GUIA DE ATENCION DEL DENGUE

TABLA DE CONTENIDO

1. JUSTIFICACIÓN

2. OBJETIVO

3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

3.1 IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL DENGUE

3.2 FACTORES DE RIESGO PARA DENGUE

3.3 FACTORES PROTECTORES

3.4 DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN CLÍNICA

3.4.1 Dengue

3.4.2 Dengue hemorrágico

3.4.2.1 Complicaciones

4. POBLACION OBJETO

5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

.1 DIAGNÓSTICO DEL DENGUE COMUN, DENGUE HEMORRAGICO Y CHOQUE POR DENGUE

5.1.1 Clasificación Clínica y criterios para el diagnóstico

5.1.1.1 Epidemiológicos

5.1.1.2 Clínicos

5.1.1.3 Laboratorio clínico

5.1.1.4 Laboratorio especializado

5.1.2 Diagnóstico diferencial

5.2 TRATAMIENTO DEL DENGUE/FIEBRE HEMORRAGICA POR DENGUE / SINDROME DE CHOQUE DEL DENGUE

5.2.1 Tratamiento del dengue y del dengue hemorrágico sin choque

5.2.1.1 Prueba del torniquete: técnica e interpretación

5.2.2 Tratamiento del choque por dengue

5.2.2.1 Reposición inmediata de la pérdida de plasma

5.2.2.2 Criterios para dar de alta a pacientes hospitalizados con dengue/DH y SSD

5.3 DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE REMISIÓN DE ENFERMOS DE DENGUE POR NIVELES DE ATENCIÓN

5.3.1 Primer Nivel de atención

5.3.2 Segundo y tercer nivel de atención

5.4 ACTIVIDADES DE VIGILANCIA

5.4.1 Objetivos

5.4.2 Criterios operativos

5.4.3 Detección de casos

5.4.4 Notificación de casos

6. FLUJOGRAMAS

7. BIBLIOGRAFÍA

1. JUSTIFICACIÓN

El dengue es una patología de alto poder epidémico que en los últimos años se ha venido presentando en sus formas clásica y hemorrágica en una gran parte del territorio nacional debido a la alta dispersión del vector en el país, constituyéndose en un evento cuya vigilancia, prevención y control revisten especial interés en salud pública.

En consecuencia, se hace necesaria la elaboración y presentación por parte del Ministerio de Salud de la Norma Técnica para la atención del

Dengue, Dengue Hemorrágico y Choque por Dengue, en lo que ha venido trabajando el equipo técnico del Ministerio y del Instituto Nacional de Salud, las cuales han sido revisadas por expertos de trayectoria en la materia, reconocidos por la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas y la Asociación Médica Colombiana (AMC).

2. OBJETIVO

Proteger a la población en riesgo disminuyendo la morbimortalidad debidas a la infección con el virus del dengue y garantizar el mantenimiento de un sistema que permita detectar la circulación del virus del dengue en las zonas de riesgo y orientar así las acciones de control.

3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

3.1 IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL DENGUE

En los últimos años, el dengue común o clásico (DC), el dengue hemorrágico (DH) y el choque por dengue muestran un incremento en Colombia que amerita priorizar su atención. Mediante intervenciones integrales, esta atención debe acomodarse a los nuevos conceptos de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia y control de factores de riesgo ambientales en el contexto del nuevo ordenamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Después de la reinfestación por Aedes aegypti, en Colombia han ocurrido varias epidemias de dengue: en la Costa Atlántica apareció el dengue 2 en 1971; el serotipo 3 se transmitió principalmente en el interior del país en 1975; entre 1977 y 1978 el dengue 1 circuló por el Valle del Río Magdalena y en otras zonas del interior del país; finalmente en 1981 apareció el dengue 4 por la Costa Atlántica y se extendió a todo el país. Desde entonces circulan en forma endémica todos los serotipos del dengue en las áreas infestadas por el Aedes aegypti, excepto el serotipo 3 que desapareció después de haber causado la única epidemia conocida en Colombia.

El país registró un total de 17.389 casos clínicos de Dengue Clásico en 1990, 15.103 casos en 1991, 20.130 casos en 1992, 25.585 casos en 1993, 27.274 en 1994, 18.398 casos en 1995, 29.280 casos en 1996, 30.552 en 1997, 57.956 casos en 1998 y 20.322 en 1999.

En 1989 se diagnosticó el primer caso de dengue hemorrágico (DH) en el país y en los primeros meses de 1990 ocurrió la primera epidemia, asociada a circulación de dengue 1 y 2. Se notificaron 39 casos con una tasa de ataque de 2.24 por 100.000, cifra que se triplicó en 1991 con la notificación de 99 casos (tasa de ataque de 6.55 por 100.000). En 1992, se notificaron 494 casos de DH (tasa de 24.5 por 100.000). En los años siguientes se informaron 302 casos (1993), 568 casos (1994, tasa 20.8 por 100.000), 1.028 casos (1995, tasa 55.9 por 100.000), 1.757 casos

(1996, tasa 60 por 100.000), 3950 casos (1997, tasa 129.3 por 100.000), 5276 (1998, tasa de ataque de 92.4 por 100.000 habitantes).

3.2 FACTORES DE RIESGO PARA DENGUE

Colombia tiene una extensión total de 1.138.000 km.2 de los cuales 900.000 km. 2 se encuentran por debajo de 1.800 mts. sobre el nivel del mar. Estos últimos establecen la región de riesgo ya que allí conviven aproximadamente 20.000.000 de habitantes con el Aedes aegypti, único transmisor confirmado del dengue en Colombia, aunque el Aedes albopictus que es un vector eficiente en Asia se encuentra ya en la ciudad de Leticia desde marzo de 1998 (IQEN, 1998; 3 (7): 993, 94).

La transmisión de los virus del dengue es intra y peridomiciliaria, pero predominantemente urbana y se relaciona con altas densidades en las poblaciones tanto de mosquitos como de seres humanos. Este fenómeno se ha intensificado en los últimos años por la agudización de los problemas de orden publico en el campo. Estos obligan la migración de enormes masas de campesinos hacia las concentraciones urbanas en busca de seguridad y alimento, fomentando aún más los cinturones de miseria en las ciudades y con ellos el incremento de mosquitos transmisores del dengue. La falta de suministro adecuado de agua potable que obliga su almacenamiento en recipientes generalmente destapados y la falta de recolección de basuras que incluye llantas, botellas, tarros, son los principales determinantes de la multiplicación de los vectores.

3.3 FACTORES PROTECTORES

La educación sanitaria es el factor protector más poderoso en las enfermedades transmitidas por vectores (E.T.V) y tiene como objetivo lograr que la población adopte hábitos y prácticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos, como recolección de inservibles y lavado periódico de albercas, y adopte además conductas de autocuidado, como el uso de mosquiteros, anjeo en puertas y ventanas y repelentes.

Los factores protectores son fundamentalmente la promoción de la protección individual, el mejoramiento en el suministro de agua potable en cantidad, calidad y regularidad suficientes durante todo el año para eliminar la necesidad del uso de depósitos de agua.

3.4 DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN CLÍNICA

El dengue es una enfermedad febril aguda, causada por un arbovirus, lo que significa que el agente etiológico es trasmitido a las personas a través de la picadura de mosquitos. El virus pertenece a la familia Flaviviridae y la infección que produce resulta en un amplio espectro de presentación clínica, que va desde formas subclínicas y leves hasta cuadros con severo compromiso vascular y de los mecanismos de coagulación.

3.4.1 Dengue

El dengue se caracteriza por comienzo repentino con fiebre y compromiso del estado general. La fiebre suele ser típicamente bifásica y se acompaña de cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retro-orbitario, anorexia, alteraciones del aparato gastrointestinal y erupción. Esta sintomatología se prolonga usualmente por 5 días, rara vez más de siete. En algunos casos aparece tempranamente eritema generalizado y aun fenómenos hemorrágicos de poca intensidad como petequias, epistaxis, gingivorragia o metrorragia. Muy ocasionalmente hay fenómenos hemorrágicos mayores como hemorragia en vías digestivas.

Las características clínicas del dengue dependen a menudo de la edad del paciente. Los lactantes y pre escolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con erupción maculopapular. Los niños mayores y los adultos pueden tener también una enfermedad febril leve pero la presentación usual es la forma clásica incapacitante que tiene inicio abrupto.

3.4.2 Dengue hemorrágico

Es realmente un síndrome de alteración en la permeabilidad capilar y la hemostasis, caracterizado por un cuadro clínico de dengue común que hacia su quinto día de evolución inicia manifestaciones de permeabilidad capilar aumentada y trastornos de la hemostasis que generan problemas hemodinámicos. Estos son de variable intensidad y pueden ser mortales al complicarse con acidosis y coagulopatía.

3.4.2.1 Complicaciones

Muchas epidemias de dengue se asocian a complicaciones hemorrágicas tales como epistaxis, hemorragia gingival, hemorragia gastrointestinal, hematuria e hipermenorrea. Sin embargo, sólo por las manifestaciones hemorrágicas no se debe hacer diagnóstico de dengue hemorrágico como se verá más adelante.

4. POBLACION OBJETO

Afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado con diagnóstico confirmado o probable de dengue - dengue hemorrágico y, en general, a todos los habitantes y visitantes de zonas del territorio nacional ubicadas por debajo de los 2.000 msnm, esto considerando la alta dispersión del vector y la presencia de múltiples factores de riesgo en una gran parte del territorio nacional, factores que sumados a la permanente movilización de la población entre las distintas regiones, determinan que su difusión y seguimiento deba hacerse extensiva a todo el país.

5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN

5.1 DIAGNÓSTICO DEL DENGUE COMUN, DENGUE HEMORRAGICO Y CHOQUE POR DENGUE

5.1.1 Clasificación Clínica y criterios para el diagnóstico

5.1.1.1 Epidemiológicos

Antecedentes de exposición en las dos últimas semanas en áreas endémicas de la enfermedad, asociada si es posible a casos confirmados de infección por dengue.

5.1.1.2 Clínicos

Dengue común (clásico). Caso probable de dengue clásico: paciente que presenta fiebre de 2 a 7 días de evolución y dos o más de las siguientes manifestaciones:

· Dolor retrocular

· Miálgias

· Artralgias

· Erupción

· Manifestaciones hemorrágicas (prueba de torniquete positiva, petequias, equímosis o púrpura, hemorragias de las mucosas, del tracto gastrointestinal, de los lugares de punción u otras)

Dengue hemorrágico: Caso probable de dengue hemorrágico: paciente con todos los signos siguientes:

· Fiebre o antecedentes cercanos de fiebre aguda

· Manifestaciones hemorrágicas, por lo menos una de las siguientes: prueba de torniquete positiva, petequias, equímosis o púrpura, hemorragias de las mucosas, del tracto gastrointestinal, de los lugares de punción

Signos de alarma

· Dolor abdominal continuo e intenso

· Vómitos persistentes

· Diarreas

· Descenso brusco de la temperatura

· Inquietud

· Somnolencia

· Postración excesiva

· Palidez exagerada

· Derrames serosos

No es obligatoria la presencia de todos los signos de alarma.

Se establece el choque por dengue como uno o dos signos de alarma.

Choque del dengue. Caso probable para Choque por dengue: paciente con sospecha de DH que presente:

· Pulso rápido y débil

· Tensión diferencial disminuida a menos de 20 mm de mercurio o bien hipotensión (en menores de 5 años tensión sistólica con menos de 80 mm de mercurio y en mayores de 5 años con menos de 90 mm de mercurio)

· Piel fría, húmeda y alteración del estado mental.

5.1.1.3 Laboratorio clínico

Dengue común (clásico)

· Leucopenia o leucocitosis

· Trombocitopenia

Dengue hemorrágico

· Trombocitopenia (menos de 100.000/mm3 )

· Extravasación de plasma manifiesta por cualquiera de los siguientes signos:

- Hematocrito inicial situado un 20% o más por encima del correspondiente a esa edad, sexo y población.

- Descenso mayor del 20% del hematocrito después del tratamiento o signos habitualmente asociados a la extravasación de plasma como derrame pleural u otros derrames serosos, o hiperproteinemia.

5.1.1.4 Laboratorio especializado

Dengue y dengue hemorrágico

· Seroconversión o aumento de 4 veces los títulos de anticuerpos totales por la técnica de inhibición de la hemaglutinación, neutralización, Ig M o similares

· Evidencia de infección viral aguda: por aislamiento, detección de RNA por PCR o detección de antígeno circulante en sangre por ELISA o de antígeno depositado en hígado por técnicas inmuno - histoquímicas, como inmunoperoxidasa.

Nota:

· Una sola prueba reactiva de Ig M tomada después del sexto día no necesariamente confirma infección activa por dengue ya que puede ser una infección adquirida tres meses atrás o más.

· Una sola prueba no reactiva de Ig M tomada después del sexto día descarta la infección por dengue.

· Una seroconversión a Ig M confirma la infección activa por dengue.

5.1.2 Diagnóstico diferencial

· El diagnóstico diferencial incluye todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco séptico (infección urinaria, faringoamigdalitis, celulitis)

· En caso de dengue hemorrágico aislado (que no se presenta durante una epidemia) se debe establecer el diagnóstico diferencial con menigoencefalitis, ricketsisosis, leptospirosis, sepsis, malaria, fiebre amarilla, discracias sanguíneas.

· Se deben considerar otras causas del choque como: embarazo ectópico roto, hemorragia digestiva, meningococcemia, choque séptico.

5.2 TRATAMIENTO DEL DENGUE/FIEBRE HEMORRAGICA POR DENGUE / SINDROME DE CHOQUE DEL DENGUE

5.2.1 Tratamiento del dengue y del dengue hemorrágico sin choque

La fiebre alta, la anorexia y los vómitos producen sed y deshidratación; en consecuencia, la ingestión de líquido vía oral debe ser abundante, en la medida en que el paciente los tolere. Se recomiendan las soluciones de rehidratación oral para reponer los electrolitos.

Durante la fase febril existe el riesgo de convulsiones en niños y están indicados los antipiréticos. Debe evitarse la administración de salicilatos ya que pueden producir hemorragia y acidosis.

5.2.1.1 Prueba del torniquete: técnica e interpretación

· Presión: Aplicar el tensiómetro en una cifra intermedia entre la presión sistólica y la diastólica (Ejemplo: si la tensión arterial es de 120/80 la presión que se debe usar es de 100).

En caso de no contar con tensiómetro se puede usar una la liga de manera semejante a cuando se va a realizar una extracción de sangre.

· Tiempo de la prueba: La presión debe mantenerse durante cinco minutos.

· Criterios de positividad: Aparición de petequias en cualquier región distal al sitio de la presión. La positividad de la prueba debe correlacionarse con el cuadro clínico, más que con el número absoluto de petequias.

Si no hay sangrado, la prueba del torniquete es NEGATIVA y no hay presencia de signos de alarma el paciente puede recibir atención ambulatoria, instruyéndose al mismo y a sus familiares sobre la posibilidad de aparición de sangrados como equimosis, petequias, otros signos de alarma y la indicación perentoria de consultar al médico o acudir a un centro asistencial tan pronto uno de éstos aparezca.

