Granulomatoza Wegener

Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie IașiStr. Dr. I. Cihac, Nr.30, Iaşi, Cod 700115, România

Granulomatoza cu poliangeită

Dr. Alexandra Romanmedic rezident Medicina Internă

GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ (GRANULOMATOZA WEGENER)

Friederich Wegener – 1936: prima descriere a bolii rară (prevalență: 3 cazuri/100.000 loc.) apare adesea între 40-45 ani, B/F=1,5/1

Definiție!: - vasculită necrozantă asociată cu ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibodies); - interesează vasele de calibru mic; - inflamație a peretelui vascular +

granulomatoză peri- și extravasculară.


FIZIOPATOLOGIE

Þ Activarea PR-3 (proteinaza 3) – enzima stocata in granulatiile azurofile ale neutrofilelor si monocitelor;

Þ Degranularea leucocitelor si eliberarea radicalilor toxici de oxigen + enzime lizozomale

Þ Distrugerea directa a celulelor endoteliale

GRANULOMATOZA CU POLIANGEITĂ (GRANULOMATOZA

WEGENER) MORFOPATOLOGIE

- afecteaza vasele de calibru mic; predilectie pentru sinusuri/tract respirator superior, plamani, rinichi.

- afectarea vasculara se asociaza cu o necroza ischemica “in harta geografica” = formarea de abcese amicrobiene si granuloame polimorfe alcatuite din polinucleare, limfocite si celule gigante multinucleate.


WEGENER)

- angeita necrozanta;- microabces in peretele vasului;- distructie focala.


MANIFESTARI CLINICE


WEGENER) MANIFESTARI CLINICE

Triada clasica:

1. Plaman – 95% cazuri

2. Tract respirator superior/sinusuri – 75-90% cazuri

3. Rinichi – 80% cazuri


WEGENER)


WEGENER) MANIFESTARI CLINICE

• Debutul este, de obicei, prin afectare ORL sau pulmonara pseudo-infectioasa, cu agravare progresiva, rezistenta la antibiotice si alterare progresiva a starii generale.

• Simptome generale:- anorexie- stare generala alterata- febra- transpiratii nocturne- inapetenta- scadere ponderala


WEGENER) MANIFESTARI CLINICEAfectarea ORL:obstructie nazala, rinoree cronica,

ulceratii nazale/ faringiene/bucale, sinuzita ( forma banala => forma extensiva cu distructie osoasa), perforatia septului nazal, leziuni traheale, stenoza sub-glotica, hiperplazie gingivala, otalgii, otoree.


WEGENER) MANIFESTARI CLINICEAfectarea pulmonara: -tuse -dispnee -hemoptizii -durere toracica

! 1/3 dintre pacientii cu imagine radiologica de afectare pulmonara nu prezinta simptome.Pot fi interesate:- parenchimul pulmonar- bronhiolele- bronhiile si traheea


Preparat anatomic ce ilustreaza o cavitate pulmonara cu pereti grosi, asociind hemoragie interna si necroza.


WEGENER) MANIFESTARI CLINICEAfectarea oculara: episclerita, keratita, conjunctivita,

uveita, nevrita optica, vasculita retiniana, pseudotumora orbitara prin granulom periocular, exoftalmie unioculara.


WEGENER) MANIFESTARI CLINICEAfectarea renala:- hematurie - proteinurie- insuficienta renala rapid progresiva


MANIFESTARI CLINICEAfectarea cutanata: purpura vasculara, ulceratii,

noduli subcutanati, livedo, papule, vezicule, necroze cutanate secundare trombozelor vasculare.

Biopsia din piele: vasculita leucocitoclazica. Biopsia din noduli: granulom.


WEGENER) MANIFESTARI CLINICEAfectarea neurologica: - periferica: multinevrita, polinevrita, invadarea nervilor cranieni de catre un granulom.- centrala: hemoragii cerebro-meningeene, AVC ischemice, tromboflebite.

Afectarea articulara: artralgii/poliartrita neeroziva si nedeformanta, afecand articulatiile mici si mari.

Afectara cardiaca: pericardita acuta sau cronica, necroza miocardica, tulburari de ritm si de conducere.

Altele: stenoze ureterale, orhita, prostatita, epididimita, ulceratii rectale/colice/intestinale, hemoragii si perforatii digestive, miozita.


WEGENER)

EXPLORARI PARACLINICE


WEGENER) EXPLORARI PARACLINICE

- Sdr. inflamator, leucocitoza, anemie inflamatorie- Sumar de urina :sdr nefritic (proteinurie, hematurie)- Creatinina serica crescuta, clearance creatinina scazut- c-ANCA pozitiv la IIF/ELISA: -> Sensibilitate:

80% din formele sistemice50% din formele localizate (ORL).

-> Specificitate: 90% Cresterea titrului seric al ANCA precede recaderile, iar persistenta unui titru crescut intr-o perioada de remisiune indica risc mare de recadere (titrul c-ANCA se coreleaza cu activitatea bolii in > 85% cazuri)



Radiografia toracica:- Aprox 20% cazuri => imagine radiologica normala - Aspectele radiologice sunt foarte variate => diagnosticul imagistic este dificil.

