khác nhau về nội dung đánh giá hồ sơ dự thầu

30

Kết quả kiểm tra của cơ quan/tổ chức thẩm định về các ý kiến khác nhau được tổng hợp tại Bảng số 5 dưới đây:

Bảng số 5

TTNội dung đánh giá

có ý kiến khác nhau

Ý kiến bảo lưu của thành viên trực

tiếp đánh giá hồ sơ dự thầu

Ý kiến của tổ chuyên gia đấu

thầu/đơn vị trực tiếp đánh giá hồ sơ

dự thầu

Ý kiến của bên mời thầu, chủ

đầu tư

(1) (2) (3) (4)1 2 3 … n

Ghi chú:- Cột (1) điền tóm tắt nội dung đánh giá hồ sơ dự thầu mà còn có những ý kiến khác

nhau.- Cột (2) điền ý kiến bảo lưu của thành viên trực tiếp đánh giá hồ sơ dự thầu đối với nội

dung tương ứng nêu tại cột (1)- Cột (3) điền ý kiến của tổ chuyên gia đấu thầu/đơn vị trực tiếp đánh giá hồ sơ dự thầu

đối với nội dung tương ứng nêu tại cột (1).- Cột (4) điền ý kiến giải quyết của bên mời thầu, chủ đầu tư đối với nội dung tương

ứng nêu tại cột (1).b) Đánh giá của cơ quan/tổ chức thẩm định về nội dung đánh giá hồ sơ dự thầu có ý

kiến khác nhau.Căn cứ các ý kiến của các bên có liên quan về nội dung đánh giá hồ sơ dự thầu được

tổng hợp tại Bảng số 5, cơ quan/tổ chức thẩm định đưa ra ý kiến nhận xét về các ý kiến khác nhau về nội dung đánh giá hồ sơ dự thầu nêu trên và những lưu ý cần thiết.

2.5. Về các nội dung khác (nếu có)Căn cứ tài liệu chủ đầu tư, cơ quan/tổ chức thẩm định kiểm tra và có ý kiến về các nội

dung khác phát sinh trong quá trình tổ chức thực hiện mà chưa được nêu tại các phần trên, chẳng hạn như kiến nghị của nhà thầu và việc xử lý kiến nghị của bên mời thầu, chủ đầu tư và những nội dung khác.

3. Về kết quả đấu thầu do [điền tên chủ đầu tư] đề nghịÝ kiến của cơ quan/tổ chức thẩm định về kết quả đấu thầu do chủ đầu tư đề nghị được

tổng hợp tại Bảng số 6 dưới đây:Bảng số 6

TT Nội dungĐề nghị của chủ đầu tư

Ý kiến của cơ quan/tổ chức thẩm định

Thống nhấtKhông thống

nhất (1) (2) (3) (4)1 Nhà thầu được đề nghị trúng thầu 2 Giá đề nghị trúng thầu 3 Hình thức hợp đồng 4 Thời gian thực hiện hợp đồng 5 Các nội dung khác

Ghi chú:- Cột (2) điền đề nghị của chủ đầu tư về kết quả đấu thầu theo các nội dung tương ứng

nêu tại cột (1).

31

- Cột (3) đánh dấu “X” vào các ô tương ứng đối với từng nội dung nêu tại cột (1) nếu ý kiến của cơ quan/tổ chức thẩm định thống nhất với đề nghị của chủ đầu tư.

- Cột (4) đánh dấu “X” vào các ô tương ứng đối với từng nội dung nêu tại cột (1) nếu ý kiến của cơ quan/tổ chức thẩm định không thống nhất với đề nghị của chủ đầu tư.

- Khi đánh dấu “X” vào cột (3) hay (4) đều phải nêu lý do của việc thống nhất hay không thống nhất này ngay dưới Bảng số 6.

VI. NHẬN XÉT VÀ KIẾN NGHỊ1. Nhận xét về kết quả đấu thầuTrên cơ sở các nhận xét về kết quả đấu thầu theo từng nội dung nêu trên, cơ quan/tổ

chức thẩm định đưa ra nhận xét chung về kết quả đấu thầu. Trong phần này cần đưa ra ý kiến thống nhất hay không thống nhất đối với đề nghị của chủ đầu tư về kết quả đấu thầu. Trường hợp không thống nhất phải đưa ra lý do cụ thể.

2. Kiến nghị* Trường hợp có nhà thầu trúng thầu cơ quan/tổ chức thẩm định kiến nghị người có

thẩm quyền hoặc người được ủy quyền phê duyệt theo nội dung dưới đây:Trên cơ sở đề nghị của chủ đầu tư về kết quả đấu thầu và kết quả đánh giá, phân tích ở

các phần trên, [điền tên cơ quan/tổ chức thẩm định] kiến nghị [điền tên người có thẩm quyền hoặc người được ủy quyền] phê duyệt kết quả đấu thầu gói thầu [điền tên gói thầu] thuộc dự án [điền tên dự án] theo các nội dung sau:

1) Tên nhà thầu được đề nghị trúng thầu (kể cả tên nhà thầu phụ nếu cần thiết). Trường hợp là nhà thầu liên danh phải nêu tên tất cả các thành viên trong liên danh;

2) Giá đề nghị trúng thầu (ghi rõ cơ cấu loại tiền, có bao gồm thuế hay không, dự phòng…);

3) Hình thức hợp đồng;4) Thời gian thực hiện hợp đồng;5) Những nội dung cần lưu ý (nếu có).* Trường hợp cơ quan/tổ chức thẩm định không thống nhất với đề nghị của chủ đầu tư

hoặc chưa có đủ cơ sở kết luận về kết quả đấu thầu thì cần đề xuất biện pháp giải quyết tại phần này để trình người có thẩm quyền hoặc người được ủy quyền xem xét, quyết định.

Nơi nhận:- Như trên;- Chủ đầu tư;- Bên mời thầu;- Lưu.

[NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ QUAN/TỔ CHỨC THẨM ĐỊNH]

(Ký, ghi họ tên, chức danh và đóng dấu)

PHỤ LỤCKhi trình báo cáo thẩm định lên người có thẩm quyền hoặc người được ủy quyền xem

xét, quyết định về kết quả đấu thầu, cơ quan/tổ chức thẩm định cần đính kèm bản chụp các tài liệu sau đây:

1. Báo cáo kết quả đấu thầu của chủ đầu tư;2. Văn bản của cơ quan/tổ chức thẩm định đề nghị chủ đầu tư bổ sung tài liệu, giải trình

(nếu có);3. Văn bản giải trình, bổ sung tài liệu của chủ đầu tư (nếu có);4. Ý kiến của các cơ quan liên quan (nếu có);5. Biên bản họp thẩm định của cơ quan/tổ chức thẩm định (nếu có);6. Ý kiến bảo lưu của cá nhân thuộc cơ quan/tổ chức thẩm định (nếu có).

