INSTITUCION EDUCATIVA EMBLEMÁTICA“FRANCISCO IRAZOLA”

COORDINACIÓN ATI 2016

Los datos que consignes en este cuestionario tendrá carácter reservado, los utilizara el tutor o tutora para ayudarte mejora a ti y a tu grupo. Contesta lo mejor que puedas. Muchas gracias por tu colaboración

I. DATOS PERSONALES:Apellidos: ……………………………………………………………………………Nombres:……….…………..………….……..…………………………..….….Fecha de nacimiento (día, mes y año):…………………………………Edad:……....Lugar de nacimiento:………………………………………Domicilio familiar actual:……………………………………………………………………………………………………..………………………………………….Tiempo que le toma llegar de su casa al colegio: 5 min ( ) 10 min ( ) 15 min( ) 20 min( ) 30 min( ) 45 min( ) 60 min( )1hora y media ( ) 2 horas ( )Tipo de transporte: A pie ( ) moto( ) mototaxi ( ) combi( ) otro ( )especificar:…………………………………….Celular:…………………………………………. Correo electrónico:………………………………………………………………………Celular de la mamá ( ):………………………………………………………Celular del papá ( ):…………………………………………………………..II. DATOS FAMILIARES:1.- PADRENombre: …………………………… Apellidos………………….……………………………edad:…………….Actividad actual: o profesión:…………………………………………………………………………………… ¿Dónde trabaja?......................................................Grado de instrucción:…………………………………….Vive contigo: Si ( ) No( ) ,si es NO ¿cuál es el motivo?..............................................................¿Cómo te llevas con tu papá? Muy bien ( ) bien ( ) Regular ( ) mal ( ) muy mal( )2.- MADRENombre: …………………………… Apellidos………………….……………………………edad:…………….Actividad actual o profesión:………………………………………………………….………………¿Dónde trabaja?.................................................... Grado de instrucción:……………………………………. Vive contigo: Si ( ) No ( ),si es NO ¿cuál es el motivo?..............................................................¿Cómo te llevas con tu mamá? Muy bien ( ) bien ( ) Regular ( ) mal ( ) muy mal( )3.- HERMANOS¿Cuánto hermanas y hermanos tienes?............................................................................................¿Qué lugar de nacimiento ocupas entre tus hermanos?.......................................................................¿Cómo te llevas con tus hermanos? Muy bien ( ) bien ( ) Regular ( ) mal ( ) muy mal( )¿Cuál es tu hermano(a) preferido(a)?..................................................................................................¿Con cual de tus hermanos(as) no te llevas?......................................................................................Rellena la tabla con los datos de tus hermanos(as)(ENCIERRA CON UN CIRCULO EL NUMERO al lado izquierdo del nombre de aquel o aquellos que sean tus MEDIOS HERMANOS, en caso que los tengas.)NOMBRE EDAD OCUPACIÓN ESTUDIA EN EL COLEGIO (Si o No; Si

es si Grado y sección)123456789104.- OTROS DATOS¿Actualmente vives con?Ambos padres y hermanos( ) madre( ) padre( ) hermanos mayores( ) Abuelos ( ) Otros familiares( )¿Hay algo en tu situación familiar que se pueda considerar especial?Separación de padres( ) fallecimiento de padre/madre( )divorcio de padres ( ) enfermedad en padres o hermanos( ) trabajo distante (chacras distantes, otra ciudad, fuera del país) de padre /madre( ) NADA( )¿Tus padres son? Casados(o lo estuvieron en caso de haber fallecido alguno o ambos) ( ) Convivientes o unión libre ( )Separados o divorciados ( ) ¿Qué edad tenías cuando ocurrió la separación?.........................................¿Vive alguien más en tu casa?Abuelo/s ( ) primo/s ( ) tío/s( ) cuñado/s( ) padrastro/madrastra ( ) hermanastro/s( )sobrino/s ( )¿En tu familia consumen bebidas alcoholicas? Si ( ) no ( )

Atención Tutorial Integral 2016

FICHA INTEGRADA DE TUTORIA

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¿Quienes consumen? Padre( ), madre( ), hermanos ( ) o apoderados ( )¿Con que frecuencia? Una vez al año ( ), solo en cumpleaños ( ), una vez al mes ( ), los fines de semana ( ) diario ( )¿En tu familia fuman? Si ( ) no ( )¿Quiénes fuman? Padre ( ), madre( ), hermanos ( ) o apoderados ( )¿Con que frecuencia? Una vez al año ( ), en reuniones ( ), los fines de semana ( ) diario ( )¿Alguna vez has sido víctima de violencia en tu hogar? Si ( ) No( )¿Cuándo fue? …………………………………………….¿De qué tipo? Física ( ) psicológica, ( ), sexual ( )¿Por quién recibiste el maltrato? ………………………………………….. VIVIENDAVivienda: casa propia ( ), casa rentada ( ), casa de abuelos ( ), departamento propio ( ) departamento rentado ( ), cuarto rentado ( ), otros ………………………………………………………Material: madera( ), adobe( ) material noble( )Número de habitaciones: una a dos ( ), tres a cuatro ( ) y de cinco a mas ( )Servicios Básicos: agua( ), luz ( ) y desagüe ( )Otros servicios: celular ( ) internet ( ) y televisión en cable ( )HISTORIA ESCOLAR:1. ¿En qué institución educativa estudiaste el año pasado?...........................................................................2. ¿Has repetido algún año? NO ( ) SI( )¿Cuál/es?.....................................................................................3. Si has repetido, explica el motivo por el que crees que ha sido:……………………………………….…………….………4. ¿Tienes actualmente algún curso a cargo? NO ( ) SI( ) ¿Cuál? …………………………..………………………..……5. ¿Qué problemas han dificultado tus estudios?

