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UNVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIA ODONTOLÓGICA
TEMA:
ELABORACION DE UN PROTESIS PARCIAL FIJA EN CANTILEVER CON
PILAR EN EL SEGUNDO MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO (27) Y PONTICO
MESIAL.
ELABORADO POR;
PABLO VINICIO PESÁNTEZ CARMONA
CATEDRÁTICO:
DR NAPOLEÓN REINOSO
19 DE SEPTIEMBRE DE 2011
Cuenca - Ecuador
AGRADECIMIENTOS
Mi agradecimiento mas sincero esta dirigido a Dios que me ha dado esta
hermosa familia que las veces que me ha visto caído nunca me han dado la
espalda a mi padre mi madre y mis hermanos que son los motivos de cada día
dar gracias al la vida por tener vida agradezco también a la Facultas de Ciencia
Odontológica que ha sido mi segunda casa que me ha formado para poder
enfrentar la vida profesional de una forma satisfactoria para mi y mi
agradecimiento va para mi profesor catedrático Dr. Napoleón Reinoso guía de
el camino del profesionalismo odontológico.
DEDICATORIA
El siguiente trabajo de grado esta dedicado a Cecilia Carmona y Pedro
Pesántez mis padres por salir adelante en contra de todas las adversidades de
la vida y luchar todos los días de sus vidas por ver que sus hijos sean alguien
en la vida gracias por todo el sacrificio.
CARTA DE RESPONSABILIDAD
Todos los contenidos vertidos en el presente trabajo son responsabilidad del
autor.
––––––––––––––––––––––––––
Pablo Vinicio Pesántez Carmona 0106021447
ÍNDICE
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO……………………………………………..…………..1
CAPÍTULO II
ELABORACIÓN DE UN PRÓTESIS PARCIAL FIJA EN CANTILEVER CON
PILAR EN EL SEGUNDO MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO (27) Y PONTICO
MESIAL………………………………………………………………….……4
Que es una prótesis parcial fija en cantiléver…………….4
Paciente a realizar el tratamiento……………...…………..5
Existen básicamente tres tipos de prótesis parcial fija…..7
CAPÍTULO III
CASO CLÍNICO………………………………………………………………8
Plan de tratamiento……………………………………………..8
Procedimientos clínicos………………………………………..9
CAPÍTULO IV
PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR LA PRÓTESIS PARCIAL FIJA EN
CANTILÉVER…………………………………………………………………10
Radiografía Periápical……………….……………………….10
Modelos de estudio…………………………………….……..11
Anestesia……………………………………………………….12
Tallado………………………………………………………….13
Configuraciones de las líneas de acabado…………………23
Preservación del periodonto………………………………….24
Instrumental…………………………………………………….24
Toma de impresiones………………………………………….27
Restauraciones Provisionales………………………………..32
Cementado………………………………..……………………34
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES………………………………………………………………37
CAPÍTULO VI
ANEXOS…………………………………………………………………………40
INTRODUCCIÓN
La prótesis parcial fija en cantiléver es una prótesis que tiene que cumplir
muchos parámetros y evaluaciones antes de su elaboración además de
colaboración del paciente, ya que es un tipo de prótesis no muy recomendada
por los profesionales ya que crea un brazo de palanca por su diseño en el
diente pilar.
Este tipo de prótesis fija en cantiléver la fuerza oclusal aplicada al póntico se
distribuye por igual a los dientes pilares pero en nuestro caso existe un único
diente pilar que actúa como una palanca que tiende a deprimirse bajo las
fuerzas de un vector oclusal fuerte.
La secuencia en la fabricación será la misma en comparación con la
preparación de una corona dental con la diferencia que existirá un póntico
anterior a la misma, para cerrar el espacio dejado por la pérdida de la pieza.
La evaluación del diente pilar, preparación con su respectivo tallado diente
provisional materiales de impresión cementación no tendrán mayor esfuerzo
que cuando realizamos la preparación de una corona de metal porcelana.
Una de las dificultades del tratamiento seria la facilidad de limpieza ya q el
paciente no portado en toda su vida un tipo de prótesis y para esto un logro
seria educar al paciente solo el cuidado la limpieza y evolución posterior a la
colocación de la prótesis parcial fija en cantiléver.
Resumen del trabajo
El paciente mujer de 33 años llego por un dolor del incisivo lateral superior y se
le realizó un tratamiento integral en el que se realizó una endodoncia de la
pieza que llego con dolor que es el incisivo lateral superior izquierdo además se
hizo un tratamiento periodontal con curetaje por presentar gigivitis por calculo
dental subgingival , todas sus caries fueron restauradas , la confección de una
prótesis parcial removible inferior y por último la elaboración de una prótesis
parcial fija en cantiléver con la educación odontológica correspondiente al
paciente ya que no contamos con ningún interés por parte del mismo.
MARCO TEÓRICO
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CAPÍTULO I
Planteamiento del problema.
Por medio de la prótesis parcial fija en cantiléver se puede resolver problemas
como la sustitución de una pieza dental de ahí la elección del tema, porque
cuando los problemas de tipo estético y funcional causados por el problemas
de la perdida del la pieza dentaria se pueden resolver o dar un mejoramiento
de oclusión estética o funcionalidad por medio de este tipo de prótesis.
Objetivo general
Describir el proceso del tratamiento con puente fijo en cantiléver para
restablecer al paciente con diastema anterior y como incide en la pieza que va
a servir de pilar que es el segundo molar superior izquierdo (27).
Objetivos específicos
Señalar los resultados que aportaran esteticamente este procedimiento
para el paciente.
Mencionar la importancia de mantener la pieza dentaria.
Ejecutar el tratamiento respectivo, devolviendo la salud bucal a través de
restaurar la anatomía, la función y la estética.
Educar al paciente para el correcto mantenimiento de sus prótesis.
Método de investigación
El método deductivo porque partí de datos generales aceptados como validos
en los libros para llegar a una conclusión de tipo particular.
Tipo de investigación
Documental recopilada de libros porque la información del trabajo de grado
esta basada de partes de gran utilidad de dichos documentos.