32

IV. Lĩnh vực người có công

1. MẪU 1-BKTN

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc

BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂNNGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG

1/ Phần khai về thân nhân (người đứng khai);Họ và tên:................................................................ Năm sinh:................................................Nguyên quán:...........................................................................................................................Trú quán:..................................................................................................................................Quan hệ với người có công với cách mạng: (vợ, chồng, cha, mẹ, con...)..................................................................................................................................................................................2/ Phần khai về người có công:Họ và tên:................................................................ Năm sinh:................................................Nguyên quán:...........................................................................................................................Nơi đăng ký hộ khẩu trước khi chết (trừ liệt sĩ):......................................................................Đã chết ngày:...... tháng....... năm.......... tại .............................................................................Là đối tượng: (LTCM, TKN, HĐKC, địch bắt tù, đày):..........................................................Thuộc diện hưởng một trợ cấp đối với:....................................................................................Giấy chứng nhận kèm theo (Quyết định; giấy chứng nhận; lý lịch; giấy báo tử; giấy khai tử; biên bản của gia đình, họ tộc...)-...-...Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

.......ngày.... tháng.... năm 200...Xác nhận của xã (phường)

Ông (bà)..................................................................Hiện cư trú tại:........................................................là.................. của ông (bà)......................................(tên người có công) đã chết ngày ….…tháng........năm........Đề nghị được giải quyết trợ cấp một lần.

TM. UBNDChủ tịch

........ngày.... tháng.... năm 200...

Người khai(Ký, ghi rõ họ và tên)

33

2. Mẫu 2-BKCNCỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

............., ngày...... tháng...... năm.........

BẢN KHAI CÁ NHÂNHọ và tên................................................................ Năm sinh:.................................................Nguyên quán:...........................................................................................................................Trú quán:..................................................................................................................................Đã được Nhà nước tặng:- Bằng “Có công với nước” theo Quyết định số:..................... ngày.......... tháng....... năm.......... của Chủ tịch nước.- Huân chương kháng chiến hạng:.................. theo Quyết định số:.........................................ngày............ tháng............ năm...........- Huy chương kháng chiến hạng:.................... theo Quyết định số:.........................................ngày............ tháng............ năm...........Các chế độ chính sách đã hưởng:- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh- Kháng chiến.....

Chứng nhận của UBND xã,phường……………… Người khai ký tên(ký và ghi rõ họ tên)

Chứng nhận nội dung kê khai trên và chữ kýcủa ông (bà):.....................................là đúng sự thật./.

Ngày........ tháng......... năm.........(Ký tên, đóng dấu)

34

3. Mẫu 3-GBT

................................

................................

Số: /

CỘNG HOÀ XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

..........., ngày..... tháng..... năm....

GIẤY BÁO TỬ............................................................................................................................ chứng nhận: Ông (bà):................................................. Năm sinh:................................................................Nguyên quán:...........................................................................................................................Trú quán:..................................................................................................................................

Nhập ngũ (tham gia cách mạng) ngày.... tháng.... năm.....

Cấp bậc, chức vụ:.....................................................................................................................Cơ quan, đơn vị:.......................................................................................................................Đã hy sinh: Ngày..... tháng..... năm.......Tại:............................................................................................................................................Trong trường hợp:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Thi hài mai táng tại:..................................................................................................................

............................................................... trình Chính phủ công nhận và tặng bằng TQGCcho ông (bà):......................................................................... là liệt sỹ

Thân nhân của liệt sĩ: ............................................................... gồm:- Cha là: ..................................................... sinh năm:...............................(còn sống, đã chết)- Mẹ là: ...................................................... sinh năm:...............................(còn sống, đã chết)Hiện cư trú tại:..........................................................................................................................- Người có công nuôi liệt sĩ (nếu có)........................................................................................Hiện cư trú tại:..........................................................................................................................- Vợ hoặc chồng là:..................................... sinh năm:..............................(còn sống, đã chết)và...................con, hiện cư trú tại:..............................................................................................................................................................................................................................................Đính kèm:.................................................................................................................................

...........................(Cơ quan cấp giấy, ghi rõ họ tên, chức vụ)

35

4. Mẫu 4-TKTC


TỜ KHAINHẬN TRỢ CẤP PHƯƠNG TIỆN TRỢ GIÚP VÀ DỤNG CỤ CHỈNH HÌNH

ĐỐI VỚI NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG(Kèm theo chỉ định của cơ sở y tế)

1. Họ và tên: …………………………………………………..2. Năm sinh: …………………………………………………….3. Đang hưởng trợ cấp: ……………………………………………...4. Nơi quản lý trợ cấp: ……………………………………………………5. Số Hồ sơ: ……………………………………………...6. Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động (nếu có) …% (Bằng chữ:..................)

Tôi đề nghị được cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội cấp sổ trợ cấp phương tiện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình như sau:

STTLoại phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình

và vật phẩm phụ

12

… …

Xác nhận của cơ quan có thẩm quyền… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… …, ngày … tháng … năm 20.. Thủ trưởng đơn vị (Ký và ghi rõ họ tên)

…, ngày … tháng … năm 20...Người kê khai

(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:- UBND cấp xã xác nhận đối với người đang thường trú trên địa bàn.- Cơ sở nuôi dưỡng thương bệnh binh và người có công xác nhận đối với người đang được nuôi dưỡng tại Trung tâm.

36

V. Lĩnh vực Tôn giáo

1. Mẫu 1-ĐKSHTG


ĐƠN ĐĂNG KÝ SINH HOẠT ĐẠO TIN LÀNH

Kính gửi (1)……………………………………………….

Tên tôi là:………………………………Tên gọi khác………………………. Sinh năm:……………………………………………………………………..

CMND số:……………cấp ngày……../………/……..do………….cấp……Trình độ văn hoá:……………………………………………………………Quê quán:…………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………..Nơi ở hiện nay:……………………………………………………………….………………………………………………………………………………….Điện thoại liên lạc:……………………………………………………………

Là người đứng đầu, thay mặt cho toàn thể tín đồ thuộc:……………….(2) đăng ký sinh hoạt tôn giáo với chính quyền. Cụ thể như sau:

1. Tên cơ sở tin lành (3):……………………………………………………..………………………………………………………………………………….2. Địa chỉ:…………………………………………………………………..………………………………………………………………………………….3. Thuộc tổ chức hệ phái Tin lành (4):………………………………………………………………………………………………………………………….4. Địa điểm sinh hoạt tôn giáo (5):…………………………………………..………………………………………………………………………………….5. Nguồn gốc của địa điểm sinh hoạt (6):………………………………….………………………………………………………………………………….6. Phạm vi sinh hoạt tôn giáo (7):……………………………………………………………………………………………………………………………….7. Số lượng người tham gia sinh hoạt tại thời điểm đăng ký:………………..………………………………………………………………………………….8. Nội dung sinh hoạt tôn giáo::………………..………………………………………………………………………………….9. Lịch sinh hoạt tôn giáo (7):::………………..………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………10. Người được uỷ quyền trong trường hợp người đứng đầu vắng mặt:Họ và tên:……………………..Tên gọi khác………………………………..Sinh năm:……………………………………………………………………..CMND số:……………cấp ngày……../………/……..do………….cấp……Trình độ văn hoá:……………………………………………………………Quê quán:…………………………………………………………………… .…………………………………………………………………………..