Tareas ( ) toma de apuntes( ) Exámenes ( )Explicaciones en clase ( ) Falta de ayuda en el hogar ( )6. Cuando tienes problemas con el estudio ¿a qué piensas que se debe?

Me organizo mal ( ) Me distraigo fácilmente ( ) No encuentro las ideas esenciales ( ) Siento poco interés ( ) No tengo un lugar adecuado para estudiar( )

No valgo para estudiar ( ) No me esfuerzo lo suficiente ( ) Tengo mala suerte ( ) Otras razones ( )…………………………………

7. ¿Qué cursos le gusta más?FCyC ( )

CTA ( ) INGLES ( ) Ed. física ( )

Ed. para el trabajo ( )Comunicación ( ) HGE ( ) Religión ( )

PFyRH( )Arte ( ) Matemática ( ) Tutoría ( )

8. ¿Qué cursos le gusta menos? FCyC ( )

CTA ( ) INGLES ( ) Ed. física ( )

Ed. para el trabajo ( ) Comunicación ( ) HGE ( ) Religión ( )

PFyRH( ) Arte( ) Matemática( ) Tutoría( )

9. Tiempo diario de hacer tareas y estudiarNada ( ) una hora ( ) dos Horas ( ) Mas de dos horas ( )

10. Tiempo que dedicas a la lectura Nada ( ) media hora ( ) una hora ( ) dos horas ( ) Mas de dos horas ( )

11. Horario preferido para hacer tareas y estudiar:Madrugada antes de ir al colegio ( ) al regresar del colegio ( ) En las noches( )

12. Lugar de estudio En mi habitación ( ) Sala de estar ( ) comedor ( ) Otros( ) ……………………………………

13. ¿Hay alguien en casa que te puede ayudar con los estudios?Padre ( ) Madre ( ) hermanos ( ) nadie ( ) otros ( )

14. Técnicas de estudios que utilizasSubrayado ( ) Esquema, mapas conceptuales ( ) Resumen ( ) Memoria ( ) Desconozco ( )

DATOS MEDICOS1. ¿Tienes seguro? NO( ) SI ( )¿qué tipo de seguro tiene? SIS( ) ESSALUD( ) Otros( )….………2. ¿Padeces alguna enfermedad o existe alguna condición física que te afecte? Problemas visuales( ) Problemas auditivos

( ) Enfermedades respiratorias( ) Enfermedades cardiacas( ) Epilepsia( ) Otros ( )………………………………………………

3. Actualmente ¿estas recibiendo algún tratamiento médico? NO ( ); SI ( )¿de que tipo?......................4. ¿Estas operado de algo? No ( ) Si ( )Motivo………………………………………

…………………………………………….Mg. Rode Huillca Mosquera

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COORDINADORA DE ATI

Nombre y Apellidos:………………….……………………………………………….Grado y sección:……………

A. A nivel personal:Marca con una (X) tres situaciones que te preocupan:A.1. Enfrentar conflictos ( )A.2. Mejorar mi autoestima ( )A.3. Controlar mis impulsos ( )A.4. Relaciones con el sexo opuesto ( )A.5. Lo que voy a hacer en el futuro ( )A.6. Insuficiente horario para repasar y hacer tareas ( )A.7. Otros:____________________________________________________________________________________________

B. A nivel de mis estudios:Marca con una (X) tres situaciones que te preocupan:B.1. Cursos cada vez más complejos ( )B.2. Mayor número de horas ( )B.3. Mi desempeño académico es menor que el de mis pares ( )B.4. Docentes demasiado duros o severos (más del 50%) ( )B.5. Pocas horas de descanso ( )B.6. Insuficiente horario para repasar y hacer tareas:B.7. Por obligaciones asignadas en casa ( )B.8. Por invertir tiempo en distracciones con internet y videojuegos ( )B.9. Por salir con amigas o amigos ( )B.10. Otros:____________________________________________________________________________________________

C. A nivel del salón de clase:Marca con una equis (X) tres situaciones que observas en tu salón y te preocupan:C.1. Relaciones poco respetuosas entre mis pares ( )C.2. Falta de integración ( )C.3. Poco compañerismo ( )C.4. Me siento solo en el aula ( )C.5. Divisionismo (grupos en el salón) ( )C.6. Bullyng (maltrato sistemático) ( )C.7. Malos hábitos de vida saludable de algunos pares (gusto por el alcohol, tabaco, drogas, participación en grupos de pandillas,

etc.) ( )C.8. Otros:___________________________________________________________________________________________

D. A nivel familiar:Marca con una (X) tres situaciones que observas en tu casa y te preocupan:D.1. Separación de los padres ( )D.2. Maltrato verbal en casa ( )D.3. Malos tratos de las o los hermanos ( )D.4. Orfandad (no hay quien se haga cargo de mí) ( )D.5. Poco apoyo de mi madre y mi padre en mi formación ( )D.6. Otros:____________________________________________________________________________________________

E. A nivel de la comunidad (espacio que rodea tu escuela y hogar):E.1. Barrio peligroso ( )E.2. Desorganización vecinal frente a los problemas comunales ( )E.3. Caos y desorden ( )E.4. Contaminación ambiental (basura, ruido, etc.) ( )E.5. Corrupción de autoridades ( )E.6. Otros:____________________________________________________________________________________________

…………………………………………….Mg. Rode Huillca Mosquera

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PREOCUPACIONES PRESENTES Y FUTURAS

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