Cuando la prueba de torniquete es POSITIVA o hay sangrados se debe solicitar: HEMATOCRITO, HEMOGLOBINA Y PLAQUETAS

La experiencia de los pediatras en el sudeste asiático señala que el período crítico del dengue hemorrágico ocurre durante la transición de la fase febril a la fase afebril, que normalmente se produce después del tercer día. Las determinaciones del hematocrito seriado son una guía indispensable para el tratamiento, ya que reflejan el grado y la evolución de la extravasación de plasma y por consiguiente, la necesidad de administración por vía intravenosa de líquidos. La hemoconcentración suele preceder a las alteraciones de la presión arterial y del pulso. El hematocrito debe determinarse diariamente a partir de la sospecha clínica de dengue hemorrágico y hasta que la temperatura se mantenga normal durante uno o dos días.

En los casos leves a moderados, la administración parenteral de líquidos se puede llevar a cabo en el servicio de rehidratación en las salas de observación de las instituciones de primer nivel, cuando los vómitos produzcan deshidratación o acidosis, o amenacen producirlas, o cuando se observa hemoconcentración. Los líquidos administrados para corregir la deshidratación en caso de fiebre alta, anorexia y vómitos se calcularán según el grado de deshidratación y la pérdida de electrolitos, y deberán tener la composición siguiente:

Glucosa al 5% en la mitad a un tercio de frasco de solución salina fisiológica. En caso de acidosis, la cuarta parte del total de líquido administrado deberá consistir en 0, 167 mol por litro de bicarbonato sódico.

En presencia de hemoconcentración grave, es decir, cuando el hematocrito sea superior al 20% del valor basal, los líquidos para utilizar en el tratamiento de reposición deberán tener una composición semejante a los utilizados en el tratamiento de la diarrea con deshidratación isotónica leve a moderada (deficiencia de 5-8%).

Las soluciones empleadas para la reposición de volumen en el dengue hemorrágico (DH) son:

· Lactato de Ringer

· Glucosa al 5% en Lactato de Ringer

· Glucosa al 5% en Solución Salina

· Plasma

La elección y volumen de los líquidos requeridos dependerán de la edad y peso del paciente y del grado de pérdida de plasma, determinado según el grado de hemoconcentración.

Es importante considerar que el descenso de la cifra del hematocrito en un paciente con DH, puede significar mejoría o empeoramiento del cuadro clínico de acuerdo con los siguientes datos:

Mejoría:

· Recuperación clínica progresiva

· Cifra de plaquetas en ascenso

· Poca variabilidad del recuento leucocitario

Empeoramiento:

· Agravamiento del cuadro clínico

· Cifra de plaquetas bajas

· Elevación del recuento leucocitario

En presencia de este cuadro clínico - hematológico se debe sospechar hemorragia digestiva.

Los pacientes deben ser hospitalizados y tratados inmediatamente si se presenta alguno de los siguientes signos y síntomas del choque:

· Taquicardia

· Piel pálida y fría

· Pulso rápido y débil

· Cambios en el estado mental

· Oliguria

· Imprevisto incremento del hematocrito no obstante la administración de fluidos.

· Estrechamiento de la presión del pulso (20 mm. Hg o menos)

· Hipotensión

Paciente hospitalizado en la sala de observación: Si el paciente evoluciona satisfactoriamente se establece el tratamiento para etapa febril con vigilancia clínica y de laboratorio si es necesario.

En presencia de sangrados: El manejo debe ser hospitalario. Hematocrito seriado para vigilar el estado de hemoconcentración. Recuento de plaquetas. El nivel de atención debe contar con un laboratorio que permita realizar hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas.

Colecciones serosas: Comprobar por Rx o ecografía Tratamiento inmediato:

· Efectuar tratamiento sintomático completo.

· Alertar al personal de enfermería para que vigile hemorragias importantes y los SIGNOS DE ALARMA.

Uso de plaquetas: En general el uso de plaquetas no se recomienda en el tratamiento del dengue hemorrágico/choque por dengue, ya que su eficacia es muy discutida, en comparación con el uso de sangre fresca total.

5.2.2 Tratamiento del choque por dengue

El choque es una urgencia médica. La medida más importante de tratamiento es la reposición y mantenimiento del volumen de líquidos. Es indispensable la administración intravenosa inmediata de líquidos para aumentar el volumen de plasma y para este efecto remitimos al lector a los textos especializados de urgencias médicas. En general pueden servir las siguientes consideraciones:

5.2.2.1 Reposición inmediata de la pérdida de plasma

Comenzar la administración intravenosa de líquidos con lactato de Ringer o glucosa al 5% en Solución Salina, a razón de 10-20 ml. por kg. de peso corporal, hasta lograr estabilidad hemodinámica

Si el choque persiste después de la reanimación líquida inicial, hay quienes consideran administrar soluciones coloidales o expansores del plasma, a una velocidad de 10-20 ml. por kg. por hora.

Cuando exista un choque persistente después de haber efectuado la adecuada reanimación con soluciones cristaloides y coloides, y a pesar de la disminución del hematocrito deberá sospecharse una hemorragia interna importante, por lo que estará indicada la transfusión de sangre entera. Si el hematócrito permanece todavía por encima del 40%, se aconseja administrar una pequeña cantidad de sangre (10 ml por kg. de peso corporal por hora).

Cuando se aprecie una mejoría evidente de los signos vitales, se reducirá la infusión intravenosa; posteriormente, se ajustará según los valores del hematocrito y los signos vitales.

En general, no hay necesidad de administrar los líquidos por más de 48 horas una vez superado el choque. Debe tenerse en cuenta que se produce una reabsorción del plasma extravasado y puede causar hipervolemia, edema pulmonar o insuficiencia cardíaca si se administra más líquido.

El suministro de oxígeno puede ser necesario como parte del manejo del choque.

5.2.2.2 Criterios para dar de alta a pacientes hospitalizados con dengue/DH y SSD

· Ausencia de fiebre durante 24 horas sin el uso de antipiréticos

· Mejoría evidente del cuadro clínico

· Prueba del torniquete negativo

· Hematocrito estable

· Recuento plaquetario superior a 50.000/mm3

· Ausencia de sufrimiento respiratorio

5.3 DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE REMISIÓN DE ENFERMOS DE DENGUE POR NIVELES DE ATENCIÓN

5.3.1 Primer Nivel de atención

La red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud responsables de la atención de los pacientes en este nivel, deben desarrollar las siguientes actividades:

· Promocionar los servicios de diagnóstico y tratamiento del dengue.

· Diligenciar la historia clínica.

· Diligenciar ficha epidemiológica.

· Evaluar los factores de riesgo para su transmisión.

· Tomar muestra de sangre, centrifugar y refrigerar el suero

· Realizar prueba de torniquete y observar o averiguar sobre manifestaciones hemorrágicas.

· Si la prueba de torniquete es positiva o hay alguna manifestación hemorrágica, tomar muestra para hemoglobina, hematocrito y recuento de plaquetas y procesarla en caso de contar con laboratorio. En caso contrario remitir al paciente al segundo nivel.

· Remitir los casos graves y complicados al segundo nivel de atención.

De un cuadro clínico clásico se puede evolucionar hacia la forma hemorrágica, por ello es importante tener presentes los signos clínicos que predicen tal evolución y dar instrucciones al paciente para que consulte nuevamente, ante la presencia de estos signos de alarma:

· Dolor abdominal continuo e intenso

· Vómitos persistentes

· Diarreas

· Descenso brusco de la temperatura

· Inquietud

· Somnolencia

· Postración excesiva

· Palidez exagerada

· Derrames serosos

La presencia de ellos indica la necesidad de hospitalización y realización de: hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas.

5.3.2 Segundo y tercer nivel de atención

Manejo del caso sospechoso o probable de Dengue Hemorrágico:

El manejo del paciente debe ser hospitalario suponiendo que este nivel de atención pueda disponer de un laboratorio que permita realizar

hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas periódicamente. Debe evaluarse la extravasación de líquido intravascular mediante mediciones periódicas de hematocrito o manifestaciones clínicas o examen de imagenología que muestren derrames serosos.

También debe documentarse la existencia de trombocitopenia (plaquetas menores o iguales a 100.000 x mm3) y para la confirmación de los casos probables de dengue clásico o hemorrágico es necesario la recolección de una muestra de suero conservada en refrigeración ya sea para detección de anticuerpos o aislamiento viral y el envío inmediato de dicha muestra al laboratorio de referencia.

El segundo nivel debe identificar los casos probables de dengue hemorrágico, a través de:

· Notificación inmediata

· Diligenciamiento de la ficha clínico epidemiológica

· Hospitalización

· Hacer monitoreo de signos vitales y evolución de hematocrito

· Dar apoyo para realizar investigación epidemiológica de campo

La trombocitopenia y la hemoconcentración son características comunes a todos estos casos.

Es muy importante aislar con toldillo o utilizar repelente en todos los casos sospechosos y probables de dengue hemorrágico durante los 5 primeros días del cuadro febril. Esta medida es indispensable en los pacientes hospitalizados para prevenir la transmisión intrahospitalaria.

5.4 ACTIVIDADES DE VIGILANCIA

5.4.1 Objetivos

· Mantener un sistema sensible y efectivo que permita detectar la transmisión de virus de dengue en las zonas de riesgo

· Disminuir la morbimortalidad debidas a la infección por virus dengue

· Orientar las intervenciones que permitan el control de la transmisión y medir el impacto de estas en la ocurrencia de la enfermedad

5.4.2 Criterios operativos

Para la notificación y construcción del dato sobre dengue, se tendrán en cuenta las definiciones operativas del caso.

Durante epidemias: Se considerarán casos confirmados aquellos que llenen los criterios de caso probable de dengue clásico o hemorrágico, por tanto no es necesario realizar pruebas serológicas al total de casos probables. Sin embargo, con el fin de hacer seguimiento a la epidemia y detectar oportunamente otros brotes, se deberá realizar prueba Ig M a uno (1) de cada 20 casos notificados de dengue clásico y a uno (1) de cada 10 casos notificados de dengue hemorrágico

Durante periodos interepidémicos (casos aislados): Se manejarán los criterios de definición de caso establecidos en la página 4.

Casos notificables: Todos los casos probables y confirmados se notifican como casos de dengue.

5.4.3 Detección de casos

Por vigilancia pasiva: Todo caso sospechoso detectado por voluntarios de la comunidad, promotores en salud, auxiliares de salud ambiental o personas que consulten a las instituciones, debe ser estudiado para definir si cumple los criterios de caso probable.

Por vigilancia activa:

· Cuando el número de casos confirmados exceda la tasa habitual

· Cuando se detecte un caso confirmado de dengue.

· Realizar investigación epidemiológica de los casos y de los focos.

· Cuando se presenten casos probables que indican el probable surgimiento o reactivación de un foco.

5.4.4 Notificación de casos

La notificación de casos esta reglamentada por el SIVIGILA (Sistema de Vigilancia en salud pública) y es de obligatorio cumplimiento según las siguientes pautas:

Notificación inmediata individual a nivel local o seccional: de la IPS al municipio: Notificación diaria de casos probables y confirmados de dengue clásico y hemorrágico.

Del municipio al departamento: Notificación diaria de casos probables y confirmados de dengue clásico y hemorrágico.

Del departamento a la Nación: Notificación semanal de casos probables y confirmados de dengue clásico y hemorrágico. La información debe realizarse semanalmente utilizando las variables de persona, tiempo y lugar, estableciendo cruces con la vigilancia entomológica y los resultados de laboratorio.

Notificación inmediata colectiva: de las IPS, al coordinador de vigilancia epidemiológica local.

Notificación periódica colectiva: de las IPS, Centros de Salud, al coordinador de vigilancia epidemiológica local, seccional o nacional

En los casos de dengue se deben retroalimentar los centros de atención médica en caso de alerta y cuando se ponga en evidencia que se presenta de manera sistemática una mala clasificación de los casos por diagnósticos errados.

ANEXO 1. ESTUDIO ESPECIFICO DEL DENGUE

1. ESTUDIO VIROLÓGICO

En los pacientes con dengue, la identificación del serotipo causante de la enfermedad sólo es posible amplificando la infección mediante aislamiento viral o por PCR. Idealmente la muestra de sangre debe tomarse en los primeros tres días de fiebre, máximo los primeros 5 días, aunque excepcionalmente se ha aislado dengue después de este lapso.

· Selección de pacientes: pacientes que consulten por cuadro febril, idealmente de menos de 72 horas de evolución y que no tengan otra causa conocida para su fiebre. Los pacientes que resulten negativos en la gota gruesa para malaria, provenientes de la zona urbana son buenos candidatos.

· Recolección de la muestra: 1) tome 10 ml de sangre total en un tubo estéril sin anticoagulante, preferiblemente en tubo al vacío debidamente marcado, 2) coloque la sangre en un lugar fresco hasta que el coágulo se forme y se retraiga. Si se dispone de centrífuga, también es posible separar el suero por este procedimiento, 3) una vez separado el suero, decántelo con técnica aséptica otro tubo estéril.

Coloque la muestra inmediatamente en refrigeración. NO SE DEBE GUARDAR EN EL CONGELADOR DE LA NEVERA PORQUE ESTO DISMINUYE NOTORIAMENTE LA VIABILIDAD DEL VIRUS DENGUE.

· Transporte de la muestra

El tiempo entre la recolección de la muestra y su remisión al laboratorio debe ser muy corto (horas) porque el virus del dengue es muy termolábil. Las muestras deben enviarse refrigeradas (4 grados centígrados) inmediatamente al laboratorio. Si no se garantiza la refrigeración durante todo el transporte no envíe la muestra. Cuando esto no es posible, las muestras pueden mantenerse refrigeradas hasta por una semana sin que se modifique sustancialmente la vitalidad del virus. Si este tiempo se

prolonga, la muestra debe congelarse a menos 70oC. Y garantizar su transporte a esta misma temperatura.

Remita la muestra acompañada de la respectiva orden de laboratorio con la siguiente información: Nombre, Fecha de recolección, fecha de inicio de síntomas, procedencia, indique que es para diagnóstico de dengue.

El proceso de aislamiento e identificación del virus toma aproximadamente 15 días a menos que sea una emergencia, hecho que debe manifestarse telefónicamente para acelerar el resultado. En el INS es posible hacerlo en 24 horas en casos de emergencia.

Resumen del procedimiento de la recolección del suero o plasma del paciente:

1. Rotule el tubo con el nombre del enfermo, fecha y lugar.

2. Tome de 5 -10 ml. de sangre total

3. Tape el tubo

4. Deje el tubo con la sangre en reposo y en posición vertical, aproximadamente una hora a dos horas, hasta que se produzca retracción completa del coágulo y se separe del suero.

5. Con técnica aséptica destape el tubo y aspire el suero con pipeta o jeringa estéril.

6. Remita al laboratorio de referencia inmediatamente en refrigeración recomendándose el uso de termo de icopor lleno de hielo para que no haya peligro de calentamiento.

2. Estudio serológico

Consiste rutinariamente en la identificación de anticuerpo de tipo Ig M mediante la prueba Elisa, o anticuerpos totales mediante la prueba de inhibición de la hemaglutinación, fijación del complemento o neutralización.

· Selección de pacientes: pacientes que consulten por cuadro febril de más de 5 días de evolución de y que no tengan otra causa conocida para su fiebre.