37

Nơi ở hiện nay:……………………………………………………………….Điện thoại liên lạc:……………………………………………………………11. Cam kết: Sinh hoạt tôn giáo đúng nội dung đã đăng ký và tuân thủ pháp luật của

Nhà nước cùng các quy định của địa phương; Không nghe lời dụ dỗ của các thế lực xấu, gây rối trật tự, chia rẽ đoàn kết dân tộc,… Nếu thực hiện không đúng như đăng ký và cam kết, chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

………ngày…..tháng……..năm…. T/M…..(8)

Người đứng đầu (Ký, ghi rõ họ tên)

38

VI. Lĩnh vực Đăng ký quản lý tại Công an cấp xã

1. Mẫu 1-HK01


BẢN KHAI NHÂN KHẨU(Dùng cho người từ đủ 14 tuổi trở lên)

1. Họ và tên khai sinh: ([1]) .................................................................................................................. 2. Giới tính:………..……….3. Họ và tên gọi khác (nếu có): ................................................................................................................................................................. 4. Sinh ngày ………...... /………….... / ..................... 5. Nơi sinh: ............................................................................................................ 6. Quê quán: (2) ...................................................................................................................................................................................................... 7. Dân tộc: ……………….… 8. Tôn giáo: …………………. 9. CMND/ Hộ chiếu số: ............................................................ 10. Nơi thường trú: .............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

.............................................................................................. 11. Chỗ ở hiện nay: ....................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

.....12. Trình độ học vấn: (3)13. Trình độ chuyên môn: (4) ............................................................................................................. 4. Biết tiếng dân tộc ít người: …………………………………… 15. Biết ngoại ngữ: ..............................................16. Nghề nghiệp, chức vụ, nơi làm việc hiện nay: ....................................................................17. Từ đủ 14 tuổi trở lên đến nay ở đâu, làm gì:...........................................................................................................................

TỪ THÁNG,

NĂM ĐẾN THÁNG,

NĂM

CHỖ Ở(Ghi rõ số nhà, đường phố; xóm, ấp, bản, xã/

phường/ thị trấn; quận/ huyện; tỉnh/ thành phố. Nếu ở nước

ngoài thì ghi tên nước)

NGHỀ NGHIỆP, NƠI LÀM VIỆC

39

18. Tiền án:

BỊ BẮT NGÀY

TỘI DANH, ÁN PHẠT

19. Quan hệ gia đình: (Bố, mẹ; anh, chị, em ruột; vợ/ chồng, con) (5)

TT HỌ VÀ TÊNSINH NĂM Quan

hệNghề

nghiệpCHỔ Ở

HIỆN NAY (6)Nam Nữ

..................., ngày .......... tháng ........... năm ..............

NGƯỜI KHAI HOẶC VIẾT HỘ(Cam đoan; ký, ghi rõ họ tên)

40

2. Mẫu 2-HK02


PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU

Kính gửi: ……………………………………………….…….………………………..

…………………………………………………….…………………………

Họ và tên người báo: (*) ...............................................................................................................

Chỗ ở hiện nay:............................................................................................................................

………………………………………………………………………………. Điện thoại: .........

Quan hệ với chủ hộ: (*).................................................................................................................

Họ và tên chủ hộ: ……………………………………………… Sổ hộ khẩu số: ......................

Chỗ ở hiện nay:............................................................................................................................

…………………………………………………………..………………… Điện thoại:.............

NỘI DUNG THAY ĐỔI:

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

…............, ngày ......… tháng …...... năm …….....

Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ

(Ghi rõ nội dung, ký và ghi rõ họ tên)

…............, ngày ......… tháng …...... năm …….....

NGƯỜI VIẾT BÁO CÁO

(Ký, ghi rõ họ tên)

41

3. Mẫu 3-GCHK


GIẤY CHUYỂN HỘ KHẨUSố:...../GCHK

1. Họ và tên: ..................................................................................

2. Giới tính: …………….

3. Họ và tên gọi khác (nếu có): ............................................................................................

4. Sinh ngày …...... / …...... / …...........

5. Nơi sinh: ............................................................

6. Quê quán: .....................................................................................................................

7. Dân tộc: …………..

8. Tôn giáo: …………….

9. CMND/ Hộ chiếu số: .................................

10. Nơi thường trú: ............................................................................................................

.........................................................................................................................................

11. Nơi chuyển đến: ...........................................................................................................

12. Lý do chuyển: ..............................................................................................................

13. Họ và tên chủ hộ: ……………………………

14. Sổ hộ khẩu số: ........................................

15. Quan hệ với chủ hộ: .....................................................................................................

16. Những người trong hộ cùng chuyển hộ khẩu: ([4])

HỌ VÀ TÊN SINH NĂM

QUÊ QUÁN DÂN TỘC

TÔN GIÁ

O

CMND SỐ QUAN HỆ([5])

Nam

Nữ

([1]) Viết chữ in hoa đủ dấu. (2) Ghi theo giấy khai sinh hoặc quê gốc.(3) Ghi trình độ học vấn cao nhất: Tiến sĩ, Thạc sĩ, Đại học, Cao đẳng, Trung cấp, Trình độ phổ thông (12/12, 7/10,... (4) Ghi trình độ chuyên môn cao nhất: Tiến sĩ Y học, Thạc sĩ quản lý giáo dục, Cử nhân luật ....(5) Ghi cả cha, mẹ; con nuôi; người nuôi dưỡng; người giám hộ theo quy định của pháp luật (nếu có).(6) Số nhà, đường phố, tổ, xóm, thôn, ấp, bản xã/ phường/ thị trấn, quận/ huyện, tỉnh/ thành phố. Nếu ở nước ngoài ghi rõ tên nước.(*) Viết chữ in hoa đủ dấu.

42

([4] ) Nếu chuyển cả hộ thì nơi cấp giấy ghi rõ chuyển cả hộ để công dân nộp lại sổ hộ khẩu tại nơi thường trú mới.([5] ) Ghi mối quan hệ với người chuyển hộ khẩu tại Mục 1.Ghi chú: Lập 2 bản, một bản cấp cho công dân để nộp tại nơi đăng ký thường trú, một bản lưu lại nơi cấp giấy.

4. Mẫu 4-KBTV


PHIẾU KHAI BÁO TẠM VẮNG(Phần lưu tại Công an xã/ phường/ thị trấn)

Số: ......./TV(Liên 1)

1. Họ và tên: (1)............................................................. 2. Giới tính: ……………………....3. Sinh ngày ….. / ….. / …...... 4. CMND/ Hộ chiếu số: ……… 5. Điện thoại.................... 6. Nơi cư trú: (2) ..................................................................................................................... 7. Tạm vắng từ ngày ......./ ....../ …........... Đến ngày ......./ ....… / ............. 8. Lý do tạm vắng và nơi đến: (3) .......................................................................................... ...............................................................................................................................................