Recursos
Biblioteca Universidad de Cuenca
Catedrático Dr. Napoleón Reinoso
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Materiales
Equipo de computación
Material bibliográfico
Económicos autofinanciamiento
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CAPITULO II
ELABORACIÓN DE UN PRÓTESIS PARCIAL FIJA EN CANTILEVER CON
PILAR EN EL SEGUNDO MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO (27) Y PONTICO
MESIAL.
“Que es una prótesis parcial fija en cantiléver
La prótesis parcial fija en cantiléver es aquella que cuenta con un pilar o pilares
apoyados exclusivamente en un extremo del póntico, mientras que el otro no
presenta ninguno. Se trata de un diseño potencialmente destructivo, con el
brazo de palanca creado por el póntico que con frecuencia se utiliza de forma
incorrecta.
En la prótesis parcial fija rutinaria de tres unidades, la fuerza aplicada al póntico
se distribuye por igual a los dientes. Si existe un único póntico cerca del eje que
une los pilares, se aplica una menor fuerza de palanca a los dientes pilares o a
los retenedores que con un cantilever. Cuando se usa un póntico en cantilever
para sustituir un diente ausente, las fuerzas aplicadas al póntico tienen un
efecto completamente diferente sobre el diente pilar. El póntico actúa como una
palanca que tiende a deprimirse bajo las fuerzas con un vector oclusal fuerte.
Los futuros dientes pilares para prótesis parciales fijas en cantilever deben
evaluarse teniendo en cuenta la existencia de raíces largas con una
configuración favorable, de coronas clínicas largas, de proporciones corona-
raíz óptimas, estado de un periodonto sano. Por regla general, las prótesis
parciales fijas en cantilever deben sustituir a un único diente y como mínimo,
dos pilares.”
Referencias bibliográficas.
http://boards5.melodysoft.com/.../re-como-es-la-restauración-cant.
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PACIENTE A REALIZAR EL TRATAMIENTO:
Sexo femenino, de 33 años de edad.
ANAMNESIS: el motivo de la consulta es por revisión general y dolor, con
antecedente de pérdida de dientes, necrosis pulpar, y alteración del plano
oclusal.
ANTECEDENTES PERSONALES: salud buena.
SIGNOS VITALES:
Tensión arterial máxima 120, mínima 80.
Pulso: 72
Temperatura: 36,4
Frecuencia respiratoria: 22
EXAMEN BUCODENTAL:
El último examen fue hace un año, con dolor en el diente, muestra sangrado en
las encías durante el cepillado y no es portadora de prótesis.
ZONAS EXAMINADAS:
Cara: normal
ATM: normal
Ganglios linfáticos: normal
Labios: normal
Mucosa yugal: normal
Lengua: normal
Faringe: normal
Piso de la boca: normal
Paladar: normal
Encías: gingivitis
Dientes: caries
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La paciente presenta una higiene bucal regular. Presenta una pulpitis
irreversible de la pieza número 22, además de una gingivitis como patología
periodontal. La posición dentaria presenta migración de la pieza 27.
ODONTOGRAMA:
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Radiografía de la pieza 22.
DIAGNÓSTICO:
Paciente de sexo femenino con salud general buena, en su cavidad bucal
presenta gingivitis, caries, endodoncia y mal oclusión.
Debido a la patología existente, se realizó un tratamiento multidisciplinario con
Periodoncia, Endodoncia, operatoria y lo referente a prótesis se coloco, una
prótesis parcial fija en cantilever. El tratamiento fue realizado en un lapso de 7
meses.
Todos los factores identificados a través del interrogatorio deberán ser
considerados cuando se planee el tratamiento.
Como ejemplo de esto tenemos la longitud clínica de la corona, o del diente
que serán restaurados o utilizado como Pilar del puente fijo en cantiléver.
Asimismo deberá prestarse especial atención a las piezas extruidas en
espacios desdentados extensos. Es frecuente la necesidad de colocar prótesis
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parcial de cromo cobalto a estas piezas con el propósito de restablecer el plano
de oclusión. No es inusual que a los pacientes que requieran prótesis se les
haya efectuado previamente un tratamiento periodontal.
Una prótesis parcial fija es un medio de restituir una o más piezas ausentes
utilizando para ello una o más piezas remanentes. Incluye uno o más dientes
de reemplazo (pónticos) y uno o más dientes pilares con sus retenedores que
soportan y mantienen al póntico.
“Existen básicamente tres tipos de prótesis parcial fija”
1. Aquellas en las cuales el o los pónticos están unidos a los pilares en forma
rígida y las llamaremos prótesis fija-fija.
2. Tenemos las restauraciones rompe fuerzas en las cuales el póntico está
unido en forma rígida a un pilar, obteniendo soporte y estabilidad.
Del otro pilar a través de un atache de precisión o semiprecisión, utilizando
algún tipo de ranura a extremo de cola de milano arreglando la disposición de
cargas llamadas prótesis fija-móvil se emplea principalmente en aquellos casos
en que no es posible dar a los pilares el mismo eje de inserción o cuando
dientes pilares inclinados están implicados.
3. Prótesis parcial fija cantiléver, está compuesta por un diente pilar que
soporta y retiene al póntico y debe ser utilizada con precaución este tipo se
utiliza cuando hay dientes sólo de un lado del espacio en la boca. Dos coronas
fusionadas al diente de reemplazo se utilizan para fijar el puente a los dientes
naturales adyacente, así como los adhesivos, los puentes cantiléver deben
situarse en zonas donde soporten el menor stress, como en la zona anterior”.
Referencias bibliográficas
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2008_n2/pdf/a13v11n2.pdf
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CAPITULO III
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino, 33 años, acude a la consulta por presentar dolor y
revisión general, que no le permiten un buen funcionamiento durante la
masticación. Cuando el paciente llegó requiriendo nuestro servicio, ya había
transitado por otros consultorios buscando la solución a su problema bucal
funcionales y estéticas que fueron la perdida de la pieza 26 provoco una
mesialización dela pieza 27 y una ligera extrusión.
