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Se describe el uso de tecnicas avanzadas de imagenes en el diagnostico y evaluacion de la Esclerosis Multiple con una descripcion detallada de las lesiones de la sutancia blanca
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El papel de la Imagenes en el Diagnostico de la Esclerosis Multiple
Dr Mario A Miranda R
PLAN DE TRABAJO
1. Técnicas de imágenes con
aplicaciones en esclerosis
múltiple
2. Estudio de las lesiones de la
sustancia blanca y su
diagnostico diferencial
3. Algunas variantes de la EM
4. Criterios de McDonald 2010
5. Casos Clínicos
Técnicas de Imágenes en el
Diagnostico de EM
CT Vs MRI MRI es superior y la modalidad de
elección en las enfermedades de a la SB
CT no detecta lesiones sutiles, especialmente en estados de inactividad clínica y no es ideal en la fosa posterior debido a artefactos de endurecimiento del haz de RX
La MRI tiene una alta resolución de contraste y capacidad multiplanar, lo que la hace tener una sensibilidad muy alta para focos de desmielinización
Se puede realizar imágenes simultaneas de la orbita y le medula espinal
MRI en la EM
En la MRI la SB es ligeramente hiperintensa son respecto a la SG en las secuencia T1
en la secuencias T2 la SB es ligeramente hipointensa con respecto a las SG
En las placas de desmielinización hay un aumento en el contenido de agua (ruptura de la BBB) reacción inflamatoria perivascular y pérdida de mielina
El aumento local en el contenido de agua produce un incremento en el contenido de agua que es por tanto hiperintenso lo que hace aun las lesiones mas pequeñas sean visibles
el reconocimiento de una placa es un hallazgo poco especifico ya que realmente solo representa un aumento del contenido de agua del tejido.
Tecnicas avanzadas de MRI
Magnetización Transferida (MTI) protones en estado liquido (llamados móviles)
protones ligados a macromoléculas (proteínas y
lípidos) (llamados fijos o ligados)
Los protones ligados tienen frecuencias de
resonancia amplias y su magnetización se pierde
rápidamente. La energía se transmite contantemente
entre estos dos tipos de protones
Si se emite un pulso de radiofrecuencia
suficientemente fuerte para excitar protones ligados
pero mas allá de la frecuencia de los protones
móviles la energía se transfiere…a eso se llama MT
Se produce
Imagen potenciada en magnetización Transferida (MTI)
mapas de la tasa de magnetización transferida (MTR)
MTI y mapas de MTR (MT ratio) USOS DE MTI: imagen con atenuación relativa de los pixeles con mayor
intensidad lo que hace mas evidente el contraste
(1) MTI con Gad para mejorar la detección de lesiones
(2) para distinguir lesiones de diversa severidad
(3) para estudiar la Sustancia Blanca de Apariencia Normal.
Los agujeros Negros tienen un MTR mas bajo que las lesiones isointensas en T1
Las lesiones que refuerzan tienen MTR mas bajos.
En los cursos clínicos mas severos las lesiones y la sustancia blanca normal tienen MTR mas bajos
MTR de la SB sana decae hasta 2 anos previos al desarrollo de la lesión en esta localización
Valor cualitativo del MTI
MTI con bolo simple, doble y triple (0.1, 0.2, 0.3 mmol/kg) Se atenúa el brillo de los pixeles con mayor intensidad lo que hace las lesiones mas evidentes
Imágenes de Difusión (DWI)
Difusión movimiento aleatorio de moléculas en un
liquido
DWI es la capacidad del MRI de establecer el grado
de movilidad de las moléculas (protones) de H20 en
un sistema.
La difusión del agua ocurre preferiblemente en la
dirección de las fibras en un tracto de sustancia
blanca ANISOTROPICA.
El isotropismo se mide con la Difusividad Media (MD)
y el Coeficiente de Difusión Aparente (ADC)
Mapas de FA y Tractografía En la fibras de SB los protones se mueven con una
dirección preferencial que sigue el eje máximo de la fibra.