.........., ngày ....… tháng ….... năm… TRƯỞNG CÔNG AN: (4)


…............, ngày ....… tháng ….... năm .. NGƯỜI KHAI BÁO


(1) Viết chữ in hoa đủ dấu. (2) Thường trú/ tạm trú. (3) Ghi rõ số nhà, đường phố; tổ, xóm, ấp, bản, xã/ phường/ thị trấn; quận, huyện; tỉnh/ thành phố. (4) Xã/ phường/ thị trấn.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu HK 05Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

PHIẾU KHAI BÁO TẠM VẮNG(Phần cấp cho người tạm vắng)

Số: ......./TV(Liên 2)

1. Họ và tên: (1)..................................................................... 2. Giới tính: …………………3. Sinh ngày ….. / … / ….... 4. CMND/ Hộ chiếu số: ………… 5. Điện thoại.................... 6. Nơi cư trú: (2) ..................................................................................................................... 7. Tạm vắng từ ngày ......./ ....../ …........... Đến ngày ......./ ....… / .............. 8. Lý do tạm vắng và nơi đến: (3) .......................................................................................... ............................................................................................................................................... …............, ngày ....… tháng ….... năm …

TRƯỞNG CÔNG AN: (4)…............, ngày ....… tháng ….... năm …

NGƯỜI KHAI BÁO

43

(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu. (2) Thường trú/ tạm trú. (3) Ghi rõ số nhà, đường phố; tổ, xóm, ấp, bản, xã/ phường/ thị trấn; quận, huyện; tỉnh/ thành phố. (4) Xã/ phường/ thị trấn

5. Mẫu 5-ĐKN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tư do – Hạnh phúc

......., ngày....tháng .....năm...

ĐƠN KHIẾU NẠI

Kính gửi:................................................(1)Họ và tên:....................................................................(2); Mã số hồ sơ .......................(3)Địa chỉ :.............................................................................................................................Khiếu nại.......................................................................................................................(4)Nội dung khiếu nại........................................................................................................(5)...........................................................................................................................................(Tài liệu, chứng cứ kèm theo – nếu có) Người khiếu nại

(ký và ghi rõ họ tên)

(1) Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.(2) Họ tên của người khiếu nại, - Nếu là đại diện khiếu nại cho cơ quan, tổ chức thì ghi rõ chức danh, tên cơ quan, tổ chức mà mình đại diện. - Nếu là người được uỷ quyền khiếu nại thì ghi rõ theo uỷ quyền của cơ quan, tổ chức, cá nhân nào.(3) Nội dung này do cơ quan giải quyết khiếu nại ghi.(4) Khiếu nại lần đầu (hoặc lần hai) đối với quyết định, hành vi hành chính của ai?(5) Nội dung khiếu nại - Ghi tóm tắt sự việc dẫn đến khiếu nại; - Yêu cầu (đề nghị) của người khiếu nại (nếu có);

44

6. Mẫu 6-ĐTC

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc

……..., ngày..….tháng....….năm ......…

ĐƠN TỐ CÁO

Kính gửi: .......................................................(1)

Tên tôi là:...................................................................................................................................

Địa chỉ:.......................................................................................................................................

Tôi làm đơn này tố cáo hành vi vi phạm pháp luật của:.............................................................

................................................................................................................................................(2)

Nay tôi đề nghị:......................................................................................................................(3)

....................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung tố cáo trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu cố tình tố cáo sai.

Người tố cáo


(1) Tên cơ quan tiếp nhận tố cáo. (2) Họ tên, chức vụ và hành vi vi phạm pháp luật của người bị tố cáo. (3) Người, cơ quan có thẩm quyền giải quyết tố cáo xác minh, kết luận và xử lý người có hành vi vi phạm theo quy định của pháp luật.

45

7. Mẫu 7-ĐCK


ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY XÁC NHẬNĐIỀU KIỆN VỀ AN NINH, TRẬT TỰ ĐỂ LÀM NGÀNH, NGHỀ KINH DOANH CÓ ĐIỀU KIỆN

Kính gởi: ........................................................................................

Tôi là (ghi rõ họ tên bằng chữ in hoa) Nam, nữ

Sinh ngày: ......../......../ ................. dân tộc: ...............................Quốc tịch: ......................................

CMND (hoặc hộ chiếu): ..................................................... Ngày cấp: ............................................

Nơi cấp: .............................................................................................................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ......................................................................................................

............................................................................................................................................................

Chỗ ở hiện tại: ...................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Đại diện cơ sở kinh doanh: ................................................................................................................

Địa chỉ cơ sở: .....................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Thực hiện Nghị định số 08/2001/NĐ-CP ngày 22/02/2001 của Chính phủ quy định về điều kiện an ninh trật tự đối với một số ngành, nghề kinh doanh có điều kiện.

Đề nghị: .................................................................................................................................... cấp

“Giấy xác nhận đủ điều kiện về an ninh, trật tự” để kinh doanh ngành, nghề: .................................

............................................................................................................................................................

Cho: ...................................................................................................................................................

Tại địa điểm: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Điện thoại: ....................................

....................., ngày ......... tháng ......... năm .................Người đứng đầu cơ sở kinh doanh

Hồ sơ gửi kèm theo: (Ký tên, đóng dấu)

46

8. Mẫu 8-BKLLCỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM


BẢN KHAI LÝ LỊCH

CỦA NGƯỜI LÀM NGÀNH, NGHỀ KINH DOANH CÓ ĐIỀU KIỆN VỀ ANTT

1- Họ và tên:…………………………………………………Bí danh:………………..

2- Sinh ngày……tháng……năm… ……....Nam/nữ

3- Nguyên quán:………………………………………………………………………...

4- Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:………………………………………………..…..

…………………………………………………………………………………………

5- Nơi đăng ký tạm trú hiện nay (nếu có):…………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

6- CMND (hoặc hộ chiếu) số:………………………………………Ngày cấp…………

Cơ quan cấp:…………………………………………….………………………

7- Dân tộc:………………………..…...Tôn giáo:……………………Quốc tịch:…..…

8- Ngày vào Đảng CSVN hoặc ngày vào Đoàn TNCSHCM:…………………………

9- Trình độ chính trị:……………………………………………………………………

10- Trình độ văn hoá:……………………………….……………..…Trình độ chuyên

môn:….……………

11- Chức vụ trong cơ sở kinh doanh:……………………………………………………

12- Tên cơ sở:……………………..…………………………………………………..

13- Ngành, nghề kinh doanh:…………………………………………………………

14- Hiện nay biên chế cơ quan nào:……………………………………………………

I- QUAN HỆ GIA ĐÌNH

(Gồm cha, mẹ, vợ/chồng, con, anh, chị, em ruột)

Số

TTHỌ VÀ TÊN

QUAN

HỆ

NĂM SINH NƠI ĐĂNG

KÝ

HỘ KHẨU

THƯỜNG TRÚ

NGHỀ NGHIỆPNam Nữ

47

II- TÓM TẮT QUÁ TRÌNH HOẠT ĐỘNG CỦA BẢN THÂN

1- Thời gian, nghề nghiệp, chức vụ, nơi làm việc (kể cả làm việc cho chế độ cũ nếu

có)

…………………………………………………………………………………………………

……………………………..

…………………………………………………………………………………………………

………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

……………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………

2- Tiền án, tiền sự (Nếu có – ghi rõ loại tiền án, tội danh, thời gian, cơ quan xử lý)

……………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

………..

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

………………………………….

Tôi cam đoan bản thân không thuộc diện quy định tại Điều 4 Nghị định số

08/2001/NĐ-CP

Ngày 22/2/2001 của Chính phủ; những nội dung khai trong bản lý lịch này là đúng sự thật,

nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luât.

48

………….., ngày….. tháng……năm 200…..