· Recolección de la muestra: 1) tome 10 ml de sangre total en un tubo estéril sin anticoagulante, preferiblemente en tubo al vacío debidamente marcado, 2) coloque la sangre en un lugar fresco hasta que el coágulo se forme y se retraiga. Si se dispone de centrífuga, también es posible separar el suero por este procedimiento, 3) una vez separado el suero, decántelo con técnica aséptica a otro tubo estéril.

· Transporte de la muestra: debe hacerse en condiciones de refrigeración y con su respectiva orden de laboratorio debidamente diligenciada y/o una copia de la ficha clínicoepidemiológica del caso.

· Procedimiento en la obtención de suero postmorten: el tiempo de la toma de la muestra no debe ser mayor de 30 minutos postmorten con jeringa de 10 ml. provista de aguja número 18 a 20, haga una punción cardíaca en el sexto o séptimo espacio intercostal izquierdo, sobre la línea mamaria o sobre la línea media entre la línea mamaria y la línea axila anterior. Succione permanentemente mientras introduce la aguja para crear presión negativa, de tal modo que cuanto la aguja penetre en la cavidad ventricular (izquierda o derecha) la sangre sea succionada hacia la jeringa. Continúe con el procedimiento normal.

NOTA: Ocasionalmente la fibrinolisis postmortem altera los mecanismos de coagulación y entonces el suero no se separa. En tales circunstancias, debe centrifugarse de todas maneras el tubo de ensayo, para separar el plasma de los glóbulos rojos, durante 30 minutos a 2.500 revoluciones por minuto. El plasma así separado se pasará a un vial con tapa rosca debidamente rotulado.

El Dengue y El Dengue Hemorrágico IntroducciónEl dengue es una arbovirosis causada por cualquiera de cuatro virus estrechamente relacionados pero que no proveen inmunidad cruzada. Una persona puede infectarse hasta cuatro veces, una vez con cada uno de los serotipos. Los virus de dengue son transmitidos en el ambiente doméstico de persona a persona por el mosquito Aedes aegypti. En el hemisferio occidental han ocurrido epidemias períodicamente durante los últimos 200 años. Sin embargo, en los pasados 20 años la transmisión del dengue y la frecuencia en las epidemias han aumentado considerablemente en la mayoría de los países tropicales de las Américas. A la vez, el dengue hemorrágico (DH) ha surgido produciendo epidemias en muchos países de la región.

Diagnóstico ClínicoEl DengueEl dengue clásico se caracteriza por el comienzo agudo de fiebre alta, dolor de cabeza frontal, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias, náusea, vómitos, y a menudo erupción maculopapular. Además, muchos pacientes pueden notar alteraciones en el gusto. Los síntomas tienden a ser más leves en los niños que en los adultos, y la enfermedad puede confundirse clínicamente con la influenza, el sarampión o la rubéola (sarampión alemán). Las manifestaciones de la enfermedad pueden variar en intensidad, desde pasar desapercibidas hasta los síntomas descritos anteriormente. La fase aguda, que dura hasta una semana, es seguida por un período de convalescencia de 1 a 2 semanas, caracterizado por debilidad, malestar y anorexia. El tratamiento hace énfasis en el alivio de los síntomas.

El Dengue Hemorrágico/Síndrome de Choque por DengueDurante los primeros días de la enfermedad, el dengue hemorrágico (DH), una forma severa y a veces fatal del dengue, puede parecerse al dengue clásico o a otros síndromes virales. Los pacientes con DH pueden tener fiebre que dura de 2 a 7 días y una variedad de síntomas no específicos. Desarrollan manifestaciones hemorrágicas como hemorragias en la piel (petequias o cardenales), pero puede incluir epístaxis, sangrado de encías, hematemesis y melena. Cuando comienza a bajar la fiebre, el paciente

puede mostrar intranquilidad o letargo, y señas de fallo circulatorio. Los pacientes de DH desarrollan trombocitopenia y también hemoconcentración, hipoalbuminemia o derrames pleurales, estos últimos como resultado de la extravasación del plasma. La condición de estos pacientes puede evolucionar rápidamente en síndrome de choque por dengue (SCD), el cual, si no se corrige inmediatamente, puede llevar a un choque profundo y muerte. Los signos de alerta precoz del SCD incluyen dolor abdominal severo, vómito prolongado, cambio drástico en la temperatura (desde fiebre hasta hipotermia), o cambio en el estado de conciencia (intranquilidad o letargo). Los signos tempranos del SCD son intranquilidad, piel fría y húmeda, pulso débil y rápido, reducción en la tensión diferencial o hipotensión. La tasa de letalidad en pacientes con SCD puede ser tan alta como 44%. El DH/SCD puede ocurrir en niños o en adultos.

TratamientoAfortunadamente, el DH/SCD puede manejarse efectivamente con terapia de reemplazo de líquidos, y si se diagnostica temprano, la tasa de letalidad puede mantenerse en menos de 1%. Es muy importante que los médicos y otros proveedores de servicios de salud aprendan a reconocer esta enfermedad. Una vez que la persona tenga dengue, la clave para sobrevivir es el diagnóstico temprano y tratamiento adecuado.

Para aliviar el dolor y la fiebre, a los pacientes sospechosos de dengue se les debe recetar acetaminofén en vez de aspirina, porque los efectos anticoagulantes de la aspirina pudieran agravar la tendencia a sangrar asociada con algunas infecciones del dengue.

Diagnóstico en el LaboratorioPara obtener un diagnóstico indiscutible de la infección de dengue, se requiere la confirmación del laboratorio, ya sea por aislamiento del virus o la detección de anticuerpos específicos. Para aislamiento del virus, se debe obtener una muestra de suero tan pronto sea posible o dentro de 5 días después de la fecha del comienzo de síntomas. Para el diagnóstico serológico, se requiere una muestra de suero en la etapa convalesciente obtenida al menos 6 días después de la fecha de comienzo del primer síntoma. Estas muestras pueden ser analizadas en el laboratorio para detectar anticuerpos anti-dengue por la prueba ELISA (“enzyme-linked immunosorbent assay”). Las muestras de la etapa aguda y la convalesciente, se deben enviar al CDC para hacerle las pruebas. Las muestras tomadas durante la etapa aguda para el diagnóstico del virus, pueden guardarse indefinidamente en hielo seco (-60°C). Si el envío se puede hacer dentro de una semana, pueden guardarse descongeladas en un refrigerador (4°C). Las muestras de la etapa convalesciente deberán enviarse en un recipiente resistente sin hielo si se asegura la entrega para el próximo día. Si no, deben enviarse en hielo para que no se expongan al calor durante el envío.

EpidemiologíaUna epidemia de dengue requiere la presencia de: 1) el mosquito vector (Aedes aegypti), 2) el virus y 3) un gran número de personas susceptibles. Los brotes pueden ser explosivos o progresivos, dependiendo de la densidad y susceptibilidad del vector, la cepa del virus de dengue, el nivel de inmunidad en la población humana, y la intensidad de contacto vector-humano. El dengue debe considerarse como posible etiología cuando se sospeche influenza, rubéola o sarampión en un área receptiva al dengue, es decir, en el tiempo y lugar donde la población del mosquito vector sea abundante. En muchos países de la cuenca del Caribe, el Aedes aegypti abunda durante todo el año. En los Estados Unidos, la especie abunda, según la estación, solamente en los estados del Golfo y del sureste, incluyendo partes de Texas, Louisiana, Mississippi, Alabama, Georgia, Florida, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Tennessee y Arkansas.

En el 1985, el mosquito Aedes albopictus procedente de Asia fue encontrado en los Estados Unidos. Esta especie se encuentra ahora en la mayoría de los estados de la mitad oriental de los E.U. y en algunas áreas de Brazil, México, Guatemala, El Salvador y la República Dominicana. Este mosquito es peridoméstico y puede también transmitir el virus del dengue, aunque su preferencia por humanos y su densidad en las áreas urbanas no son tan grandes como las del Aedes aegypti.

Es difícil predecir las epidemias de dengue y DH pero como se ha mencionado anteriormente, la frecuencia de las epidemias ha aumentado significativamente en los últimos 20 años. Esto es debido probablemente al aumento en el tráfico aéreo de pasajeros, lo que provee un mecanismo ideal para transportar los virus del dengue a través del mundo a áreas donde abunda el Aedes aegypti. Este rápido movimiento de personas a través del mundo es también la razón por la cual la infección del dengue puede ser detectada en cualquier parte del globo.

Si observa una enfermedad parecida al dengue en una persona que haya viajado recientemente a un área tropical, puede enviar una muestra de sangre, información clínica , y un breve historial de viaje solicitando que la muestra sea examinada para dengue. Si esto no fuera posible, comuníquese con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades a la dirección abajo indicada.

En Puerto Rico e Islas Vírgenes de E.U., las muestras e información clínica pueden enviarse a través de los departamentos de salud de las respectivas islas o directamente a la dirección abajo indicada.

Manejo del dengue hemorrágico durante el embarazo y presentación de dos casos

RESUMEN

Se presentan dos casos de dengue hemorrágico durante el embarazo, manejados en el Hospital Universitario Metropolitano, el primero con 35 semanas y el segundo con 21 semanas. Comprobándose el diagnóstico de ambos no sólo por el cuadro clínico, sino también por la prueba del torniquete y la positividad de las inmunoglobulinas.

Anotamos que no encontramos documentación sobre pacientes con dengue hemorrágico y embarazo sin otra complicación, por lo tanto presentamos y sugerimos el manejo que realizamos, pues fue satisfactorio en las dos pacientes.

Consideramos de suma importancia la divulgación de estos casos, ya que son muy escasos los reportes en la literatura sobre dengue y embarazo, y no existe un manejo estipulado para estas pacientes, a pesar de haber revisado las normas de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

PALABRAS CLAVES: Dengue hemorrágico, embarazo, complicaciones.

SUMMARY

Two cases reported of dengue hemorrhagic fever during pregnancy in the Hospital Universitario Metropolitano, the first at 35 wk, and the second at 21 wk of pregnancy. Diagnosis was made clinically and also by a positive serologic test and a positive tourniquet test.

We stand out that we found no documentation about this subject, that's why we present this two cases and suggest the management done, because of the satisfactory outcome in both patients.

We considered important to make public these two cases, because there are few reports documenting about dengue and pregnancy and because there is not specific management of this entity during pregnancy from the Panamerican Health Organization.

KEY WORDS: Dengue hemorragic fever; pregnancy; complications.

penia. El dengue hemorrágico es una variante de la enfermedad que cursa con alteraciones hemostáticas y vasculares potencialmente fatales. El síndrome de choque del dengue es la forma más severa del dengue hemorrágico (DH). El dengue está presente en casi

DENGUE

El dengue es una enfermedad infecciosa aguda, producida por los virus del dengue y transmitida por el mosquito Aedes Aegypti. Se caracteriza por fiebre, cefalea, dolores osteomusculares, exantema y leuco

todas las zonas tropicales y subtropicales del mundo. En los países del área del Caribe circulan actualmente los cuatro serotipos del virus y la enfermedad se ha hecho endémica en la región.

Los virus del dengue pertenecen a la familia Flaviviridae. La forma es esférica con un diámetro entre 40 y 50 mm. El ácido nucleico es un RNA de cadena única y está cubierto por un cápside de simetría icosaédrica. También posee una envoltura de base lipídica en la cual se encuentra la glicoproteína E. En esta se localizan las funciones de adhesión a la célula. Existen cuatro serotipos que van desde el dengue 1 al dengue 4. Todos son antigénicamente muy similares.

En América el único transmisor de la enfermedad reconocido es el Aedes Aegypti y el único reservorio vertebrado es el hombre. La ovoposición y los estados larvarios se desarrollan en depósitos de agua formados en objetos abandonados o en recipientes destinados al almacenamiento de agua para consumo humano.

La hembra de A. Aegypti se infecta al ingerir sangre de un individuo en fase de viremia. El virus se replica en los tejidos del mosquito y alcanza las glándulas salivales entre 2 y 15 días después. A partir de ese momento, el insecto se hace infectante y permanece así por toda su vida.

Mediante la picadura del mosquito infectado, el virus del dengue es inyectado directamente en el torrente sanguíneo por el cual circula hasta alcanzar su tejido blanco, el sistema fagocítico mononuclear, constituido por monocitos circulantes y macrófagos tisulares, el virus penetra y se replica en el citoplasma de éstas células generado una segunda viremia detectable en los primeros 4 días del período febril. La infección deja inmunidad de por vida, pero exclusiva para el serotipo infectante.

La respuesta de anticuerpos es distinta según se trate del primer contacto del individuo con el virus del dengue (respuesta primaria) o de una infección en una persona inmune a otro serotipo del virus (respuesta secundaria). En la respuesta primaria predomina la inmunoglobulina M y los títulos de anticuerpos totales no pasan de 1:640 en la prueba de inhibición de la hemaglutinación (IHA). En la respuesta secundaria predominan los anticuerpos tipo Ig G y los títulos alcanzan niveles mayores de 1:1.280.

El período de incubación varía entre 3 y 15 días, usualmente entre 5 y 8. El dengue presenta un amplio espectro de severidad que va desde la infección asintomática hasta el caso fatal del síndrome de choque del dengue (SCD).

DENGUE CLÁSICO

Este suele iniciarse rápidamente con fiebre, cefalea de predominio frontal, dolor retroocular, mialgias y altralgias. Estos síntomas son el origen del término "fiebre quebranta huesos" con el cual se conoce popularmente al dengue. En los dos primeros días puede observarse rubor facial o generalizado de corta duración. Durante el período febril también es frecuente encontrar escalofrío, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, linfadenopatías, congestión faríngea, hiperalgesia cutánea y alteraciones gustativas.

Con la caída de la temperatura aparece un exantema máculopapular en aproximadamente la mitad de los casos. Este es pronunciado en el tronco y extremidades, no hay descamación. Hacia el final del primer período febril también son frecuentes manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, petequias u otras hemorragias menores, las cuales no configuran por sí mismas el diagnóstico de Dengue Hemorrágico, con preferencia se utiliza para este caso el término "dengue con manifestaciones hemorrágicas".

La convalecencia puede acompañarse de astenia intensa, depresión y bradicardia.

En el dengue clásico suele haber leucopenia y neutropenia con linfocitosis relativa y presencia de linfocitos atípicos. El recuento de plaquetas puede estar disminuido.

DENGUE HEMORRÁGICO (DH)

También se le puede llamar fiebre hemorrágica, es una enfermedad que se observa con más frecuencia en menores de 15 años, el DH está definido con base en criterios clínicos y de laboratorio.

En el dengue hemorrágico (DH) se presentan fenómenos como trombocitopenia, alteraciones en las pruebas de coagulación, disminución de los factores del complemento, aumento en la permeabilidad vascular, fuga de plasma a los tejidos y cavidades serosas y choque. En los casos fatales se observa necrosis y degeneración grasa del hígado, las cuales pueden contribuir a la coagulopatía del DH. Aunque se han encontrado casos de DH asociados a los cuatro serotipos; la mayoría de ellos son debidos a dengue tipo 2.