Al observar la gran desoclusión que se producía en la lateralidad derecha, era
lógico pensar que como la lateralidad izquierda era de características normales,
debería producirse una preferencia por parte del paciente de realizar su función
masticatoria hacia ese lado. Palpando la musculatura, percibimos un ligero
aumento de volumen y tonicidad en el lado izquierdo, le transmitimos esto al
paciente y le hicimos participar de nuestros hallazgos. En oclusión al observar
unos problemas con respecto al plano oclusión en la pieza 27 se realiza los
ajustes necesarios.
Por el estado de salud general del paciente de sexo femenino, 33 años, sin
riesgo sistémico al tratamiento odontológico.
Del estado de salud estomatológico:
Paciente con piezas caries múltiple, pulpitis, gingivitis leve, oclusión alterada.
edéntulo parcial inferior
Plan de tratamiento
Concepto de plan tratamiento integrado:
En cualquier tratamiento de rehabilitación, desde una sencilla restauración
hasta una extensa rehabilitación oral, una evaluación bien detallada, un buen
diagnostico un plan de tratamiento bien definido son esenciales apara un
resultado final positivo (bottino et al, 2003; miyashita et, 2006).
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Lo primero que se realizó fue evaluar la historia clínica para saber si no
presentaba alguna enfermedad que podría alterar la planificación del
tratamiento, luego se le solicitó al paciente que muestre como era su técnica de
cepillado diaria, un correcto manejo de su higiene bucal, esta fase se realizó en
forma coordinada con el área de periodoncia por que se le había diagnosticado
una gingivitis marginal leve.
Procedimiento de operatoria dental
Diagnostico caries en la pieza 17, 16, 15, 22,27 indicando unas resinas como
tratamiento.
En las zonas edentulas.- con una prótesis parcial inferior de cromo cobalto
Se diagnóstico una pulpitis irreversible de la pieza 22 con una biopulpectomía
indicada la pieza 27 con una restauración de amalgama de 20 años con
filtración a la q se le va a realizar el tallado y colocación de una prótesis parcial
fija en cantilever con el póntico anterior a la pieza.
Procedimientos clínicos
Se dio inicio al tratamiento con el consentimiento informado del paciente.
En primer lugar realizamos la desfocalización, a través de la profilaxis
respectiva, la fase higiénica es muy importante y no siempre es valorada. Uno
de los primeros pasos, hecho el diagnóstico oclusal respectivo, fue la
recuperación de la guía anterior, la cual no se encontraba presente.
El tratamiento endodóntico de la pieza 22
Operatorias en las piezas 17, 16,15
Elaborar una prótesis parcial de cromo cobalto de la zona edéntula inferior
En la pieza 27 fue diferente, por tratarse de una pieza vital, la única solución,
para lograr una posición adecuada es la prótesis parcial fija en cantilever.
Nuestra prioridad era la anatomía y la función, y además en un futuro, poderle
realizar un blanqueamiento para homogenizar.
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CAPITULO IV
Procedimiento para realizar la prótesis parcial fija en cantiléver
Radiografía Periápical
Para que se pueda hacer un examen diagnóstico completo y ejecutar un plan
de tratamiento adecuado se hacen necesarias algunas in formaciones que
solamente las radiografías pueden suministrar, investigar lesiones óseas,
raíces residuales, y cuerpos extraños cantidad y calidad ósea, anatomía
radicular y calidad del tratamiento endodóntico son algunas de las muchas
informaciones que no pueden ser obtenidas a través del examen clínico,
algunas técnicas radiográficas son particularmente útiles al protetista y deben
ser utilizadas siempre que sea necesario.
La radiografía panorámica ofrece una visión general del estado de dentición y
de los tejidos duros y es bastante útil durante el examen del paciente de esta
forma siempre que sea posible y principalmente en casos extensos el paciente
debe tener esta radiografía antes de la consulta inicial
Después del examen clínico inicial del paciente y la evaluación de la
radiografía panorámica, las áreas de interés son determinadas y se toman
radiografías periapicales, estas radiografías deben ser ejecutadas
preferiblemente por la técnica del cono largo paralelo para que evite
distorsiones se pueda analizar la altura de la cresta ósea lesiones periapicales
incipientes, proporción corona raíz.
Las radiografías interproximales pueden ser solicitadas son útiles para en la
adaptación de prótesis antiguas y para caries interproximales, evaluación de la
cresta ósea por su angulación.
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INVISIBLE, Segunda edición, pág. 82.
Modelos de estudio
Para la gran mayoría de los casos en prótesis hay necesidad de que los
modelos de estudio en articulador semiajustable (ASA) es interesante la
observación de que exista una cierta pereza por gran número de profesionales
cuando se llega a esta etapa. Probablemente esto ocurra por el
desconocimiento sobre las múltiples y fundamentales utilidades de los modelos
de estudio montados en ASA.
Registro de la situación inicial del paciente
Observación de los contactos prematuros q conducen la mandíbula a
relación céntrica y a la máxima intercuspidación habitual
Observación facilitada de las relaciones intermaxilares
Observación de los efectos de un posible ajuste oclusal
Observación facilitada de las inclinaciones de las unidades dentales
Encerado diagnostico
Confección de coronas provisionales
El estudio sobre las posiciones de relación céntrica, máxima intercuspidación
habitual y oclusión en relación céntrica de los movimientos escursivos así como
dela secuencia desmontaje en ASA.
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A pesar de ser denominados modelos de estudio mucho trabajo se puede ser
ejecutado sobre los modelos.
www.suministrosdentales.es
Anestesia
El control del dolor debe ser la labor principal dentro de la practica odontológica
a pesar de su importancia es de frecuente descuido un buen número de
pacientes rehúyen la consulta por miedo al dolor.
En nuestro caso con nuestro paciente para realizar el tallado de la pieza 27
necesitamos la técnica de anestesia local.
Técnicas anestésicas en el maxilar superior.
Para realizar un tallado generalmente, no es necesario utilizar técnicas
tronculares, ya que por su porosidad el hueso maxilar permite la fácil difusión
del anestésico con técnicas infiltrativas. Las técnicas tronculares se reservan
para tratar varios dientes a la vez o cuando existan procesos inflamatorios
vecinos que contraindiquen la inyección en la zona.
