INFORME FINALPRACTICA CLÍNICA Y COMUNITARIA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Universidad Autónoma de SinaloaEscuela Superior de EnfermeríaCentro de Universidad Virtual

“Licenciatura en EnfermeríaModalidad Blended Learning”

Unidad didáctica: Práctica Clínica y Comunitaria en el primer nivel de atención

Tema:Informe Final

Asesor:LIC.ENF. Katia Yarazeth González Alarcón.

Alumnos:Dora Alicia Beltrán Vizcarra Susana Hernadez Gomez

Culiacán, Sinaloa a enero del 2016

INTRODUCCIÓNEn el siguiente informe mostramos las actividades realizadas en la “Practica clínica del primer nivel de atención” en donde nos estamos enriqueciendo con muchos conocimiento y experiencias. Estas practicas nos permite reflexionar sobre las experiencias que tenemos con los pacientes.

OBJETIVO Desarrollar habilidades y destrezas

con la vinculación de conocimiento teórico-práctico, esto con base a la ayuda de la guía de valoración de Virginia Henderson, como herramienta utilizara el proceso enfermero para valorar la calidad de la salud de una persona que ya se encuentra asistiendo a un centro de salud en busca de ayuda profesional.

JUSTIFICACIÓNLa práctica clínica se realizó con la finalidad de obtener información de usuarios y del centro de salud, así como saber las necesidades más afectadas que tienen, conocer el porque el ingreso a este lugar de los usuario y así como el seguimiento que le ha brindado ya que esto es un factor importante en cuanto a mantener un buen estado de salud. De igual forma también se realizó por que así lo marca el plan de estudios al que estamos integrados.

Actividades re

alizadas

Y

evidencias

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES SÁBADO Domingo OBSERVACIONES

  P R P R  

Nos reunimos en el punto de encuentro          

Toma de lista          

Recordatorio del reglamento          

Realización del recorrido          

Explicación sobre documentación de enfermería.

         

Aplicación de la guía de Virginia Henderson

         

Explicación sobre vacunación          

Explicación sobre llenado de vacunas          

Practicar a armar la hielera de vacunación

         

           

PlaneadoRealizado

HOJA DE VALORACIÓN DE LA ENFERMERÍA Características personales Nombre A.G.S.M. Edad 16 Sexo F Estado civil SOLTERA Religión ATEO Etnia ----- Escolaridad SECUNDARIA Ocupación NO TRABAJA Motivo de Ingreso CONSULTA POR EMBARAZADA Está tomando medicamentos SI, ÁCIDO FÓLICO Y FUMARATO FERROSO Sig. Vitales: Temp. 36ºC Pulso 80X’ Resp 18X’ Ten ----- Art 120/80 Familia No. de miembros 6 Con quien vive CON MAMÁ Problemas de relación con la familia: SÍ No X Porqué 1.- OXIGENACIÓN Estilo de vida. Sedentaria SI Activa NO Realiza sus actividades diarias sin fatigarse. (disnea) Sí No X Patrón respiratorio, ritmo, regularidad, profundidad. Secreciones, tos, aleteo nasal, dolor asociado a la respiración Cuántos cigarros fuma al día, desde cuándo NO FUMA Antecedentes de enfermedades cardiorrespiratorias, dolor precordial, asma, taquicardia, hipertensión, anemia, varices. 2.- NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN Se alimenta solo SOLA Con ayuda NO Horario y número de comidas habituales 3 VECES AL DÍA Cantidad y tipo de líquido que ingiere al día 2 LITROS Preferencias o desagrados Patrones de aumento o/y pérdida de peso NO Suplementos de la alimentación Conocimientos de factores que favorecen la digestión SI Anorexia, náuseas, vómito, digestión, hiperacidez NAÚSEAS Y VÓMITOS Medidas para purificar el agua: hierve, desinfecta, garrafón Revisión peso 51KG. Talla 1.60M Boca; capacidad para hablar, masticar y deglutir Lengua: hidratación, úlceras, inflamación: HIDRATADO Encías: color, edema, hemorragia, dolor: ROSADO, NO PRESENTA DOLOR Dientes: caries, prótesis, sensibilidad al frio o calor: SENSIBILIDAD A LO FRÍO Labios: color, hidratación, grietas: GRIETAS POR EL CLIMA 3.- ELIMINACIÓN Frecuencia y cantidad en 24 hrs: heces 2 Orina 4 Color, consistencia: Heces CAFÉ Orina AMARILLA Ardor o dolor al evacuar: Sí No X Orinar: Sí X No Estreñimiento: ( ) Hemorroides ( ) Dolor Menstrual ( X ) Ayudas, líquidos, alimentos, medicamentos, enemas: NO Problemas de orina, retención, incontinencia, Infecciones: INFECCIÓN Intestino: Dolor, diarrea, flatulencia, heridas, estomas: NO Genitales: erupciones e irritaciones perineales, lesiones, secreción anormal: NO