Un caso de DH debe cumplir estas cuatro condiciones:

1. Cuadro febril agudo2. Manifestaciones hemorrágicas espontáneas o prueba del torniquete positiva.3. Recuento de plaquetas inferior o igual a 100.000/mm3.4. Extravasación de plasma.

El Síndrome de choque del dengue (SCD) está definido por:

1. Los mismos cuatros criterios del dengue, más2. Signos de falla circulatoria como:• Hipotensión o presión del pulso menor o igual a 20mmHg• Pulso rápido y débil• Piel fría y húmeda y alteraciones del estado mental

En sus comienzos el DH se asemeja al dengue clásico pero en aquel suelen ser menos frecuentes las mialgias, altralgias y el exantema máculopapular y más pronunciados la náusea y el vómito. La fiebre suele ser alta y en los niños pequeños son frecuentes las convulsiones febriles. Hacia el final del período febril, o en las primeras 48 horas después de la caída de la temperatura, se produce el período crítico de cambios hemostáticos y vasculares característicos del DH y el SCD, los cuales están frecuentemente precedidos por dolor abdominal y agitación.

Las hemorragias más frecuentes son las petequias y el sangrado del tracto digestivo. En la mujer puede presentarse metorragias. Las menos frecuentes son el sangrado por la mucosa gingival, nasal o conjuntival, las equimosis, la hematuria y la hemoptisis.

En los grados I y II de DH, la caída de la temperatura va acompañada de sudoración, frialdad de las extremidades y taquicardia, lo cual refleja pérdidas plasmáticas menores. En los grados III y IV la pérdida plasmática es mayor y lleva a la falla circulatoria (choque hipovolémico). La progresión del choque puede ser rápida y, si no se instala una terapia adecuada el paciente puede morir en las primeras 24 horas. Si el cuadro se prolonga, pueden producirse acidosis metabólica y coagulación intravascular diseminada. Otras complicaciones mencionadas son el edema pulmonar y la hiponatremia.

En el SCD las hemorragias pueden ser notables o estar ausentes, pero ellas son un componente menor de la falla circulatoria. Es la fuga de plasma hacia los espacios extravasculares, lo que suele comprometer la vida del paciente.

En el DH las alteraciones de las pruebas de laboratorio son múltiples. Además de la trombocitopenia y la hemoconcentración, el hemograma puede mostrar leucocitosis y leucopenia. Otra ayuda diagnóstica útil es la radiografía de tórax que frecuentemente muestra derrame pleural.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

La infección por los virus del dengue, puede detectarse por aislamiento viral o por demostración de respuesta de anticuerpos específicos. No existen métodos de diagnóstico rápido para el dengue. El aislamiento viral, método que permite identificar el serotipo infectante, puede realizarse en cultivo celular o en mosquitos. El virus es muy frágil y sólo está presente en el suero durante los cuatro primeros días del período febril. En nuestro medio existen muy pocos laboratorios con las condiciones requeridas para el aislamiento de este virus.

Actualmente el método más empleado es la detección de Ig M específica. Esta aparece alrededor del quinto día de la enfermedad y persiste positiva durante 2 ó 3 meses. La Ig G detectable por Elisa y los anticuerpos totales demostrables por IHA se elevan durante las tres primeras semanas y luego disminuyen para persistir durante muchos años o por toda la vida a niveles bajos. Para una cabal interpretación de la IHA o de la Ig G es importante tomar dos muestras de suero con unas dos semanas de intervalo para buscar aumento cuádruple en los títulos de anticuerpos. Las pruebas serológicas no permiten una identificación del serotipo infectante en la mayoría de los casos.

La severidad del dengue hemorrágico se clasifica en cuatro grados que son:

GRADO Trombocitopenia

Hemoconcentración  HemorragiaEspontánea

Prueba del

Torniquete Presión

Arterial IIIIII

IV

SíSíSí

Sí

NoSíSí

Sí

PositivaPositiva

Positiva o Negativa 

Positiva o Negativa

NormalNormal

Baja

Imperceptible

Los grados III y IV son equivalentes al SCD. En ellos la prueba del torniquete puede ser

negativa.

TRATAMIENTO SEGÚN LA OPS

Según las recomendaciones de la OPS para el manejo y control, no existe un tratamiento antiviral de eficacia demostrada contra el dengue. El manejo es sintomático y de sostén. En el dengue clásico, el tratamiento se limita a los antipiréticos, pero diferentes a la aspirina, ya que pueden causar hemorragia o acidosis y, al manejo de la deshidratación que puede presentarse por la suma de anorexia, fiebre y vómito.

En el dengue hemorrágico entre los grados I y II, es preferible mantener al paciente bajo la vigilancia directa del personal de salud.

El SCD es una emergencia médica; de la rapidez en la atención depende la supervivencia del paciente. Se recomienda iniciar el tratamiento con 20 ml/kg de peso corporal de solución Hartman o salina para pasar a chorro. Si al cabo de esta carga inicial no hay mejoría, se debe iniciar la administración de plasma o un expansor plasmático como el dextrán a razón de 10-20 ml/kg por hora hasta que la mejoría sea evidente.

Otras medidas importantes en el SCD son la administración de oxígeno y la sedación si el paciente esta agitado, evitándose los fármacos hepatotóxicos.

El manejo del DH puede efectuarse en el primer nivel de atención, siempre y cuando se disponga de un laboratorio para la medición frecuente del hematocrito y las plaquetas y transfusión si es necesario.

PREVENCIÓN

En la actualidad no está disponible una vacuna que proteja contra todos los serotipos. Las acciones preventivas están enfocadas a la disminución de la infestación por el vector.

En la literatura actual no se conocen casos publicados de dengue hemorrágico y embarazo, en nuestra institución el Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla, tuvimos dos casos durante un brote de dengue que se dio en esta ciudad durante los meses de junio-diciembre de 1997 los cuales presentamos a continuación.

CASO CLÍNICO N° 1

Paciente femenino de 28 años, G3P2AoCo, natural de el Banco (Magdalena), quien consultó al Hospital Metropolitano, por presentar fiebre alta (39°C), cefalea, mialgias, dolor retroocular bilateral y

embarazo de ± 35 semanas. FGO: Menarquia a los 13 años; ciclos de 28 x 3 días; última regla: día 15 de enero/97; edad gestacional: 35.4 sem. por amenorrea; fecha probable del parto: 22 Oct/97; P1 (en el 91 sin complicaciones); P2 (en el 95 sin complicaciones); dismenorrea (-) dispareunia (-); sinusorragia (-); citología hace 4 meses 1; compañeros sexuales en número: 2.

Al examen físico se encontró una paciente consciente, en regulares condiciones generales, con signos vitales: T.A.: 110/70 mmhg; Pulso: 90'; T: 39°C; FR: 20'; conjuntivas pálidas, mucosa oral seca, faringe enrojecida, cuello simétrico sin adenopatías.

Abdomen globoso. Altura uterina: 33 cm, con producto único, vivo, longitudinal izquierdo, cefálico, con FCF. 150 X'; sin actividad uterina. Además se observó al realizar la prueba del torniquete en miembro superior derecho, la presencia de petequias.

Se ordenaron paraclínicos que reportaron así:

Plaquetas 100.000 x mm3; Hb: 9.39%; Hto: 29.4%; Leucocitos: 2.600; N: 77%; L: 19%; TP: 1.9 seg.; TPT: 43.5 seg.

A las 6 horas de hospitalización se ordenan control de paraclínicos que reportaron así: plaquetas 80.000 x mm3; TPT: 54.3 seg.; TP: 31 seg.; Ig M para dengue (+).

Valorada por el servicio de medicina interna, quien ordenó manejo con solución Hartman 100cc x h; medios físicos antitérmicos, acetaminofén 1gr c/6 h. v.o., solucortef 100 mg i.v. c/6 horas por 24 horas. Nuevo control de paraclínicos a las 6 horas, reportó: P: 57.000 x mm3 y 29.000 en un nuevo control, por lo que se ordenó transfundir 4 unidades de plaquetas.

Durante su estancia hospitalaria, los controles de plaquetas descendieron hasta 24.000; el TPT: 85 seg. y se vigila su actividad uterina y frecuencia cardíaca fetal c/2 horas. Al tercer día de hospitalización la paciente presentó actividad uterina, por lo que se decide uteroinhibición con betamiméticos endovenosos, a pesar de la edad gestacional, pues las plaquetas estaban demasiado bajas y se prefirió esperar a que estas mejoraran, para después sí permitir el parto.

La evolución es satisfactoria de tal forma que el día 8° de hospitalización, tenía las plaquetas en 128.000 x mm3 y el TPT: 30 seg.; el monitoreo fetal reactivo y la ecografía obstétrica dentro de los parámetros normales, por lo que se decide dar de alta.

Al día siguiente en horas de la madrugada la paciente ingresa en trabajo de parto y se obtiene un producto de sexo femenino, con apgar de 8/10 y 10/10; peso de 2.600 gr. con una EG de 37 semanas,

líquido amniótico claro y en cantidad normal; placenta normal con peso de 700 gr.

Se le realizan paraclínicos al producto que reportan dentro de los parámetros normales. La evolución postparto de la paciente es satisfactoria, por lo que se da de alta.

CASO CLÍNICO N° 2

Paciente femenino de 24 años, G3P1A1Co, residente y procedente de Barranquilla (Atlántico); quien consultó el Hospital Metropolitano por dolor abdominal tipo cólico, localizado en hipogastrio y que se irradiaba a región lumbar; además fiebre y escalofríos de tres días de evolución.

FGO: Menarquia: 12 años; Ciclos 28 x 4 días; última regla: 26 mayo de 1997; edad gestacional: 21.1 sem. por amenorrea; G3P1A1Co; Al (hace 5 años, espontáneo), P1 (hace 3 años sin complicaciones); dispareunia (-); sinusorragia (-); dismenorrea (+); citología: mayo 8/97 (-) para neoplasia. Planificación con DIU por tres años, retirado hace 5 meses.

Al examen físico se encuentra una paciente consciente, orientada, con signos vitales así: TA: 90/60; P: 100 X'; FR: 22X'; T: 38.8°C; Conjuntivas pálidas, cuello móvil, sin adenopatías, abdomen globoso por útero grávido con altura uterina: 20 cm.; movimientos fetales (+); dinámica uterina (-); FCF: 150 X', posición indeterminada, puño percusión (+). Prueba del torniquete en miembro superior derecho positiva (+).

Se ordenan paraclínicos que reportan: Hto: 27.9%; Hb: 9.6%. Leuc: 10.600 x mm3; neutrófilos: 58%; L: 26%; plaquetas: 70.000; siclemia (-) Ig M para dengue (+); urianálisis: normal; ecografía obstétrica: reporta feto de 23 semanas; líquido amniótico normal; placenta: G2 anterior.

MANEJO: Solución Hartman 2000 cc para 24 horas; Acetaminofén 1 gr. c/6 horas V.O.; Solucortef 100 mg I.V. c/6 horas x 2 días; control de plaquetas, TP y TPT. Durante su hospitalización presentó signos de descompensación hemodinámica, hepatomegalia y anemia.

En los paraclínicos de control:

Plaquetas de 30.000 x mm3; TP y TPT: Normales; Hb : 7.7%; Hcto : 24.1%.

Complemento :C3 = 175 mg/dlC4 = 33.8 mg/dl

Por lo que se ordena transfundir 4 Uds. de plaquetas y 2 Uds. de glóbulos rojos. Controles posteriores a la transfusión, reportaron: Plaquetas de 110.000; Hb: 9.9%.

Posteriormente la paciente presenta mejoría clínica, por lo que se da de alta el día 3 de noviembre con plaquetas de 330.000; Hb: 10%; Hto: 30%. Se cita a la paciente en 8 días para control de prenatal y con control de plaquetas que reportan 350.000 x mm3.

Anotamos que esta paciente tuvo su parto eutócico y tanto ella como el bebé se encuentran en perfectas condiciones a la fecha.

COMENTARIOS

El dengue hemorrágico es una complicación que se presenta con mayor frecuencia en menores de 15 años. En América no se habían registrado casos de dengue hasta 1981 cuando se presentó una epidemia en Cuba con más de 20.000 casos. Como dijimos anteriormente, en la literatura actual no aparecen casos de dengue hemorrágico y embarazo; los dos casos que mencionamos son los únicos que se han presentado en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Metropolitano; hasta ahora, las dos pacientes embarazadas de 21 y 29 años respectivamente, quienes durante su hospitalización presentaron signos de descompensación hemodinámica, tuvieron positiva la Ig M y la prueba del torniquete, lo cual nos confirmo el diagnóstico, fueron manejadas sintomáticamente, además de las transfusiones, de acuerdo a lo estipulado en la guía para la prevención y control de la OPS.

Se presentaron las alteraciones del perfil de la coagulación típica del dengue en ambas pacientes, pero nunca existió un compromiso del estado fetal, a pesar de que existen casos reportados de transmisión vertical durante el embarazo, con afectación e incluso muerte del neonato y que valdría la pena estudiar más detalladamente. Sugerimos mientras tanto que es importante evitar el nacimiento mientras exista afectación materna como en ambos casos nuestros, para obtener un buen resultado perinatal. Podemos concluir que el tratamiento del dengue hemorrágico durante el embarazo sigue siendo igual a la no embarazada y que además no debemos desesperarnos para tomar conductas precipitadas en pos de evitar o mejorar el compromiso fetal, que como vimos fue nulo en los dos casos, confirmado por la monitorización en un caso y, en ambos, por los resultados perinatales excelentes. Usando corticoides (hidrocortisona) se frena el mecanismo inmunológico por el cual se produce la plaquetopenia, bloqueando la activación del complemento por lo cual recomendamos su utilización por 48 horas y la uteroinhibición se puede realizar sin problemas al binomio, sobre todo por que evita los riesgos de un parto o cesárea con plaquetopenia severa.

Sirvan pues estos dos casos para enriquecer la literatura médica, así como para recomendar que las pautas de manejo en las pacientes embarazadas que presentan el dengue hemorrágico, con diagnóstico clínico comprobado según lo establecido por la OPS, ameritan el manejo por ellos ya enunciado, aún cuando en los apartes de su documento no se refieren a la embarazada.

Aunque no es nuestro deseo que ocurra la infección, lo ideal seria poder estar atento a los otros posibles pacientes que puedan presentar esta patología, para así estar más seguros del manejo durante los diferentes periodos de embarazo, pues estos son de los pocos casos que existen publicados en la literatura médica.

CASO CLÍNICO N° 2

Paciente femenino de 24 años, G3P1A1Co, residente y procedente de Barranquilla (Atlántico); quien consultó el Hospital Metropolitano por dolor abdominal tipo cólico, localizado en hipogastrio y que se irradiaba a región lumbar; además fiebre y escalofríos de tres días de evolución.

FGO: Menarquia: 12 años; Ciclos 28 x 4 días; última regla: 26 mayo de 1997; edad gestacional: 21.1 sem. por amenorrea; G3P1A1Co; Al (hace 5 años, espontáneo), P1 (hace 3 años sin complicaciones); dispareunia (-); sinusorragia (-); dismenorrea (+); citología: mayo 8/97 (-) para neoplasia. Planificación con DIU por tres años, retirado hace 5 meses.