NERVIO DENTARIO POSTERIOR
Anatomía aplicada: Se realiza en la región retrotuberositaria, a 2-3 cm. por
encima y detrás de los cordales superiores, anestesiándose los molares -
excepto la raíz mesial del primer molar cuando existe el dentario medio-, el
periodonto, la cortical ósea externa y la mucosa vestibular. Se reserva para
cuando la técnica infiltrativa no es posible.
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Técnica: Se localiza la apófisis cigomática del maxilar y se inyecta en fondo de
vestíbulo justo por detrás de ella, a la altura de la raíz distal del 2° molar. Una
vez penetrada la aguja, se pide al paciente que cierre la boca y se avanza
formando un ángulo de 45° con el plano oclusal de los molares superiores,
penetrando hacia arriba, atrás y adentro contorneando la tuberosidad, sin
penetrar más de 2 cm.
Precauciones: Evitar la punción del plexo venoso pterigoideo, de la maxilar
interna o de la bola de Bichat. Si se profundiza demasiado podemos anestesias
el tronco maxilar superior completo o introducimos en la base del cráneo.
http://ocwus.us.es/estomatologia/cirugia-bucal/cirugia_bucal/tema-8/page_07.htm
Tallado
El diseño de una preparación para una restauración colocada en su ejecución
depende de cinco principios.
1. Preservación de la estructura dentaria
2. Retención y resistencia
3. Durabilidad estructural
4. Integridad marginal
5. Preservación del periodonto
Preservación de la estructura dentaria
Además de remplazar la estructura dentaria perdida, una restauración debe
preservar la estructura dentaria remanente siempre que la aceptación por parte
del paciente y los requerimientos de le retención lo permitan conviene salvar
las superficies intactas de la estructura que puedan mantenerse al tiempo q se
consigue una retención fuerte y retentiva no deben sacrificarse
innecesariamente con la fresa las superficie completas de estructura dentaria
en nombre de la conveniencia o la velocidad.
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Retención y Resistencia.
Para q una restauración cumpla con su objetivo de conservar su posición en el
diente ningún cemento compatible con la estructura dentaria viva y el entorno
biológico de la cavidad oral posee las adecuadas propiedades de adhesión
para que las restauraciones permanezcan en su sitio únicamente gracias a ella.
La configuración geométrica de la preparación dentaria debe sitiar al cemento
bajo compresión con el fin de proporcionar retención y resistencia necesaria.
La retension evita la salida del de la restauracion a lo largo via de insercion o
del eje longitudinal de la preparacion dentaria.
La resistencia impide el desalojo de la restauracion por medio de las fuerzas
dirijidas en direccion apical u oblicua y evita cualquier movimiento de la misma
bajo las fuerzas oclusales la retensión y resistencia son cualidades
interrelacionadas a menudo inseparables.
El elemento esencial de la retensión lo constituyen dos superficies verticales
opuestas en la misma preparación estas pueden ser externas como la pared
vestibular y lingual de una corona de recubrimiento completo una restauración
extracoronaria constituye un ejemplo de retensión de recubrimiento o casquillo.
Conicidad
Dado que la restauración colada de metal o de cerámica se coloca sobre o en
la preparación una vez que ha sido fabricada en su forma final es importante
que las paredes axiales de dicha preparación tengan una ligera conicidad que
permita su colocación es decir ,deben contar con dos paredes externas que
converjan gradualmente o tener 2 superficies internas opuestas de estructura
dentaria que diverjan ocluasalmente.
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Los terminos ángulo de convergencia y ángulo de divergencia se pueden usar
para describir las respuctivas relaciones entre las dos paredes opuestas de una
preparación
De la relaciñon de una pared de una preparación con su eje longitudinal se
deriva la inclinación de dicha pared una fresa de diamante o de carburo cónica
conferira una inclinación de 2 a 3 grados de cualquier superficie que corten
siempre y cuando el mango del instrumento se mantenga paralelo a la via de
inserción pretendida de la preparacion dos superficies opuestas con una
inclinación de 3 grados darían a la preparación una conocidad de 6 grados.
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Libertad de desplazamiento
La retención mejora cuando se limita geométricamente el número de vías de
inserción a lo largo de las cuales una restauración puede salirse de una
preparación dentaria. La retención máxima se consigue cuando existe una
única vía una preparación de recubrimiento completo con paredes largas y
surcos pueden producir la retención de esta.
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Longitud
La longitud ocluso gingival constituye un factor importante tanto para la
retención como para la resistencia.
Las preparaciones más largas contaran con mas superficie y por lo tanto serán
mas retentivas dado que la pared axial oclusal a la línea de acabado interfiere
con el desplazamiento la longitud y la inclinación de dicha pared son factores
de resistencia a las fuerzas de inclinación.
Para que la restauración tenga éxito la longitud debe ser suficiente para
interferir con el arco de pivotaje del molde colado alrededor de un punto en el
margen situado en el lado opuesto de la misma. La pared más corta no ofrece
esta resistencia cuanto mas corta sea la pared más importante será su
inclinación. Las paredes de preparaciones cortas deben tener la mínima
conicidad posible para aumentar la resistencia no obstante ni siquiera este
requisito será de utilidad si las paredes son excesivamente cortas.
Es posible restaurar con éxito un diente si el diente tiene diámetro pequeño la
preparación de un diente mas reducido tendrá un radio rotacional corto para el
arco de desplazamiento la parte oclusal de la pared lo resistirá un radio
rotacional mas largo en la preparación mayor permite un arco de
desplazamiento.
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Vías de inserción
Es una línea imaginaria a lo largo de la cual la restauración se colocara o
retirara de la preparación
Viene determinada por el profesional quien la traza mentalmente antes de
iniciar la preparación todos estos componentes de esta ultima se tallan para
que coincidan con dicha línea la vía de inserción no se determinara
arbitrariamente al finalizar la preparación añadiendo algunos componentes
como por ejemplo surcos.