Esta difusión se llama anisotrópica y depende de la integridad de la fibra en la que se produce
Se producen dos tipos de imagenes El mapa bidemesional de FA
La reconstruccion 3D de los mapa a lo que se llama tractografia DTI
El anisotropismo se mide con el valor de la Anisotropía Fraccionada (FA)
Disrupción de la integridad de la fibra en la EM provoca Incremento de ADC (coeficiente de difusión aparente) y la MD
(difusividad promedio) con disminución de la FA (anisotropía fraccionada)
Anisotrópica (FA)
Difusión “libre” (DWI hipo, ADC Hiper) Isotrópica (MD, ADC)
Difusión “restringida” (DWI Hiper, ADC Hipo)
DWI ADC
Mapa de FA Tractografia DTI
DTI
Estudios de DTI en EM muestran un incremento del
ADC y MD disminución de la FA en agujeros negros
cuando se comparan con lesiones isointensas en T1
FA en mas baja en lesiones activas que refuerzan con
Gad debido al edema .
Los cambios en DTI pueden ocurrir de forma temprana
en el curso de la EM y pueden preceder la formación de
nuevas lesiones.
Los mapas de DTI que
muestran la dirección principal
de la difusión en un voxel
permite trazar la dirección e
integridad de la fibra en un
método llamado
TRACTOGRAFIA
Esta técnica promete ser de
utilidad en la investigación de
la patología de la SB
DTI - Tractografia
Imagen de tractografía por tensor de difusión del cuerpo calloso sobre un corte anatómico sagital FLAIR. Paciente con EM y afectación del cuerpo calloso, con ausencia de cruce de fibras en la rodilla del cuerpo calloso
Espectroscopía de protones
Determina la concentración
de metabolitos específicos
Mediciones relacionadas con
la frecuencia de resonancia o
vibración de esos metabolitos
Espectroscopia por
Resonancia Magnética MRS
EM establecida muestran en la SB
de apariencia normal
reducción del NAA
Aumento de colina (lesión aguda)
incremento del mio Inositol y glutamato
Una reducción del NAA indica
disfunción o perdida de axones.
Un incremento de Mio Inositol
implica un incremento de las
actividad de las células gliales o
su numero
Incremento en glutamato implica
lesión axonal aguda
Imágenes de Alta Resolución
Se usan magnetos de campo alto (7 a 9 Tesla). La mayoría de las lesiones observadas se encuentran en la sustancia gris
Las Lesiones de la
Sustancia Blanca
Lesiones varias de la sustancia blanca
ARWMC
Lesiones yuxtacorticales
Lesiones vasculares
Lesiones de la fosa
posterior
Lesiones que contrastan
Lesiones asociadas a
sangrado
Lesiones de la medula
espinal
Lesiones del cuerpo calloso
Agujeros negros
Cambios en la SB relacionados con
la edad (ARWMC)
Escala ARWMC (Age-Related White Matter Changes) Fazekas
0 = sin lesiones 1 = pocas lesiones 2 = confluencia incipiente 3 = confluencia
S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335
Cambios relacionados con la edad
ARWMC
Cambios periventriculares (leucoaraiosis)
Defecto de membrana ependimaria
Filtración de LCR, gliosis y desmielinización
Degeneración de la circulación perforante
ependimaria
Cambios en la SB subcortical
Carácter isquémico
Degeneración senil de la microcirculación
Black S, Gao F, Bilbao J. Stroke. 2009;40:S48---52.
Pequeños Vasos Vs Desmielinización
S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335
Lesión vascular de pequeños vasos Lesión perivenular de Desmileinizacion
Lesiones de la SB por localización
1, 6 son lesiones típicas de Desmielinización 2, 3, 4 son típicamente patrón vascular 5 depende de la forma
1. Yuxtacortical 2. Subcortical sub –U 3. Subcortical profunda 4. Subcortical limitrofe 5. Periventricular 6. Cuerpo calloso
1
2
3
4
5 6
1 2
4 5
6
S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335
Afectan las fibras “U” son
especificas para EM
Posición subcortical
adyacente a la corteza
Debe afectar la corteza
Difícil de ver requiere
magnificación
Lesiones de la SB por localización
Lesiones yuxtacorticales
Lesiones periventriculares
Lesión del Punto y la Línea
Lesiones de la SB.