(người khai ký tên)

CHỨNG NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG/XÃ/THỊ TRẤN

NƠI ĐĂNG KÝ HKTT HOẶC CƠ QUAN, ĐƠN VỊ ĐANG CÔNG TÁC

9. Mẫu 9-BKNS

BẢN KHAI NHÂN SỰIndividal decleration

Dùng cho người nước ngoài (For foreigner)

1. Họ tên(chữ in hoa): ......................................................................................

Name and surname (in block letters)

2. Ngày sinh:.....................................................................................................

Date of birth

3. Giới tính:.......................................................................................................

Sex

4. Nơi sinh:........................................................................................................

Place of birth

5. Quốc tịch:......................................................................................................

Nationality

6. Hộ chiếu số:...............................Loại:...........................................................

Passport No Kind of passport

Ngày cấp: .............................. Giá trị đến: .......................................................

Date of issue Date of expity

Cơ quan cấp:.....................................................................................................

Issued by

7. Nghề nghiệp:.................................................................................................

Profession

8. Nơi làm việc:.................................................................................................

Plance of employment

9. Địa chỉ cư trú hiện nay:.................................................................................

Resident Address

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật.

I swear the above declarations are true ò which.

49

Làm tại:...........................................

Done at

Ngày (date):....................................

(Ký- signature)

50

10. Mẫu 10-DSNL

TÊN CƠ SỞ KD:………………………...……….

…………………………………………………………....SỐ ĐT:……………….…….FAX:….………………

DANH SÁCH NGƯỜI LÀM TRONG CƠ SỞ KINH DOANH CÓ ĐIỀU KIỆN VỀ AN NINH TRẬT TỰ

SốTT

HỌ VÀ TÊNNĂM

NƠI ĐĂNG KÝ HỘ KHẨU QUỐC

TỊCH

GIẤY CMND/HỘ CHIẾU (Đối với người

NN)CHỨC DANH

CÔNG VIỆC LÀM TẠI CƠ SỞ

NGÀY VÀO LÀM VIỆC

GHI CHÚ

Nam NữThường

trúTạm trú

SốNgày và nơi

cấp

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

………….., ngày………tháng………..năm……

51

11. Mẫu 11-BCK


BẢN CAM KẾT THỰC HIỆN CÁC QUY ĐỊNH, ĐIỀU KIỆNVỀ AN NINH, TRẬT TỰ ĐỂ LÀM NGÀNH, NGHỀ KINH DOANH CÓ ĐIỀU KIỆN

Kính gửi:......................................................................................................

Tôi:.......................................................Sinh năm:...............Quốc tịch:................................Số CMND(hoặc hộ chiếu):...........................................................................................................Do.................................................................................cấp ngày .........tháng...........năm.............Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:..................................................................................................Nơi đăng ký hộ khẩu tạm trú........................................................................................................Là:.................................................................................................................................................Cơ sở kinh doanh:.............................................................. ..........................................................Địa chỉ:...............................................................................................................................................................................................................................................................................................Giấy chứng nhận ĐKKD số:..................................................do......................................................................................................................................cấp ngày...........tháng...........năm..............Ngành, nghề kinh doanh:....................................................................................................................................................................................................................................................................

Chấp hành Nghị định số 08/NĐ-CP ngày 22/2/2001 của Chính phủ, Tôi cam kết thực hiện đầy đủ các quy định, điều kiện về an ninh, trật tự như sau:

1. Đảm bảo đầy đủ các điều kiện của chủ thể, điều kiện về cơ sở kinh doanh như quy định tại Điều 4 của Nghị định.

2. Trong quá trình hoạt động kinh doanh chấp hành đầy đủ các quy định tại Điều 9 của Nghị định số 08/2001/NĐ-CP và mục IV của Thông tư số 02/2001/TT-BCA ngày 04/5/2001 của Bộ công an.

3. Chấp hành đầy đủ các quy định tại các văn bản pháp luật khác của nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam có liên quan đến ngành, nghề mà cơ sở đang hoạt động kinh doanh.

4. Khi cơ sở có thay đổi các điều kiện về an ninh, trật tự sẽ có văn bản báo cáo ngya cho cơ quan Công an nơi đã nhận bản cam kết này.

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã cam kết trên đây.Bản cam kết này lập thành 02 bản, cơ quan Công an giữ 01 bản và cơ sở kinh doanh giữ

01 bản./.

.............ngày.........tháng..........năm..200.... .............., ngày.........tháng........năm........ CÔNG AN..................... NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)

52

II. Lĩnh vực Nông nghiệp

1. Mẫu 01-ĐĐK

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM


ĐƠN ĐĂNG KÝ THAM GIA THỰC HIỆN DỰ ÁN HỖ TRỢ PHÁT TRIỂN SẢN XUẤT - CT 135 NĂM 200...

Kính gửi: Uỷ ban Nhân dân xã......

Tôi là: ......., sinh năm ........... là chủ hộ (hoặc đại diện cho hộ)

Nơi ở hiện nay: thôn (bản, ấp)....., xã........., huyện......tỉnh......Gia đình tôi đã được lựa chọn tham gia thực hiện kế hoạch năm ..... từ nguồn hỗ trợ

của Dự án hỗ trợ phát triển sản xuất thuộc Chương trình 135;Sau khi được hướng dẫn về nội dung hỗ trợ của dự án, điều kiện tham gia cũng như

quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia dự án, gia đình tôi đăng ký thực hiện như sau:

(ghi cụ thể nội dung, dự kiến kinh phí tham gia theo hướng dẫn của thôn)Tôi cam kết thực hiện đúng các quy định của nhà nước và chính quyền địa phương

trong quá trình thực hiện các nội dung đã đăng ký.

(tên xã), ngày ….. tháng.......năm.......

Xác nhận của thôn (Ký, họ tên)

53

2. Mẫu 02-BBHT

UBND Xã .......... Thôn.........


(Tên thôn), ngày tháng năm ......

BIÊN BẢN HỌP THÔN

Hôm nay, ngày tháng năm 200..., tại (ghi rõ địa điểm tổ chức họp)

thôn .......đã tổ chức họp để: (nêu mục đích cuộc họp)

- Chủ trì cuộc họp: (ghi rõ họ, tên, chức danh người chủ trì).

- Thư ký cuộc họp: (ghi rõ họ, tên, chức danh)

- Thành phần tham gia:

+ Danh sách người (đại diện cho các hộ trong thôn) tham gia:

+ Danh sách đại diện các tổ chức, đoàn thể tham gia:

1. Nội dung cuộc họp

........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

........................................

2. Kết quả cuộc họp hoặc Quyết định của cuộc họp

........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

........................................

Cuộc họp đã kết thúc hồi ........................cùng ngày. Các thành viên tham dự đã

thống nhất nội dung biên bản./.

Chủ trì(ký, họ tên)

Thư ký(ký, họ tên)

Đại diện hộ dân(ký, họ tên)

.

54

3. Mẫu 03-DS

UBND Xã .......... Thôn.........


(Tên thôn), ngày tháng năm 200...

DANH SÁCH HỘ THAM GIA THỰC HIỆN DỰ ÁN HỖ TRỢ PHÁT TRIỂN SẢN XUẤT - CT 135 NĂM .......

Kính gửi: Uỷ ban Nhân dân Xã......