Es de especial importancia cuando se preparan los dientes que constituirán
pilares de prótesis parciales fijas pues la vía de inserción de todas las
preparaciones han de ser paralelas entre si.
Para controlar una preparación visualmente conviene utilizar la técnica correcta
pues esta es la principal forma de asegurarse de la preparación no se ha
tallado con retenciones ni tiene una conicidad excesiva si se mira el centro de
la superficie oclusal de una preparación de una distancia aproximada de 30 cm
(12 pulgadas ) solo con ojo es posible ver las paredes axiales con una
conicidad mínima no obstante si se mira con ambos ojos se verán las paredes
axiales de la preparación con una conicidad invertida es decir con retención de
8 grados.
Este fenómeno ocurre por la distancia entre los ojos es responsable de la visión
binocular por eso es importante realizar la visión con un ojo cerrado.
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Para controlar la preparación en boca donde raramente es posible la visión
directa se utiliza un espejo intraoral.
Este se sujeta con un ángulo de aproximadamente 1 cm por encima de la
preparación y se mira la imagen con un ojo, si las preparaciones de los pilares
para prótesis parcial fija se evalúan para la vía de inserción común se
determina un apoyo firme para el dedo y se mueve el espejo hasta una
preparación que este centrada después se mueve el espejo sin a cambiar la
angulación pivotando sobre el dedo de apoyo hasta centrarlo sobre la segunda
preparación.
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Durabilidad estructural
Una restauración debe comenzar por un material que pueda soportar las
fuerzas de oclusión esta debe quedar confiando al espacio creado por la
preparación dentaria solo de esta forma la oclusión en la restauración puede
ser armoniosa y los contornos axiales normales evitándolos problemas
periodontales de la restauración.
Reducción Oclusal
Una de las características mas importantes para proporcionar una masa
adecuada de metal y la fuerza necesaria para la restauración reside en la
reducción oclusal.
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Las coronas de metal cerámica requerirán de 1,5mm a 2mm en las cúspides
funcionales recubiertas con porcelana y de 1 a 1,5 mm en las cúspides no
funcionales recubiertas con el mismo material
Un espacio inconveniente debilita la restauración a si mismo la reducción
inadecuada bajo los surcos anatómicos de la superficie oclusal no proporciona
el espacio necesario para favorecer una buen morfología funcional por otro
lado la restauración perforara con mucha facilidad con los procesos de
acabado o con la abrasión en boca
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Bisel de la cúspide funcional
Un parte integral de la reducción oclusal la constituye el bisel de la cúspide
funcional un bisel ancho sobre las vertientes linguales de las cúspides
vestibulares superiores y las vertientes vestibulares de las cúspides
vestibulares inferiores proporciona espacio para un masa adecuada de metal
en área de gran contacto oclusal.
La no realización un bisel ancho en la cúspide funcional puede dar lugar a
muchos problemas si la corona se encera y se cuela con el contorno normal la
restauración será extremadamente delgada en la zona q recubre la unión entra
la reducción oclusal y axial.
Integridad Marginal
La restauración puede sobrevivir en el entorno biológico de la cavidad oral
únicamente si lo márgenes están bien adaptados a la línea de acabado de la
preparación.
La configuración de dicha línea de acabado de la preparación dicta la forma y
la masa del material restaurador del margen de la restauración también puede
afectar la adaptación marginal y el grado de adaptación de la restauración.
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Configuraciones de las líneas de acabado
Debemos evitar los biseles amplios y poco profundos que sean casi paralelos
a las superficie externa del diente pues existe posibilidad de que den lugar a
un sobre contorneado incluso si las superficies axiales de la corona
superpuesta no están sobre contorneados, es posible sin soporte y delgado el
margen se rompa o se distorsione cuando el patrón de cera se separe del
troquel y se realice el revestimiento el margen óptimo de una restauración
colada con una aleación de metal es el chamfer.
Experimentalmente se ha demostrado q esta line a de acabado presenta la
menor tensión de tal modo que el cemento subyacente tendrá menos
probabilidad de fracasas se puede tallar con una fresa de diamante en forma
troncocónica.
Se utiliza un chamfer profundo un ángulo cavo superficial de 90 grados con un
ángulo interno redondeado de radio grande se crea con una fresa redondeada
de diamante cónica.
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Preservación del periodonto
La realización de líneas de acabado tiene un efecto directo sobre la facilidad
para fabricar una restauración y su éxito final. Los mejores resultados pueden
esperarse en aquellos márgenes que son los más suaves y están
completamente expuestos a la acción de limpieza. Siempre que sea posible, la
línea de acabado debe situarse en una zona en la cual el odontólogo pueda
acabar los márgenes de la restauración y, al mismo tiempo, el paciente pueda
mantenerlos limpios. Asimismo, las líneas de acabado deben situarse de tal
forma que se puedan duplicar mediante una impresión sin desgarrar o deformar
la impresión cuando ésta se retire.
Siempre que sea posible, las líneas de acabado han de situarse en el esmalte.
Tradicionalmente se ha tendido a situar los márgenes lo más subgingivalmente
posible, en base un concepto erróneo que establecía que el surco subgingival
estaba libre de caries. Hoy en día ya no se acepta la prática de colocar por
rutina los márgenes subgingivalmente. Se ha descrito que las restauraciones
subgigivales constituyen un factor etiológico importante en la periodontitis.
Cuando más profunfo esté el margen de la resturación en el surco gingival,
mayor será la respuesta inflamatoria.
Instrumental
La preparación de los dientes susceptibles de recibir restauraciones coladas de
metal o de cerámica no precisa un instrumental extenso. La remoción de la
caries debe realizarse con excavadores de cucharilla afilados y fresas de
carburo redondas (nª4 o nª6) con un contraángulo. Se pueden usar cinceles de
mano para acentuar las paredes vestibular y lingual de las cajas proximales.los
demás procesos se realizan con una turbina de aire a alta velocidad.
Las pequeñas puntas de diamante, empleadas con spray agua-aire en una
turbina, eliminarán con precisión cantidades controladas de estructura dentaria.