Lesiones del cuerpo calloso
Superficies calloso septal
Lesiones para y peri callosas
Indispensable un FLAIR en plano
sagital con cortes delgados
Morfologia de las Lesiones de la SB
Vascular
EM Dawson
S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335
Lesiones de la SB. Dedos de Dawson
Son lesiones ovoides múltiples
perpendiculares a la superficie
ventricular con o sin refuerzo
Lesiones de SB Distribución
Fronto parietal
Temporal Occipital
Infratentoral
Distribución supratentorial fronto parietal es típica de patrón vascular La afección infratentorial central sugiere patrón vascular, periférica desmielinización
S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335
Lesiones de la Fosa Posterior
VASCULAR ESCLEROSIS MULTIPLE
Lesiones de la SB por tamaño
Las lesiones pequeñas de <5mm usualmente son de
naturaleza vascular
Lesiones grandes únicas (no confluentes) >1.0 a 1.5
cm usualmente representan desmielinización
Lesiones de la SB
Espacios Perivasculares Dilatados
S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335
En todas las
localizaciones los
espacios perivasculares
NO tienen señal alta en
la secuencia FLAIR
Las lesiones vasculares
isquémicas y de EM
tienen señal alta en
FLAIR
Lesiones de la SB
Espacios Perivasc
Dilatados
Lesiones de la SB.
Refuerzo con Gad
La ausencia de refuerzo es un
hallazgo inespecífico
Refuerzo con anillo periférico
incompleto favorece EM
Persiste por 1 mes después de
aparecer la lesión
A. anciano con lesiones grandes de SB y artefactos de susceptibilidad
B. Lesiones en ganglios basales, tallo y cerebelo
C. Antecente de trauma
Lesiones de la SB.
Con restos de sangrado
Amiloide
HPTA
DAI
S. Medrano Martorella et al. Radiología. 2012;54(4):321---335
Lesiones medulares Las lesiones suelen ser
múltiples
Relativamente pequeñas
(menos de 2 cuerpos
vertebrales)
Localización periférica
usualmente en la medula
cervical
Si se acompaña de
lesiones en la fosa
posterior es altamente
sugestivo de EM
Preferir secuencia PD
Algunas Variantes de la EM y
Dx Differencial
EM tumefacta
EM tumefacta que es una forma agresiva que se
presenta con lesiones grandes con poco efecto de
masa y aspecto heterogéneo
Refuerzo periferico con anillo incompleto
Esclerosis Concéntrica de Balo
Poco común forma de desmielinización
Lesión grande con bandas alternas de
desmielinización y preservación de mielina en forma
de anillo o remolino
Neuromielitis Optica
Episodios severos de NO,
mielitis transversa con
recobro variable
Lesiones medulares
longitudinalmente extensas
MRI del cerebro casi normal
o normal
Pleocitocis moderada a
severa en el CSF
ADEM
CADASIL
T2W FLAIR
Vasculitis del SNC
DWI FLAIR
FLAIR
MRA
Encefalitis por HIV
T2W T2W
PML, Virus JC PML asociada con natalizumab
FLAIR T2W
Metz I, Radue EW, Oterino A, Kümpfel T, Wiendl H, Schippling S, Kuhle J, Sahraian MA, Gray F, Jakl V, Häusler D, Brück W - Acta Neuropathol. (2011)
T1W +Gad
Enfermedad isquémica de pequeños vasos
T2W T2*GRE (SWI)
T2W
Lesiones del tallo cerebral
Izquierda Enfermedad de pequeños vasos: afección vascular del puente, posición central y afección de las fibras transversas. Derecha Esclerosis Múltiple: lesiones peri ventriculares cercanas a los núcleos de los pares craneales, pedúnculos cerebelosos u origen aparente de nervios
T2W T2W
Lesión Vascular de Territorios Compartidos
T2W T2W DWI
