Etapas del trabajo de parto

Interno Javier Rivas

Contracciones uterinas• John Braxton Hicks (1819-1897) fue el primero en describir la presencia

de contracciones uterinas rítmicas durante el embarazo

• Samuel Kristeller (1820-1900), describe por primera vez las características de la contracción uterina.

– Presión basal (8 – 12 mm Hg)– Intensidad– Frecuencia– Duración

Contracciones de Braxton Hicks

• Intensidad variable entre 5 y 25 mmHg

• Frecuencia menor de una cada 10 minutos

• Ocupan una gran extensión del músculo uterino

• Desordenadas en cuanto a su aparición

Triple Gradiente Descendente

1. Propagación descendente

2. La duración de la fase sistólica es mayor en las partes altas del útero.

3. La intensidad es mayor en las partes altas del útero.

Fase prodrómica

• Fase previa al inicio del trabajo de parto.

• Duración de días u horas.

• Aumento de contracciones de poca intensidad e irregulares.

• Descenso del fondo uterino.

• Expulsión del tapón mucoso.

• Aumento del flujo vaginal y reacciones vasomotoras en el rostro.

Fase prodrómica

• Las contracciones de Braxton Hicks aumentan en intensidad y en frecuencia, pero no llegan a ser cada 3 minutos.

• El aumento del flujo vaginal y reacciones vasomotoras en rostro se relacionan a cambios hormonales de las últimas semanas de gestación.

• La eliminación del tapón mucoso formado dentro del conducto cervical se debe a los cambios que éste sufre. Indica el inicio inminente del trabajo de parto.

Fase prodrómica

Descenso del fondo uterino• Se debe al “encajamiento” en la pelvis materna• En primigestas puede ocurrir hasta 2 semanas

antes del parto.• En multíparas puede ocurrir al inicio del trabajo

de parto.– Disminución de dificultad respiratoria– Polaquiuria– Parestesias

Inicio del parto

• Actividad uterina regular, con 2-3 contracciones cada 10 minutos de intensidad moderada-fuerte (> 25 mm Hg y duración ≥ 30’’).

• Dilatación cervical de unos 3 a 4 cm y que

éste se encuentre al menos semiborrado y centrado.

Periodos del Trabajo de Parto

• Dilatación– Fase latente– Fase activa

• Expulsivo• Alumbramiento

Período de dilatación

• Abarca desde el comienzo del trabajo de parto hasta los 10 cm de dilatación del cuello.

• El trabajo de parto de parto comienza: 3 o más CU dolorosas 10min > 30seg.

• Se subdivide en:– Fase latente: desde el inicio hasta alcanzar una

dilatación de 4 cms.– Fase activa: hasta la dilatación completa de 10 cms.

• Difiere en multíparas y primigestas

Período de Dilatación: Duración

Depende de:• Efectividad de las contracciones uterinas.• Relación entre pelvis y feto.• Resistencia del canal blando del parto.• Duración normal con dinámica uterina espontánea:

– PRIMIPARAS: 8-12 horas.– MULTÍPARAS: 6-9 horas

PARTO PRECIPITADO:• Nulípara: Duración ≤ 3 horas; o velocidad de progresión

> 3 cm/hora.• Multípara: Duración ≤ 1 hora

Período de Dilatación

• Conducta Clínica:– Observación del progreso y evolución del

parto.– Valoración estado materno.– Valoración estado fetal.

Período de Dilatación

Incorporación cervical• Reducción de la longitud del canal cervical.• En nulíparas precede a la dilatación• En multíparas es simultáneo a la dilatación

Período de Dilatación

Dilatación cervical• La tracción que ejercen

las fibras espirales de cuerpo uterino.

• Presión hidrostática sobre el orificio cervical

• Efecto de la triple gradiente descendente.

Período de Dilatación

• Formación de la bolsa de aguas• Se forma por la presión que ejerce el

líquido amniótico contra las membranas coriónica y amniótica que quedan al descubierto al iniciarse la dilatación.

• La bolsa ayudar a la dilatación mecánicamente, protege a la cavidad ovular contra infecciones y al feto contra la compresión excesiva

Período de Dilatación: Fase Latente

• Desde el comienzo de las CU regulares hasta el comienzo de la fase activa.

• Se produce el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino, no debe superar las 12 horas.

• Duración– Nulíparas: 6 a 10 horas– Multíparas de 4 a 8 horas

Período de Dilatación: Fase Activa

• Comienza a los 4 cm. de dilatación, cuando la tasa de dilatación cervical comienza a cambiar rápidamente.

• Su duración en nulíparas es de 4 a 6 horas y en multíparas de 2 a 4 horas.

• Progresión:– Nulípara: 1cm/hora– Multípara: 1.5 cm/hora

• Descenso de la presentación:– Nulípara: 1cm/hora– Multípara: 2 cm/hora

Período de Dilatación: Fase Activa

Subfases:• Fase de aceleración: la dilatación

progresa con bastante rapidez.• Fase de declive máximo: la dilatación

alcanza su máxima velocidad.• Fase de desaceleración: la dilatación se

hace mucho más lenta. Es una fase muy breve y ocurre antes de que se complete la dilatación.

Período de Dilatación Anormal

• Fase latente de más de 20 horas en nulíparas o más de 14 horas en multíparas.

