1. DR. A. GUSTAVO TOHALINO MEZA CURSO: INSTRUCCIN MEDICA BASICA FACULTAD DE MEDICINA UCSM

2. HISTORIA CLINICA: MATERNO PERINATAL 3. HISTORIA CLINICA DEFINICION-La Historia Clnica (HC) es necesaria como instrumento mdico y jurdico, adems de ser de utilidad en la investigacin, la estadstica, la docencia y la administracin. - Es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada ) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual. - Es el arte de ver, or, entender y describir la enfermedad humana. -Su importancia se resume en otra expresin: el camino del progreso de la medicina est empedrado de historias clnicas. 4. HISTORIA CLINICA Cuando se habla de Historia se suponen cuatro momentos tericos distintos: 1) La recoleccin de material (datos). 2) Su seleccin significativa. 3) Su interpretacin. 4) La conclusin. 5. HISTORIA CLINICA Utilidad mdica: La HC permite la recoleccin y valoracin de datosque fundamentan el diagnstico. Dan idea de una posible evolucin (pronstico), orientan a una teraputica y a los estudios necesarios y permiten que se realice el seguimiento del caso. Adems consigna una evolucin que implica la confirmacin o cambio tanto del diagnstico como de la teraputica implementada. El objetivo de la HC es dejar documentada laprctica mdica ejercida en un paciente. 6. Partes de la HISTORIA CLNICA 1.- Anamnesis. 2.- Exmen Fsico. 3.- Diagnstico. 4.- Tratamiento. 5.- Evolucin. 6.- Formatos especiales. 7.- Epicrisis. 7. HISTORIA CLINICAORGANIZACIN DE LA HC 1.- ANAMNESIS, INTERROGATORIO El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el mdico para averiguar y conocer a travs del relato oral o gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnstico de la enfermedad actual. Es el primer paso de la historia clnica y el mas difcil. 8. HISTORIA CLINICA PARTES DE LA ANAMNESIS:a. Filiacin del paciente: datos personales. b. Motivo de consulta: problema principal. c. Enfermedad actual (anamnesis prxima): tiempos y hechos. d. Antecedentes: -personales: generales, fisiolgicos y patolgicos: medico quirrgicos, ginecoobstetricos, alergias, inmunizaciones. -familiares: (convivientes), hereditarios(consanguneos) 9. HISTORIA CLINICA FILIACION:El contenido mnimo es el siguiente Nombre del establecimiento Cdigo del establecimiento (Si corresponde) Categora del establecimiento Nmero de Historia Clnica Nombres y apellidos del paciente Lugar de nacimiento. Fecha de nacimiento. Edad. Sexo. Domicilio actual. Domicilio de Procedencia. Telfono. Documento de identificacin (DNI, Carn de extranjera). N de seguro social, SIS, SOAT. Estado civil Grado de instruccin. Ocupacin. Religin. Nombre de la persona acompaante o responsable DNI de la persona acompaante o responsable Domicilio de la persona acompaante o responsable Parentesco de la persona acompaante o responsable Telfono de la persona acompaante o responsable 10. HISTORIA CLINICA 2.- EXAMEN FSICO El examen fsico es el conjunto de destrezas y habilidades que aprende y desarrolla el mdico para reconocer por la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, las caractersticas de normalidad y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad. Tener en cuenta: RESPETAR EL PUDOR DEL PACIENTE.SER DELICADO AL EXAMINAR.DISPONER DE TODO.TENER MEDIDAS AISLAMIENTOS BACTERIOLGICO.INFORMAR AL PACIENTE.RELACIN CON EL PERSONAL ASISTENTE. Tcnicas Bsicas de Exploracin: -Inspeccin -Palpacin -Percusin -Auscultacin Ubicacin: a la derecha del paciente. 11. HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO: Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia: Controles vitales: PA, T, pulso, FR, FC, Examen general: aspecto general, examen de piel y faneras, tejido celular subcutneo, sistema linftico, aparato locomotor. Examen regional: cabeza, cuello, trax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso. Si por alguna razn se omite una parte del examen fsico, deber anotarse el motivo por el cual no se realiza. 12. HISTORIA CLINICA 3- DIAGNSTICO: se identifica una enfermedad o cualquier condicin de salud enfermedad. -Diagnstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deber reflejar la condicin del paciente en el momento de la admisin -Diagnstico(s) definitivo(s).-Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura. 13. HISTORIA CLINICA 4.-TRATAMIENTO Fecha y hora Indicaciones teraputicas prescritas: dieta, cuidados deenfermera que sean considerados necesarios, medicamentos consignando presentacin, dosis, frecuencia y va de administracin. Nombres y apellidos, sello, firma del mdico y colegiatura 14. HISTORIA CLINICA 5.