Al examen físico se encuentra una paciente consciente, orientada, con signos vitales así: TA: 90/60; P: 100 X'; FR: 22X'; T: 38.8°C; Conjuntivas pálidas, cuello móvil, sin adenopatías, abdomen globoso por útero grávido con altura uterina: 20 cm.; movimientos fetales (+); dinámica uterina (-); FCF: 150 X', posición indeterminada, puño percusión (+). Prueba del torniquete en miembro superior derecho positiva (+).

Se ordenan paraclínicos que reportan: Hto: 27.9%; Hb: 9.6%. Leuc: 10.600 x mm3; neutrófilos: 58%; L: 26%; plaquetas: 70.000; siclemia (-) Ig M para dengue (+); urianálisis: normal; ecografía obstétrica: reporta feto de 23 semanas; líquido amniótico normal; placenta: G2 anterior.

MANEJO: Solución Hartman 2000 cc para 24 horas; Acetaminofén 1 gr. c/6 horas V.O.; Solucortef 100 mg I.V. c/6 horas x 2 días; control de plaquetas, TP y TPT. Durante su hospitalización presentó signos de descompensación hemodinámica, hepatomegalia y anemia.

En los paraclínicos de control:

Plaquetas de 30.000 x mm3; TP y TPT: Normales; Hb : 7.7%; Hcto : 24.1%.

Complemento :C3 = 175 mg/dlC4 = 33.8 mg/dl

Por lo que se ordena transfundir 4 Uds. de plaquetas y 2 Uds. de glóbulos rojos. Controles posteriores a la transfusión, reportaron: Plaquetas de 110.000; Hb: 9.9%.

Posteriormente la paciente presenta mejoría clínica, por lo que se da de alta el día 3 de noviembre con plaquetas de 330.000; Hb: 10%; Hto: 30%. Se cita a la paciente en 8 días para control de prenatal y con control de plaquetas que reportan 350.000 x mm3.

Anotamos que esta paciente tuvo su parto eutócico y tanto ella como el bebé se encuentran en perfectas condiciones a la fecha.

COMENTARIOS

El dengue hemorrágico es una complicación que se presenta con mayor frecuencia en menores de 15 años. En América no se habían registrado casos de dengue hasta 1981 cuando se presentó una epidemia en Cuba con más de 20.000 casos. Como dijimos anteriormente, en la literatura actual no aparecen casos de dengue hemorrágico y embarazo; los dos casos que mencionamos son los únicos que se han presentado en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Metropolitano; hasta ahora, las dos pacientes embarazadas de 21 y 29 años respectivamente, quienes durante su hospitalización presentaron signos de descompensación hemodinámica, tuvieron positiva la Ig M y la prueba del torniquete, lo cual nos confirmo el diagnóstico, fueron manejadas sintomáticamente, además de las transfusiones, de acuerdo a lo estipulado en la guía para la prevención y control de la OPS.

Se presentaron las alteraciones del perfil de la coagulación típica del dengue en ambas pacientes, pero nunca existió un compromiso del estado fetal, a pesar de que existen casos reportados de transmisión vertical durante el embarazo, con afectación e incluso muerte del neonato y que valdría la pena estudiar más detalladamente. Sugerimos mientras tanto que es importante evitar el nacimiento mientras exista afectación materna como en ambos casos nuestros, para obtener un buen resultado perinatal. Podemos concluir que el tratamiento del dengue hemorrágico durante el embarazo sigue siendo igual a la no embarazada y que además no debemos desesperarnos para tomar conductas precipitadas en pos de evitar o mejorar el compromiso fetal, que como vimos fue nulo en los dos casos, confirmado por la monitorización en un caso y, en ambos, por los resultados perinatales excelentes. Usando corticoides (hidrocortisona) se frena el mecanismo inmunológico por el cual se produce la plaquetopenia, bloqueando la activación del complemento por lo cual recomendamos su utilización por 48 horas y la uteroinhibición se puede realizar sin problemas al binomio, sobre todo por que evita los riesgos de un parto o cesárea con plaquetopenia severa.

Sirvan pues estos dos casos para enriquecer la literatura médica, así como para recomendar que las pautas de manejo en las pacientes embarazadas que presentan el dengue hemorrágico, con diagnóstico clínico comprobado según lo establecido por la OPS, ameritan el manejo por ellos ya enunciado, aún cuando en los apartes de su documento no se refieren a la embarazada.

Aunque no es nuestro deseo que ocurra la infección, lo ideal seria poder estar atento a los otros posibles pacientes que puedan presentar esta patología, para así estar más seguros del manejo durante los diferentes periodos de embarazo, pues estos son de los pocos casos que existen publicados en la literatura médica.

BIBLIOGRAFÍA

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Hepatitis reactiva por virus del dengue hemorrágico

Dr. Sergio del Valle Díaz,1 Dra. Marjoris Piñera Martínez1 y Dra. Florángel Guasch Saent-Félix1

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo de 37 pacientes con hepatitis reactiva por virus del dengue hemorrágico, que fueron seguidos de forma clínica, humoral y ecográfica hasta el año, con el objetivo de caracterizar la enfermedad y su evolución. Los resultados se analizaron de forma porcentual y arrojaron un predominio del proceso morboso en las mujeres y los jóvenes, de la fiebre como síntoma y de la hepatomegalia como signo. La trombocitopenia y elevación del hematócrito siguieron a las transaminasas como valores de laboratorio más alterados, mientras que ecográficamente el edema perivesicular fue el elemento más llamativo. El seguimiento permitió apreciar una rápida recuperación clínica y de las transaminasas, pero se observó una persistencia de la inversión del índice serina-globulina y de la hepatomegalia en casi la cuarta parte de los enfermos.

DeCs: FIEBRE DENGUE HEMORRÁGICA/complicaciones; FIEBRE DENGUE HEMORRÁGICA/diagnóstico, HEPATITIS//complicaciones.

 

Es bien conocida la afección hepática por virus hepatótropos, cuyos agentes de la A a la G son causantes de una inflamación característica.

Las infecciones virales por dengue provocan un espectro de enfermedades que varía desde el proceso asintomático hasta la fiebre indiferenciada o dengue clásico y de este último a la fiebre hemorrágica,1-5 con manifestaciones sistémicas en las que el hígado puede ser dañado; aspecto poco estudiado, a pesar de haberse escrito sobre su afectación en otros trabajos acerca del tema.

En el contexto histórico actual de los países latinoamericanos, el dengue y la fiebre hemorrágica por dengue se perfilan como un problema de salud emergente. Las crisis económicas en la Región limitan la disponibilidad de recursos humanos y técnicos para atender, con la frecuencia e intensidad necesarias, las áreas de transmisión del dengue; de ahí que la profundización en el conocimiento de la enfermedad y sus formas clinicoevolutivas permitirán en el futuro identificar el mencionado problema y actuar precozmente en consecuencia.

Partiendo de la repercusión de este fenómeno y también del hecho de que aunque la lesión hepática no constituye un elemento de mal pronóstico, pero sí un factor que entorpece la evolución, se decidió estudiar y seguir a estos pacientes para poder caracterizar de forma clínica y humoralmente los principales rasgos de la entidad, así como algunos aspectos de su evolución.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo de 37 pacientes atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Provincial "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba durante el trimestre junio-agosto de 1997, por presentar dengue hemorrágico. A estos enfermos, además de la positividad obtenida mediante la determinación de IgM para el virus de esa enfermedad, se les había diagnosticado una hepatitis reactiva por dengue. Para esto se consideró una elevación de las cifras de ALT por encima de lo normal (hasta 40 mmol/L) y nunca mayor que 10 veces su valor de base, con hepatomegalia (inflamatoria o no), y en los que se excluía mediante exámenes específicos: hepatitis viral, parasitaria, tóxica o medicamentosa.

Estos pacientes fueron seguidos clínicamente por los autores, así como a través de pruebas de laboratorio e imagenológicas en los departamentos correspondientes del citado hospital, durante 1 año.

Los datos recogidos se reflejaron en tablas simples y de doble entrada, donde se usó el porcentaje como medida de resumen.

RESULTADOS

De los 37 pacientes diagnosticados como afectos de hepatitis reactiva, el mayor número correspondió a las mujeres y jóvenes de 15 a 34 años (23, para 62,1 %). La fiebre y el dolor retroorbitario fueron los síntomas predominantes (97,2 y 78,4 % en ese orden), seguidos de astenia (59,4 %), dolor en hipocondrio derecho (45,9 %) y anorexia (29,7 %); mientras que entre los signos físicos más

importantes figuraron hepatomegalia (83,8 %), petequias (59,4 %), esplenomegalia (24,3 %) y gingivorragia (13,5 %).

Los resultados de las pruebas de laboratorio más alterados, además de las transaminasas, cuya determinación fue imprescindible para el diagnóstico y que alcanzó un valor medio de 93,5 UI, estuvieron dados por los recuentos de plaquetas con trombocitopenia (75,6 %) y la elevación del hematócrito (62,1 %). Las proteínas totales y fraccionadas revelaron inversión del índice serina-globulina en más de la mitad de la serie (51,3 %) y la bilirrubina solo se incrementó en menos de la tercera parte de sus integrantes (29,7 %), a expensas de ambas fracciones, aunque sin rebasar los 30 mmol/L.

La hepatomegalia fue comprobada sonográficamente en 31 enfermos, asociada con otros hallazgos como edema perivesicular (48,6 %), líquido libre en cavidad abdominal (37,8 %) y esplenomegalia (24,3 %). Un paciente sufrió además un derrame pleural y pericárdico de pequeña cuantía.

En la figura 1 se muestra la evolución clínica, en la 2 la humoral y en la 3 la sonográfica: en la primera se observa la rápida mejoría de los principales síntomas, que no rebasaron las 4 semanas, lo que contrastó con la normalización más irregular de los parámetros humorales; en la segunda se muestra que fue más lenta y mantenida la inversión de serinaglobulina que la de las transaminasas y en la tercera que la hepatomegalia y esplenomegalia persistieron sonográficamente, en tanto las serositis y el edema perivesicular evolucionaron con mayor rapidez.

 

Fig. 1. Evolución clínica hasta el año.

 

Fig. 2. Evolución humoral hasta el año.

 

 

Fig. 3. Evolución sonográfica hasta el año.

 

DISCUSIÓN

El análisis del cuadro clinicohumoral de los enfermos aquí estudiados desde 2 puntos de vista, descriptivo y evolutivo, permitió apreciar que independientemente de la susceptibilidad universal a la infección por el virus del dengue, el predominio en mujeres y personas jóvenes es un hecho en la bibliografía revisada1 y que los resultados de la experiencia en Santiago de Cuba6 no solo así lo demuestran, sino que hacen considerar su influencia en esta casuística. Más que una superposición de dengue y hepatitis, se produjo una reafirmación de síntomas importantes de esta,

fundamentalmente de su forma anictérica, así como de signos, entre los cuales fue capital la hepatomegalia, muy descrita pero poco estudiada y la ligera elevación de las transaminasas.

El segundo aspecto, relacionado con la evolución, reveló lo autolimitado de la entidad en cuanto a sus manifestaciones clínicas, no solo de las más típicas (astenia, dolor abdominal), sino también de las más riesgosas como las serositis y el incremento de las cifras de transaminasas en el laboratorio; mientras, otros tuvieron una evolución más lenta y compleja, como la inversión del índice serina-globulina y la hepatoesplenomegalia.

Hoy se conoce que el virus del dengue hemorrágico suele dar lugar a focos de necrosis en el hígado, que se inician con cambios citopáticos precoces y extensa muerte celular por apoptosis vinculada con la aparición de los antígenos virales en el interior de las células. Esto ha sido demostrado in vivo e in vitro, así como también que la eliminación de los cuerpos apoptósicos por las células fagocíticas provoca cambios clínicos de insospechada evolución, donde los mecanismos de defensa del huésped median en este desequilibrio hemodinámico y en la súbita aparición de fenómenos muy deletéreos.7-10

A juicio de los autores de este trabajo, las manifestaciones clínicas del daño hepático asociado con el dengue hemorrágico se superponen al cuadro clínico de esta entidad y generan una hepatitis anictérica, unido al hecho de que evolutivamente la enfermedad es muy variada, con predominio de la rápida mejoría de los síntomas subjetivos, las serositis y las cifras de transaminasas sobre el progreso de la hepatoesplenomegalia y la inversión del índice de serina-globulina.

SUMMARY

A descriptive lenghtwise and prospective study of 37 patients with reactive hepatitis caused by hemorrhagic dengue virus, who were clinically humorally and ecographically followed up for one year, was made to characterize the disease and its development. The results were analyzed as percentages and yielded the predominance of the morbid process in females and young people and of fever as a symptom and hepatomegalia as a sign. Thrombocytopenia and increased hematocrit followed transaminanse levels as the most altered lab values whereas the perivesicular edema was the most striking element from the echographic viewpoint. The follow-up allowed us to observe a rapid clinical recovery and the normalization of transaminanse levels but the persistence of the serine-globulin index inversion and of hepatomegalia in almost one quarter of the patients were also noted.

Subject headings: DENGUE HEMORRHAGIC FEVER/complications; DENGUE HEMORRHAGIC FEVER/ diagnosis; HEPATITIS/complications.

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Recibido: 2 de octubre del 2000. Aprobado: 3 de noviembre del 2000. Dr. Sergio del Valle Díaz. Calle Bayamo No. 56 entre Barnada y San Agustín, Santiago de Cuba. CP 90100.

Dengue y Dengue Hemorrágico  Información para los Médicos

 

Introducción

El dengue es una arbovirosis causada por cualquiera de cuatro virus estrechamente relacionados pero que no proveen inmunidad cruzada. Una persona puede infectarse hasta cuatro veces, una vez con cada uno de los serotipos. Los virus de dengue son transmitidos en el ambiente doméstico de persona a persona por el mosquito Aedes aegypti. En el hemisferio occidental han ocurrido epidemias períodicamente durante los últimos 200 años. Sin embargo, en los pasados 20 años la transmisión del dengue y la frecuencia en las epidemias han aumentado considerablemente en la mayoría de los países tropicales de las Américas. A la vez, el dengue hemorrágico (DH) ha surgido produciendo epidemias en muchos países de la región.

Diagnóstico Clínico

El Dengue

El dengue clásico se caracteriza por el comienzo agudo de fiebre alta, dolor de cabeza frontal, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias, náusea, vómitos, y a menudo erupción maculopapular. Además, muchos pacientes pueden notar alteraciones en el gusto. Los síntomas tienden a ser más leves en los niños que en los adultos, y la enfermedad puede confundirse clínicamente con la influenza, el sarampión o la rubéola (sarampión alemán). Las manifestaciones de la enfermedad pueden variar en intensidad, desde pasar desapercibidas hasta los síntomas descritos anteriormente. La fase aguda, que dura hasta una semana, es seguida por un período de convalecencia de 1 a 2 semanas, caracterizado por debilidad, malestar y anorexia. El tratamiento hace énfasis en el alivio de los síntomas.

