Hemostasia correlación clínica 2016-a

HEMOSTASIA Generalidades y nuevos conceptos

Docentes Correlación clínica

Universidad de Santander-Cúcuta

2016-A

HEMOSTASIA Capacidad del organismo de hacer que la sangre en estado

líquido permanezca en los vasos sanguíneos permitiendo que

circule libremente por los vasos y cuando una de estas

estructuras se ve dañada, permitiendo la formación de

coágulos para detener la hemorragia; reparando

posteriormente el daño y finalmente disolviendo ese coágulo.

Todo esto se logra a través de conjunto de mecanismos que

interactúan entre sí, equilibradamente.

COMPONENTES DE LA HEMOSTASIA

VASCULAR- PERIVASCULAR (Vasoconstricción refleja)

ENDOTELIO:

Protege de la activación y agregación plaquetaria, regula la coagulación

y fibrinólisis, con la producción de sustancias:

PROTROMBÓTICAS ANTITROMBÓTICAS

Factor Tisular (FT) Trombomodulina

Factor Von Willebrand (FvW) Antitrombina III (ATIII)

Inhibidor del Activador del Plasminógeno (PAI-1)

Proteína S (PS)

Fibronectina-1 Óxido Nítrico (ON)

Colágeno Prostaciclina

Moléculas de Adhesión Glucosaminoglucanos (Heparán-Dermatán)


• VASCULAR- PERIVASCULAR

SUBENDOTELIO:

Lugar de adhesión de las plaquetas y de activación de la coagulación.

Tejido conectivo, compuesto de macromoléculas (colágeno y

miofibrillas).

Normalmente: el subendotelio está recubierto por el endotelio, y fuera

del alcance de las plaquetas.

Daño tisular: los vasos se rompen y el subendotelio entra en contacto

con la sangre:

• las plaquetas entran en contacto con el colágeno de la matriz

extracelular, lo que provoca su activación y el f Tisular entra en

contacto con el f VII, activándolo, lo que desencadena la coagulación.


• PLAQUETARIO (Hemostasia Primaria)

En la Membrana plaquetaria presentan varios tipos de glicoproteínas

como por ejemplo GPIa-IIa, GPIbα, GPIIb-IIIa, GPIb-IX-V, CD9 y

presenta dos tipos de gránulos en su citoplasma:

• Gránulos α: factor 4 plaquetario (una quimioquina que se une al

heparan), F vW, Fibrinógeno, Fibronectina; f V, f VIII, PDGF, TGF-

beta.

• Granulos densos ó δ: contienen calcio, ADP, ATP, Serotonina,

histamina y Adrenalina.

Adhesión-Activación-Segregación-Agregación Coágulo Primario



Adhesión:

La glicoproteína GPIb de las plaquetas se fija al colágeno del

subendotelio a través del vWF (por von Willebrand factor), mientras que

la glicoproteína GPIa-IIa se fija directamente al colágeno.

Activación y secreción de las plaquetas:

- Degranulación (gránulos α y δ) con liberación de su contenido en el

plasma sanguíneo

- Cambio de forma de las plaquetas (activación de la glicoproteína de

membrana GPIIb-IIIa



Activación y secreción de las plaquetas:

-Liberación de Tromboxano (TxA2)

-Flip-Flop de los Fosfolípidos de la membrana, con exposición de

cargas negativas hacia el exterior

Agregación de las plaquetas

El fibrinógeno plasmático (Dímeros) se asocia a la glicoproteína GPIIb-

IIIa activada lo que provoca la formación de una red de fibrinógeno y

plaquetas que es lo que constituye el coágulo primario, (soluble y reversible).


• SISTEMA DE LA COAGULACIÓN (Hemostasia Secundaria)

-Factores que circulan inactivos (Zimógenos) y al activarse se

convierten en enzimas proteasas.

-El fibrinógeno experimenta un cambio químico que lo convierte en

insoluble y le da la capacidad de entrelazarse con otras moléculas

iguales, para formar enormes agregados macromoleculares en forma de

una red tridimensional: Fibrina, junto con plaquetas.

-La coagulación es por lo tanto un proceso enzimático complejo, por el

cual el fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de

polimerizar y entrecruzarse, formando el coágulo secundario, estable

e insoluble.


• SISTEMA DE LA COAGULACIÓN (Hemostasia Secundaria)

MODELO DE LA “CASCADA CLÁSICA” vs MODELO “CELULAR”

Inhibidores naturales

AT III

PC y PS

Cofactor II de la Heparina (CIIH)

Inhibidor del Factor Tisular (TFPI)

α2- Antiplasmina

α1- Antitripsina

“CASCADA” DE LA COAGULACIÓN

McFarlane (1964)

Tomado de: "Evolución y cambios en el sistema de la coagulación sanguínea". Revista Universidad y salud.

vol 15 82) Págs.225-237,2013


• SISTEMA FIBRINOLÍTICO

- Produce la desintegración del coágulo sanguíneo para que inicie la

la reparación de los tejidos afectados .