La superficie que se obtiene puede pulirse con facilidad. No existen
indicaciones para el uso de grandes discos de corte de diamante en un
contraángulo a baja velocidad o en piezas de mano rectas.
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La mayoría de las veces, sobreextienden las preparaciones y potencian la
posibilidad de lesionar al paciente es grande.
Es importante que la línea de acabado cavosuperficial quede pulida y continua
con el fin de facilitar la fabricación de las restauraciones con márgenes bien
adaptados. La reducción en bruto se consigue de manera más eficiente con
diamantes toscos. No obstante, éstos dejan líneas de acabado
cavosuperficiales irregulares, por lo que se precisa la utilización de otros
instrumentos para obtener una línea de acabado pulida. El uso de fresas de
diamante y de carburo de acabado del mismo tamaño y la misma forma, como
desarrollaron Lustig y Cols, posibilita el mantenimiento de la configuración de la
línea de acabado obtenida con el instrumento de diamante. Las fresas de
diamante en forma de torpedo van seguidas de fresas de carburo con idéntica
forma a fin de producir chamfer; las fresas de diamante cónicas con extremo
plano van seguidas por fresas de carburo en forma de llama para los biseles
gingivales y los flancos proximales conservadores. Pueden obtenerse líneas de
acabado sobre flancos verticales mediante discos de papel abrasivos, si bien
es conveniente utilizarlas con un dique de goma para proteger el tejido blando.
Las fresa de carburo cónicas no dentadas (169L, 170L y 171L) se usan para
surcos, cajas istmos y ranuras alló donde son necesarios. También se emplean
para pulir cualquier tipo de superficie que no termine en una línea de acabado
curva, la cual podría producir muescas y para crear biseles oclusales e
incisales. Las fresas de carburo tipo Across-cut (corte cruzado) o dentadas se
utilizan para eliminar restauraciones antiguas, aunque los surcos horizontales
que dejan sobre la estructura dentaria las hacen inaceptables para diseñar
superficies dentarias.
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Toma de impresiones
Métodos de Retracción Gingival
Como el material de impresión no tiene capacidad de promover la separación
lateral del tejido gingival, se hace necesario el empleo de técnicas de retracción
gingival, para exponer la región cervical del diente preparado, y así permitir
que el material de impresión pueda copiar los detalles de esa área.
La separación gingival puede ser realizada por medios mecánicos, químicos,
mecánicos-químicos y por medios quirúrgicos.
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Materiales de impresión
Características de los materiales de impresión.
El material de impresión supuestamente ideal debe presentar las siguientes
propiedades:
Debe ser atóxico, evitando reaccione a la mucosa durante la impresión.
Después de la polimerización final debe tener un color que facilite la
identificación de los detalles de la impresión con exactitud.
Tiempo de trabajo satisfactorio.
Consistencia adecuada para reproducir todos los detalles deseados.
Que no se deforme.
Estabilidad dimensional frente a las variaciones de humedad y
temperatura.
Ser compatible con los materiales de modelos, como yesos,
revestimientos para modelos, resinas epóxicas, metálicos, etc.
No distorsionarse durante el vaciado del molde.
Que se pueda desinfectar antes del vaciado, sin que sus propiedades
sean alteradas.
Los materiales disponibles para impresiones de prótesis fijas son los
hidrocoloides reversibles, polisulfatos, siliconas de condensación adición y
poliéteres. Como ningún material presenta todas esas propiedades, el
profesional debe seleccionar aquél que mejor se adapte a la técnica empleada.
Siliconas de condensación
La formación del elastómero ocurre a través de una reacción cruzada entre el
polímero de silicona (grupos terminales) y un silicato alquílico. El subproducto
de esta reacción es el alcohol etílico, que, al evaporarse, confiere al material
una mayor alteración dimensional. Su presentación se da en forma de una
pasta base y de un catalizador, en la forma liquida o pasta de baja viscosidad.
Las siliconas de condensación son muy utilizadas por los profesionales por la
facilidad de trabajo y técnica de impresión. Sin embargo, su baja resistencia al
rasgado, mayor deformación que otros elastómeros y distorsión exagerada,
cuando es almacenada para vaciarla posteriormente, están contribuyentes
actualmente por su substitución por las siliconas de adición. Pueden ser
encontradas en el mercado con los nombres comerciales de Accoe, Cuttersil,
Criticón, Coltex/Cotoflax, Optosil/Xantopren, 3M, etc.
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Para nuestro caso se utilizó silicona de condensación y masilla pesada.
Técnica de Rebasado
Esta técnica consiste en realizar una impresión preliminar con el material
pesado para, enseguida, realizar la segunda impresión con el material de
consistencia mas fluida.
Para la impresión preliminar, las pastas bases y catalizadora del material
pesado (masa) son medidas en proporciones iguales, usando los dosificadores
que acompañan al producto. La manipulación debe ser hecha manualmente
hasta conseguir una mezcla homogénea y, como se comento anteriormente, la
manipulación de esos materiales con guantes de látex alteran el proceso de
polimerización y sus propiedades. El tiempo de mezcla, medio, es de treinta a
cuarenta segundos y la manipulación debe ser realizada a una temperatura
aproximada de 25 ª C.
La cubeta de tipo metálica rígida altamente perforada es llenada y llevada a
boca, buscando centrarla para conseguir una impresión uniforme de los
dientes y regiones adyacentes.
El tiempo de polimerización (5 a 6 minutos) y se remueve de la boca con un
movimiento único. De esta manera se tiene, una impresión con un material
pesado que servirá de guía, para el rebasado con el material de consistencia
fluida. Para eso, promueve un pequeño alivio en la región de los dientes.
Creándose espacio para el segundo material.
Para el rebasado, las pastas base y catalizadora son proporcionadas
igualmente y mezcladas en un bloque de espatulación, con movimientos
circulares continuos hasta conseguir una mezcla homogénea. El área aliviada
de la impresión es cubierta con una fina capa del material, la jeringa es
cargada, el hilo de separación removido y se inyecta el material con
movimientos circulares, llenando toda la región del surco gingival y dientes
preparados. Enseguida, se lleva la cubeta a su posición sin presionarla.