El Dengue Hemorrágico/Síndrome de Choque por Dengue

Durante los primeros días de la enfermedad, el dengue hemorrágico (DH), una forma severa y a veces fatal del dengue, puede parecerse al dengue clásico o a otros síndromes virales. Los pacientes con DH pueden tener fiebre que dura de 2 a 7 días y una variedad de síntomas no específicos. Desarrollan manifestaciones hemorrágicas como hemorragias en la piel (petequias o cardenales), pero puede incluir epístaxis, sangrado de encías, hematemesis y melena. Cuando comienza a bajar la fiebre, el paciente puede mostrar intranquilidad o letargo, y señas de fallo circulatorio. Los pacientes de DH desarrollan trombocitopenia y también hemoconcentración, hipoalbuminemia o derrames pleurales, estos últimos como resultado de la extravasación del plasma. La condición de estos pacientes puede evolucionar rápidamente en síndrome de choque por dengue (SCD), el cual, si no se corrige inmediatamente, puede llevar a un choque profundo y muerte. Los signos de alerta precoz del SCD incluyen dolor abdominal severo, vómito prolongado, cambio drástico en la temperatura (desde fiebre hasta hipotermia), o cambio en el estado de conciencia (intranquilidad o letargo). Los signos tempranos del SCD son intranquilidad, piel fría y húmeda, pulso débil y rápido, reducción en la tensión diferencial o

hipotensión. La tasa de mortalidad en pacientes con SCD puede ser tan alta como 44%. El DH/SCD puede ocurrir en niños o en adultos.

Tratamiento

Afortunadamente, el DH/SCD puede manejarse efectivamente con terapia de reemplazo de líquidos, y si se diagnostica temprano, la tasa de mortalidad puede mantenerse en menos de 1%. Es muy importante que los médicos y otros proveedores de servicios de salud aprendan a reconocer esta enfermedad. Una vez que la persona tenga dengue, la clave para sobrevivir es el diagnóstico temprano y tratamiento adecuado.

Para aliviar el dolor y la fiebre, a los pacientes sospechosos de dengue se les debe recetar acetaminofén en vez de aspirina, porque los efectos anticoagulantes de la aspirina pudieran agravar la tendencia a sangrar asociada con algunas infecciones del dengue.

Diagnóstico en el Laboratorio

Para obtener un diagnóstico indiscutible de la infección de dengue, se requiere la confirmación del laboratorio, ya sea por aislamiento del virus o la detección de anticuerpos específicos. Para aislamiento del virus, se debe obtener una muestra de suero tan pronto sea posible o dentro de 5 días después de la fecha del comienzo de síntomas. Para el diagnóstico serológico, se requiere una muestra de suero en la etapa convaleciente obtenida al menos 6 días después de la fecha de comienzo del primer síntoma. Estas muestras pueden ser analizadas en el laboratorio para detectar anticuerpos anti-dengue por la prueba ELISA ("enzyme-linked immunosorbent assay"). Las muestras de la etapa aguda y la convaleciente, se deben enviar al CDC para hacerle las pruebas. Las muestras tomadas durante la etapa aguda para el diagnóstico del virus, pueden guardarse indefinidamente en hielo seco (-60oC). Si el envío se puede hacer dentro de una semana, pueden guardarse descongeladas en un refrigerador (4oC). Las muestras de la etapa convaleciente deberán enviarse en un recipiente resistente sin hielo si se asegura la entrega para el próximo día. Si no, deben enviarse en hielo para que no se expongan al calor durante el envío.

Epidemiología

Una epidemia de dengue requiere la presencia de: 1) el mosquito vector (Aedes aegypti), 2) el virus y 3) un gran número de personas susceptibles. Los brotes pueden ser explosivos o progresivos, dependiendo de la densidad y susceptibilidad del vector, la cepa del virus de dengue, el nivel de inmunidad en la población humana, y la intensidad de contacto vector-humano. El dengue debe considerarse como posible etiología cuando se sospeche influenza, rubéola o sarampión en un área receptiva al dengue, es decir, en el tiempo y lugar donde la población del mosquito vector sea abundante. En muchos países de la cuenca del Caribe, el Aedes aegypti abunda durante todo el año. En los Estados Unidos, la especie abunda, según la estación, solamente en los estados del Golfo y del sureste, incluyendo partes de Texas, Louisiana, Mississippi, Alabama, Georgia, Florida, Carolina del Norte, Carolina del Sur, Tennessee y Arkansas.

En el 1985, el mosquito Aedes albopictus procedente de Asia fue encontrado en los Estados Unidos. Esta especie se encuentra ahora en la mayoría de los estados de la mitad oriental de los EE.UU. y en algunas áreas de Brasil, México, Guatemala, El Salvador y la República Dominicana. Este mosquito es peridoméstico y puede también transmitir el virus del dengue, aunque su preferencia por humanos y su densidad en las áreas urbanas no son tan grandes como las del Aedes aegypti.

Es difícil predecir las epidemias de dengue y DH pero como se ha mencionado anteriormente, la frecuencia de las epidemias ha aumentado significativamente en los últimos 20 años. Esto es debido probablemente al aumento en el tráfico aéreo de pasajeros, lo que provee un mecanismo ideal para transportar los virus del dengue a través del mundo a áreas donde

abunda el Aedes aegypti. Este rápido movimiento de personas a través del mundo es también la razón por la cual la infección del dengue puede ser detectada en cualquier parte del globo.

Si observa una enfermedad parecida al dengue en una persona que haya viajado recientemente a un área tropical, puede enviar una muestra de sangre, información clínica, y un breve historial de viaje solicitando que la muestra sea examinada para dengue. Si esto no fuera posible, comuníquese con los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades a la dirección abajo indicada.

Indicación del metamizol en pacientes con dengue clásico y dengue hemorrágicoMed Int Mex 2006; 22(4)  : 297-301

Resumen  Antecedentes: El dengue es una infección viral endémica del sureste mexicano. Generalmente provoca fiebre incapacitante con mialgias y artralgias, y su tratamiento farmacológico está conformado por analgésicos, frecuentemente paracetamol.

Objetivo: Determinar la utilidad e inocuidad del metamizol en pacientes con dengue clásico y dengue hemorrágico.

Pacientes y método: Se evaluaron 50 casos de dengue clásico y hemorrágico durante un año (enero a diciembre del 2005), los cuales se diagnosticaron por criterios clínicos y se confirmaron por la detección de anticuerpos antidengue IgM. Los pacientes recibieron metamizol como medicamento de primera elección, independientemente del nivel de trombocitopenia, leucopenia y manifestaciones hemorrágicas. Desde el inicio del estudio hasta la remisión de los síntomas y la normalización de las concentraciones de plaquetas y leucocitos en lasangre a los pacientes se les realizaron exámenes de laboratorio, como: hemograma, plaquetas, AST y examen general de orina.

Resultados: Cuatro pacientes (8%) cumplieron con los criterios de dengue hemorrágico y 46 (92%) de dengue clásico; 31 eran mujeres. Al inicio del estudio cuarenta pacientes (80%) tuvieron leucopenia debajo de 5,000; el 80% mostró plaquetas debajo de 100,000 y 14 (28%) tuvieron menos de 50,000. La AST estuvo alta (> 2 veces del valor normal) en 38 pacientes (76%). Todos toleraron las dosis de metamizol; 32 (64%) tuvieron promedio de cuatro a ocho días de ingestión y los pacientes con dengue hemorrágico recibieron metamizol de forma intravenosa. Todos tuvieron buena respuesta clínica sin reacciones adversas.

Conclusión: El metamizol es inocuo en pacientes con dengue clásico y dengue hemorrágico. Puede considerarse de primera elección para esta enfermedad.

Caracterización clínica del dengue hemorrágico en niños

Anabelle Alfaro1, Mónica Guardia2, Roy Wong1, Dinia Angulo2,Jenny Wong2 y María Teresa Pérez3

1 Programa de Análisis y Vigilancia Epidemiológica. Autor paar correspondencia; Dra. Anabelle Alfaro. anabelleal19@hotmail.com 2 Hospital Dr. Enrique Baltodano Liberia

Resumen:

Objetivos: Determinar los síntomas presentes al ingreso que predicen evolución a dengue hemorrágico.

Material y métodos: Se realizó un estudio de casos y controles de 88 pacientes ingresados el servicio de pediatría del Hospital "Dr. Enrique Baltodano" de Liberia en el año 2003. Los pacientes incluidos en el estudio tuvieron serología positiva IgM al egreso. Se realizó la fase descriptiva sexo, edad y posteriormente un análisis multivariado de las variables clínicas asociadas con evolución a dengue hemorrágico.

Resultados De los 88 pacientes, 22 evolucionaron a dengue hemorrágico y 66 a dengue clásico.

39.8% (n=35) masculinos, 60.2% (n=53) femeninos. La edad promedio en años 5.2 años los dengues hemorrágicos y 7.7 años los dengues clásicos La estancia promedio en días: 4 para los diagnosticados por dengue hemorrágico y 2.7 los diagnosticados con dengue clásicos

Dolor abdominal y dolor retroocular son los predictores independientes de dengue hemorrágico en niños.

Los hallazgos de ultrasonido fueron ascitis en 45% (n=10) y 55% (n=12) además de ascitis, derrame pleural y edema de vesícula.

Conclusiones: Dolor abdominal y retroocular detectados al ingreso son los predictores independientes de dengue hemorrágico.

Palabras claves: Dengue hemorrágico, dolor abdominal, ultrasonido, plaquetas, dolor retroocular

Introducción:

El dengue es la enfermedad viral transmitida por el mosquito más prevalente en América Latina y las Islas del Pacífico de Asia. Anualmente a nivel mundial, se presentan de 50 a 100 millones de casos de fiebre por dengue y de 250.000 a 500.000 casos de dengue hemorrágico(1). La mortalidad en niños va del 1% al 26% en fiebre hemorrágica por dengue y un 47 % en formas graves de síndrome de choque por dengue(2).

El principal cambio fisiopatológico que determina la gravedad de esta enfermedad y la diferencia del dengue clásico es la extravasación de plasma, puesta de manifiesto por una hemoconcentración ascendente, efusión severa de plasma e hipoproteinemia(13). La infección por un serotipo produce inmunidad a lo largo de la vida para el mismo, pero solo temporal y parcial protección hacia otros. Una segunda infección debida a un virus distinto del que produjo la primera, se ha relacionado con la evolución a dengue hemorrágico(4). Sin embargo se han reportado casos de dengue hemorrágico en una primera infección con el virus del dengue en niños menores de 12 años admitidos en un Hospital de Vietnam(5).

La presentación clínica va de fiebre leve a muy alta con hemorragia y/o choque(6). Una de las principales dificultades que enfrenta el clínico ante un paciente con dengue es la de que no puede determinar la evolución si no es con un seguimiento diario del paciente. Existen en la literatura varios protocolos para la atención del paciente con dengue basadas en las guías de la OMS/OPS que han sido cuestionadas en la actualidad ya que se consideran empíricas y con escasa evidencia (7) por lo que aplicándolas la mortalidad sigue siendo elevada. En Costa Rica se utilizan criterios tempranos de hospitalización que permitan detectar oportunamente los pacientes con riesgo de evolucionar a síndrome de choque por dengue hemorrágico, esto permite tasas de letalidad del 0% por síndrome de choque por dengue hemorrágico (8).

Los esfuerzos para la prevención se dirigen a la eliminación de criaderos del Aedes aegypti en las comunidades. El desarrollo de una vacuna se ha estimado entre 10 y 15 años con costos entre 100 y 300 millones de dólares (7) .

En Costa Rica desde 1993 hasta julio del 2005 se ha notificado un acumulado de 115.100 casos de dengue de los cuales 389 son hemorrágicos. De 1993 a 1999 se reportaron cinco pacientes adultos fallecidos por síndrome de "choque" por dengue. Posterior a esto se han unificado los criterios de ingreso y manejo médico, manteniendo una letalidad del 0% en 319 casos de dengue hemorrágico atendidos en la Seguridad Social.

En el año 2003 se notificaron en el país 19.701 casos de dengue de los cuales 9.309 pertenecen a la Región Chorotega y cumplieron con criterios de ingreso en el Hospital Dr. Enrique Baltodano de Liberia 1.153 y 114 tenían menos de 10 años (10). El objetivo del

Presente estudio es determinar las variables clínicas de ingreso que predicen evolución a dengue hemorrágico en los niños hospitalizados por dengue en el Hospital Dr. "Enrique Baltodano" de Liberia durante el año 2003.

Material y métodos

Se realizó un estudio de casos y controles, definiendo como caso a todo niño menor de 10 años, que fue hospitalizado por dengue en el Hospital Dr. Enrique Baltodano de Liberia en el periodo comprendido entre julio y diciembre del 2003, confirmado por serología que presentó evidencia de extravasación y se le detectó en el estudio ultrasonográficamente la presencia de líquido en cavidad abdominal y/o pleural.

Se definió como un control a todo paciente menor de 10 años hospitalizado en el mismo centro hospitalario con el diagnóstico de dengue confirmado por serología y que no evidenció extravasación ante la valoración ultrasonográfica. Los criterios de ingreso hospitalario fueron la presencia de por lo menos uno de los criterios de evidencia de sangrado, conteo plaquetario menor a 100.000/mm3, ataque al estado general y edemas, prueba del torniquete positiva.

Se recopiló la información de los expedientes clínicos de los pacientes por medio de un formulario previamente validado y estandarizado en donde se recopilaron las siguientes variables: sexo, edad, días de evolución de la enfermedad, estancia hospitalaria, temperatura, presión arterial media, pulso, presencia de diarrea, vómitos, hiporexia, cefalea, dolor abdominal, náuseas, eritema, signo de torniquete, exantema, mialgias, dolor retroocular, prurito, sangrado, rinorrea

A todos los pacientes se les realizó estudio ultrasonográfico de la cavidad abdominal y pleural realizado 24 horas después del descenso de la temperatura por medio de un equipo de ultrasonido con un transductor de 3.75 mHz y en posición decúbito dorsal para evaluar el hígado, vesícula, páncreas, bazo, riñones y fondo de saco de Douglas en cortes longitudinales y transversal realizando un recorrido completo del hipocondrio derecho y además en posición oblicua izquierda.

En el análisis de la información se realizó la descripción de la información por medio de la estimación de los promedios y desviaciones estándar para las variables cuantitativas y la estimación de frecuencias y proporciones para las variables cualitativas.

Posteriormente se realizó la comparación de las características basales entre los grupos caso y control por medio de las pruebas de Chi-Cuadrado de homogeneidad (X2) para las variables cuantitativas y de t-student para las variables cualitativas.

Se realizó la determinación del análisis univariado por medio de tablas de 2X2, estableciendo como variable de exposición las características evaluadas y como variable de resultado la presencia o no de dengue hemorrágico.

El la última etapa se analizaron las variables relevantes en el análisis univariado por medio de la estimación de un modelo de regresión logística ordinaria, definiendo como variable dependiente la condición de presentar dengue hemorrágico. Todos los análisis fueron desarrollados por medio del software estadístico SPSS versión 12.0 y se estableció como estadísticamente significativo un punto crítico menor o igual al 0.05.

Resultados

En el estudio se incluyeron 88 pacientes, 22 evolucionaron a dengue hemorrágico, un 36.4% (n=8) fueron masculinos y un 63.6% (n=14) femeninas. Los 66 pacientes que evolucionaron a dengue clásico, un 40.9% (n=27) fueron masculinos y 59.1 %(n=39) son femeninas. Entre ambos grupos no hay una diferencia estadísticamente

significativa. En cuanto a la edad. Los que evolucionaron como dengue clásicos tenían una edad promedio de 5.2 años y los dengue hemorrágicos 7.7 años con una diferencia estadísticamente significativa. Los hallazgos de ultrasonido en los 22 pacientes con dengue hemorrágico fueron ascitis en 45% (n=10) y 55% (n=12) además de ascitis tenían derrame pleural y edema de vesícula.