- La degradación de la fibrina (fibrinólisis), componente mayoritaria del

coágulo, es catalizada por la enzima Plasmina, una serina proteasa que

ataca las uniones peptídicas en la región triple hélice de los monómeros

de fibrina.

• La plasmina se genera a partir del Plasminógeno, un precursor

inactivo; activándose tanto por la acción de factores intrínsecos

(propios de la cascada de coagulación) como extrínsecos, el más

importante de los cuales es producido por el endotelio vascular: el

Activador tisular del plasminógeno (t-PA).

http://es.wikipedia.org/wiki/Activador_tisular_del_plasmin%C3%B3geno



HEMOSTASIA

• SISTEMA FIBRINOLÍTICO

Tomado de: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia14399_patogenesis38.htm

DUDAS QUE NO RESUELVE EL MODELO

DE LA “CASCADA” DE LA COAGULACIÓN:

MODELO “CELULAR” DE LA COAGULACIÓN

Hoffman (2003)

- Mayor participación y de gran relevancia, las Plaquetas.

También participan otras células subestimadas antes en

el proceso de coagulación como Fibroblastos y

monocitos

- La participación de las plaquetas es constante y menos

aislada que en el modelo de la cascada.

- No “Vía intrínseca y extrínseca” como vías de activación

aisladas, sino un solo complejo iniciador FT/FVIIa.


Hoffman (2003)

Tomado de: “Tromboelastografía:nuevos conceptos de la fisiología de la Hemosatasia y su correlación con

la Coagulopatía asociada al trauma. Revista Colombiana de Anestesiología. 2012. 40 (3). 224-230.


Hoffman (2003)

- Reevaluar utilidad de actuales pruebas diagnósticas del

laboratorio

- TROMBOELASTOGRAFIA.

DESÓRDENES EN LA HEMOSTASIA

• De acuerdo al Componente

• Cuantitativos- cualitativos

• Genéticos-Adquiridos

Diátesis hemorrágica vs Trombofilias

DIVERSAS ENTIDADES CLÍNICAS

LABORATORIO CLÍNICO

• Historia clínica y familiar

• Sangrado o No sangrado

• Tipo de sangrado

• Enfermedades de Base

• Consumo de Medicamentos

• Control de Calidad en el laboratorio (muestras

adecuadas, anticoagulantes apropiados,

adecuación de muestras, plasmas ricos o pobres

en plaquetas, estabilidad de reactivos, plasmas

control técnica y plasmas control poblacional, etc)


EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

Tiempo de sangría:

-Vasos y plaquetas

-Alteración: Anormalidad en la formación del tapón plaquetario

por defecto en tejido conectivo, defecto en plaquetas cuantitativo

o funcional.

-No en pacientes con PLT < 50.000/µL

-No en pacientes con Ac. Acetil salicílico

- Método de Ivy (en vigencia)

-


EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

Pruebas de Agregación plaquetaria:

-Agregometría de plaquetas con Agonistas ( ADP,

Epinefrina, Colágeno, Ristocetina)

-Enfermedad de Von Willebrand, Trombastenia de

Glanzmann, Síndrome de Bernard Soulier, Plaqueta

“pegajosa”.


EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA SECUNDARIA

Tiempo de Protrombina (Quick): PT

- Evalúa f VII y vía común ( X, V, II, I)

- Vía Extrínseca (Adición de Tromboplastina tisular y

Calcio)

- Terapia de Anticoagulación oral (INR: índice

Internacional Racionalizado, de acuerdo al índice

de sensibilidad del reactivo ISI).



Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado: PTTa

- Evalúa f VIII, IX, XI, XII y vía común ( X, V, II, I)

- Vía Intrínseca (Adición de Fosfolípidos y calcio)

- Prolongación en: deficiencia de Factores

implicados, Inhibidores específicos e inespecíficos

(prueba de mezclas de Plasmas: corrige o no

corrige?)

- Terapia de Anticoagulación con Heparina



Tiempo de Trombina: TT

- Evalúa el Tiempo que tarda el coágulo en formarse al agregar

trombina.

- Mide la calidad y cantidad de Fibrinógeno

Se altera en:

- Hipofibrinogenemias y Afibrinogenemias.