-EVOLUCION Debemos anotar todos los cambios, buenos y malos, los efectos que produce el tratamiento, la recuperacin y las secuelas. La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es de al menos una vez al da, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Deber contener como mnimo: Fecha y hora. Apreciacin subjetiva Apreciacin objetiva Verificacin del tratamiento y dieta Interpretacin y comentario Decisiones Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico. 15. HISTORIA CLINICA 6.-FORMATOS ESPECIALES A) NOTAS DE ENFERMERA: Contiene: Notas de ingreso, anotndose la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingres y una breve descripcin de la condicin del paciente. Funciones vitales. Funciones biolgicas. Estado general. Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber anotarse los sntomas significativos observados y el tratamiento realizado. Debe anotarse en los tres turnos: maana, tarde y noche y en los casos especiales, o de cuidados intermedios o intensivos, segn el caso lo requiera. El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el nmero de su colegiatura y su firma 16. HISTORIA CLINICA B) HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX: Contiene: Nombre y apellido del paciente N de Historia Clnica Nombre del medicamento suministrado. Fecha de inicio y fecha en que se descontinu. Las horas diarias en que se administra. Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nmero de su colegiatura. 17. HISTORIA CLINICA FORMATOS ESPECIALES C) GRFICA DE SIGNOS VITALES: Contiene: Nombres y apellidos del paciente Nmero de Historia Clnica Servicio y N de cama Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presin arterial del paciente D) HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLTICO: Contiene: Nombres y apellidos del paciente Fecha Peso Registro de ingresos y egresos, segn turnos y el total del da Nmero de cama Servicio Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y nmero de su colegiatura 18. HISTORIA CLINICA FORMATOS ESPECIALES:E)FORMATO DE INTERCONSULTA Es un formato que deber El informe de Interconsulta: constar con dos secciones: La solicitud de la Interconsulta: Datos de Filiacin del paciente. Breve resumen de enfermedad actual y examen clnico. Motivo de la interconsulta. Diagnstico presuntivo. Fecha y hora de la solicitud. Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional solicitante. Descripcin de los hallazgos. Exmenes y/o procedimientosrealizados. Diagnstico, pronstico, tratamiento y recomendaciones. Nombres y apellidos, cargo, firma y colegiatura del profesional que realiza la atencin. Fecha y hora de la respuesta. 19. HISTORIA CLINICA F) ORDEN DE INTERVENCIN QUIRRGICA Debe contener como mnimo: Identificacin del paciente (nombres y apellidos, nmero de H. C., edad, sexo, Servicio, N cama) Diagnstico del paciente Procedimiento quirrgico Fecha de solicitud Fecha de programacin Nombres y apellidos del mdico cirujano Nombres y apellidos del 1er ayudante Grupo sanguneo Hemoglobina Tipo de anestesia prevista Firma y sello del mdico cirujano Firma y sello del jefe del servicio o del departamento 20. HISTORIA CLINICA G) INFORME QUIRRGICO: Debe contener como mnimo: Identificacin del paciente: nombres y apellidos, nmero de H. C., edad, sexo. Servicio, N cama. Tipo de anestesia empleada. Duracin. Fecha y hora de inicio y trmino. Operacin Programada y operacin efectuada. Diagnstico pre y post-operatorio. Hallazgos operatorios. Descripcin de la tcnica o procedimiento utilizado. Incidencias o complicaciones ocurridas durante la intervencin quirrgica. Identificacin de cirujanos, anestesilogos, instrumentistas y circulantes. Estado y destino del paciente al salir del quirfano. Indicacin de s se ha solicitado o no examen anatomopatolgico y/o bacteriolgico del material extrado en la intervencin. Nombre, firma, sello y colegiatura del mdico que realiza el informe. 21. HISTORIA CLINICA H) FORMATOS DE ANESTESIA: Deber incluirse el resumendel reconocimiento preoperatorio, as como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientras est bajo responsabilidad del anestesilogo.I) FORMATO DE LABORATORIO: Son dos tipos de formatos:uno de solicitud de examen y otro de informe de resultados. 