En las tablas 1 y 2 se muestran los resultados de las variables continuas y el análisis univariado.

Las variables que pasaron a la segunda etapa del análisis fueron: dolor abdominal, dolor retro-ocular, mialgias y, náuseas.

El análisis multivariado mostró que la presencia de dolor abdominal y dolor retroocular al ingreso del paciente con dengue son los predictores independientes de dengue hemorrágico en niños. (Tabla 3)

Discusión

Durante el año 2003, en el Hospital Dr. Enrique Baltodano de Liberia, se hospitalizaron 1.153 personas que cumplieron con los criterios de ingreso para dengue, 114 fueron niños menores de 10 años. En este periodo no se reportan defunciones por dengue en el país.

Los criterios de ingreso utilizados fueron la presencia de al menos uno del siguiente: torniquete positivo, determinación de plaquetas menores de 100.000/mm3, presencia de edemas y ataque al estado general independiente de la prueba de torniquete, evidencia de sangrado, disminución de la presión arterial media, según sexo, edad, asociado a taquicardia(11). En el país el dengue hemorrágico se ha presentado con mayor frecuencia en adultos, sin embargo de los niños hospitalizados por dengue, sólo 22 cumplieron con la definición de dengue hemorrágico.

Se encontró un predominio de dengue hemorrágico en mujeres del 63.6 % con una edad promedio de 5.2 años, tal como lo ha informado en Tailandia(12). En el análisis univariado dolor abdominal, mialgias, dolor abmoninal tienen p menores de 0.05. La prueba de torniquete no se detectó como hallazgo clínico asociado en los pacientes con dengue hemorrágico, por lo que se debe redefinir la presencia de prueba de torniquete positivo como criterio para el diagnóstico de dengue hemorrágico tal como lo han descrito en la lndia (13).

En el análisis multivariado se demuestra que la presencia de dolor abdominal y dolor retroocular detectados al ingreso son los predictores independientes de dengue hemorrágico, los intervalos son amplios debido a que la cantidad de niños que ameritaron hospitalización en esta epidemia no permitió contar con una muestra mayor. El dolor abdominal ha sido un signo ya descrito en la literatura hasta en un 65 % en los pacientes con síndrome de choque por dengue hemorrágico. Sin embargo estos síntomas son muy difíciles de detectar en lactantes, de ahí que el diagnóstico y el manejo clínico del dengue y dengue hemorrágico en esta edad es difícil debido a que la sintomatología no es clara, y en muchas ocasiones el médico pediatra puede confundir el diagnóstico con otras patologías similares al dengue y poner en peligro la vida del infante.

Tal como ha sido descrito, el ultrasonido es muy útil para el reconocimiento temprano de la presencia de liquido en cavidad pleural o abdominal, antes de presentarse el síndrome de choque por dengue hemorrágico(14). Es muy importante realizar un estudio ultrasonográfico a todo niño hospitalizado por dengue que cursa con un conteo de plaquetas menor de 100.000 mm3. El estudio se practicó 24 horas después de haber descendido la temperatura en forma definitiva(15). Esto permitió clasificar los pacientes en dos grupos; los que extravasan plasma y los que no. Con eso se disminuyó en forma importante la estancia y la mortalidad elevada reportada en los pacientes con síndrome de choque por dengue hemorrágico en los cuales la modalidad puede llegar al 47%(16)

Se ha reportado una disminución de la tasa de letalidad en menos del 1% con un diagnóstico oportuno y un tratamiento apropiado(17).

En el manejo médico de estos pacientes no se presentó ninguna complicación. Solo tres pacientes presentaron sangrado importante, que ameritaron transfusión de plaquetas, y a cinco niños se les mantuvo solución 90 para mantener una adecuada volemia, debido a que estaban extravasando y no aceptaban la hidratación oral. Todo paciente hospitalizado debe mantener una vía permeable y recibir una adecuada hidratación oral. Debe detectarse en forma temprana la presencia de taquicardia, signo más temprano de choque reversible, esto ha sustituido a la realización de un hematocrito recomendado por OPS(18,19) por considerarse que es más útil una valoración clínica que un resultado de laboratorio.

Detectar signos tempranos de hipovolemia ha permitido la prevención del choque por dengue hemorrágico en pacientes hospitalizados y garantiza un manejo médico oportuno y temprano de los pacientes antes de presentarse la inestabilidad hemodinámica que conduce rápidamente a la muerte.

Las soluciones utilizadas en hipovolemia son las mismas que con tanto éxito se han usado en el manejo de la deshidratación grave por cólera. Las soluciones parenterales, Dacca en adultos o 90 en niños se utilizan en choque reversible por dengue hemorrágico. Su uso ha permitido el paso de gran cantidad de volumen sin presentarse congestión pulmonar, complicación que se presenta en pacientes con acidemia en los que se utilizan importantes cantidades de solución fisiológica, descrito por Greenough(20).

Todo paciente notificado por dengue hemorrágico, además de los criterios propuestos por la OMS/ OPS, tuvo un estudio ultrasonográfico que demostró la presencia de líquido pleural y/o ascitis(21). Los criterios para dengue hemorrágico planteados por la OMS se detectan durante la evolución clínica del paciente hospitalizado, los pacientes nunca llegan a aumentar el hematocrito en más de un 20% por considerarse de riesgo para la presentación de un choque irreversible.

El país mantiene, desde finales del año 1999, una de las tasas de mortalidad en dengue más bajas del mundo, debido a la estrategia diferente en el diagnóstico temprano de los casos que cumplen con la definición de caso sospecho desde el punto de vista clínico, la presencia de fiebre y dos o más de los siguientes síntomas y signos cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, exantema, eritema, manifestaciones hemorrágicas o digestivas(22), más el antecedente epidemiológico de que resida o haya estado en una comunidad con transmisión de dengue en los últimos 15 dias(23).

Una búsqueda activa por los funcionarios de Salud de los Ebais en las comunidades con brotes de dengue, permiten detectar criterios de ingreso oportuno. Además debe realizarse un manejo unificado en la Seguridad Social de los casos de acuerdo a las normas de atención y la guía para la organización de la atención y manejo de

los pacientes con dengue clásico y dengue hemorrágico(11). Sin olvidar que la prevención es la clave de esta y muchas enfermedades.

Agradecimientos

A cada uno de los funcionarios del Hospital Dr. Enrique Baltodano de Liberia, por la dedicación y el cariño brindado a los pacientes. A la Dra. Idis Faingezicht, por la revisión y sugerencias dadas al manuscrito.

Background

Objectives:

To determine the symptoms present at admission that predict the evolution of hemorrhagic dengue.

Materials y methods:

A study of cases and controls of 88 patients admitted to the Pediatric Service at Dr. Enrique Baltodano Hospital, Liberia in 2003. The patients included in the study had positive lgM serology at discharge.

Distribution by sex, mean age, evolution of illness at admission, and hospitalization days were calculated. A multivariate analysis was done on the clinical variables associated with evolution of hemorrhagic dengue.

Results:

Of the 88 patients 22 evolved as hemorrhagic dengue and 66 as classic dengue. 39.8% (n=35) males, 60.2% (n=53) females. Mean age in years 5.2 for hemorrhagic dengue and 7.7 for classic dengue. The average hospitalization days were 4 for the hemorrhagic dengue and 2.7 for the classical. Abdominal pain and retroocular pain are the independent predictors of hemorrhagic dengue in children. The ultrasound findings were 45% (n=10) with ascites, and 55% (n=12) with ascites, pleural effusion and galI bladder edema.

Conclusions:

The abdominal pain and retroocular pain detected at admission are the independent predictors for hemorrhagic dengue.

Key Words:

Hemorrhagic dengue, abdominal pain, ultrasound, platelets, retroocular pain

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10. Ministerio de Salud de Costa Rica Departamento de Vigilancia Epidemiológica.2003-2005

11. CCSS Guía para la organización de la atención y manejo de los pacientes con dengue clásico y dengue hemorrágico 2002.

12. Danielle V. Clark, Mammen P. Mammen, Jr., Ananda N, Virat P, Timothy P. Economic impact of dengue fever / dengue hemorrhagic fever in Thailand at the family and population levels. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2005 72, 786-91.

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14. Wichmann O, Hongsiriwon S, Bowow Atanuwong C, et al Risk factors and features associated with severe dengue infection in adults and children during the 2001 epidemic in Chonburi, Thailand Trop. Med Int Health 2004;9:1022-9.

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20. Greenough WB, Hirschhorn N, Gordon RS, Lindenbaun J, Ally KM. Pulmonary oedema associated with acidosis in patients with cholera. Trop. Geog. Med. 1976; 28:86-90

21. Calisher CH. Persistent Emergence of Dengue. Emerg lnfect Dis 2005; 11:738-9

22. Organización Panamericana de la Salud. Definiciones de casos Dengue. Boletin Epidemiológico 2000: 14-15

23. Ministerio de Salud 2000. Comisión Interinstitucional de dengue. Normas técnicas para el control del dengue y dengue hemorrágico

El Señor Medicina, farmacéutico, responde: DENGUE tratamiento.

Por experiencia personal sé lo que es el dengue, llegamos a vivir mi esposa y yo,

a la región tropical de Santa María Huatulco, Oaxaca, México, en septiembre del 2001.

Y en dos ocasiones nos ha dado dengue. En la primera, los síntomas fueron leves, dolor

de cabeza y huesos, fiebre, decaimiento cada 24 hrs y sobre todo un dolor atrás de los

ojos. En la segunda, los síntomas fueron más graves, caí en cama y me aparecieron

petequias, moretones en pecho y brazos. Después de acudir al médico (quien me recetó

paracetamol) y revisar la literatura médica, reflexioné en las siguientes preguntas:

¿Cómo trataban el dengue los antiguos pobladores hace mil años, cuando no existían

laboratorios ni hospitales? ¿Por qué bajan los niveles de plaquetas? ¿Acaso se destruyen

y si no, a dónde se van? ¿Qué células infecta el virus? Lo que encontré fue lo siguiente:

-           En una fase inicial, las paredes de los vasos sanguíneos dejan salir el suero de

la sangre (agua, electrolitos, proteínas, lípidos, azucares... ) Líquido extravasado.

-           En la segunda fase, las paredes se debilitan hasta dejar pasar las plaquetas

(literalmente pedazos de células) y trombocitos.

-           En la tercera y última fase, se fugan células enteras, dando origen al dengue

hemorrágico.

Lo anterior tiene un nombre: FRAGILIDAD CAPILAR. Y contra eso, hay

medicamentos.

-           El virus se replica y localiza en diversos órganos diana (nódulos linfáticos

locales e hígado), luego se libera y difunde por la sangre para infectar

LEUCOCITOS y otros tejidos linfáticos.

Lo anterior también tiene un nombre: SISTEMA INMUNOLOGICO DEPRIMIDO. Y

contra eso, también hay medicamentos.

 

TRATAMIENTO: para que la enfermedad del dengue curse asintomática.

-           Cal-Rutina tabletas. Vitamina C 150 mg CAL-RUTINA 

Tabletas

RUTINAVITAMINA C

FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓNCada TABLETA contiene:Rutina 40 mgAcido ascórbico (vitamina C) al 90% equivalente a 150 mgde ácido ascórbicoExcipiente, c.b.p. 1 tableta.

INDICACIONES TERAPÉUTICASFragilidad capilar, hemorragias petequiales, equimosis, epistaxis recidivantes; trastornos de la permeabilidad capilar en pacientes hipertensos, diabéticos, seniles, con deficiencias de vitamina C, y púrpura vascular idiopática.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIALa rutina es un bioflavonoide que refuerza las paredes vasculares capilares, y el ácido ascórbico promueve la síntesis de colágeno necesario para mantener una adecuada resistencia vascular capilar.El ácido ascórbico se absorbe rápidamente por vía oral, se distribuye ampliamente en los tejidos corporales, incluyendo hígado, leucocitos y plaquetas, y se elimina por vía urinaria. No se conoce con detalle la farmacocinética de la rutina.

CONTRAINDICACIONESHipersensibilidad a los componentes de la fórmula y deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.

PRECAUCIONES GENERALESLa ingesta de vitamina C a dosis altas y por tiempos prolongados puede incrementar el metabolismo de esta vitamina.Se ha reportado que la ingesta excesiva de ácido ascórbico puede aumentar la cantidad de glucosa en el paciente diabético.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Ninguna hasta la fecha. No se refiere ninguna precaución o restricción de la ingesta de ácido ascórbico o rutina en el embarazo. De hecho, la mujer embarazada requiere de una ingesta adicional de vitamina C para que se transmitan cantidades adecuadas al feto.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSASPuede presentarse diarrea leve y transitoria, náusea y reacciones de hipersensibilidad.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GÉNEROPuede revertir los efectos de los anticoagulantes cumarínicos y warfarina.

ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIOPuede reducir el pH de la orina y elevar las determinaciones de glucosa urinaria.

PRECAUCIONES EN RELACIÓN CON EFECTOS DE CARCINOGÉNESIS, MUTAGÉNESIS, TERATOGÉNESIS Y SOBRE LA FERTILIDADNo se han reportado efectos de este tipo.

DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN3-4 tabletas diariamente por vía oral.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIÓN O INGESTA ACCIDENTALNo se han descrito hasta la fecha, casos de sobredosis o ingesta accidental.

PRESENTACIÓNCaja con 24 tabletas.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTOConsérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C.

Adultos y niños. Tomar una tableta cada ocho horas por una o dos semanas.

Para fortalecer los vasos sanguíneos.

De venta en farmacias alópatas.

-           Equinacea angustifolia o purpúrea en gotas, tabletas o jarabe.

Tomar la dosis adecuada, cada ocho horas según lo indique el laboratorio

naturista que la fabrique.

Para fortalecer el sistema inmunológico.

De venta en farmacias alópatas, naturistas u homeopáticas.

-           Tomar electrolitos y abundantes líquidos.

-           Evitar grasas, irritantes, refrescos... Seguir una dieta blanda.

-           NO exponerse al calor, ni realizar esfuerzos físicos durante tres semanas.

-           Eliminar los criaderos del mosco.

-           Dormir con pabellón o mosquitero.

La experiencia con otros pacientes, me ha mostrado que no es necesaria la

administración de paracetamol, ya que los síntomas se eliminan entre 8 a 24 horas

después del inicio del tratamiento.