- Disfibrinogenémias, cirrosis, CID

- Presencia de Heparina y PDFgeno

Tomado de: Alvarez, ML. Pruebas de coagulción. Revista Laboratorio al día, volumen 6, número 4, 1996.


EVALUACIÓN DE SISTEMA FIBRINOLÍTICO

Tiempo de Lisis de Euglobinas:

-Evalúa la lisis de un coágulo libre de inhibidores en

un tiempo superior a 60 minutos.

- Menos de 1 hora (Positivo): problemas fibrinolíticos

(exceso de función), liberación o aumento de AtP

- Prolongación: Aumento de producción de PAI-1 o

disminución de AtP.

- Poco uso actual.

.



Tiempo de Reptilasa:

Emplea veneno de la Víbora de Russell (Bothrops

atrox) que coagula el Fibrinógeno en presencia de

Heparina.

- Sirve para diferenciar el TT prolongado por el efecto

de la Heparina o por problemas del fibrinógeno.


EVALUACIÓN DE SISTEMA FIBRINOLÍTICO

Productos de degradación de Fibrinógeno y

Fibrina:

-Evalúa una serie de productos de degradación

solubles del Fibrinógeno y la Fibrina que se producen

después de la acción de la Plasmina.

- PDF (+) y DD (+)= CID

- PDF (+) y DD (-)= Fibrinólisis primaria

.


EVALUACIÓN DE INHIBIDORES NATURALES:

Antitrombina III- PS, PC, rPCA (mutación Factor V

de Leyden), Mutación G20210A del F II, etc:

.Trombofilias

HEMOFILIAS • TRASTORNOS RECESIVOS LIGADOS AL X

HEMOFILIA

Hemofilia A (80%)

Deficiencia del factor VIII.

Hemofilia B (20%)

Deficiencia del factor IX.

HEMOFILIAS

Leves: Actividad del factor entre 6-50%.

Moderadas: Actividad del factor entre 1-5%

Severas: Actividad del factor menor a 1%.

Contracción de dedos no

reversible

Hemorragias cerebrales

Hematurias “CONTRACTURA DE

WOLKMAN”

ENFERMEDAD DE vON WILLEBRAND

• FvW: Proteína Multimérica producida en Endotelio, requerida para la adhesión plaquetaria, pero se une también al F VIII (“protege” al F VIII de degradación en sangre).

• Deficiencia cualitativa o cuantitativa del FvW

• La enfermedad de von Willebrand (EvW) es uno de los más frecuentes trastornos de la coagulación, pero a veces sub diagnosticada.

• Cuatro subtipos.


Manifestaciones más frecuentes:

• Epíxtasis frecuentes o sangrados por mucosa bucal.

• Facilidad para la formación de hematomas.

• Hemorragias después de cirugías

• Metrorragias-menorragias.


• *El f VIII puede disminuirse un poco por poco “ Efecto protector”, aunque no siempre.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

• Activación difusa y simultánea de los sistemas de la

coagulación y la fibrinólisis.

• Secundario a diversas enfermedades: infecciones

graves, neoplasias, eventos obstétricos, trauma,

alteraciones vasculares, toxicidad, enfermedad

hepática.

• Eventos hemorrágicos y trombóticos.

• Factor pronóstico adverso: Alta mortalidad.


FISIOPATOLOGIA

GENERACION DE TROMBINA

ESTIMULO DE LA FIBRINOLISIS-Activación de

Plasmina

ACTIVACION DE LA RESPUESTA

INFLAMATORIA

ACTIVACION DE LA CASCADA DE LA COAGULACION por factor

desencadenante


MANIFESTACIÓN CLÍNICA

FRECUENCIA (%)

Sangrado mayor 64-87

Fenómenos tromboembólicos

22-47

Lesión renal aguda 25-67

Disfunción hepática

55

Síndrome de dificultad respiratoria aguda

16-78

Alteraciones del sistema nervioso

2-65

Choque 14-55

Tro

mb

oci

top

enia

• Recuentos menores de 150.000 plaquetas/ul, en un 98% con CID

• Es un reflejo directo de la actividad de la trombina

• Los pacientes con recuentos iniciales de plaquetas altos pueden tener de un descenso y cursar un CID

Elev

ació

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de

de

grad

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n d

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• El más utilizado es el DD que se genera tras la hidrólisis de la fibrina

• Se encuentra elevado en un 93% en pacientes con CID

• Su estabilidad es sinónimo de recuperación

SÍNDROME HELLP

• Complicación obstétrica severa que se caracteriza por daño vascular microendotelial (MAT), seguido por activación, agregación y consumo de plaquetas.

• Hemolytic anemia, Elevated Liver enzyme, Low Platelet count.