Căn cứ kết quả cuộc họp thôn ngày … tháng … năm …... về lựa chọn danh sách hộ

tham gia và nội dung thực hiện dự án hỗ trợ phát triển sản xuất thuộc Chương trình 135 năm

200...;

Căn cứ nhu cầu của các hộ tham gia thực hiện dự án;

Danh sách các hộ và nội dung tham gia thực hiện dự án hỗ trợ phát triển sản xuất

thuộc Chương trình 135 năm ......như sau:

TT

Họ và tên chủ hộSố

khẩu

Số lao độngNội dung

hỗ trợKhối lượng

Thành tiềnTổng

sốNữ giới

TổngNSN

N

TỔNG CỘNG

Tổng số hộ tham gia:Tổng số tiền đăng ký: ..........đồng (bằng chữ.......................................)

Đề nghị UBND Xã tổng hợp, trình cấp có thẩm quyền phê duyệt./.Trưởng thôn


55

4. Mẫu 04-KH

UBND Xã .......... Thôn.........


(Tên thôn), ngày tháng năm 200...

KẾ HOẠCH TRIỂN KHAI THỰC HIỆN DỰ ÁN HỖ TRỢ PHÁT TRIỂN SẢN XUẤT - CT 135 NĂM 200...

Kính gửi: Uỷ ban Nhân dân xã......

Căn cứ kế hoạch năm 200.... về thực hiện dự án hỗ trợ phát triển sản xuất thuộc

Chương trình 135 của xã và thôn;

Căn cứ nhu cầu của các hộ tham gia thực hiện dự án;

Thôn (bản, ấp).....xây dựng kế hoạch triển khai và dự toán kinh phí thực hiện dự án hỗ

trợ phát triển sản xuất thuộc Chương trình 135 năm ......như sau:

TT

Nội dungSố hộ tham gia

Khối lượng

Đơn giá

Thành tiền

Tổng NSNN

I Hỗ trợ giống, vật tư 1 Cây trồng

---

2 Vật nuôi- -

3 Vật tư chủ yếu- -

II Xây dựng mô hình--

III Tham gia các lớp tập huấn-

-IV Hỗ trợ máy, thiết bị

1

Máy, thiết bị phục vụ SX(ghi chi tiết các loại máy, thiết bị, công cụ theo chủng loại, công suất...)

56

2

Máy, thiết bị phục vụ bảo quản, chế biến(ghi chi tiết các loại máy, thiết bị, công cụ theo chủng loại, công suất...)

TỔNG CỘNG

Tổng số hộ tham gia:Tổng số tiền đăng ký: .........đồng (bằng chữ..........................................)Đề nghị UBND Xã tổng hợp, trình cấp có thẩm quyền phê duyệt để tổ chức thực

hiện./.Trưởng thôn


57

VIII. Lĩnh vực thành lập và hoạt động Hợp tác xã

1. Mẫu 1-GĐNCT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ CHỨNG THỰC /CHỨNG THỰC LẠI

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………..

Tôi là:……………………………...................................... Nam/Nữ……………….…

(ghi rõ họ tên bằng chữ in hoa)

Sinh ngày ...…/...…/...…..Dân tộc: …….……………….……………………….………

Chứng minh nhân dân (hoặc Hộ chiếu) số: ………….………………………….…………

Ngày cấp…/…/…..Nơi cấp: ……………….………….………….……………….………

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …….……………….……………….………….………

……………….…………………………….………….…....................................................

Chỗ ở hiện tại: ……………….………………………….……………….…………………

Điện thoại (nếu có): ……………….………….…Di động (nếu có):………….…………

Fax (nếu có): …………….……….……………Email (nếu có): ………….……………….

Là đại diện của tổ hợp tác ……………..đề nghị Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn) chứng thực/chứng thực lại Hợp đồng hợp tác được gửi kèm theo.

Kính đềnghị ./.

…………,ngày ……tháng……năm....... Tổ trưởng tổ hợp tác


58

2. Mẫu 2-TBTĐTT


---------------

………ngày …….tháng……năm………

THÔNG BÁO

Về việc thay đổi Tổ trưởng tổ hợp tác


1. Tên tổ hợp tác (Viết bằng chữ in hoa)............................................................

có Hợp đồng hợp tác số: ..........................…… được Ủy ban nhân dân chứng thực ngày … tháng …. năm ……

2. Họ tên người đại diện cho tổ hợp tác (ghi rõ họ và tên, viết bằng chữ in hoa): ......................................... Nam/Nữ: ........... Sinh ngày:……../……./………….

Chứng minh nhân dân (hoặc Hộ chiếu) số: .......................................................

Cấp ngày:……../……./……. Nơi cấp:..............................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:.......................................................................

Điện thoại (nếu có):............................... Fax (nếu có):......................................

Email (nếu có):...................................... Website (nếu có):...............................

Thông báo thay đổi Tổ trưởng tổ hợp tác....................................................:

Ông/bà........................................................ Nam/nữ: .......................................

Sinh ngày:……/………/…………

Chứng minh nhân dân (hoặc Hộ chiếu) số: .......................................................

Cấp ngày:……../……./…………….Nơi cấp:...................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:.......................................................................

Điện thoại (nếu có):............................... Fax (nếu có):......................................

Email (nếu có):..................................... Website (nếu có):................................

Làm Tổ trưởng tổ hợp tác:........ ................................ từ ngày……/……../…..

Thay cho Ông/bà ...............................................................................................

Xin thông báo quý Ủy ban./.

TM. Tổ hợp tác(Ký và ghi rõ họ tên)

59

3. Mẫu 3-TBCDTHT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

---------------

………ngày …….tháng……năm………

THÔNG BÁO

Về việc chấm dứt tổ hợp tác


1. Tên tổ hợp tác (Viết bằng chữ in hoa)................................................................................Hợp đồng hợp tác số: .......…… do Ủy ban nhân dân ............................................................ Chứng thực ngày ……/……../………....................................................................................2. Họ tên Tổ trưởng tổ hợp tác (ghi rõ họ và tên, viết bằng chữ in hoa):.................................................. Nam/Nữ:...........................................................................Sinh ngày:……../……./........................................................................................………….Chứng minh nhân dân (hoặc Hộ chiếu) số: .........................................................................Cấp ngày:……../……./…………….Nơi cấp: .......................................................................Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:...........................................................................................Điện thoại (nếu có):............................... Fax (nếu có):........................................................... Email (nếu có):.................................... Website (nếu có):...................................................... Thông báo chấm dứt hoạt động của tổ hợp tác ……………..Kể từ ngày…./……./………………vì các lý do sau đây:........................................................................................................................................................................................................................................................................................Xin thông báo quý Ủy ban./.

TM. Tổ hợp tác Tổ trưởng (Ký và ghi rõ họ tên)

60

IX. Lĩnh vực Bảo trợ xã hội

1. MẪU SỐ 1-ĐXHN


---------------------

ĐƠN XIN HỌC NGHỀ

Kính gửi: Cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội............

Họ và tên:

Ngày, tháng, năm sinh:

Nguyên quán:

Hiện có hộ khẩu thường trú tại:

Tôi là người nghèo:............................................................................................ (ghi theo nhóm đối tượng nêu tại điểm 2.3.1, mục II Thông tư số 102 /2007/TTLT /BTC-BLĐTBXH) có nhu cầu học nghề, nay làm đơn đề nghị được tham gia khóa học nghề cho người nghèo do cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội tổ chức tại........................................... (ghi rõ tên cơ sở dạy nghề).