4.- MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA Patrones de actividad y ejercicio, en su casa, en el trabajo y en el tiempo libre: QUEHACER DIARIO Medidas higiénicas para moverse y tener una buena postura (ejercicios activos y pasivos para mejorar tono muscular, uso de mobiliario y calzado adecuado) NO NECESITA Limitaciones en la de ambulación: NO Postura habitual en relación al trabajo: NO TRABAJA Dolor muscular, inflamación de articulaciones, defectos óseos: NO Revisión: capacidad funcional, mano dominante utilización de brazos, piernas y manos, fuerza, presión, marcha utilización de aparatos: NO 5.- DESCANSO Y SUEÑO Patrones de reposo, sueño, horas en la noche, siesta: 10 HORAS Y UNA SIESTA DE 2 HORAS Alteraciones por estados emocionales: SI, CAMBIOS DE HUMOR Uso de reductores de tensión: NO NECESITA Facilitadores del sueño, masaje, relajación, música, lectura, medicamento: NO 6.- USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS Distingue relaciones entre higiene personal y salud SI Necesita ayuda para vestirse o desvestirse NO Hábitos sobre la higiene personal y del vestido SI Tiene los recursos económicos para vestir ropa limpia y que se conserve el calor SI CUENTA CON ELLO 7.- TERMORREGULACIÓN Se protege en los cambios de temperatura ambiente SI Sensibilidad extrema al frío o al calor AL CALOR Importancia que le da comida, ropa y manejo adecuados en· el control de la temperatura a otras medidas físicas SI 8.- HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL Hábitos higiénicos diarios que quiere mantener, higiene oral, higiene femenina, arreglo personal: SI Aseo de dientes, manos, baños, con qué frecuencia: DIARIO Uso de algún producto específico, colonia, crema, etc.: CREMAS Revisión de la piel: pigmentación, temperatura, texturas, turgencia, lesiones, contusiones, mucosa oral, íntegra, deshidratada, hidratada HIDRATADA, NO LESIONES

Guía de valoración del proceso enfermero

9.- EVITAR PELIGROS Prácticas que afectan la seguridad personal: hábitos, drogas, alcohol, tabaco, café, bebidas con cola, nivel de consumo NO CONSUME Utilización de recursos de salud, médicos, odontológicos, hospitales: SI, P/PLANIFICACIÓN Prácticas de salud, manejo de estrés/ansiedad, técnicas de relajación DESCANSO Auto examen de mama y testículos NO Hogar, características que constituyen peligros para la seguridad: pisos, escaleras, aislamiento: SI, ESCALERAS Entorno físico, vecindario, presencia de peligros ambientales NO 10.- NECESIDAD DE COMUNICARSE Facilidad para expresar sentimientos y pensamientos SI , CON SU MAMÁ Relaciones con la familia y con otras personas BUENA RELACIÓN Utilización de mecanismos de defensa, (agresividad/hostilidad, desplazamiento, etc.), ES UNNA PERSONA TRANQUILA Limitaciones físicas que interfieren en su comunicación NO TIENE Contactos sociales frecuentes y satisfactorios POCO Y SATISFECHO Facilitadores de la relación: confianza, receptividad, empatía, disponibilidad CONFIANZA Y EMPATIA 11.- VIVIR SEGÚN LAS CREENCIAS Y VALORES Ritos que practica de acuerdo a su religión NO Frecuencia de algún servicio religioso NO ASISTE Valores que ha integrado en su estilo de vida NO En qué medida sus valores se han alterado por su situación actual de salud RESPONSABILIDAD Creencias religiosas significativas en este momento NO TIENE 12.- NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE Historia laboral, tipo de trabajo, duración NO TIENE El trabajo le provoca satisfacción o conflicto NO SABE La enfermedad, qué tipo de problemas le ha traído NINGUNO Psicológicos, económicos, laborales, otros NO Auto concepto positivo/negativo de sí mismo POSITIVA Problemas en: olfato, gusto, tacto, memoria, orientación CON EL GUSTO 13.- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS Intereses, pasatiempos y actividades recreativas que desarrolla en su tiempo libre NO, SOLO VER TV La última vez que participó en actividades de este tipo FUT BOL El uso de su tiempo libre le proporciona satisfacción SI Dispone de recursos para dedicarse a cosas que le interesen SI La distribución de su tiempo es equilibrada entre el trabajo y la recreación SI

14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJE Conocimientos sobre el desarrollo del ser humano en su ciclo vital SI Conocimientos sobre sí mismo, sus necesidades básicas, su estado de salud actual su tratamiento y autocuidado que necesita SI Desearía incrementar sus conocimientos sobre aspectos relativos a su salud/enfermedad. Técnicas de autocontrol emocional, cambios necesarios en sus hábitos de vida NO Situaciones que alteran la capacidad de aprendizaje, ansiedad, dolor, pensamientos, sentimientos y angustia SENTIMIENTOS 15.-SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN Demuestra comodidad con la propia identidad sexual SI SE IDENTIFICA Capacidad para gozar y controlar la propia conducta sexual y reproductiva, de acuerdo a una ética personal y social SI Superación del miedo, de los sentimientos de culpa y de otros factores psicológicos, que inhiben la respuesta sexual y deterioren las relaciones sexuales --------------- Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas ----------- MUJER Menstruación: Tipo NORMAL Flujo NORMAL Cantidad NORMAL Dismenorrea -------- Hipermenorrea ------- Metrorragia -------- Historia de Embarazo Gestas 1 Partos ------- Abortos -------- Cesáreas --------- Medidas de control de natalidad -------- Examen de Papanicolaou, Sí No X Cuándo Otros problemas NINGÚN TIPO DE PROBLEMA

Resumen:

La paciente A.G.S.M. del sexo femenino con edad de 16 años, es soltera no cree en ninguna religión (atea). Su escolaridad es Secundaria, es ama de casa.