• Forma “terciaria” de Preclampsia-Eclampsia

• Patogénesis no muy bien conocida: alteraciones bioquímicas y genéticas como elevación de proteínas placentarias que produce imbalance angiogénico en madre.

SÍNDROME HELLP

HALLAZGOS Y DIAGNÓSTICO:

• Compromiso hepático, náuseas, dolor epigástrico, cefaleas, disturbios visuales, sangrado mucocutáneo.

• Hipertensión y Proteinuria

• Anemia hemolítica tipo MAT (esquistocitos) y Reticulocitos aumentados

• Bilurrubina aumentada, DHL aumentada, Haptaglobulina baja

• Trombocitopenia (<50.000/mm3)

• AST (GOT) (70-1000 UI/L)

• Coombs Directo:Negativo

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA

PTT

• Proceso microangiopático (MAT) de alta mortalidad

• Déficit o función alterada de ADAMTS13 que escinde normalmente los multímeros de FvW

Alteraciones neurológicas

Insuficiencia renal

Fiebre

Pancreatitis

Afecciones cardiacas

Anemia hemolíti

ca

Trombocito -penia


FISIOPATOLOGÍA


DIAGNÓSTICO LABORATORIO

Hematológicas

• Anemia regenerativa (Hipocromia, policromatofilia, IPR >2-3)

• Poiquilocitosis (esquistocitos)

• Leucocitosis moderada

• Trombocitopenia

• PAD negativa

Química

• LDH aumentada

• Haptoglobina disminuida

• Bilirrubina indirecta aumentada


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CATEGORIA PATOLOGIA CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (SHU)

Tienopiridinas déficit de ADAMTS13 (sensibilización contra el fármaco)

AHMA por exposición a ticlopidina o clopidogrel Déficit grave de ADAMTS13

Escherichia coli (O157:H7) Streptococcus pneumoniae: (toxina shiga o neuraminidasa anticuerpos anti-CD36)

AHMA + diarrea previa (1–2 semanas) + insuficiencia renal Sin déficit de ADAMTS13 AHMA + insuficiencia renal

Otras anemias hemolíticas

CID, síndrome HELLP, HTA acelerada, metástasis, enfermedad valvular cardíaca

Clínicos: AHMA + específico de cada proceso Biológicos: ADAMTS13

TROMBOFILIAS

TROMBOFILIAS TIPOS DE TROMBOFILIAS HEREDITARIAS

Déficit Proteína C Déficit Proteína S Déficit de AT RPCA Mutación G1691A del Factor V Leiden (FVL) Mutación G20210A del gen de la Protrombina (FII)

Hiperhomocisteinemia Aumento factor VIII

MUTACIÓN DEL FACTOR V LEIDEN (FVL)

El Factor V no puede inactivarse por la proteína C activada por lo

que el continua activado y no puede impedir que continúe el factor VIIIa y el proceso de la

coagulación no se detiene

MUTACIÓN DEL GEN DE LA

PROTROMBINA (FII)

mutación en el gen de la protrombina asociada a un aumento de la concentración plasmática de protrombina

TROMBOFILIAS SINDROME ANTIFOSFOLÍDO

• Conjunto de signos y sintomas derivados de Anticuerpos contra fosfolípidos cargados negativamente

• Trombosis recurrentes • Abortos a repetición • Trombocitopenia • Inhibidores

inespecíficos

ANTICUERPOS ANTICARDIOLI

PINAS

ANTICOAGULANTE LÚPICO

DENGUE Y DENGUE GRAVE

PT-PTT ( prolongados)y GOT (elevada) : indicadores de

Progresión de enfermedad y predictores de sangrado

Tromboelastograma (TGE) • Herramienta que permite medir las propiedades

viscoelásticas de la sangre de una manera dinámica y global

• Sangre total heparinizada-medición sistema fibrinolítico y coagulación

BIBLIOGRAFÍA

• Alvarez, ML. Pruebas de coagulción. Revista Laboratorio al día, volumen 6, número 4, 1996.

• Galvez , K; Cortes C. “Tromboelastografía:nuevos conceptos de la fisiología de la Hemosatasia y su correlación con la Coagulopatía asociada al trauma. Revista Colombiana de Anestesiología. 2012. 40 (3). 224-230.

• Osorio, H. et al."Evolución y cambios en el sistema de la coagulación sanguínea". Revista Universidad y salud. vol 15 82) Págs.225-237,2013

• Saavedra, Y, et al. Alteraciones de la coagulación en Cirrosis: Antiguos y nuevos paradigmas. Revista Colombiana de Gastroenterología. 27 (2), 2012.

• http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia14399_patogenesis38.htm

Education

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