Nghề đăng ký học:

Đề nghị các cơ quan có thẩm quyền xem xét và giải quyết cho tôi được học nghề. Tôi xin cam kết:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........Ngày......tháng...... năm.......

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

Xác nhận của UBND cấp xã

Xác nhận ông (bà)....... có hộ khẩu thường trú tại xã, thuộc gia đình hộ nghèo trong danh sách do xã quản lý, chưa qua đào tạo nghề hoặc phải chuyển đổi nghề nghiệp./.

(Ký tên và đóng dấu)

61

2. MẪU SỐ 2-PRS

Thôn/bảnXã/phườngHuyện, quậnTỉnh, thành phố

PHIẾU RÀ SOÁT THU NHẬP HỘ GIA ĐÌNHI. THÔNG TIN CHUNG VỀ HỘ GIA ĐÌNH 1. Họ tên chủ hộ: ........................................................2. Địa chỉ:Tỉnh/thành phố ........................................................................Huyện/quận ........................................................................Xã/phường ........................................................................Xóm/thôn/bản/tổ dân phố ........................................................................- Khu vực :1. Thành thị 2. Nông thôn - Hộ khẩu thường trú tại địa phương

:1. Có 2. Không

3. Danh sách thành viên trong hộTT Họ và tên Giới tính Năm

sinhQH với chủ hộ Nghề nghiệp,

công việc II. TÌNH HÌNH THU NHẬP CỦA HỘ 12 THÁNG QUA1. Tổng thu và tổng chi cho hoạt động SXKD dịch vụ

Đơn vị: 1.000 đồngNguồn thu Tổng thu Tổng chi

1. Trồng trọt (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình)

- Cây lương thực và thực phẩm - Cây công nghiệp - Cây ăn quả - Sản phẩm phụ trồng trọt (thân, lá, ngọn cây, rơm, rạ, củi…)

- Sản phẩm trồng trọt khác 2. Chăn nuôi (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình)

- Gia súc - Gia cầm - Sản phẩm khác (trứng, sữa tươi, kén tằm, mật ong nuôi, con giống…)

3. Hoạt động dịch vụ nông nghiệp 4. Lâm nghiệp (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình) và dịch vụ lâm nghiệp

62

5. Thủy sản (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình) và dịch vụ thủy sản

6. Các dịch vụ SXKD dịch vụ phi NN (tính cả sản phẩm bán ra và sản phẩm tiêu dùng trong gia đình)

7. Tiền lương, tiền công 8. Các khoản khác (gồm các khoản: thu từ hái lượm, quà tặng, tiền gửi về từ bên ngoài, lãi tiết kiệm, tiền cho thuê nhà, lương hưu, trợ cấp …)

Tổng cộng 2. Thu nhập của hộ gia đình

Đơn vị tính: 1.000 đồngChỉ tiêu Giá trị

1. Tổng thu nhập của hộ gia đình (Tổng thu - tổng chi) 2. Thu nhập bình quân/người/tháng (Tổng thu nhập/số nhân khẩu/12 tháng)

3. Dự kiến đưa vào danh sách - Bình xét hộ thuộc đối tượng hộ cận nghèo - Không bình xét hộ thuộc đối tượng hộ cận nghèo Ghi chú: đánh dấu X vào ô tương ứng

Rà soát viên(Ký ghi rõ họ và tên)

Ngày … tháng … năm 200 …Đại diện giảm nghèo xã/phường

(Ký ghi rõ họ và tên)

63

3. MẪU SỐ 3-DS

Thôn/bảnXã/phườngHuyện, quậnTỉnh, thành phố

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ CÔNG NHẬN HỘ GIA ĐÌNH CẬN NGHÈO

(có thu nhập bình quân đầu người trên chuẩn nghèo và tối đa bằng 130% chuẩn nghèo)

Họ tên chủ hộ Địa chỉ Thu nhập bình quân đầu người/tháng qua

rà soát

Kết quả bình xét

1. 2. 3. TỔNG CỘNG

Đề nghị của Ban giảm nghèo xã(Ký ghi rõ họ và tên)

Ngày … tháng … năm 200 …Chủ tịch UBND xã/phường

(Ký ghi rõ họ và tên)

X. Lĩnh vực Bảo vệ và chăm sóc trẻ em

1. Mẫu 1-CT19


64

________________________

Ngày tháng năm

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHI HỖ TRỢ CHO TRẺ EM THUỘC CHƯƠNG TRÌNH 19( Đối tượng trẻ em lang thang, trẻ em bị xâm phạm tình dục, trẻ em phải lao động nặng nhọc,

trong điều kiện độc hại, nguy hiểm) Kính gửi: UBND xã, phường/Giám đốc Cơ sở BTXH…..............

Tên em (hoặc con tôi) là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sinh ngày. . . . .tháng . . .. năm . .. . .

Nơi sinh: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Quê quán: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Họ và tên bố : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nơi ở hiện nay: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Họ và tên mẹ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nơi ở hiện nay:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hoàn cảnh hiện tại (lang thang kiếm sống, hoặc đi lao động nặng nhọc, trong điều kiện độc hại, nguy hiểm, hoặc bị xâm phạm tình dục): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Để giải quyết khó khăn trước mắt, đề nghị các cơ quan Nhà nước xem xét và giải quyết cho em được hưởng khoản chi hỗ trợ của Chương trình 19. Em (hoặc gia đình tôi) xin cam kết:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Người viết đơn(Ký, ghi rõ họ và tên)

Xác nhận của trưởng thôn, bản hoặc tổ dân phố

Ý KIẾN ĐỀ NGHỊ CỦA UBND XÃ . . . . . . . . . . . .

Ý KIẾN ĐỀ NGHỊ CỦA PHÒNG LAO ĐỘNG -THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

Đề nghị chi hỗ trợ cho em . . . . . . . . . . . . . . . số tiền . . . . . . . . . . . đồng, gồm:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.

Thủ trưởng cơ quan

(Ký tên, đóng dấu)

2. Mẫu 2-DS

Uỷ ban nhân dân xã, phường.......Huyện, quận................................Tỉnh, thành phố...........................

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc–––––––––––––––––––––––

65

DANH SÁCH TRẺ EM Từ 0 đến dưới đủ 72 tháng tuổi

Yªu cÇu cÊp (lần đầu), cÊp l¹i vµ ®æi ThÎ kh¸m bệnh, ch÷a bÖnh(Ban hành kèm theo Thông tư số 29/2008/TT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 11 năm 2008)

STTHọ và

tên

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Nơi thường trú/nơi đang

sinh sống

Họ tên mẹ (cha hoặc

người giám hộ)

CÊp (lần đầu)

CÊp l¹i

§æi ThÎ Ghi

chó

1234567891011 Tổng

cộng

Ghi chú: Thẻ thuộc đối tượng nào (cấp l?n d?u, cấp lại, đổi Thẻ) thì tích dấu nhân vào cột ®ã

….., ngày…. tháng…. năm 200…TM. UỶ BAN NHÂN DÂN

XI. Lĩnh vực Đất đai1. Mẫu 1-PYC

66


Mẫu số 01/TTĐĐ

................, ngày … tháng … năm …

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN

Kính gửi: ........................................................................................................