Va a consulta de rutina por embarazo de 6 meses, toma ácido fólico y fumarato ferroso. Sus signos vitales: Temperatura es de 36 grados centígrados, un pulso de 80ppm, respiración 18 por minuto y una sistólica de 140 y una diastólica de 90. Su familia consta de 6 miembros, vive con su mama y no tiene ningún problema de relación familiar.

En su necesidad de oxigenación muestra un estilo de vida es sedentario, por el embarazo le cuesta más trabajo ciertas actividades diarias y se fatiga. En la necedad de nutrición e hidratación tiene un apetito normal como 3 veces al día con horarios de 9:00 am desayuno 2:00 pm comida y 9:00 pm cena. Nos comenta que entre comidas almuerzo algunas frutas, ingiere 1ltr de agua y 2 Ltrs de jugo al día que para su condición de embarazo debería estar ingiriendo más agua y alimentos saludables. Su peso es de 51 Kg, talla 1.60m. Muestra senilidad al ingerir alimentos fríos o bebidas muy heladas también con el clima del invierno se le agrietan sus labios.

Necesidad de eliminación la cantidad de deposiciones diarias tiene una frecuencia de 2 veces por día, la frecuencia de la orina es de 2 veces al día, sus heces son color café y la orina amarilla. La usuaria comentó que siente ardor al orinar lo que es posible que tenga una infección en vías urinarias, también dice que sufría mucho de dolores menstruales. La necesidad de moverse y mantener una buena postura no se encuentra afectada.

En la necesidad de descanso y sueño muestra alteraciones emocionales por cambios de humor (bipolaridad). En cuanto a la necesidad de uso de prendas de vestir adecuadas, presenta problemas para cambiarse de prendas pues dice ocupar ayuda a la hora de vestirse y desvestirse.

La necesidad de termorregulación siente mucha sensibilidad al calor en su piel. Las necesidades de higiene y protección de la piel, necesidad de comunicarse, y necesidad de vivir según las creencias y valores se encuentran sin ninguna alteración o anomalía.

En evitar peligros resaltamos uno muy evidente que son las escaleras que hay en su hogar ya que en su estado de gesta es muy delicado ya que puede sufrir una caída, y es muy casado para ella estar subiendo y bajando las escaleras. En la necesidad de comunicarse no hay ningún problema se integra fácilmente a la sociedad tiene mucha empatía e inspira confianza.

En la necesidad de trabajar y realizarse opino que ahí nos deberíamos de enfocar un poco porque nunca ha trabajado ni se ha dedicado a una actividad nos comenta que con el embarazo perdió el sentido del gusto. Tampoco muestra interés por algo solo ver televisión, antes de estar embarazada práctica futbol.

La necesidad de sexualidad y reproducción es su primera gesta y nunca se ha hecho un Papanicolaou

PATRONES DE BARBARA CARPER

Empírico. Estética.

- A.G.S.M.- Temperatura: 36ºc.

- Pulso: 80x’.

- Respiración: 18x’.

- Presión arterial: 120/80.

- Peso:51 kg.

- Talla: 1.60 m.

- IMC: 19.9218.

Se informó el motivo de la entrevista, explicando también que

somos estudiantes de enfermería, y que solo era para tener

conocimiento si padece alguna enfermedad, también se le

explicó que si necesita ayuda profesional se le puede ayudar a

buscar una persona especializada en el tema.

Ética. Conocimiento personal.

En todo momento el comportamiento se debe efectuar de

manera respetuosa, de igual forma respetando la individualidad

del usuarios, del mismo modo siempre es necesario brindar un

trato digno.

Esta práctica me ha dejado un conocimiento más amplio y en lo

personal una bonita experiencia.

Para lograr unos resultados satisfactorios se debe en todo

momento tener ética y respeto hacia los demás, esto nos sirve

para tener un acercamiento más profundo con usuarios y de

igual manera aprender a proporcionarles mejores tratos.

Tema educativo Y

material didáctico

Tríptico

Mural Métodos Anticonceptivos

Exponiendo el tema de métodos

anticonceptivos

En el servicio de Consultas y Vacunas

conclusionesLas actividades realizadas en la practica clínica en el primer nivel de atención fueron de gran importancia para reformar nuestros conocimientos acerca de cómo acercarse a las personas y atender sus necesidades, se reforzó los conocimientos sobre la guía de valoración de Virginia Henderson así como también de los patrones de Bárbara Carper, de igual manera ha sido de gran acercamiento para mejorar el estado de salud de todos los individuos.