22. HISTORIA CLINICA J) INFORME DE DIAGNSTICO POR IMGENES Son dos tipos de formatos:uno de solicitud del examen y otro de informe de resultadosK) FORMATO DE ANATOMA PATOLGICA Son dos tipos de formatos: uno de solicitud del examen y otro de informe de resultados 23. HISTORIA CLINICA L) CONSENTIMIENTO INFORMADO: es la hoja destinada a registrar por escrito la experiencia previa de comunicacin con los pacientes, que no debe confundirse a efectos relacionales, ticos ni jurdicos, con el proceso comunicativo de informacin y toma de decisiones. Este documento debe asegurar, en primer lugar, una cantidad de informacin que sea adecuada y comprensible para el paciente. Adems debe dejar la puerta abierta al paciente que quiera precisar o que desee ms informacin y, por ltimo, tiene que establecer con claridad la total libertad del paciente para reconsiderar su decisin en cualquier momento. El paciente es siempre el receptor de informacin, excepto en los casos de incapacidad o de negativa por su parte a recibirla, en cuyo caso se le dar a sus familiares o personas en los que est delegado este derecho. Es el mdico responsable del paciente quien debe de informar. 24. HISTORIA CLINICA LL) FORMATO DE REFERENCIA Documento con el cual unestablecimiento de menor capacidad de resolucin enva a un paciente a fin de lograr la continuidad de la atencin.O) FORMATO DE CONTRAREFERENCIA Documento con el cual sereenva al paciente informando del diagnostico hallado y del tratamiento recibido. 25. HISTORIA CLINICA 7.-EPICRISIS: Es el resumen de todo el proceso asistencial Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro clnico que present el paciente en la atencin recibida. -Contiene la siguiente informacin: a)Fecha y hora de ingreso. b)Servicio. c)Nmero de cama. d)Diagnstico de ingreso. 26. HISTORIA CLINICA e)Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de f)los anlisis, estudios e interconsultas realizadas y del g)tratamiento prescrito. h)Procedimientos teraputicos y procedimientos diagnsticos realizados, con sus respectivos cdigos Complicaciones i)Fecha del egreso, hora del egreso, estada total. j)Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta. k)Diagnstico de egreso: diagnstico principal y secundarios con sus respectivos cdigos l)Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realiz necropsia y causas de muerte. ll)Nombres y Apellidos, firma, sello del mdico consignando el nmero de su colegiatura. 27. HISTORIA CLINICAAspectos legales: A) El establecimiento queda obligado a entregar copia de la Historia Clnica, incluida la epicrisis, cuando el usuario o su representante legal lo soliciten, en cuyo caso el costo ser asumido por el interesado (Ley General de Salud artculo 15 inciso i). B) La informacin sobre el diagnstico de las lesiones o daos en los casos de herida por arma blanca, herida de bala, accidente de trnsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguido de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal, deber ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Publico a su requerimiento. (Ley General de Salud artculo 25 y 30). C) En los casos de entrega de informacin a terceros, se debe tener por escrito la autorizacin del paciente. Esto no se aplica a la informacin que el establecimiento tiene la obligacin legal y administrativa de proporcionar. D) Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a exigir la reserva de la informacin relacionada con el acto mdico y su Historia Clnica, con las excepciones que la ley establece (Ley General de Salud artculo 15 inciso b, artculo 25). 28. HISTORIA CLINICA D) El establecimiento de salud brindar copia o trascripcin de la informacin de la Historia Clnica, cada vez que la autoridad judicial lo solicite, cuando sta solicite la Historia Clnica en su forma original, el responsable de su traslado y devolucin ser el jefe de Estadstica e Informtica o a quien designe el jefe del establecimiento. E) Despus de 15 aos de inactividad de la historia en el archivo pasivo, se proceder a su destruccin selectiva, para aquellos casos con episodios de hospitalizacin y destruccin total para aquellos casos que slo tengan consultas externas. F) La Historia Clnica y la base de datos, es de propiedad fsica del establecimiento de salud. Y propiedad intelectual de los profesionales de la salud. G) Todas las anotaciones contenidas en la Historia Clnica debern ser objetivas, con letra legible y utilizando slo las abreviaturas o siglas aprobadas por el establecimiento. H) Los registros de los diagnsticos sern de acuerdo a la Clasificacin Estadstica de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. CIE 10 vigente. 29. HISTORIA CLINICA I) Los errores en la Historia Clnica se corregirn trazando una lnea sobre el error y anotando la fecha, firma y sello de la persona responsable, y consignando el fundamento de la correccin. J) Cada anotacin realizada por estudiantes, internos y/o residentes de medicina y otras profesiones de la salud deber ser refrendada con la firma y sello de los profesionales asistentes responsables. K) Todas las anotaciones en la Historia Clnica debern ser fechadas y firmadas por quin realizo el acto mdico, consignndose claramente, el nombre y apellido, el nmero de Colegio Profesional y sello. L) Los profesionales no mdicos que tengan que efectuar anotaciones en la Historia Clnica lo harn en las condiciones arriba sealadas. LL) Toda hoja de la Historia Clnica deber ser identificada con el nombre completo y nmero de Historia Clnica del paciente, en lugar uniforme y de fcil visibilidad. En el caso de pacientes hospitalizados se registrar adems el servicio y el nmero de cama. 30. HISTORIA CLINICA Identificacin del profesional Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de colegiado. 