• Si la dilatación cervical no avanza en un período de 2 horas en fase activa.

Período de Dilatación: Asistencia

• Control de la dinámica uterina: palpación abdominal.– Controlar la frecuencia e intensidad de CU.– Cerciorarse de que existe relajación uterina en

período intercontráctil.

• Control de la Frecuencia Cardiaca Fetal– Realizarla tras la CU– Comprobar ausencia de desaceleraciones de más de

30 lpm.– Cada 15’-20’ en la fase activa y siempre tras la

anniorexis espontánea.

Período de Dilatación: Asistencia

• Control de funciones vitales• Control de micción: Cada 2-3 h. procurar

micción espontánea; si no, sondaje vesical a las 4 horas

• La mujer debe permanecer en ayunas.• Permitir deambulación en ausencia de riesgo de

prolapso de cordón (no permitir si membranas rotas).

• Si acostada mejor en decúbito lateral izquierdo.

Puntaje de Bishop

Parámetro 0 1 2 3

Dilatación Cerrado 1 – 2 cm 3 – 4 cm > 4 cm

Longitud P > 2 cmM > 3 cm

P = 1- 2 cmM = 3 cm

P < 1 cmM < 3 cm

Borrado

Consistencia Rígido Mediano Blando -

Posición Posterior Central Anterior -

Encajamiento Libre Insinuada Fija -

Rotura de Membranas

• Rotura tempestiva (oportuna): espontáneamente cuando la dilatación es de +/- 10 cm.

• Rotura precoz: ocurre durante la dilatación pero antes de que ésta sea completa.

• Rotura tardía: ocurre durante el expulsivo.• Rotura prematura: ocurre antes del inicio del

trabajo de parto.

Período de Expulsivo

• Se inicia con la dilatación completa y finaliza con la expulsión del feto.

• Signos del período expulsivo:– Contracciones intensas– Aparición de pujos– Abombamiento y adelgazamiento del periné– Protusión y dilatación del ano– Visualización de la presentación fetal– Congestión de la vulva

Período de Expulsivo

• En este período a la presión ejercida por la contracción uterina se le suma la presión desarrollada por los pujos maternos.

• Duración:– Nulípara: hasta 120 minutos (promedio 50)– Multípara: 30 minutos

Período de Expulsivo

Contracciones:

• Frecuencia: 5 en 10 minutos

• Duración: 60 a 90 segundos

• Intensidad: hasta 50 mm Hg

Período de Expulsivo

• Al descender, la presentación fetal (cara o nalgas) comprime el rectosigmoides y las estructuras nerviosas de la región, desencadenando la contracción involuntaria del diafragma y músculos abdominales.

• La mujer experimenta deseos de pujar voluntariamente y contrae más los músculos de la prensa abdominal.

Período de Expulsivo

• El suelo de la pelvis es desplazado por el feto que avanza.

• La vagina se distiende y la cabeza se ve al final de la vulva con cada contracción; entre las contracciones, la cabeza retrocede, hasta que aparecen las eminencias parietales = coronación.

• En ese momento, el occipucio ha pasado ya debajo del arco púbico y se produce la extensión de la cabeza.

• Luego de unos segundos se comprueba su rotación externa.

• Con la siguiente contracción se expulsa el resto del niño.

Período de Expulsivo

• Etapa mas crítica para el feto:– Contracciones uterinas más intensas,

frecuentes y duraderas.– Se añaden los pujos maternos. – Presión intrauterina alcanza 120 mm de Hg.– La cabeza fetal choca contra el periné:

aumento de la presión intracraneal.– Posible compromiso de la circulación por

vasos umbilicales en caso de circulares, y nudos de cordón (40% de partos)

Período de Expulsivo

Mecanismos del partoMecanismos del parto

• AAcomodación o encajamiento.comodación o encajamiento.

• DDescenso, flexión.escenso, flexión.

• RRotación interna.otación interna.

• EExtensiónxtensión

• RRotación externa, restituciónotación externa, restitución

• EExpulsión: hombro anterior y hombro xpulsión: hombro anterior y hombro posterior.posterior.

Cabeza flotante antes del encajamiento.

Encajamiento; descenso,flexión.

Descenso ulterior, rotación interna.

Rotación completa; comienzo de la extensión.

Extensión completa.

Restitución (rotación externa).

Expulsión del hombro anterior.

Expulsión del hombro posterior.

Referencias:• Características de la fase latente del trabajo de parto en nuestro medio.

MEDISAN 2005; 9(2). http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_2_05/san04205.pdf• Asistencia al parto normal. Libro electrónico de Temas de Urgencia.

http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/22.Ginecologicas/Asistencia%20al%20parto%20normal.pdf

• Contracción uterina y abdominal. Obstetricia Moderna. www.fertilab.net/om/om_09.pdf

• Fisiología del Trabajo de Parto. El Parto en Presentación de Vértice. www.aeap.es/archivo/b8b2b4516d963251f9e4a1039b8e3c4b.pdf

• Curso de emergencias ginecobstétricas. Hospital Materno Infantil BADAJOZ. http://bibliotecas.saludextremadura.com/portal/hic/sesiones_clinicas/urgencias_gineobstetricas.pdf

• Trabajo de parto y parto. http://mural.uv.es/majoan/Presentacionpartoescuela.pdf