Noduli pulmonari multipli bilateral (frecvent) Opacitati interstitiale reticulare Opacitati pulmonare date de o condensare pulmonara

periferica (aspect de pneumonie) Infiltrat alveoar, ocazional Atelectazie Revarsate pleurale Adenopatii hilare sau mediastinale


EXPLORARI PARACLINICEExamenul radiologic:Nodulii pulmonari (40-70% cazuri)= manifestarea radiologica cel mai frecvent intalnitaCaracteristici:- solitari /multipli- distribuiti aleatoriu la nivel pulmonar- bine delimitati/imprecis delimitati- aprox 50% dintre noduli vor excava=>noduli cavitari- perete gros/perete subtire- dimensiuni variabile, de la cativa mm la cativa cm- in timp, nodulii isi pot modifica dimensiunea (pot creste sau pot regresa)- nodulii si ariile de condensare pot fi inconjurate de hemoragie, in unele cazuri hemoragia dominand tabloul radiologic.



-Infiltratele interstitiale reticulo-nodulare bazale reprezinta de obicei prima manifestare a bolii, dar sunt asimptomatice.

-In cazurile cu afectari focale neuniforme pot fi intalnite condensari alveolare periferice care pot excava.

-Revarsate pleurale pot aparea in 10-25% dintre cazuri, mai ales ca urmare a afectarii functiei cardiace sau renale.

-S-a raportat prezenta pneumotorax-ului in asociere cu nodulii cavitari si bulele subpleurale.



Infiltrat interstitial reticulo-nodular, in special la nivelul hemitoracelui drept


RX toracica PA -initial:- pacient de sex masculin -18 ani


RX toracica PA –la 10 zile de la internare:


Rx toracica PA – la 13 zile de la internare


Rx toracica PA – la 18 zile de la internare


EXPLORARI PARACLINICEAspecte CT:a) Zone de condensare pulmonara:- Opacitati dispuse periferic ( ce pot mima un infarct pulmonar)- Focale- Peribronsice- Opacitati difuze interstitiale/alveolare (reprezinta cea mai comuna manifestare la copii)- Leziunile pot fi inconjurate de o opacitate sub forma de halou, cu aspect de „sticla mata”, ce apare secundar hemoragiei


EXPLORARI PARACLINICEAspecte CT:b) Noduli sau mase pseudo-tumorale:- dimensiuni variabile (5mm-10cm), frecvent cu

dimensiuni intre 2-4 cm- bine delimitati - pot fi multipli (75% cazuri)- cu absenta zonelor de predilectie- pot avea o distributie peribronhovasculara- pot evolua spre noduli excavati cu pereti subtiri si

neregulati (40-50 % cazuri)


EXPLORARI PARACLINICEAspecte CT:

c) Afectare interstitiala:-include ingrosarea septului interlobular, benzi parenchimatoase si ingrosarea peretelui bronsic; HRCT poate fi utila pentru definirea mai precisa a leziunilor.d) Bronsiectazii discrete


EXPLORARI PARACLINICEAspecte CT:e) Aspect de „sticla mata”:- frecvent apare ca o consecinta a hemoragiei- poate fi dat de prezenta unor noduli sau a unor zone

de condensaref) Atelectazie focala:- datorita stenozei cailor aeriene g) Pahipleurite/ Revarsate pleurale/ Adenopatii - pot fi prezente dar nu sunt asociate de prima intentie cu Granulomatoza Wegener.


CT-torace initial(1): - acelasi pacient de sex masculin,18 ani






CT-torace in evolutie(1): - acelasi pacient de sex masculin,18 ani







IRM:- utila pentru evidentierea leziunilor miocardice si de la nivelul SNC.

Ultrasonocardiografia:- evidentiaza modificarile de kinetica miocardica, disfunctia

sistolica, scaderea fractiei de ejectie precum si revarsatele pericardice.



Fibrobronhoscopia:- utila pentru evaluarea hemoragiei alveolare si a

leziunilor endobronsice.

Ex histologic:- este singurul care permite diagnosticul de certitudine. - biopsiile se practica in zonele afectate cele mai

accesibile (pulmonara- nodul, parenchim; nazo-sinusala; renala; neuro-musculara).


CRITERII DE DIAGNOSTIC (American College of Rheumatology, 1990)

1. Inflamatie orala sau nazala: ulceratii bucale sau secretie nazala sanghinolenta sau purulenta

2. Anomalii radiologice pulmonare: noduli,infiltrate, caverne

3. Anomalii urinare: hematurie microscopica, cilindri hematici

4. Inflamatie granulomatoasa la biopsie: granuloame vasculare, perivasculare si extravasculare

!!! Diagnostic pozitiv = 2/4 criterii (sensibilitate 88% si specificitate 92%)


DIAGNOSTIC DIFERENTIAL






TRATAMENT, EVOLUTIE, PROGNOSTIC

- netratata, evolutia este spre exitus in cateva luni.-tratamentul de obicei se efectueaza cu ciclofosfamidă, metotrexat și / sau steroizi.- sub tratament imunosupresor, supravietuirea la 1 an este >80%.- la pacienti tratati cu imunosupresoare pot surveni complicatii iatrogene: infectii, depresie medulara.- tratamentul medical adecvat a imbunatatit considerabil supravietuirea pe termen lung.

http://www.clevelandclinicmeded.com/online/monograph/biologicsIII/page2.asp

BIBLIOGRAFIE Covic Adrian, Nefrologie- Principii teoretice si practice,

Iasi, Casa Editoriala Demiurg, 2011 http://www.japi.org/

august_2013/11_cr_systemic_wegeners_granulomatosis_with.html

http://www.journalmc.org/index.php/JMC/article/view/2036/1374

http://www.pathologyoutlines.com/topic/lungnontumorwegeners.html

http://pathhsw5m54.ucsf.edu/case29/image293.html#answer

www.radiopaedia.org www.images.rheumatology.org http://eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/

respiratory/Mullen.pdf

Education

Granulomatoza Wegener