31. HISTORIA CLINICA DEFINICIONES BASICAS 1. Acto Mdico: Es toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de la profesin mdica. Ello comprende los actos de diagnstico, teraputica y pronstico que realiza el mdico en la atencin integral de pacientes, as como los que se deriven directamente de stos. Los actos mdicos mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional mdico. 2. Atencin de Salud: Es el conjunto de acciones de salud que se brinda a la persona, las cuales tienen como objetivo la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, que son efectuadas por el equipo de salud. 3. Consentimiento Informado: Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente est imposibilitado, con respecto a una atencin mdica, quirrgica o algn otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consciente, despus que el mdico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atencin, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, as como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable. Se excepta de consentimiento informado en caso de situacin de emergencia, segn Ley General de salud, artculos 4 y 40. 32. HISTORIA CLINICA 4. Egreso: Es la salida del paciente del establecimiento de salud, dando fin a su hospitalizacin. 5. Establecimiento de Salud: Constituye la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud, clasificada en una categora e implementada con recursos humanos, materiales y equipos encargada de realizar actividades asistenciales y administrativas que permiten brindar atenciones sanitarias ya sean preventivas, promocionales, recuperativas o de rehabilitacin tanto intramural como extramural, de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de complejidad. 6. Etapas de Vida: Para el I nivel de atencin, se tendr en cuenta las etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de Atencin Integral de Salud: etapa del nio, adolescente, adulto y adulto mayor, en caso de los establecimientos del MINSA; en los otros sub sectores, se adecuarn, segn la factibilidad de sus instituciones. 7. Historia Clnica: Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales brindan al paciente. 33. HISTORIA CLINICA 8. Carpeta Familiar Es el conjunto de formatos que contiene la ficha familiar con los datos del jefe de familia y sus integrantes, condicin socio-econmica de la familia y la definicin de riesgos como grupo familiar, as como las historias clnicas individuales de los miembros integrantes de la familia con el enfoque de etapas de vida. Sern utilizadas en el I Nivel de Atencin en establecimientos de salud con poblacin asignada. 9. Historia Clnica Transente Es la Historia Clnica Individual utilizada en el I nivel de atencin en establecimientos de salud con poblacin asignada, cuando el paciente no pertenece a esta poblacin y acude en forma transitoria al mismo. 10. Hoja de Autorizacin de Ingreso: Es el documento por el cual el paciente o su representante autorizan la hospitalizacin y la puesta en prctica de aquellas medidas diagnsticas o teraputicas que los profesionales de la salud consideren oportunas y que no precisen de una hoja de consentimiento informado. 34. HISTORIA CLINICA 11. Hoja de Retiro Voluntario: Es el documento en el que el paciente o su representante legal ejerciendo su derecho deja constancia de su decisin de abandonar el establecimiento donde permaneci hospitalizado, o en observacin para el caso de emergencias, en contra la opinin mdica, asumiendo la responsabilidad de las consecuencias que de tal decisin pudieran derivarse, en caso que est en peligro la vida, se deber comunicar a la autoridad judicial competente, para dejar expedita las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la salud del paciente. (Conforme a lo sealado en el artculo 4 de la Ley General de Salud) 12. Mdico Tratante: Es el mdico que toma bajo su responsabilidad la atencin de un paciente. 13. Paciente Es toda persona sana o enferma que recibe una atencin de salud. 35. HISTORIA CLINICA 36. HISTORIA CLINICA GRACIASHAY HERMANOS MUCHO POR HACER CSAR VALLEJODR. A. GUSTAVO TOHALINO MEZA CURSO: INSTRUCCIN MEDICA BASICA FACULTAD DE MEDICINA UCSM