Algunas siliconas se presentan condicionadas en cartuchos especiales,
conteniendo las pastas base y catalizadora que son acopladas en un
dispositivo propio, tipo revolver que, cuando es presionado, promueve la
mezcla de las dos pastas en una punta propia que sirve para llevar el material
ya homogeneizado, directamente para la boca. Mientras se inyecta el material
en el interior del surco gingival, el auxiliar llena la cubeta con el resto del
material.
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Fluido, que es nuevamente introducida en la boca. Después de la
polimerización del material, se hace la remoción de la cubeta de una sola vez y
el molde es lavado y secado con chorros de aire.
Con las siliconas de condensación el molde deberá ser vaciado
inmediatamente y, con las siliconas de adición, se espera una hora antes del
vaciado.
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Restauraciones Provisionales
Con una matriz de silicona, realizada en la vestibular del modelo del encerado
de diagnóstico, es posible verificar la profundidad de los tallados tanto en la
región vestibular como en la interproximal, para asegurar la reducción uniforme
y correcta en los tallados. Una matriz palatina ayuda a reducir el área incisal,
también una matriz total del modelo encerado ayuda a construir las
restauraciones provisionales. Cargando la matriz con resina químicamente
activada (apropiada para provisionales) y asentándola en los tallados se
obtiene el contorno exacto de los dientes encerados. Ahora, con esta matriz de
resina, se pueden probar correctamente las modificaciones estéticas realizadas
en el encerado de diagnostico. El puede parecer perfecto en el modelo, pero
sólo con los provisionales en la boca es que la estética puede ser
verdaderamente probada. Cualquier cambio de contorno final deberá realizarse
intraoralmente en las restauraciones provisorias para que queden lo más
próximas posibles de anchura, longitud, contorno y alineación deseada.
Cuando los contornos están terminados y aprobados, las restauraciones
provisorias se chequean para verificar si la cantidad de desgaste de los tallados
está correcta y sólo entonces se realizan las impresiones finales.
Cuando las restauraciones están cementadas se realiza una impresión con
alginato para obtener un modelo de yesos similar a los provisionales, que
servirá de modelo para las restauraciones finales. Restauraciones provisionales
transfieren las informaciones para las restauraciones finales.
Los modelos realizados por medio de las restauraciones provisionales
transfieren las informaciones para las restauraciones finales. El color final, las
caracterizaciones y textura se definen en las restauraciones finales.
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Prueba en metal
En una nueva consulta se prueba la estructura metálica en la preparación,
tomando en consideración ciertos criterios: fricción al muñón, adaptado
marginal, grosor del metal, forma, entre otros. Con una guía Vita se escogen
los colores que conforman al diente, estableciendo un mapa o croquis que
ayuden al técnico dental a la colocación de la porcelana.
Prueba en biscocho
El bizcochado no es más que la colocación de la porcelana sobre el casquete
metálico, esta se hace a una temperatura de 1000ºC a 1060ºC, y se cuece a
1200ºC aproximadamente.
La prueba del bizcocho consiste en colocar la corona no glaseada en la boca
sobre el muñón y verificar si esta mas alta, es decir si hay punto de contactos
prematuros, si es muy ancha en sentido vestíbulo lingual o palatino o en
sentido mesiodistal para corregir los contactos interproximales si no son los
adecuados en el caso del diámetro mesiodistal, también se observa que la
adaptación marginal sea la correcta, en caso de alguno de estos defectos se
envía al laboratorio para ser corregida y se prueba nuevamente, una ves que
esta en condiciones se manda a hacer el glaseado, a esta le agregan una capa
muy fina de masa glaseada y se cuece, esto termina dándole brillo y una
superficie lisa a la corona.
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Cementado
Procedimientos para la Cementación Definitiva:
Seleccionado el agente cementante y estando los dientes y la prótesis fija
preparados para la cementación definitiva, se inicia el procedimiento.
Las recomendaciones de los fabricantes con relación a la dosificación, tiempos
de manipulación, trabajo y endurecimiento deben ser seguidos con criterio.
Muchas fallas en prótesis fija ocurren por negligencia en esta fase, sea en la
proporción y tiempo de espatulación o en la técnica de cementación empleada.
Los procedimientos que resulten en un aumento del tiempo de trabajo, como el
resfriado de placa de vidrio gruesa, con el cuidado de mantenerla antes del
punto de humedad o condensación, la refrigeración del polvo y líquido del
cemento, trabajo en ambiente con aire acondicionado, deben ser utilizados
siempre que la pieza a ser cementada presenta gran numero de retenedores
(cuatro o más).
1. Los cementos de ionómeros exigen incorporación rápida del polvo al líquido,
con tiempo máximo de espatulación de 1 minuto. Se espátula el cemento
durante la manipulación por el mayor espacio posible de la placa, para utilizar
al máximo su refrigeración:
2. La aplicación del cemento en el interior de la pieza puede ser hecha con
diferentes instrumentos, pero tal vez ninguno de ellos sea tan apropiado como
un pincel pequeño.
No se debe tener preocupación en rellenar las superficies oclusales internas de
las coronas; el escurrimiento durante la cementación es capaz de rellenarlas,
inclusive si el cemento es aplicado apenas en las superficies axiales internas.
Se sabe que la cara oclusal representa la mayor dificultad para el escurrimiento
del cemento, significando su punto de mayor resistencia y donde se encuentra,
invariablemente, el mayor espesor de película del cemento.
3. La colocación de una pequeña cantidad de cemento en las superficies
axiales internas, minimiza el efecto de la presión hidrostática que impide el
asentamiento total de la pieza y es capaz de provocar el asentamiento oblicuo
de la misma.
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Puede ser interesante aplicar una pequeña cantidad de cemento en los
términos cervicales de los dientes pilares, para garantizar su presencia en
estos márgenes, ya que la cantidad de cemento en el interior de las coronas,
en esas áreas, puede ser insuficiente.
4. La pieza es asentada con presión digital firme y uniforme durante 1 minuto y
se debe verificar si hay cemento en exceso en todo el contorno cervical.