Espacios Perivasculares Dilatados
T2W
T2W
T2W
Criterios de
McDonald 2010
Criterios de McDonald
National Multiple Sclerosis Society and the
International Federation of MS Societies
nombraron un comité en el ano 2000 para
reevaluar los criterios diagnósticos existentes
y recomendar cambios
El grupo fue liderado por el W. Ian McDonald
y publico sus recomendaciones en Julio de
2001
Aclararon definiciones usadas en el Dx de EM
simplificaron el Dx
Se integro la MRI en los esquemas de Dx
Se incluyo esquemas diagnósticos para la EM Primaria Progresiva
Es esencial la recolección de evidencia de DIS y DIT
para el diagnostico
Se excluyen otras explicaciones probables
La evidencia clínica depende de signos clínicos objetivos
Se incluye MRI, CSF, VEP
El resultado del Dx debe ser Posible EM, EM, Sin EM
Criterios de McDonald 2001
Criterios de McDonald. Revisión 2005
ORIGINALES
Eran bastantes extensos y de alguna forma complicados
Los criterios para MRI solo podían ser aplicados por
especialistas
Entre mas débil era la evidencia clínica mas exigentes
era la evidencia adicional
Revision 2005
Incorporar Nueva evidencia
Desarrollar consenso
Simplificar y aclarar las definiciones
originales
Criterios de McDonald revisión 2010
Objetivos Dx temprano con alta sensibilidad y
especificidad que permita Tx temprano
Simplificación de los criterios para mejorar
comprensión y utilidad. Dx rápido con menos
MRI secuenciales
Aplicación de criterios en poblaciones
diferentes a la Caucásicas Occidentales
Orientales y Latinoamericanos
Criterios de McDonald 2010
Criterios de McDonald 2010
Signos de empeoramiento
en imágenes
Aparición o aumento de Agujeros
Negros
Aparición o aumento de Atrofia
cortical o central
Aumento de la carga de lesiones
Aumento del numero
Aumento del tamano
Lesiones en sitios clínicamente
críticos
Mesencéfalo superior
CST o piramidal en el tallo
CONSIDERACIONES FINALES
Puntos Claves en el Dx
asistido por MRI de EM
EM sigue siendo un Dx Clinico
MRI del cerebro es anormal en la vasta mayoria de
los pacientes
Pacientes con presentacion monofasica pueden
diagnosticarse con EM usando MRI+Gad
Un MRI anormal despues de un episodio clinico
aislado implica un riesgo de 11% de EM
clinicamente Definitiva en los siguientes 10 anos
El papel de LCR y su probable relación con estudios de imágenes no ha sido estudiado
Para la EM pediátrica se sabe que 95% tienen un curso RR y los mismos criterios para DIS de adultos son validos
En pacientes asiáticos o latinoamericano, con una mayor incidencia de NMO, debe hacerse AQP4 en todos los casos en que se sospeche
Seguir con cuidado los criterios de Wingerchuck para NMO definitiva (ON, mielitis aguda y 2 de 3 datos paraclínicos)
Puntos Claves en el Dx
asistido por MRI de EM
CASOS CLINICOS
Masculino, 38anos, síndrome convulsivo
Esclerosis temporal Mesial Izquierda Síndrome Radiológico Aislado
Masculino, 38anos, síndrome convulsivo
CASO N2
Femenina 61 anos, Clínica de Mielitis transversa y neuritis óptica izquierda recurrente
Femenina 61 anos, Clínica de Mielitis transversa y neuritis óptica izquierda recurrente
Femenina 61 anos, Clínica de Mielitis transversa y neuritis óptica izquierda recurrente
Femenina 61 anos, Clínica de Mielitis transversa y neuritis óptica izquierda recurrente
Mielitis Transversa Longitudinalmente Extensa
PROBABLE NEUROMIELITIS OPTICA