1. Người yêu cầu cung cấp thông tin: ......................................................................................................................................................................................................

2. Địa chỉ thường trú: .............................................................................................

3. Nội dung thông tin yêu cầu cung cấp:

4. Phương thức nhận kết quả (nhận trực tiếp tại cơ quan cung cấp thông tin hoặc gửi qua bưu điện): .................................................................................................................

5. Thời điểm nhận kết quả: ….........................................................................................

Người yêu cầu cung cấp thông tin(Ký và ghi rõ họ tên)

XII. Lĩnh vực Đất đai1. Mẫu 1-ĐXDT

67


___________________________________

ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG TẠM

Kính gửi: .................................................................

1. Tên chủ đầu tư: ......................................................................................................- Người đại diện: ............................................Chức vụ: .........................................- Địa chỉ liên hệ: ........................................................................................................- Số nhà: ........................................................................ Đường ............................- Phường (xã): ............................................................................................................- Tỉnh, thành phố: ....................................................................................................- Số điện thoại: ..................................................................................................2. Địa điểm xây dựng:- Lô đất số: ........................................ Diện tích ...........................m2 ..................- Tại: .........................................................đường ..................................................- Phường (xã) ........................................ Quận (huyện) ........................................- Tỉnh, thành phố ....................................................................................................- Nguồn gốc đất: ....................................................................................................3. Nội dung xin phép xây dựng tạm:- Loại công trình: ..................................Cấp công trình: ..................................- Diện tích xây dựng tầng 1: .............m2; tổng diện tích sàn: . . . . . . m2.- Chiều cao công trình: ............................m; số tầng: ............................4. Đơn vị hoặc người thiết kế: ...........................................................................- Địa chỉ: ......................................................................................................................- Điện thoại: ...............................................................................................................5. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế (nếu có): ...................................- Địa chỉ: ...................................................... Điện thoại: ...................................- Giấy phép hành nghề (nếu có): ................Cấp ngày: .......................................6. Phương án phá dỡ (nếu có): ............................................................................... 7. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: ....................tháng.8. Tôi xin cam kết làm theo đúng giấy phép được cấp và tự dỡ bỏ công trình khi Nhà

nước thực hiện quy hoạch theo thời gian ghi trong giấy phép được cấp. Nếu không thực hiện đúng cam kết tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

........., ngày......... tháng.........năm.........Người làm đơn

(Ký tên, đóng dấu nếu có)

2. Mẫu 2-TTTĐ

CHỦ ĐẦU TƯ______

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM


68

Số:____________________________________

.........., ngày......... tháng......... năm..........

TỜ TRÌNH

Thẩm định dự án đầu tư xây dựng công trình_________

Kính gửi:

Căn cứ Nghị định số... ngày... của Chính phủ về quản lý dự án đầu tư xây dựng công

trình;

Các căn cứ pháp lý khác có liên quan;

Chủ đầu tư trình thẩm định dự án đầu tư xây dựng công trình với các nội dung

chính sau:

1. Tên dự án:

2. Chủ đầu tư:

3. Tổ chức tư vấn lập dự án:

Tổ chức tư vấn lập thiết kế cơ sở (nếu khác với tổ chức tư vấn lập dự án):

4. Chủ nhiệm lập dự án:

5. Mục tiêu đầu tư xây dựng:

6. Nội dung và quy mô đầu tư xây dựng:

7. Địa điểm xây dựng:

8. Diện tích sử dụng đất:

9. Phương án xây dựng (thiết kế cơ sở):

10. Loại, cấp công trình:

11. Thiết bị công nghệ (nếu có):

12. Phương án giải phóng mặt bằng, tái định cư (nếu có):

13. Tổng mức đầu tư của dự án:

Tổng cộng:

Trong đó:

- Chi phí xây dựng:

- Chi phí thiết bị:

- Chi phí bồi thường giải phóng mặt bằng, tái định cư:

69

- Chi phí quản lý dự án:

- Chi phí tư vấn đầu tư xây dựng:

- Chi phí khác:

- Chi phí dự phòng:

14. Nguồn vốn đầu tư:

15. Hình thức quản lý dự án:

16. Thời gian thực hiện dự án:

17. Các nội dung khác:

18. Kết luận:

Chủ đầu tư trình... thẩm định dự án đầu tư xây dựng công trình./.

Nơi nhận:

- Như trên;

- Lưu:

Chủ đầu tư

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)

XIII. Lĩnh vực chính sách dân tộc1. Mẫu 1-GĐNVV

70

Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt NamĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY ĐỀ NGHỊ VAY VỐN KIÊM PHƯƠNG ÁN SỬ DỤNG VỐN VAY CHƯƠNG TRÌNH CHO VAY:.....................................

Kính gửi: Ngân hàng Chính sách xã hội ……………………...........

1. Họ tên người vay:.…………….………………………. Năm sinh:…………………- Số CMND:…….…………, ngày cấp:….../…../….…., nơi cấp:….……………..- Địa chỉ cư trú: thôn…..…………..; xã.………….........huyện………….……….- Là thành viên Tổ TK&VV do ông (bà) …………………………làm tổ trưởng.- Thuộc tổ chức Hội:……………………………………………quản lý.

2. Họ tên người thừa kế:……………………Năm sinh ……Quan hệ với người vay.....Chúng tôi đề nghị NHCSXH cho vay số tiền:…………………....................đồng (Bằng chữ...........................................................................................................)Để thực hiện phương án:..........................................................................................Tổng nhu cầu vốn:...................................đồng. Trong đó:

+ Vốn tự có tham gia:............................đồng.+ Vốn vay NHCSXH:...........................đồng để dùng vào việc:

Đối tượng .................................................................................................................................

Số lượng......................................................................................................

Thành tiền.................................................................................................................................

- Thời hạn xin vay: ….. tháng; Kỳ hạn trả nợ: ….. tháng/lần. Số tiền trả nợ:........................đồng/lần. Hạn trả nợ cuối cùng: Ngày…./...../.......

- Lãi suất cho vay: ..…%/tháng, lãi suất nợ quá hạn: ……% lãi suất khi cho vay. Lãi tiền vay được trả định kỳ hàng tháng, vào ngày …… ……………….Chúng tôi cam kết: sử dụng vốn vay đúng mục đích, trả nợ gốc và lãi đầy đủ, đúng hạn.

Nếu sai trái, tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Ngày….. tháng …. năm …..

Tổ trưởng Tổ TK&VV


Người thừa kế(Ký, ghi rõ họ tên

hoặc điểm chỉ)

Người vay (Ký, ghi rõ họ tên

hoặc điểm chỉ)

Phê duyệt của Ngân hàng1. Số tiền cho vay: ……………đồng (Bằng chữ:……………………………………...)2. Lãi suất: ……%/tháng. Lãi suất nợ quá hạn: ………% lãi suất khi cho vay.3. Thời hạn cho vay: …… tháng. Hạn trả nợ cuối cùng: Ngày…../….../………

Cán bộ tín dụng(Ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng phòng (Tổ trưởng) TD(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày…..tháng……năm……Giám đốc

(Ký tên, đóng dấu)

71

Education

Danh muc mau don, tkhc ap dung tai cap xa(bo sung)