5. Solicitar al paciente que ocluya los dientes y evaluar la exactitud de la
colocación, ejecutar ese paso cuidadosamente para evitar humedecimiento del
campo con saliva. Si se detecta cualquier desajuste o asentamiento
incompleto, de difícil o imposible corrección en el acto, proceder a la remoción
de la pieza través de los hilos dentales colocados previamente en los espacios
proximales o usar el extractor de coronas.
6. Gran número de retenedores puede significar relativa dificultad en el
asentamiento completo de la pieza. El escurrimiento del cemento puede ser
facilitado por la introducción de la prótesis con pequeños movimientos
vibratorios, principalmente si ocurre el desarrollo exagerado de la presión
hidrostática, cuando la misma tiende a dislocarse de su lugar. Otro recurso
adicional y casi siempre disponible en los consultorios odontológicos es la
aplicación de vibración en la prótesis a través de un aparato convencional de
ultrasonido. Este es utilizado sin agua, por 3-5 segundos en cada retenedor,
mientras se mantiene la prótesis asentada. Casi siempre sorprende la cantidad
de cemento que escurre cuando ya se pensaba que estaba debidamente
asentada.
7. no es necesario mantener presión de cementación por un tiempo mayor que
un minuto, una vez que ocurre el escurrimiento del cemento y el asentamiento
de las prótesis, se debe tener cuidado al utilizar medios complementarios de
presion, como la oclusion en rollo de algodón, en baston de madera, en
dispositivo Medart o cualquier otro. Además de la posibilidad de comprometer
el aislamiento de campo, facilitando el humedecimiento, la carga discontinua de
la oclusion u otros dispositivos pueden contribuir para la adaptacion de la pieza
fuera de su posicion deseada.
8. Aguardar cerca de 12-15 minutos para el endurecimiento del cemento,
manteniendo el campo aislado. Transcurrido en ese tiempo, los excesos son
removidos con sonda clinica nª 5, teniendo especial cuidado con la posibilidad
de que aún continuen residuos de cemento dentro del surco. La aplicación de
vaselina en las superficies externas de las coronas y el hilo dental en las áreas
proximales tiene la finalidad de facilitar la remocion de ese cemento.
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9. Solicitar al paciente que evite la masticacion durante 1 hora después de la
cementación, tiempo suficiente para el cemento adquirir hasta 90% de su
endurecimiento y, consecuentemente , todad sus propiedades.
DISCUSIÓN
En rehabilitación debemos de preocuparnos no solamente de restaurar los
dientes perdidos, sino también de todo el sistema estomatognático. Una ligera
asimetría facial puede ser indicio de alteraciones funcionales, o también de
focos infecciosos instalados y que a veces pasan desapercibidos por el
paciente.
Una prótesis parcial fija en cantiléver es un medio de restituir una o más piezas
ausentes utilizando para ello una o más piezas remanentes. Incluye uno o más
dientes de reemplazo (pónticos) y uno o más dientes pilares con sus
retenedores que soportan y mantienen al póntico a un extremo del mismo.
COMENTARIO
La paciente Mercedes Saquinaula ha sido durante todo el tratamiento
colaboradora puntual excepto en el cuidado de la higiene por lo q en las
primeras semanas de tratamiento se vio una mejoría en sus encías pero
después estas volvieron a estar como al principio del tratamiento con la
diferencia de q los cálculos ya no habían.
La paciente al nunca portar prótesis su lengua desbordaba en las zonas
edentulas lo q al colocar las prótesis se sentía muy incómoda lo q fue calmando
con el paso del tiempo y se acostumbró.
En el caso de la endodoncia la paciente presentaba la caries profunda por
vestibular en le incisivo lateral superior lo que no le permitía sonreír con
confianza por eso accedió con más calma a este tratamiento q al realizarlo la
paciente tiene unas raíces largas con una longitud de 24mm el incisivo lateral
superior derecho lo q no se observa con mayor frecuencia en nuestra sociedad.
La colocación de las prótesis la removible y la fija tiene un mayor cuidado en la
higiene lo q al paciente se explicó muy claramente cuáles eran las reglas para
mejorar la estética y funcionalidad.
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CONCLUSIONES
Con el siguiente trabajo de grado he concluido:
Que los resultados aportados estética y funcional mente al paciente son
satisfactorios por el cierre del diastema y contribución a la oclusión normal.
El paciente tuvo conciencia de la importancia que es mantener las piezas
dentarias en boca.
Con todo esto hemos devuelto la salud bucal al paciente restaurando con
prótesis parcial fija en cantiléver.
El paciente ha corregido los inadecuados métodos de higiene bucal que tenía
para exista un mayor tiempo de permanencia de la prótesis en boca,
manteniendo el periodonto sano y evitando así placa dentaria, gingivitis,
periodontitis y perdida de la pieza.
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RESUMEN EJECUTIVO
Toda la información del trabajo de grado fue extraída de libros, páginas de
internet, vivencias del estudiante junto con el paciente, instrucciones del tutor,
guía de los catedráticos siguiendo los pasos para obtener la meta propuesta
del tema y sus objetivos.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- SHILLINGBURG,HERBERT, Fundamentos Esenciales en Prótesis Fija,
Quitessence S.L, Tercera edición, pág.(119-135).
- PEGARARO, LUIS FERNANDO, Prótesis fija, Actas Medicas
Latinoamérica, Bauru 2001, pág (149-175/299-312).
- Invisible, Primera edición, pág. (82).
- LOZA FERNANDEZ, DAVID, Prótesis fija, Espíritus UBI VULT, Perú,
primera edición, 1997, pág. (7).
- SIDNEY KINA e AUGUST BRUGUERA, Invisible, Actas Medicas
Latinoamérica, tercera edición, México, 2008.(pag154).
WEB SITES
http://boards5.melodysoft.com/.../re-como-es-la-restauración-cant
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/odontologia/2008_n2/pdf/a13v11n2.pdf
http://ocwus.us.es/estomatologia/cirugia-bucal/cirugia_bucal/tema-
8/page_07.htm
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