ECHINACEA ANGUSTIFOLIA

COMBINADOSTRAUMEEL S GOTAS NOMBRE PAÍS DE ORIGEN TRAUMEEL S GOTAS Achillea millefolium, Aconitum napellus, Agua purificada, Árnica montana, Atropa belladonna, Bellis perennis, Calendula officinalis 6ch, Chamomilla recutita, Echinacea purpurea, Hamamelis virginiana, Hepar sulfuris, Hypericum perforatum, Mercurius solubilis hahnemanni, Symphytum officinale. . Gotas. HEEL COLOMBIA

TRAUMEEL S GOTAS NOMBRE PAÍS DE ORIGEN TRAUMEEL S GOTAS

Gotas

ACHILLEA MILLEFOLIUMACONITUM NAPELLUSAGUA PURIFICADAÁRNICA MONTANAATROPA BELLADONNABELLIS PERENNISCALENDULA OFFICINALIS 6CHCHAMOMILLA RECUTITAECHINACEA ANGUSTIFOLIAECHINACEA PURPUREAHAMAMELIS VIRGINIANAHEPAR SULFURISHYPERICUM PERFORATUMMERCURIUS SOLUBILIS HAHNEMANNISYMPHYTUM OFFICINALE

COMPOSICIONCada 100 g contiene:

Sustancia activa Potencia declarada Cantidad

Arnica montana D2 5 g

Calendula officinalis D2 5 g

Hamamelis virginiana D2 5 g

Achillea millefolium D3 5 g

Atropa belladonna D4 25 g

Aconitum napellus D3 10 g

Mercurius solubilis Hahnemanni D8 10 g

Hepar sulfuris D8 10 g

Chamomilla recutita D3 8 g

Symphytum officinale D8 8 g

Bellis perennis D2 2 g

Echinacea angustifolia D2 2 g

Echinacea purpurea D2 2 g

Hypericum perforatum D2 1 g

Sustancias adicionales:Agua purificada ........................................... 2 g

INDICACIONESSegún criterio médico.

USOSTraumatismos como esguinces y distorsiones, contusiones, hematomas y hemartros, fracturas, edemas posquirúrgicos y postraumáticos y tumefacción edematosa de partes blandas. Procesos inflamatorios y degenerativos con inflamación asociada en diversos órganos y tejidos, especialmente en los del aparato locomotor y de los tejidos de sostén (tendosinovitis, estiloiditis, epicondilitis, bursitis, periartritis escapulohumeral, etc.); artrosis de cadera, rodilla y pequeñas articulaciones. Conmoción cerebral aguda.

ADMINISTRACION Y POSOLOGIAEn general, 10 gotas 3 veces al día. En casos agudos, 3 veces al día 30 gotas.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIASHipersensibilidad a cualquiera de los componentes o a las plantas de la familia de las compuestas. Debido a consideraciones fundamentales, que conciernen a posibles reacciones inmunológicas en relación con la ingestión de Echinacea, no se debe administrar en caso de enfermedades sistémicas progresivas como tuberculo-sis, leucemia, colagenosis, esclerosis múltiple, SIDA, infección por VIH y otras enfermedades autoinmunes.

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS ESPECIALESNo se han descrito.

EFECTOS ADVERSOSTras la administración del medicamento es posible la aparición de sialorrea, ante la cual debe suspenderse su utilización.En casos aislados, pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad. Tras la administración de medicamentos que contienen Echinacea, se han observado exantemas, prurito, raras veces tumefacción facial, disnea, vértigo e hipotensión arterial.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSASNo se han descrito.

VIA DE ADMINISTRACIONVía oral.

PRESENTACIONFrascos cuentagotas de 30 ml (Reg. San. INVIMA MH2007-0000728).

ECHINACEA PURPUREA

COMBINADOSTRAUMEEL S GOTAS NOMBRE PAÍS DE ORIGEN TRAUMEEL S GOTAS Achillea millefolium, Aconitum napellus, Agua purificada, Árnica montana, Atropa belladonna, Bellis perennis, Calendula officinalis 6ch, Chamomilla recutita, Echinacea angustifolia, Hamamelis virginiana, Hepar sulfuris, Hypericum perforatum, Mercurius solubilis hahnemanni, Symphytum officinale. . Gotas. HEEL COLOMBIA

Dengue hemorrágico y eclampsiaReporte de un caso

Rodrigo Cifuentes B. MD.*; Orlando Abonía MD**; Fernando Rosso MD**** Ph. D. Profesor Titular Emérito, Departamento de Ginecología y Obstetricia Universidad del Valle, Cali, Colombia. E-mail: rocifuen@ col2.telecom.com.co** Jefe de Residentes, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad del Valle. E-mail: Orlandoabonía@hotmail.com

*** Internista y Epidemiólogo, Profesor Adjunto, Dpto. Medicina Interna - Universidad del Valle, Sría. Salud Pública Municipal de Cali

RESUMEN

La incidencia de dengue ha aumentado dramáticamente en Cali en

los últimos años, con epidemias durante 1992 y 1995. Durante 1997 se registró mas de 930 casos sospechosos y 433 serológicamente confirmados de su forma grave: el dengue hemorrágico (DH), cobró la vida de 6 personas. El brote epidémico aunado a la alta tasa de natalidad y prevalencia de preeclampsia (13.5%) en la ciudad, favorece la asociación de estas entidades en la temporada.

Se presenta el caso de una primigestante de 20 años, embarazo de 36,5 semanas; con 5 días de fiebre alta, cefalea intensa, osteomialgias, gingivorragias, epistaxis, hematemesis, melenas, edemas, trombocitopenia progresiva hasta 10.000plaq/mm3 y títulos IgM ELISA (+) para dengue, quien desarrolla preeclampsia de rápida evolución a eclampsia.

Se induce parto vaginal obteniendo neonato sano de 3.200grs., con choque materno durante el alumbramiento "desproporcionado" al volumen clínico de sangrado.

Se propone aumentar el reporte de casos que sumen evidencias para dilucidar la hipótesis, que el DH empeora el curso de la preeclampsia; como se sospecha por los casos manejados en el Hospital Universitario del Valle (HUV) y otros reportados en la literatura.

PALABRAS CLAVES: Dengue hemorrágico, preclampsia, eclampsia.

SUMMARY

The dengue of incidence has increased dramatically in Cali in the last years, with epidemic outbreaks during 1992 and 1995. In 1999 more than 930 suspicious cases were registred and 433 serology for confirmed in their serious form: The hemorrhagic dengue (HD), they charged the life of 6 persons. The epidemic bud joined to the highs rates of natality and preeclamspia prevalency (13.5%) in the city, they favor the association of these entitles in the season.

The case of a 20 year-old woman with pregnancy of 36,5 weeks is presented; to entrance with 5 days of high fever, intense headache, pain osteomuscular, gingivorrhagy, epistaxis, hematemesis manes,

edemas, progressive throbocytopenia up to 10.000 plaq./mm and title Igm-ELISA for dengue positive, who develops preeclampsia of quick evolution to eclampsia. Vaginal childbirth "unconventional" to the clinical volumen of having bled.

We intends to increase the report of cases that they add evidences to elucidate the hypothesis: That the DH worsens the course of the preeclampsia, as it is suspected by the cases managed in the University Hospital of the Valley (HUV) and others reportes in the literature.

Key Words: hemorrhagic dengue, preclampsia, eclampsia.

Introducción

El dengue, es una enfermedad viral cosmopolita en los países tropicales desde hace mas de 200 años, inicialmente considerada como enfermedad febril benigna hasta la aparición de los primeros casos hemorrágicos fatales.

La fiebre por dengue hemorrágico (FDH) hizo debut en el sureste Asiático en 1779 (11); causando desde entonces brotes epidémicos en los tres continentes sin comprensión clara del cambio de virulencia del agente. La infortunada epidemia mayor en América (Cuba 1981) con 350.000 casos y 158 muertes, dejó invaluables conocimientos en el comportamiento clínico y epidemiológico de la entidad (12).

Aparece en Colombia en diciembre de 1989 con 34 casos y una defunción, desde entonces ha presentado brotes intercurrentes en 1992 y 1995, distribuidos en varias regiones del país, especialmente en Santander y Valle del Cauca (5).

En la ciudad de Cali (Capital del último departamento) donde el dengue es endémico, su variedad hemorrágica (DH) usualmente era inferior al 5% (1). Durante el brote epidémico de 1997 su tasa de presentación se incrementa de 4.8 a 9.2 X 100.000/Hab, registrándose mas de 930 casos sospechosos y 433 confirmados serológicamente, que cobraron la vida de 6 personas (2); este dramático ha aumentado en los últimos años y se ha atribuido a la alta circulación del virus e infestación de su vector como consecuencia de nuevos fenómenos climáticos.

Caso

Se presenta el caso de una mujer indígena de 20 años, primigestante con embarazo de 36.5 semanas quien es remitida por cuadro de cinco días de fiebre, cefalea intensa, osteomialgias, dolor retro-ocular,

oliguria; y dos días de epistaxis, hematemesis, melenas, descenso de su recuento plaquetario desde 100 a 10.000 plaq./mm3 y sospecha de trastorno hipertensivo . Ingresa en I-18-98 afebril, con TA:140/90, proteinuria cualitativa (-), equímosis, petequias, prueba del torniquete (+) altura uterina: 30cm, FCF: 140x", cérvix sin cambios, y edema G0II de miembros inferiores. Se inicia manejo agresivo con cristaloides y se documenta una preeclampsia por cifras diastólicas > 90mmHg y proteinuria de 24Hrs (Ver tabla 1).

Tabla 1. Evolución diaria de laboratorio

Laboratorio/día

1 2 3 4 5 6

Hb / Hcto.PlaquetasCoombsBT / ALS / ALTCreatininaProteinuriaPT - PTTLDHOtrosTAD (mmHg.)PNE

11/3428.000

( - )2.8 / 68 /

270.7

347

80 - 90Reactiva

-44.000

---

330mg/24h.

10.2 / 25357

80-90 / 110

Reactiva

10/3382.000

-1.5 / 61 /

300.7

90 - 95Reactiva

10.5/3298.000

-1.3 / 64 /

320.8

Strongyloid

5/16108.000

--

0.8

IgM -G (+)

6.7/2223.00

0--

En junta perinatológica multidisciplinaria se decide manejo expectante hasta recuperación hematológica; con plaquetas de 44.000 plaq/mm3, epistaxis y TAD: 95-100mmHg presenta episodio tonico-clónico generalizado. Previa estabilización materno-fetal, goteo de sulfato de Mg y Bishop de 6, se induce el parto. A las 10h. se obtiene RN de 3250g., APGAR de 8/10, sin diátesis hemorrágica.

Durante el alumbramiento con sangrado aparentemente usual, presenta choque hipovolémico que responde a cristaloides, coloides, oxitócicos y masaje uterino.

Al tercer día puerperal se da de alta sin secuelas y en buenas condiciones generales, con 123.000 plaq./mm3 , previa transfusión de una unidad de glóbulos rojos, tratamiento con albendazol para strongyloidiasis y títulos Elisa IgM (+) para dengue e IHA.

Discusión

Toda vez que la infección por virus-dengue no hace distingo de raza, edad, ni sexo, la confluencia tripartita en la ciudad de alta tasa de natalidad, incidencia de preeclampsia doble que la población general

(13%) (2, 5) y un vector eficiente; hacen tan probable esta asociación, que resulta interesante analizar el comportamiento clínico en un embarazo complicado simultáneamente con preeclampsia/eclampsia y dengue hemorrágico.

Justo en días previos a la publicación de este caso se confirmaron en nuestro Servicio de Obstetricia del HUV otros tres casos adicionales de DH: uno en otra primigestante también con aparición y deterioro intrahospitalario de preeclampsia; una multípara con sufrimiento fetal agudo quien debió ser operada de urgencia con 14.000 plaquetas, y otra mujer a quien le practican cesárea electiva por distocia pélvica, ingresa remitida 12 horas después en choque y coagulopatía franca; manejada en UCI durante dos meses, con sangrado incoercible durante una semana que ameritó transfusión de 65 unidades de diferentes preparados hemáticos y finalmente sale viva sin secuelas neurológicas.

No obstante la creciente incidencia de DH, pensamos que sería el segundo reporte de esta asociación en la literatura revisada (10).

Es muy llamativo en este caso la evolución rápida y abrupta a eclampsia mientras se discutían otros diagnósticos diferenciales. Si bien unos pocos casos no dan elementos de juicio suficientes, ni la mejor evidencia que permita sacar conclusiones definitivas; su análisis epidemiológico deja importantes interrogantes e inferencias por resolver.

Se alerta si estos y otros casos reportados (10), pueden considerarse indicios sugestivos de mal curso de los trastornos hipertensivos del embarazo cuando se asocia a DH, probablemente explicado por un efecto sumatorio del daño endotelial y aumento de la permeabilidad capilar en las dos entidades, que resultan en hemoconcentración, hipovolemia, CID, "choque séptico" por virus y alteraciones de otros órganos de la economía comparable a falla orgánica múltiple. No obstante estos cambios, y la conocida respuesta inmunológica con liberación de citoquinas, mediadores químicos de células T, monocitos infectados y linfocitos T citotóxicos activados; "In vitro" la infección directa del virus dengue solo produce edema de las células endoteliales sin daño de la membrana basal y no se ha podido demostrar reacción inflamatoria ni se ha aislado el virus del endotelio vascular (5).

En los casos nuestros y la literatura, no se encontró datos sobre mal resultado perinatal y aunque hacen falta mas estudios, a la fecha no se acepta con claridad la transmisión vertical del virus. La trombocitopenia per se tampoco parece afectarlo.

El DH es una entidad de presentación clínica polimorfa, con complicaciones mortales, entraña difícil diagnóstico diferencial con otras patologías propias del embarazo como: hígado graso, Síndrome

Hellp, preeclampsia severa, y aún el mismo dengue clásico con manifestaciones hemorrágicas menores, lo que podría resultar en intervenciones tardías en pacientes con cuadros bizarros. Ayuda la historia clínica precisa, evolución de la paciente, evaluación del bienestar fetal y algunas particularidades de los exámenes de laboratorio. Es prudente interconsultar a otras especialidades para esclarecer el diagnóstico diferencial.

En nuestro caso, la paciente reunió todos los criterios diagnósticos de la OMS y cabría preguntar si su hemoglobina inicial era real o padecía una anemia enmascarada por hemoconcentración, que explique el severo compromiso hemodinámico en el alumbramiento con un volumen de sangrado intraparto aparentemente usual en una paciente malnutrida, sin control prenatal adecuado y parasitismo hematófago importante.

En cuanto al episodio convulsivo, si se acepta que el 31% de los casos de eclampsia son imprevisibles (4) y el 10% aparecen sin signos y síntomas de preeclampsia previos (3), la clínica en este caso es muy sugestiva de eclampsia aunque podría considerarse la posibilidad de compromiso neurológico viral, puesto que en la epidemia cubana se observó edema cerebral, hemorragias subaracnoideas focales y encefalitis esporádica causante de convulsiones como se reportó recientemente (6-8).

Conclusión

Conscientes de la dificultad que revisten los estudios clínicos controlados en esta entidad y sin la mejor evidencia, pensamos hay indicios que sugieren que la presencia de DH durante el embarazo podría favorecer la aparición y evolución agresiva de preeclampsia. Faltan reportes y estudios que diluciden esta hipótesis, por lo que exhortamos a las comunidades científicas mundiales y en especial de países tropicales a elaborar publicaciones sobre su experiencia en el tema.

El riesgo latente de sangrado incoercible en estas pacientes, invita a diferir en lo posible cualquier procedimiento quirúrgico.

Dado que no se dispone de vacuna ni cura para ninguna de las dos entidades, solo la prevención y un manejo agresivo reducirían su morbi-mortalidad.

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